Tarikh :

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PERAKUAN PEGAWAI / PENGARAH / PENGUASA PERUBATAN HOSPITAL/KLINIK :

Tuan,

Dengan ini disahkan bahawa adalah seorang pegawai kerajaan

Nama Pegawai : Jawatan : GURU PENOLONGGred Gaji : DGA 29Gaji Pokok : RM 2039.43Kelayakan Kelas Wad : 1Alamat Pejabat : : 09300 KUALA KETIL

: KEDAH DARUL AMAN

2. Pegawai berkenaan / isteri / suami / ibu / anak pegawai berkenaan seperti butir-butir di bawah memerlukan rawatan :

Nama : Perhubungan keluarga :

3. Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai berkenaan bagi menjelaskan bil hospital untuk rawatan berkenaan

……………………………..............(Tandatangan Ketua Jabatan)NamaJabatan

No. Tel : 04 - ………………………………...... ( Cop Rasmi Jabatan )

PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI MENJELASKAN BAYARAN BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA

Saya ____________________________________yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak RM 2039.43 di Jabatan _______________________________ bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan dengan ini membenarkan dan memberi kuasa kepada ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan

bayaran hospital yang dikenakan kerana rawatan diri saya / ahli keluarga / ibu / bapa saya seperti maklumat berikut:

Nama : Nombor Gaji :

Perhubungan keluarga :

……………………………………….( Tandatangan Pegawai )

No. K/P :

Catatan : Butir-butir diatas hendaklah diisi dengan lengkap

Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan daripada tarikh di atas

Potong mana-mana yang tidak berkenaan

s.k : Unit urusan Gaji (Alamat) 09300 KUALA KETIL

KEDAH DARUL AMAN

Fail Pegawai : ……………………………………………………………………..