FUNGSI KOGNITIF PADA ANAK DENGAN EPILEPSI: MENGINGAT

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

Latar Belakang dan Tujuan

Untuk mencari bagaimana hubungan fungsi kognitif dengan epilepsi dan

komorbid attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) pada anak yang baru

didiagnosis epilepsi secara genetik atau dengan etiologi yang tidak diketahui.

Metode

Rekam medis dari anak-anak berusia 6-16 tahun yang baru didiagnosis epilepsi

secara genetik atau dengan etiologi yang tidak diketahui diteliti secara

retrospektif. Alat yang dipakai adalah The Korean Education Development

Institute-Wechsler Intelligence Scale for Children dan the Comprehensive

Attention Test.

Hasil

Dari 149 anak, 103 anak dengan kejang fokal dan 46 anak dengan kejang umum.

Prevalensi ADHD sebesar 49,2% (59 dari 120 pasien yang diperiksa), dan pasien

ADHD menunjukkan perhatian auditori selektif yang buruk, hasil flanker test

yang buruk, dan memori kerja spasial yang buruk secara bermakna. Pasien dengan

kejang umum menunjukkan perhatian auditori selektif yang buruk daripada pasien

dengan kejang fokal. Hasil yang ditunjukkan oleh pasien kejang umum

tampaknya dipengaruhi oleh ADHD, dan hasil yang sama juga tampak pada anak

dengan epilepsi benigna dengan gelombang sentrotemporal dan ADHD daripada

teman sebaya tanpa ADHD.

Kesimpulan

Proses kognitif dipengaruhi oleh tipe kejang dan komorbid ADHD. Karakteristik

yang tepat dari gangguan-gangguan neuropsikiatrik ini dapat menimbulkan suatu

intervensi dini selama perjalanan penyakit.

PENGANTAR

Epilepsi adalah gangguan neurologik yang sering terjadi pada masa anak-

anak. Meskipun anak-anak dengan epilepsi sering datang dengan masalah

neuropsikiatri selama masa hidupnya, penelitian yang dilakukan untuk mereka

hanya secara sistematik. Prevalensi ADHD, gangguan belajar, dan gangguan

perkembangan lebih tinggi pada anak dengan epilepsi dibandingkan dengan

kelompok kontrol, dan kira-kira separuh dari anak-anak dengan epilepsi

membutuhkan program edukasi spesial. Gangguan neuropsikiatri pada pasien-

pasien ini telah melekat pada interaksi antara kejang yang dialami, obat

antiepilepsi, dan penyebab yang mendasari dari epilepsi simptomatik, tetapi ada

juga peran dari sifat alami epilepsi. Penelitian-penelitian sebelumnya telah

menetapkan bahwa anak-anak dengan epilepsi onset cepat menunjukkan

gangguan kognitif yang terdahulu atau prestasi yang buruk sebelum kejang

pertama kali, sehingga mengarah pada adanya mekanisme neurobiologis umum.

Prevalensi komorbid ADHD dan epilepsi yang tinggi menunjukkan bahwa

ada hubungan 2 arah antara gangguan-gangguan ini. Gangguan kognitif dan

masalah perhatian merupakan isu penting dan utama pada anak-anak dengan

epilepsi yang sedang mengalami perkembangan saraf yang pesat. Gangguan

kognitif lebih sering terjadi pada anak-anak dengan epilepsi akibat penyebab

struktural/metabolik daripada epilepsi dengan etiologi genetik atau tidak

diketahui. Anak-anak dengan epilepsi onset baru akibat etiologi genetik atau tidak

diketahui, tidak dipengaruhi oleh faktor-faktor yang dapat mempengaruhi fungsi

kognitif, seperti lesi otak dan efek samping obat, sehingga mudah untuk menilai

efek alami epilepsi terhadap fungsi kognitif.

Sifat alami neurobiologis dari anak dengan epilepsi dan hubungan 2 arah

antara ADHD dengan epilepsi diteliti melalui penelusuran inteligensi, perhatian

dan memori kerja berdasarkan tipe epilepsi, dan ada tidaknya komorbid ADHD.

