ASUHAN KEPERAWATAN PADAN TN. ADENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASCULAR HIPERTENSIDI RUANG KENANGA RSUD CIAMIS

Pengkajian1.Data BiografiIdentitas Klien:Nama: Tn. ANo Register:74957947Umur: 40 tahunSuku/bangsa: IndonesiaStatus perkawinan: KawinAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: PetaniAlamat: Jl. Basuki RahmatTanggal masuk RS: 6 November 2015Catatan kedatangan: Kursi roda (), Ambulans (), Brankar ()

Nama Ayah:Tn.AUmur :49 tahunPendidikan :MANPekerjaan :PNSAgama : IslamAlamat:Jl. Basuki RahmanHubungan dengan klien : Kaka

2.Riwayat Kesehatan/ Keperawatan1)Keluhan utama/ alasan masuk RS:Tn.A (40th) dating ke RSUD CIAMIS pada tanggal 6 November 2015 jam 09.20 WIB dengan keluhan sakit kepala,disertai rasa berat di tengkuk,sakit kepala berdenyut.2)Riwayat kesehatan sekarang:Faktor pencetus: k/ mengatakan sakit kepala muncul setelah melakukan aktivitas yang berat.Sifat keluhan; klien mengatakan sakit kepala dan pusing muncul perlahan-lahan,terus menerus dan bertambah dengan aktivitas.Lokasi dan sifatnya: menyebarMunculnya Keluhan : k/ mengatakan sakit kepala sejak 3hari sebelum masuk RS.Keluhan saat pengkajian: klien juga mengatakan adanya perdarahan dari hidung,klien merasa pusing,dan kelelahan,lemas,gelisah,keletihan,klien mengatakan kesulitan bernapas,klien juga mengatakan ia merasa mual dan muntah sehingga tidak nafsu makan,dia hanya mampu menghabiskan porsi setiap kali makan (pagi,siang,malam). Klien mengatakan pandangannya menjadi kabur.3)Riwayat kesehatan dahulu:k/ mengatakan pernah menderita penyakit Hipertensi,DMk/ mengatakan ada riwayat alergi terhadap makanan.Riwayat merokok 1 bungkus perhari.4)Riwayat kesehatan keluarga:k/ mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti jantung,hipertensi,obesitas,dll.5). Pola nutrisi dan metabolismk/ mengatakan ia merasakan mual dan muntah sehingga tidak nafsu makan,dia hanya mampu menghabiskan porsi setiap kali makan (pagi,siang,malam).3.Pemeriksaan Fisik1).keadaan umum :penampilan umum : Klien tampak lemah, klien tampak letih dan klien tampak gelisah.BB: 66Kg(turun 4kg dari 70kg menjadi 66kg)TB: 155cm2).Tanda tanda vital :TD: 150/100 mmHgND: 120 x/menitRR: 32 x/menitS :38oC3).KulitTurgor kulit: buruk(tidak elastis)4). Mulut dan tenggorokanMukosa bibir: kering dan pucat.5). LeherTerdapat bising karotis,adanya suara napas tambahan seperti ronchi,wheezing.6). Pernapasan :Adanya dipsnea,epistaksis dan kelemahan otot atau perubahan mental.7). Abdomen:Terdapat bising dan peristaltic dan adanya edema.4.Pemeriksaan Penunjang : Hasil Foto rongten : menunjukan pembesaran jantung,vaskularisasi atau aorta yang lebar. Hasil EKG : menunjukkan adanya pembesaran ventrikel kiri,pembesaran atrium kiri,dan adanya penyakit jantung koroner/aritmia. Hasil Laboratorium : fungsi ginjal terdapat urine lengkap (urinalisa),dan asam urat. Echocardiogram : tampak adanya penebalan dinding ventrikel,dan terjadi dilatasi dan gangguan fungsi sistolik dan diastolic

ANALISA DATANama klien:Tn . ARuang Rawat; KenangaDiagnosa medik: HipertensiNODATAETIOLOGIMASALAH

1.

2.

3.DS:-Klien mengatakan adanya perdarahan dihidung.-Kien mengatakan merasa pusing.-Klien mengatakan merasa kelelahan-Klien mengatakan merasa lemas.-Klien mengatakan merasa gelisah.-Klien mengatakan kesulitan bernapas.DO :-Klien tampak gelisah-Klien tampak letih.-Klien tampak lemah.-Tanda tanda vital :TD: 150/100 mmHgND: 120 x/menitRR: 37,2 x/menit-Turgor kulit buruk (tidak elastis)-Kuku pucat dan sedikit sianosis-Pada leher terdapat bising karotis-Adanya suara napas tambahan :Ronchi,wheezing.-Pada abdomen adanya edema.

DS:-klien mengatakan sakit kepala sejak 3 hari sebelum masuk RS.-klien mengatakan sakit kepala timbul setelah melakukan aktivitas yang berat.-klien mengatakan merasa pusing.-Klien mengatakan merasa gelisah.-klien mengatakan pandangannya menjadi kabur.-Klien mengatakan merasakan mual dan muntah.

