FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAKampus II UkridaJl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta 11510

Dian nurul hikmah102012292

Trombosis Vena Dalam pada Lelaki Usia 65 tahun

Pendahuluan

Trombosis adalah terbentuknya masa dari unsur darah didalam pembuluh darah vena atau arteri pada makluk hidup. Trombosis merupakan istilah yang umum dipakai untuk sumbatan pembuluh darah, baik arteri maupun vena. Trombosis hemostatis yang bersifat self-limited dan terlokalisir untuk mencegah hilangnya darah yang berlebihan merupakan respon normal tubuh terhadap trauma akut vaskuler, sedangkan trombosis patologis seperti trombosis vena dalam (TVD), emboli paru, trombosis arteri koroner yang menimbulkan infark miokard, dan oklusi trombotik pada serebro vaskular merupakan respon tubuh yang tidak diharapkan terhadap gangguan akut dan kronik pada pembuluh darah dan darah. Ahli bedah vaskular berperan untuk mengeluarkan trombus yang sudah terbentuk yaitu dengan melakukan trombektomi.1

Anamnesis

1) Identitas pasienNama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, status, suku bangsa, alamat, no register dan tanggal masuk.2) Keluhan utamaRasa nyeri (dapat timbul saat istirahat atau sedang beraktifitas), pembengkakan tungkai, kemerahan pada tempat yang terkena dan timbulnya luka/sores pada kaki.3) Riwayat penyakit sekarang Sejak kapan pasien mengalami keluhan?4) Riwayat penyakit dahulu Apakah pasien sebelumnya pernah menderita penyakit yang sama?

5) Riwayat penyakit keluargaApakah keluarga pernah menderita pemyakit yang sama dengan pasien.1

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik ditujukan untuk menemukan adanya tanda dan gejala trombosis vena dalam.jika pada inspeksi ditemukan edema tungkai unilateral, eritema. Maka Pada palpasi akan teraba hangat dan nyeri tekan positif dapat pula diraba pembuluh darah superficial serta dapat pula dilakukan dorsiflexion dari kaki (menarik jari-jari kaki menuju ke hidung, atau Homans' sign) dan Pratt's sign (memencet betis untuk menghasilkan nyeri).1,2

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis trombosis vena dalam antara lain: Ultrasonografi. Pemeriksaan ini menggunakan gelombang suara untuk membentuk gambaran aliran darah melalui pembuluh darah arteri dan pembuluh darah balik pada bagian tungkai yang terkena. Tes D-Dimer. Pemeriksaan ini mengukur kadar D-Dimer dalam darah yang biasanya dikeluarkan ketika bekuan darah memecah. Venografi. Pemeriksaan ini merupakan suatu standar baku (gold standard) pada trombosis vena dalam. Pada pemeriksaan ini suatu pemindai akan diinjeksikan ke dalam pembuluh darah balik, kemudian daerah tersebut akan dirntgen dengan sinar X. Jika pada hasil foto terdapat area pada pembuluh darah balik yang tidak terwarnai dengan pemindai maka diagnosis trombosis vena dalam dapat ditegakkan.2Differential Diagnosis 1. Superficial thrombophlebitis Bekuan-bekuan darah pada sistim vena superficial paling sering terjadi disebabkan oleh trauma (luka) pada vena yang menyebabkan terbentuknya bekuan darah kecil. Peradangan dari vena dan kulit sekelilingnya menyebabkan gejala dari segala tipe peradangan yang lain: kemerahan, kehangatan, kepekaan, dan pembengkakan.2Sering vena yang terpengaruh dapat dirasakan sebagai tali menebal yang kokoh. Mungkin ada peradangan yang menyertai sepanjang bagian dari vena. Meskipun ada peradangan, tidak ada infeksi. Varicosities dapat memberi kecenderungan pada superficial thrombophlebitis. Ketika klep-klep dari vena-vena yang lebih besar pada sistim superficial gagal (vena-vena saphenous yang lebih besar dan lebih berkurang), darah dapat mengalir balik dan menyebabkan vena-vena untuk membengkak dan menjadi menyimpang atau berliku-liku. Klep-klep gagal ketika vena-vena kehilangan kelenturan dan peregangannya. Ini dapat disebabkan oleh umur, berdiri yang berkepanjangan, kegemukan, kehamilan, dan faktor-faktor genetik. Vena-vena superficial terletak tepat dibawah kulit dan dapat terlihat dengan mudah pada permukaan.1,2