METODE

Subjek

Rekam medis dari anak-anak berusia 6-16 tahun yang baru saja

didiagnosis epilepsi dengan etiologi genetik atau tidak diketahui di Asan Medical

Center Children’s Hospital dari tahun 2008 sampai 2011 diteliti secara retrospe

ktif. Anak dengan IQ < 70, ada lesi otak, atau penyakit kronis sehingga aktivitas

sehari-hari terganggu tidak dikutsertakan dalam penelitian ini. Tipe epilepsi

diklasifikasikan oleh ahli neurologi pediatrik Korea bersertifikat berdasarkan

temuan EEG dan temuan klinis, serta berdasarkan klasifikasi dari International

League Against Epilepsy. Rekaman EEG rutin yang pertama digunakan dalam

proses ini. Klasifikasi pasien berdasarkan temuan elektroklinis adalah kejang

umum atau fokal. Selanjutnya mereka dibagi lagi berdasarkan jumlah total kejang

sejak kejang pertama (tunggal vs multipel) dan ada atau tidaknya komorbid

ADHD. ADHD didiagnosis berdasarkan kriteria dari Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (Edisi 4) oleh ahli psikiatri pediatrik. Data-data dari

pasien dengan sindrom elektroklinis atau epilepsi benigna dengan gelombang

sentrotemporal (BCECTS) dianalisis secara terpisah.

Evaluasi inteligensi dan perhatian

The Korean Education Development Institute-Wechsler Intelligence Scale

for Children (KEDI-WISC) dipilih untuk menjadi alat yang tepat dalam proses

evaluasi kelompok-kelompok pasien ini, dan digunakan untuk mengukur

inteligensi, menentukan tampilan verbal, dan perhitungan IQ. The Comprehensive

Attention Test (CAT) yang dikembangkan untuk mengevaluasi perhatian anak-

anak dan remaja Korea dengan ADHD digunakan untuk mengukur perhatian dan

memori kerja. Penundaan waktu antara diagnosis epilepsi dan analisis psikometrik

maksimum 4 bulan. Uji CAT terdiri dari 5 latihan perhatian dan 1 latihan memori

kerja spasial.

Latihan perhatian yang dimaksud adalah perhatian visual selektif,

perhatian auditorik selektif, perhatian terhadap respon, tugas flanker (gangguan),

dan tugas membagi perhatian. Dua hasil pengukuran adalah : omission errors

(gagal respon terhadap target) dan commission errors (respon terhadap non-target

secara tak menentu). Selama latihan memori kerja spasial, yang diukur adalah

rentang memori sebelum dan sesudah, serta respon yang benar. Semua skor

disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin, dan skor yang tinggi menandakan

perhatian yang lebih baik. Psikolog klinis yang berlisensi mengatur semua tes ini.

Analisis statistik

Semua analisis menggunakan SPSS (versi 18.0 untuk Windows, IBM,

USA). Uji Mann-Whitney digunakan untuk membandingkan skor CAT dan

KEDI-WISC antara klasifikasi kejang, dan antara pasien dengan kejang multipel

atau tunggal. Perbandingan data psikometrik dari pasien dengan atau tanpa

ADHD menggunakan Student’s t-test. Korelasi antara usia dan skor psikometrik

dianalisis menggunakan analisis korelasi Spearman.

HASIL

Data dari 149 anak (76 pria dan 73 wanita; usia 10,0±3,1 tahun) ditinjau.

Dari populasi ini, 103 pasien (69%; usia 9,5±3,1 tahun) mengalami kejang fokal,

dan 46 (31%, usia 11,1±3,0 tahun) mengalami kejang umum. Prevalensi ADHD

sebesar 45,7% pada pasien dengan kejang fokal (37 pasien dari 81 pasien yang

dievaluasi oleh psikiater), 56,4% pada pasien dengan kejang umum (22 dari 39

pasien); perbedaannya tidak bermakna secara statistik (p= 0.271; χ2 test). Pada

evaluasi psikometri, 26 pasien (17,4%) mengalami episode kejang tunggal dan

yang lainnya mengalami episode kejang multipel (Tabel 1). Skor IQ verbal, skor

performa IQ, dan skor skala IQ tidak berbeda secara signifikan antara pasien

kejang fokal dengan pasien kejang umum (Tabel 1). Skor IQ tidak ditentukan oleh

usia, jumlah kejang, sindrom elektroklinis, obat antiepilepsi, atau komorbid

ADHD.

