Format Pengkajian Igd
11
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PSIKIATRI ........................................................................ ........................................................................ ....................................................... ........................................................................ ........................................................................ ....................................................... ........................................................................ ........................................................................ ...................................................... ........................................................................ ........................................................................ ........................................................ OLEH: NAMA : ........................................ ....... NIM : ........................................ ...... INSTITUSI : ........................................ .......
Transcript of Format Pengkajian Igd
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PSIKIATRI
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
OLEH:
NAMA : ...............................................
NIM : ..............................................
INSTITUSI : ...............................................
INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
2014
Mental Health Triage Scale
for use with the NICE guideline on self-harm
YA
NO
YA
NO
YA
P1
Actual Membahayakandirisendiri / orang lain
Gangguanperilaku Penderitadatangde
ngan restrain
OBSERVASI: Perilakukejam Membawasenja
tatajam Merusakdirisendir
i Agitasi Agresifsecarafis
ik&lisan Diperlukanman
set
LAPORAN
Mengancam /membahayakankeselamatandirisendirimaupun orang lain
Kemungkinanmembahayakandirisendiri / orang lain
Gangguanperilaku yang moderat
P2
P3
OBSERVASI Gelisah Perilakumenggan
ggu; perilakuAneh / tidakteratur
Bingung, tidakkomunikatif
Memilikikepribadianganda yang bertentangan
LAPORAN
Indikasibunuhdiri Halusinasi, delusi,
paranoid, kekacauanpikiran, agiotasi
Gangguan mood / adanyagejaladepresiberatataucemasberat, eforiaataumudahmarah
Disstresringan Tidakmembahayak
andirisendirimaupun orang lain
Tidakadagangguanperilaku
OBSERVASI
Tidakagitasi Mudahmarahtapiti
dakdisertaiagresi Kooperatif Mampumenceritak
anriwayat Komunikatif Mampumeresponi
nstruksidenganbaik
LAPORAN
Klienmenyadariadanyagejalapsikotik
Klienmenyadarimembutuhkanpengobatan
Finansial, sosial, akomodasi, merupakanmasalh yang salingberhubungan
RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
RujukanYa, dari RS ................................................ Puskesmas ...........................................Dr ................................................. Lainnya ................................................DxRujukan ..................................................................................................................................
TidakDatangsendiriDiantaroleh .........................................Alamat Agama Datang jam: ................
.Dilayani jam: ...............
Informasidiperolehdari : pasienkeluarga, nama :_________________ orang lain , nama : ________________TRIAGE jam :Keluhanutama
Riwayatpenyakit :
Riwayatpenyakitkeluarga :
Keadaanwaktudatang:TB : Cm BB : Kg
Alergi : Alcohol : yatidakDrug abuse yatidakPerokok : yatidak
Kategoritriase :P1/MerahP2/KuningP3/HijauDOA/Hitam
ANAMNESA STATUS MENTAL
APPEARANCE (Penampilan)
1. Postur : BungkukTegak/ TegapLain-lain: ........................
2. Kerapian : RambutkusutBerhiastidaksesuaiPersonal hygiene kurangRapi
3. Cara berpakaian : Penggunaanacsesoris yang tidaksesuaiPakaiankotorTidaksesuaiSesuai
4. Status nutrisi: KurusKakeksiaObesitasBaik
5. Tandapenggunaanobat/ alcohol: KemerahanpadawajahPupil dilatasi/ midriasisTanda /
BekaspenggunaannapzaTidakadatanda/bekaspenggunaannarkoba
6. Selalubawasenjata: IyaTidak
BEHAVIOUR (Perilaku)
1. Motorik :AgresifAgitasiGelisahSelaluinginberjalanMondar-mandirPasifTenang
2. Pergerakan abnormal:Tremor Dyskinesia StereotipiAtaksia Tic Lain-lain ......................
3. Responpadasituasitertentu: KejamMencederaidirisendiri / orang lainMarah/ bermusuhanterhadaporang lain
CurigaTidakkooperatifKetakutanKooperatif Terbuka
Bersemangat
COGNITIF
NAMA : L/P
UMUR :
NO RM :
Tanggal :
Jam :
1. Orientasipasienterhadap:
OrangBaik Tidak
WaktuBaik Tidak
Tempat Baik Tidak
2. Interaksiselamawawancara: BermusuhanAgresifsecaralisanTidakkooperatif / tidakkomunikatif
CurigaTidakadakontakmataDefensifMudahtersinggung
Kooperatif / Komunikatif
3. Memory:Baik Tidak
4. Kemampuanmembuatkeputusan: Baik Tidak
5. Kemampuanmenilai: Baik Tidak
SPEECH (Pembicaraan)
1. Kecepatan : CepatTidakbisadiselaLambatSedang
2. Nada : MarahKerasDiamBerbisikSedang
3. Kualitas: MembentakMenggerutuMembisuPasifKomunikatif
THOUGHT (PolaPikir)
1. Proses Pikir :Non realistikAutistik DereistikAsosiasilonggarInkoherenSircumtantial
Fligh of idea Blocking PerseverasiKoherenRealistik Lain-lain .........
2. Isi Pikir : Paranoid Waham PikiranbunuhdiriPikirantentangpembunuhanPikiranrendahdiri
FantasiPesimismeFobia Isolasisosial Lain-lain ......................
AFFECT
CemasMurung Labil TidaksesuaiDatarTumpulAmbivalensiSesuai
MOOD (SuasanaHati)
MarahDepresiCemas/ketakutan EforiaGembira
PERSEPTIONS (Persepsi)
Halusinasi .............. MengikutihalusinasiMenolakHalusinasi
Ilusi DepersonalisasiDerealisasiGangguansomatosensorikpadareaksikonversi
PEMEIKSAAN FISIK
1. Keadaanumum: ........................................................................................................................................................................
...
2. Tanda-tanda vital:
Tensi .....................MmHg Suhu ................°C Nadi ..............x/menitRespirasi ............x/menit
3. Keluhanfisik: ........................................................................................................................................................................
...
4. Pemeriksaanfisik:
Kepala Normal
Abnormal .......................................................................................................................
Mata Normal
Abnormal .......................................................................................................................
THT Normal
Abnormal .......................................................................................................................
Leher Normal
Abnormal .......................................................................................................................
Dada Normal
Abnormal .......................................................................................................................
Perut Normal
Abnormal .......................................................................................................................
Punggung Normal
Abnormal .......................................................................................................................
Extermitas Normal
Abnormal .......................................................................................................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
PerilakukekerasanpadadirisendiriPerilakukekerasanpada orang lain ResikobunuhdiriMutilasidiri
GangguanpersepsisensoriGangguan proses pikirGangguankonsepdiri (HDR) Isolasisosial / Kerusakan
Interaksisosial Kerusakankomunikasi verbal Defisitperawatandiri
DIAGNOSA MEDIS : .............................................................................................................
TERAPI : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
..............................................................................................................
TINDAK LANJUT PELAYANAN: Dirawat DirujukPulang
CATATAN:
Ttd Mahasiswa&namaterang TtdPerawat jaga &namaterang
( ) ( )
ANALISA DATA
NO DATAMASALAH
KEPERAWATANKEMUNGKINAN
PENYEBAB1.
2.
3.
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ...................................................................................
2. ...................................................................................
3. ..................................................................................
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ....................................................................................
2. ...................................................................................
3. ....................................................................................
RENCANA KEPERAWATAN
N
O
DX
TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
TGLNO
DXTINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