2. limfedema Limfedema adalah pembengkakan yang disebabkan oleh gangguan pengaliran getah bening kembali ke dalam darah.Limfedema kongenital merupakan suatu kelainan bawaan yang terjadi akibat terlalu sedikitnya pembuluh getah bening, sehingga tidak dapat mengendalikan seluruh getah bening. Kelainan ini hampir selalu mengenai tungkai dan jarang terjadi di lengan. Lebih sering menyerang wanita.Limfedema yang didapat lebih sering terjadi dibandingkan limfedema kongenital.Biasanya merupakan akibat dari:a. Pembedahan mayor, terutama setelah pengobatan kanker dimana kelenjar getah bening dan pembuluh getah bening diangkat atau disinari dengan sinar X.b. Pembentukan jaringan parut karena infeksi berulang pada pembuluh getah bening. Tetapi hal ini sangat jarang terjadi kecuali pada infeksi karena parasit tropis Filaria.Manifestasi klinis / Gejala / Tanda LimfedemaPada limfedema kongenital, pembengkakan dimulai secara bertahap pada salah satu atau kedua tungkai. Pertanda awal dari limfedema bisa berupa bengkak di kaki, yang menyebabkan sepatu terasa sempit menjelang sore hari.Pada stadium awal, pembengkakan akan menghilang jika tungkai diangkat. Lama-lama pembengkakan tampak lebih jelas dan tidak menghilang secara sempurna meskipun setelah beristirahat semalaman. Pada limfedema yang didapat, kulit tampak sehat tetapi mengalami pembengkakan. Penekanan pada daerah yang membengkak tidak meninggalkan lekukan.2,33. penyakit arteri oklusifPenyakit arteri oklusif merupakan penyumbatan atau penyempitan lumen aorta dan cabang-cabang utamanya yang menimbulkan gangguan aliran darah.Penyakit arteri oklusif dapat mengenai arteri karotis, vertebralis, inominata, subklavia, mesenterika, dan arteri seliaka.3Penyakit arteri oklusif lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Prognosisnya bergantung pada lokasi oklusi, pertumbuhan sirkulasi kolateral untuk mengimbangi berkurangnya aliran darah, dan pada kasus yang akut juga bergantung pada waktu yang dilalui antara kejadian oklusi dan penanganannya.Penyakit arteri oklusif atau penyempitan arteri terpicu oleh beberapa faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit arteriosklerosis, yaitu:1. Rokok ; nikotin menyebabkan vasokonstriksi dan spasme pada arteria sehingga mengurangi suplai darah pada ekstremitas. Karbondioksida (CO2) yang dihirup dari asap rokok dapat mengurangi kemampuan darah untuk membawa oksigen (O2) ke jaringan.2. Hipertensi ; menyebabkan jaringan kolagen fibrosa menggantikan jaringan elastis dari arteria, membuat dinding arteria menjadi kurang elastis dan meningkatkan perlawanan terhadap sirkulasi darah.3. Hiperlipidemia ; peningkatan lipid dalam darah seperti kolesterol dan trigliserida dapat membentuk plak-plak aterosklerotik dalam pembuluh darah arteri.4. Obesitas ; menambah beban pada jantung dan pembuluh darah, kelebihan lemak dapat menambah kongesti vena.3,4