Pasien ADHD secara signifikan menunjukkan skor yang lebih rendah pada

commission errors perhatian auditorik selektif (97.6±18.7 vs. 104.6±10.1;

p<0.020), omission error flanker task (87.6±22.0 vs. 96.7±18.0; p= 0.031),

rentang waktu memori kerja spasial kedepan ((86.0±20.9 vs. 100.4±20.3;

p=0.007), dan rentang waktu memori kebelakang ((93.5± 16.9 vs. 100.7±17.2;

p=0.006) (Gambar 1).

Gambar 1. Skor memori kerja spasial dan skor perhatian berdasarkan komorbid ADHD dalam penelitian terhadap anak-anak dengan epilepsi akibat genetik atau tidak diketahui. Pasien ADHD

secara signifikan menunjukkan skor yang lebih rendah pada commission errors perhatian auditorik selektif (p<0.020), omission error flanker task (p= 0.031), rentang waktu memori kerja spasial

kedepan (p=0.007), dan rentang waktu memori kebelakang (p=0.006)

Tabel 1. Karakteristik klinis dan analisis psikometri dari populasi penelitian berdasarkan klasifikasi epilepsi

Korelasi antara data psikometrik dan usia saat onset kejang juga dianalisis.

Skor dari omission error perhatian auditorik selektif (r=-0.63; p<0.001),

commision error perhatian auditorik selektif (r=-0.42; p<0.001), dan omission

error perhatian visual selektif (r=-0.19; p=0.033) secara signifikan dan secara

negatif berhubungan dengan usia (Gambar 2). Mengenai klasifikasi kejang, pasien

dengan kejang fokal secara signifikan menunjukkan skor lebih tinggi pada

omission error perhatian auditorik selektif (109.0±14.6 vs. 103.5±11.6; p=0.004)

dan commision error perhatian auditorik selektif (101.3±16.9 vs. 98.0±12.1;

p=0.007; uji Mann-Whitney) (Tabel 2). Tidak ada perbedaan secara signifikan

antara pasien dengan BCECTS dan pasien dengan kejang fokal lain dalam hal ini.

Gambar 2. Korelasi antara skor perhatian dan usia pada anak dengan epilepsi. Skor dari omission error perhatian auditorik selektif (r=-0.63; p<0.001),

commision error perhatian auditorik selektif (r=-0.42; p<0.001), danomission error perhatian visual selektif (r=-0.19; p=0.033) menunjukkan

korelasi yang signifikan dan negatif dengan usia berdasarkan analisis korelasi Spearman.

Saat data psikometri dipisah-pisahkan berdasarkan tipe kejang, pasien

dengan kejang umum menunjukkan perbedaan signifikan dalam komorbid

ADHD. Skor omission error pada perhatian (p=0,050) dan latihan flanker

(p=0,003), dan skor memori kerja spasial kebelakang dan kedepan (p=0,025 untuk

memori kedepan; p=0,035 untuk memori kebelakang) lebih rendah pada pasien

dengan kejang umum dan ADHD dibandingkan dengan teman sebaya tanpa

ADHD (Gambar 3). Di antara pasien-pasien BCECTS, skor commision error pada

latihan auditorik selektif (p=0,004) dan skor omission error pada latihan perhatian

(p=0,039) lebih rendah pada pasien BCECTS dengan ADHD dibandingkan

dengan teman sebaya tanpa ADHD.

Tabel 2. Hasil psikometri dari populasi penelitian berdasarkan tipe kejang

Gambar 3. Skor perhatian dan memori kerja spasial berdasarkan tipe kejang dan ADHD dalam penelitian kohort. Anak dengan kejang umum dan ADHD secara signifikan

menunjukkan skor lebih rendah dalam latihan perhatian, gangguan, dan memori kerja spasial daripada pasien tanpa ADHD.