DO:-Klien tampak gelisah-klien tampak lemah-klien tampak letih-TTVTD: 150/100mmHgRR:32x/iND:120x/i-Pada pemeriksaan Echocardiogram tampak adanya penebalan dinding ventrikel,dan terjadi dilatasi dan gangguan fungsi sistolik dan diastolik.

DS:-Klien mengatakan lemas-Klien mengatakan kelelahan-Klien mengatakan merasa pusing.-Klien mengatakan gelisah.DO:-klien tampak gelisah-klien tampak lemah-klien tampak letih-TTV-TD : 150/100mmHg-ND : 120 x/i-RR : 32 x/i-Dipsnea-Adanya kelemahan otot-Perubahan mental.-hasil EKG : adanya pembesaran ventrikel kiri,pembesaran atrium kiri,dan adanya penyakit jantung koroner/aritmia.

Peningkatan afterload,vasokonstriksi,Hipertrofi,dan iskemia miokardia

Peningkatan tekanan vaskuler serebral pada region sub oksipital.

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen(O2).Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung.

Nyeri akut; sakit kepala

Intoleransi aktivitas

Diagnosa keperawatan yang muncul1. Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload,vasokontriksi,hipertrofi dan iskemia miokardia2. Nyeri akut:sakit kepala b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral pada region sub oksipital3. Intoleransi aktivitas b. d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen(O2)..

3.3 NCP (Nursing Care Planing)Nama klien:Tn . ARuang Rawat;Diagnosa medik: Hipertensi

A. Resiko Tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi dan iskemia miokardia.Tujuan:Setelah dilakukan intervensi keperawatan , diharapkan penurunan curah jantung tidak terjadi.Criteria Hasil:1). Tekanan darah dalam batas normal/terkontrol(110/70-120/80 mmHg)2). Irama dan Frekuensi Jantung stabil(HR=60-100x/i)3). Akral hangat4). Kulit tidak pucat5). Pengisian kapiler(Capilarry refile) baik, kembali dalam waktu 2-3 detik6). Oedema tidak ada

IntervensiRasional

Mandiri: Pantau tekanan darah, ukurtangan/paha, untuk evaluasi awal Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas Amati warna kulit, kelembaban suhu, dan masa pengisiaan kapiler Catat edema umum dan tertentu Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas/keributan lingkungan Pertahankan pembatasan aktifitas Lakukan tindakan yang nyaman

Anjurkan tekhnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan

Pantau respons terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah.

Kolaborasi: Berikan obat-obatan sesuai indikasi

-Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuaii indikasi. -perbandingan dari tekananmemberikan gambaran yang lebih lengkap tentang bidang masalah vascular. denyutan karotis, jugularis, radialis dan femoralis mungkkin teramati/terpalpasi. -umum terdengar pada pasien hipertensiberat karena adanya hipertrofi atrium -adanya pucat, dingin, kulit lembab, danmasa pengisiankapiler lambat mungkin berkaitan dengan vasokonstriksi -dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal, dan vascular. -membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis:meningkatkan relaksasi -menurunkan stress dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan darah -mengurangi ketidaknyamanan dan dapat menurunkan rangsangan simpatis -menurunkan rangsangan yang dapat menimbulkan stress, sehingga dapat menurunkan tekanan darah. -respon terhadap terapi obat tergantung pada individu dan efek sinergis obat

-karena efek kerja obat bervariasi waktupun secaraumum dapat menurunkan tekanan darah -dapat menangani retensi cairan dengan respon hipertensi.

b. Nyeri akut: sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular selebar

IntervensiRasionalisasi

Mandiri: Pertahankan tirah baring selama fase aktif Berikan tindakan non farmokologis untuk menghilangkan sakit kepala Hilangkan minimal aktifitas vasokontraksi yang dapat meningkatkan sakit kepala. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan. Berikan cairan,makanan lunak,perawatan mulutyang teratur bila terjadipendarahan hidung. Kolaborasi: Berikan obat sesuai dengan indikasi analgesic. -Anti ansientas. Meminimalkan stimulus/tindakan relaksasi Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebal dan yang memperlambat/memblok respon simpatis efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya. Aktifitas yang meningkatakan vasokontraksi menyebabkan skit kepala. Pasien juga dapat mengalami episode impotensi postural. Meningkatkan kenyamanan umum. Menurunkan nyeri dan menurunkan rangsangan system syaraf simpatis. -Mengurangi tekanan dan ketidak nyamanan yang diperberat oleh stress.

c.intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.IntervensiRasional

Kaji respon pasien terhadap aktivitas, perhitungan frekuensi nadi lebih dari 20x/menit di atas frekuensi istirahat Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energy -Berikan dorongan untuk melakukan aktifitas perawatan diri terhadap jika dapat di toleransi -menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji, respons fisiologis terhadap stress aktivitas dan bila ada merupakan indicator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas -teknik menghemat energy mengurangi penggunaan energy, juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. -kemajuan aktivitas terhadap menncegah peningkatan kerja jantung tiba.