Working DiagnosisBerdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang, dapat diduga bahawa pasien menderita Deep Vein Thrombosis (trombosis vena dalam ) . Gejala-gejala dari deep vein thrombosis berhubungan dengan rintangan dari darah yang kembali ke jantung dan menyebabkan aliran balik pada kaki. Secara klasik, gejala-gejala termasuk: nyeri, bengkak, kehangatan, dan kemerahan. Tidak semua dari gejala-gejala ini harus terjadi; satu, seluruh, atau tidak ada mungkin hadir dengan deep vein thrombosis. Gejala-gejala mungkin meniru infeksi atau cellulitis dari kaki. 4Wanita yang menggunakan kontrasepsi estrogen baik dalam bentuk pil kontrasepsi oral atau sebagai HRT, juga mengubah komposisi darah dengan cara yang membuat trombosis lebih mungkin terjadi. Orang dengan lemak darah tinggi (hyperlipidaemia) juga lebih mungkin untuk mendapatkan bekuan karena komposisi darah yang abnormal. Stasis vena dapat terjadi sebagai akibat dari apa pun yang memperlambat atau menghambat aliran darah vena. Hal ini menyebabkan peningkatan viskositas dan pembentukan microthrombi, yang tidak hanyut oleh pergerakan fluida, sedangkan thrombus yang terbentuk kemudian dapat tumbuh dan merambat. Endotel (intimal) kerusakan di pembuluh darah mungkin intrinsik atau sekunder terhadap trauma eksternal. Mungkin akibat dari cedera atau dilakukannya pembedahan. Hiperkoagulasi dapat terjadi karena ketidakseimbangan biokimia antara faktor yang beredar. Hal ini mungkin akibat dari peningkatan sirkulasi aktivasi faktor jaringan, dikombinasikan dengan penurunan sirkulasi plasma antithrombin dan fibrinolysins. 2-4Penurunan kontraktilitas dinding pembuluh darah dan disfungsi katup vena memberikan kontribusi pada pengembangan insufisiensi vena kronis. Kenaikan tekanan vena menyebabkan berbagai gejala klinis seperti varises, edema tungkai bawah, dan ulserasi vena.

Etiologi Beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya trombosis vena dalam, yaitu: 1. Imobilitas (Keadaan Tak Bergerak) Perjalanan dan duduk yang berkepanjangan, seperti penerbangan-penerbangan pesawat yang panjang ("economy class syndrome"), mobil, atau perjalanan kereta api ,Opname rumah sakit ,Operasi ,Trauma pada kaki bagian bawah dengan atau tanpa operasi atau gips, Kehamilan, termasuk 6-8 minggu setelah partum ,Kegemukan.5.2. Hypercoagulability (Pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya) Obat-obat (contohnya, pil-pil pengontrol kelahiran, estrogen) , Merokok ,Kecenderungan genetik , Polycythemia (jumlah yang meningkat dari sel-sel darah merah) ,Kanker.

3. Trauma pada vena Patah tulang kaki , Kaki yang memar ,Komplikasi dari prosedur yang invasif dari vena.5

Epidemiologi Di Amerika Serikat , trombosis merupkan penyebab utama kematian sekitar dua jta penduduk setiap tahun akibat trombosis arteri, vena atau komplikasinya.Angka kejadian trombosis vena dalam yang baru berkisar 50 / 100.000 penduduk , sedangkan pada usia lebih dari 70 tahun diperkirakan 200 per 100.000 penduduk. 3

Patofisiologi Penyakit Deep Vein ThrombosisTrombosis vena terjadi akibat aliran darah menjadi lambat atau terjadinya statis aliran darah,sedangkan kelainan endotel pembuluh darah jarang merupakan faktor penyebab.Trombus vena sebagian besar terdiri dari fibrin dan eritrosit dan hanya mengandung sedikit masa trombosit. Pada umumnya menyerupai reaksi bekuan darah dalam tabung.5

Faktor-faktor penyebab pada trombosis vena dikenal dengan virchow triad (tigaserangkai Virchow) yaitu :

1. Perubahan dinding pembuluh darahPembuluh darah yang dilapisi oleh semacam lapisan khusus dari sel yang disebut sel endotel. Ini adalah semacam sel yang memiliki sifat khusus, mencegah pembekuan darah normal di atasnya. Apapun yang merusak sel endotel, dapat menyebabkan darah menggumpal pada lapisan pembuluh darah di bawah sel endotel. Dinding pembuluh juga dapat berubah dengan memiliki bekas luka di atasnya seperti memiliki bekas trombosis vena sebelumnya - atau tonjolan dan narrowings dari dinding pembuluh darah seperti pada varises.6

2. Perubahan aliran darah Manusia, seperti semua binatang, benar-benar melakukan pergerakan yang cukup aktif. Sayangnya dengan kehidupan modern, ada banyak contoh di mana mereka melakukan pergerakan yang kurang aktif dari yang mereka harus lakukan. Ini mungkin merupakan alasan mengapa seseorang tidak dapat menghindarinya, seperti sakit atau patah kaki, cara hidup seseorang seperti duduk untuk waktu yang lama di depan komputer atau televisi, perjalanan di mobil, pelatihan atau pesawat. Dengan mengurangi aktivitas kaki, pompa infus dan otot sehingga aliran darah menjadi sangat lamban dalam vena dalam. Penyebab lain perubahan dalam aliran darah adalah bila terjadi perubahan diameter atau panjang pembuluh darah - seperti yang ditemukan pada varises. Darah mengalir lancar pada pembuluh darah yang lurus dan sempit, varises dengan tonjolan narrowings dapat mengakibatkan terjadinya perubahan pada aliran darah dan dapat memungkinkan terjadinya pembekuan darah.