DISKUSI

Anak dengan epilepsi biasanya mengalami masalah neuropsikiatrik. Prevalensi

tinggi dari gangguan mood, autis, dan ADHD pada pasien-pasien ini sangat

mudah dikenal. Masalah-masalah ini awalnya ditetapkan sebagai temuan

sekunder; namun, kejang dan tampilan neurobehavioral sekarang

dipertimbangkan sebagai komponen biologis yang berbeda dari tipe spesifik

epilepsi. Karena itu, diagnosis dan penanganan terhadap komorbiditas

neurobehavioral betul-betul ditekankan dalam pengobatan epilepsi. Fenotip

neurobehavioral yang tidak dipengaruhi oleh lesi patologis otak, pengobatan,

atau kejang ditentukan melalui fokus pada epilepsi onset baru dengan etiologi

genetik atau tidak diketahui. Meskipun memiliki inteligensi normal, anak dengan

epilepsi dapat menunjukkan penurunan perhatian. Prevalensi penurunan perhatian

pada pasien pediatri dengan epilepsi dilaporkan sebesar 77%. Selain itu, penelitian

terbaru menemukan penurunan memori yang sama pada pasien dengan epilepsi-

ADHD atau developmental ADHD, dimana dugaan kuat adanya patofisiologi

neurobehavioral yang mendasari antara ADHD dengan atau tanpa epilepsi.

Penelitian sekarang menemukan insiden ADHD tinggi, yaitu sebesar

45,7% pada anak-anak dengan epilepsi (etiologi genetik/tidak diketahui), dan

bahwa gangguan ini secara signifikan berhubungan dengan skor auditorik selektif,

gangguan, dan memori kerja spasial yang buruk. Hal ini konsisten dengan

penelitian sebelumnya yang juga meneliti anak-anak, dan menunjukkan secara

jelas bahwa anak dengan ADHD dan epilepsi memiliki perhatian auditorik dan

memori kerja yang lebih buruk dibandingkan dengan anak epilepsi tanpa ADHD

atau anak ADHD tanpa epilepsi. Pasien dengan ADHD menunjukkan kesulitan

dalam memori kerja, dimana berkaitan erat dengan gangguan memori kerja yang

tampak pada pasien epilepsi dan ADHD dalam penelitian sekarang.

Pasien-pasien dalam penelitian ini yang mengalami kejang umum

menunjukkan perhatian auditorik selektif yang buruk dibandingkan dengan pasien

kejang fokal. Penurunan perhatian intrinsik dan beberapa perbedaan perhatian

antara pasien dengan kejang umum dan pasien dengan kejang fokal juga

ditemukan pada penelitian anak epilepsi dengan sampel yang sedikit. Namun,

mekanisme pasti yang mendasari setiap perbedaan dalam gangguan

neuropsikiatrik masih belum jelas.

Klasifikasi kejang dikotomik yang digunakan dalam penelitian sekarang

tak disangka menghasilkan heterogenitas di antara pasien epilepsi di masing-

masing grup. Pasien dengan kejang umum sebagian besar termasuk pasien yang

awalnya sudah didiagnosis dengan epilepsi umum idiopatik (IGE), suatu sindrom

klaster yaitu childhood absence epilepsy, juvenile absence epilepsy, dan juvenile

myoclonic epilepsy. Anak dengan epilepsi umum menunjukkan maslaah

hiperaktivitas, emosi, dan perilaku yang lebih hebat daripada kelompok kontrol

atau anak dengan epilepsi benigna fokal. Juga dilaporkan bahwa anak dengan IGE

menunjukkan penurunan perhatian dan penurunan kemampuan untuk memasang

objek dibandingkan dengan anak-anak kejang fokal. Gangguan kontrol eksekutif

berkaitan dengan IGE mengarah pada suatu keterlibatan jaringan frontal, adanya

penurunan perhatian auditorik pada pasien dengan kejang umum berkaitan dengan

proses pengacauan perhatian akibat aktivasi untaian saraf abnormal secara difus.

Evaluasi sekarang menunjukkan bahwa prevalensi ADHD hampir sama

tanpa memperhatikan tipe epilepsi. Namun, beberapa bentuk perhatian ditemukan

pada pasien ADHD dengan kejang umum dan BCECTS. Di antara pasien dengan

kejang umum, kasus ADHD secara signifikan menunjukkan perhatian, gangguan,

dan memori kerja spasial yang buruk dibandingkan teman sebaya mereka tanpa

ADHD. Tidak ada perbedaan antara anak dalam kohort ini dengan kejang fokal

tanpa ADHD, dan mereka yang mengalami BCECTS dan ADHD secara

signifikan menunjukkan perhatian auditorik yang buruk dibandingkan dengan

anak-anak tanpa ADHD dalam seri ini. Domain yang ditemukan berbeda antara

klasifikasi epilepsi, kemungkinan karena interaksi antara ADHD dan epilepsi.