3. 4 implementasi dan evaluasi SOAPNoHari/tglDx kepImplementasiEvaluasi

1.8novi 2015Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload,vasokontriksi,hipertrofi dan iskemia miokardiaPukul 08. 00 wibMandiri:-memantau tekanan darah, ukurtangan/paha, untuk evaluasi awal-mencatat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer-mengauskultasi tonus jantung dan bunyi nafas-mengamati warna kulit, kelembaban suhu, dan masa pengisiaan kapiler-mencatat edema umum dan tertentu-memberikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas/keributan lingkungan-mempertahankan pembatasan aktifitas-melakukan tindakan yang nyaman-menganjurkan tekhnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan-memantau respons terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah.Kolaborasi:-memberikan obat-obatan sesuai indikasi-memberikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi.Pukul 10. 00 wibS =-Klien mengatakan tidak adanya perdarahan dihidung.-Kien mengatakan merasa tidak pusing lagi.-Klien mengatakan merasa tidak kelelahan lagi-Klien mengatakan merasa tidak lemas lagi.-Klien mengatakan merasa tidak gelisah lagi.-Klien mengatakan tidak kesulitan bernapas.O =-Klien tampak tenang-Klien tampak tidak letih.-Klien tampak tidak lemah.-Tanda tanda vital :TD:120/80 mmHgND: 95 x/menitRR: 37,5 x/menit-Turgor kulit baik (elastis)-Kuku tidak pucat-Pada leher tidak terdapat bising karotis-Tidak adanya suara napas tambahan :Ronchi,wheezing.-Pada abdomen adanya edema.A=Masalah teratasi, Klien jadi tenang,tidak letih dan lemahTanda tanda vital :TD:120/80 mmHg,ND: 95 x/menit,RR: 37,5 x/menit,Turgor kulit baik (elastis),Kuku tidak pucat,Pada leher tidak terdapat bising karotis,Tidak adanya suara napas tambahan :Ronchi,wheezing,Pada abdomen adanya edema.P=Intervensi di hentikan.

27 nov 2015Nyeri akut:sakit kepala b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral pada region sub oksipitalPukul 12. 00 wibMandiri:-mempertahankan tirah baring selama fase aktif-memberikan tindakan non farmokologis untuk menghilangkan sakit kepala-menghilangkan minimal aktifitas vasokontraksi yang dapat meningkatkan sakit kepala.-membantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.-memberikan cairan,makanan lunak,perawatan mulutyang teratur bila terjadipendarahan hidung.Kolaborasi:-memberikan obat sesuai dengan indikasi analgesic.-Anti ansientas.Pukul 16. 00 wibS:-klien mengatakan tidaksakit kepala lagi.-klien mengatakan tidak sakit kepala setelah melakukan aktivitas yang berat.-klien mengatakan merasa tidak pusing lagi.-Klien mengatakan merasa tidak gelisah lagi.-klien mengatakan pandangannya tidak kabur lagi.-Klien mengatakan merasakan tidak mual dan muntah lagi.O:-Klien tampak tidak gelisah lagi-klien tampak lemah lagi.-klien tampak tidak letih lagi.-TTVTD: 120/80mmHgRR:37,5x/iND:95x/i-Pada pemeriksaan Echocardiogram tidak tampak adanya penebalan dinding ventrikel,dan tidak terjadi dilatasi dan gangguan fungsi sistolik dan diastolik.A=-Masalah teratasi, Klien tampak tidak gelisah dan lemah,letih lagi,TTV:TD: 120/80mmHg,RR:37,5x/I,-ND:95x/I,Pada pemeriksaan Echocardiogram tidak tampak adanya penebalan dinding ventrikel,dan tidak terjadi dilatasi dan gangguan fungsi sistolik dan diastolik.P=Intervensi di hentikan

38 nov 2015Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen(O2)Pukul 09. 00 wib Mandiri:-mengkaji respon pasien terhadap aktivitas, perhitungan frekuensi nadi lebih dari 20x/menit di atas frekuensi istirahat-Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energy-memberikan dorongan untuk melakukan aktifitas perawatan diri terhadap jika dapat di toleransiPukul 13. 00 wibS:-Klien mengatakan tidak lemas lagi.-Klien mengatakan tidak kelelahan lagi.-Klien mengatakan merasa tidak pusing lagi.-Klien mengatakan tidak gelisah lagi.O:-klien tampak tidak gelisah lagi-klien tampak tidak lemah lagi-klien tampak tidak letih lagi.-TTV-TD :120/80mmHg-ND : 95 x/i-RR : 37,5 x/i-Tidak ada dipsnea-Tidak adanya kelemahan otot-Tidak ada Perubahan mental.-hasil EKG : tidak adanya pembesaran ventrikel kiri,tidak adanya pembesaran atrium kiri,dan tidak adanya penyakit jantung koroner/aritmia.A:Masalah teratasi, klien tampak tidak gelisah,lemah dan letih lagi,TTV:TD :120/80mmHg,ND : 95 x/I,RR : 37,5 x/I,Tidak ada dipsnea,Tidak adanya kelemahan otot,hasil EKG : tidak adanya pembesaran ventrikel kiri,tidak adanya pembesaran atrium kiri,dan tidak adanya penyakit jantung koroner/aritmia.P=intervensi di hentikan.