3. Perubahan komposisi darah Penyebab paling umum perubahan komposisi darah adalah dehidrasi. Hal ini sering terjadi karena orang meminum alkohol atau meminuman minuman dengan kandungan kafein di dalamnya seperti teh, kopi atau minuman ringan. Sayangnya alkohol dan kafein bertindak sebagai diuretik, yang berarti bahwa meskipun fluida sedang diambil dalam, lebih banyak dikeluarkan dalam bentuk urin. Oleh karena itu darah menjadi lebih terkonsentrasi dan lebih mungkin untuk membeku.

Gejala Klinis Sebagian penderita trombosis vena dalam tidak mengalami gejala sama sekali. Pada penderita-penderita ini biasanya gejala nyeri dada, akibat dari embolisme paru, adalah indikasi pertama adanya suatu kelainan. Jika trombus besar dan menyumbat aliran darah pada pembuluh darah balik yang besar, maka akan timbul gejala pembengkakan pada tungkai bawah, yang nyeri dan hangat pada perabaan. Beberapa trombus dapat mengalami perbaikan secara spontan dan membentuk jaringan parut. Jaringan parut yang terjadi dapat merusak katup yang terdapat pada pembuluh darah balik di daerah tungkai bawah. Akibat kerusakan ini maka dapat terjadi pembengkakan pada daerah tersebut. Pembengkakan biasanya lebih sering terjadi pada saat pagi hingga sore hari karena darah harus mengalir ke atas, menuju jantung, melawan gaya gravitasi. Pada malam hari pembengkakan yang terjadi agak berkurang karena posisi tungkai bawah dalam keadaan horisontal sehingga aliran darah balik dari tungkai bawah ke jantung lebih baik. Gejala lebih lanjut dari trombosis vena dalam adalah terjadinya perubahan warna pada kulit di sekitar daerah yang terkena menjadi kecoklatan. Hal ini terjadi karena sel darah merah akan keluar dari pembuluh darah balik yang bersangkutan dan mengumpul di bawah kulit. Kulit yang berubah warna menjadi kecoklatan ini sangat rentan terhadap cedera ringan seperti garukan atau benturan, menimbulkan suatu borok (ulkus). Jika pembengkakan makin berat dan persisten maka jaringan parut akan memerangkap cairan di sekitarnya. Akibatnya tungkai akan membengkak permanen dan mengeras sehingga memudahkan terjadinya ulkus yang sulit sembuh.4-6Penatalaksanaan 1. Terapi Nonfarmakologi Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena untuk melancarkan aliran darah vena Kompres hangat untuk meningkatkan sirkulasi mikrovaskular Latihan lingkup gerak sendi (range of motion) seperti gerakan fleksi-ekstensi, menggengam, dan lain-lain. Tindakan ini akan meningkatkan aliran darah di vena-vena yang masih terbuka (patent) Pemakaian kaus kaki elastis (elastic stocking), alat ini dapat meningkatkan aliran darah vena.6,7

2. Terapi FarmakologiPada thrombosis vena superficial hanya diperlukan istirahat, peninggian letak tungkai dan pemanasan local. Pengobatan yang lebih serius ditujukan pada thrombosis venadalam. Pada thrombosis vena dalam diperlukan terapi dengan antikoagulan sistemik seperti heparin dan warfarin.

a) Terapi heparin Terapi heparin harus diberikan dengan loading dose dati 10.000 unit diikuti dengan infuse continuous yang awalnya berkecepatan 1.000 unit/jam. Dosis ini harus dapat mempertahankan Partial Thromboplastin Time (PTT) antara 1,5 dan 2 kontrol waktu. Manfaat setelah pemberian heparin ini adalah menjaga tingkat kesamaan dari antikoagulan dan memperkecil manisfestasi perdarahan. Pada pasien yang tidak dapat menerima terapi warfarin, heparin dapat diberikan 10.000 unit subkutan selam >12 jam untuk mempertahankan PTT 1,5 kontrol waktu, 6 jam setelah pemberian heparin.Heparin dapat membatasi pembentukan bekuan darah dan meningkatkan proses fibrinolisis. Heparin lebih unggul dibandingkan dengan antikoagulan oral tunggal sebagai terapi awal untuk DVT, karena antikoagulan oral dapat meningkatkan risiko tromboemboli disebabkan inaktivasi protein C dan protein S sebelum menghambat faktor pembekuan eksternal. Sasaran yang harus dicapai adalah activated PTT 1,5 sampai 2,5 kali lipat untuk mengurangi risiko rekurensi DVT, biasanya dapat dicapai dengan dosis heparin 30.000 U/hari atau >1250 U/jam. 7