Umumnya, perhatian berhubungan dengan kecepatan proses kognitif, yang

pada gilirannya berhubungan dengan aktivitas di korteks singulata anterior,

korteks prefrontal, dan jalur striatotalamik. Interferensi (gangguan) di korteks

prefrontal ventrolateral dan korteks prefrontal anterior kiri, dan fungsi memori

kerja di sebagian besar daerah korteks termasuk korteks prefrontal. Jalur yang

mengatur perhatian, interferensi, dan memori kerja juga secara hipotesis

berhubungan dengan ADHD, dan bangkitnya gelombang paku dan gelombang

umum pada IGE dilaporkan terlibat dalam "jaringan fronto-insular-talamikus".

Dengan demikian, adanya komorbiditas epilepsi, kejang umum, dan ADHD dapat

mengganggu daerah kognitif yang lebih luas dan mengakibatkan pengurangan

selektif dalam perhatian berkelanjutan, interferensi, atau memori kerja spasial

dibandingkan dengan pasien tanpa ADHD.

Pasien BCECTS dalam seri ini terdiri dari sepertiga kasus kejang fokal,

dan dianalisis secara terpisah dari pasien lain dengan kejang fokal. Kasus lain

dengan kejang fokal juga dapat mencakup pasien dengan berbagai foci, dan

kondisi rumit ini mungkin menjadi kendala untuk mengidentifikasi temuan

kognitif spesifik pada pasien-pasien ini. Meskipun BCECTS tampak jinak,

kondisi ini telah sering dikaitkan dengan gangguan neuropsikiatri seperti ADHD.

Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa anak-anak dengan BCECTS

menunjukkan kesulitan dalam kontrol impuls dan bahwa anak-anak dengan

ADHD menunjukkan frekuensi dari gelombang paku rolandik yang lebih tinggi

dari yang diharapkan berdasarkan data epidemiologi. Jaringan kompleks yang

menggabungkan perhatian, impulsif, dan gelombang paku rolandik mungkin

mendasari kesulitan dalam perhatian auditorik selektif dan perhatian berkelanjutan

yang diamati pada pasien BCECTS dengan ADHD dalam penelitian ini.

Sebuah korelasi negatif yang signifikan ditemukan dalam analisis ini

antara perhatian auditorik selektif dan visual serta usia saat onset, yang kita

anggap sebagai ciri alami epilepsi. Onset awal juga bisa termasuk epilepsi dengan

sifat yang lebih jinak, seperti BCECTS dan epilepsi pada anak, dan epilepsi onset-

lanjut mungkin yaitu juvenile myoclonic epilepsy atau juvenile absence epilepsy,

sehingga menjelaskan tingkatan kurang perhatian secara relatif dalam kategori ini.

Keterbatasan penelitian ini yaitu desainnya yang retrospektif, analisis data

diperoleh dari sejumlah kecil pasien dari satu institusi, kurangnya kontrol normal

tanpa epilepsi, dan penundaan waktu antara diagnosis dan evaluasi psikometri.

Namun, analisis telah memberikan informasi mengenai masalah kognitif pada

anak-anak dengan epilepsi (etiologi genetik atau tidak diketahui) dan temuan ini

menunjukkan bahwa tipe kejang epilepsi dan ADHD dapat mempengaruhi fungsi

kognitif pada populasi ini. Data kognitif sebelum pengobatan yang dikumpulkan

dari anak-anak epilepsi dapat menjelaskan kinerja sekolah yang buruk terkait

dengan epilepsi. Karakterisasi yang tepat dari gangguan ini dapat berguna dalam

intervensi pada awal perjalanan penyakit. Studi prospektif lebih lanjut dengan

pasien tambahan akan membantu dokter untuk lebih mengobati anak-anak dengan

epilepsi dan gangguan kognitif di masa depan.