b) Terapi warfarin Warfarin adalah antikoagulan oral yang paling sering digunakan untuk tatalaksana jangka panjang DVT. Warfarin adalah antagonis vitamin K yang menghambat produksi faktor II, VII, IX dan X, protein C dan protein S. Efek warfarin dimonitor dengan pemeriksaan protrombin time (PT) dan diekspresikan sebagai internationalized normalized ratio (INR). Terapi warfarin harus dimulai segera setelah PTT berada pada level terapeutik, baiknya dalam 24 jam setelah inisiasi terapi heparin. Sasaran INR yang ingin dicapai adalah 2.0 sampai 3.0. Dosis inisial warfarin adalah 5 mg dan biasanya mencapai INR sasaran pada hari ke-4 terapi. Dosis warfarin selanjutnya harus diindividualisasi menurut nilai INR.Warfarin diberikan pada dosis 10 mg/hari sampai waktu protrombin memanhang. Kemudian dosis dapat diturunkan menjadi 5 mg/hari diberikan untuk memperhatikan waktu protrombin pada 1,2-1,5 kontrol waktu untuk trombrosis vena. Warfarin biasanya dilanjutkan penggunaanya selama 3 bulan, namun sebaliknya pada kasus yang tanpa komplikasi.c) TrombolisisPengobatan dengan trombolisis, contohnya streptokinase, urokinase recombinant tissue activator (tPA) dapat dipertimbangkan pada pasien bila disertai emboli paru masif dan syok. Obat fibrinolisis mengurangi besarnya darah beku pada DVT kaki yang diperlihatkan dengan angiografi, yaitu 30-40% terjadilisis komplet dan 30% terjadi lisis parsial. Obat trombolisis diberikan langsung melalui kateter pada pasien dengan trombolisis iliofemoral masif. Beberapa penelitian melaporkan pada pasien yang mendapatkan obat trombolisis, angka kejadian sindrom pascatrombosis berkurang. Akan tetapi, saat ini pemberian obat trombolisis vena hanya dianjurkan pada trombolisis vena iliofemoral.8

d) Trombektomi venaTrombektomi vena yang mengalami trombosis memberikan hasil yang baik bila dapat dilakukan segera sebelum lewat tiga hari dengan tujuan pertama untuk mengurangi gejala pascaflebitis, mempertahankan fungsi katup dan dengan demikian mencegah terjadinya komplikasi seperti ulkus stasis padatungkai bawah dan untuk mencegah emboli paru.8

Kesimpulan Trombosis vena dalam adalah pembekuan darah di dalam pembuluh darah vena terutama pada tungkai bawah. Disebabkan oleh berbagai faktor.dimana gejala klinis berupa Pembengkakan disertai rasa nyeri pada daerah yang bersangkutan, biasanya pada ekstremitas bawah. Rasa nyeri ini bertambah bila dipakai berjalan dan tidak berkurang dengan istirahat. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan terbagi dua, yaitu penatalaksanaan secara nonfarmakologi maupun penatalaksanaan secara farmakologi (misalnya pemberian heparin dan warfarin).

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius2. Katzung BG. 1994. Farmakologi Dasar dan Klinik. Jakarta: EGC3. T. Heather Herdman. 2009. NANDA International NURSING DIAGNOSES : Definitions & Classification 2009-2011. Wiley-Blackwell.4. Sue Moorhead, Marion Johnson, Maridean L. Mass, Elizabeth Swanson. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition. BOOK AID International.5. Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne McCloskey Dochterman. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. Elsevier.6. Dahlan M. Trombosis Arterial Tungkai Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbit IPD FK UI;2007. 7. Tambunan KL. Trombosis : Masalah di Indonesia Masa Kini dan Masa Datang. Jakarta : Yoga Buana;2009. 8. Rani AA, Soegondo, Nazir AU et al. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2006. 10