HIFEMA

Definisi

Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata depan, yaitu daerah di

antara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh

darah iris atau badan siliar dan bercampur dengan humor aqueus (cairan mata) yang jernih.

Darah yang terkumpul di bilik mata depan biasanya terlihat dengan mata telanjang.

Walaupun darah yang terdapat di bilik mata depan sedikit, tetap dapat menurunkan

penglihatan. Hifema atau darah di dalam bilik mata depan dapat terjadi akibat trauma tumpul

yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Bila pasien duduk hifema akan terlihat

terkumpul dibawah bilik mata depan dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata

depan.

Klasifikasi

a)   Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi:

1.      Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan pecahnya

pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen anterior bola mata.

2.      Hifema akibat tindakan medis (misalnya kesalahan prosedur operasi mata).

3.      Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga pembuluh darah

pecah.

4.      Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah (contohnya juvenile

xanthogranuloma).

5.      Hifema akibat neoplasma (contohnya retinoblastoma).

b)   Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas 2 yaitu:

1.      Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke 2.

2.      Hifema sekunder, timbul pada hari ke 2-5 setelah terjadi trauma.

c)     Berdasarkan tampilan klinisnya dibagi menjadi beberapa grade (Sheppard) :

1.      Grade I : darah mengisi kurang dari sepertiga COA (58%)

2.      Grade II : darah mengisi sepertiga hingga setengah COA (20%)

3.      Grade III : darah mengisi hampir total COA (14%)

4.      Grade IV : darah memenuhi seluruh COA (8%)

Patofisiologi :

Trauma tumpul menyebabkan kompresi bola mata, disertai peregangan limbus, dan

perubahan posisi dari iris atau lensa. Hal ini dapat meningkatkan tekanan intraokuler secara

akut dan berhubungan dengan kerusakan jaringan pada sudut mata. Perdarahan biasanya

terjadi karena adanya robekan pembuluh darah, antara lain arteri-arteri utama dan cabang-

cabang dari badan siliar, arteri koroidalis, dan vena-vena badan siliar.

Inflamasi yang parah pada iris, sel darah yang abnormal dan kanker mungkin juga bisa

menyebabkan perdarahan pada COA. Trauma tumpul dapat merobek pembuluh darah iris

atau badan siliar. Gaya-gaya kontusif akan merobek pembuluh darah iris dan merusak sudut

COA. Tetapi dapat juga terjadi secara spontan atau pada patologi vaskuler okuler. Darah ini

dapat bergerak dalam ruang COA, mengotori permukaan dalam kornea. Perdarahan pada

bilik mata depan mengakibatkan teraktivasinya mekanisme hemostasis dan fibrinolisis.

Peningkatan tekanan intraokular, spasme pembuluh darah, dan pembentukan fibrin

merupakan mekanisme pembekuan darah yang akan menghentikan perdarahan. Bekuan darah

ini dapat meluas dari bilik mata depan ke bilik mata belakang. Bekuan darah ini biasanya

berlangsung hingga 4-7 hari. Setelah itu, fibrinolisis akan terjadi. Setelah terjadi bekuan

darah pada bilik mata depan, maka plasminogen akan diubah menjadi plasmin oleh aktivator

kaskade koagulasi. Plasmin akan memecah fibrin, sehingga bekuan darah yang sudah terjadi

mengalami disolusi. Produk hasil degradasi bekuan darah, bersama dengan sel darah merah

dan debris peradangan, keluar dari bilik mata depan menuju jalinan trabekular dan aliran

uveaskleral. Perdarahan dapat terjadi segera sesudah trauma yang disebut perdarahan primer.

Perdarahan primer dapat sedikit dapat pula banyak. Perdarahan sekunder biasanya timbul

pada hari ke 5 setelah trauma. Perdarahannya biasanya lebihhebat daripada yang primer. Oleh

karena itu seseorang dengan hifema harus dirawat sedikitnya 5 hari. Dikatakan perdarahan

sekunder ini terjadi karena resorpsi daribekuan darah terjadi terlalu cepat sehingga pembuluh

darah takmendapat waktu yang cukup untuk regenerasi kembali.

Penyembuhan darah pada hifema dikeluarkan dari COA dalam bentuk sel darah

merah melalui sudut COA menuju kanal schlem sedangkan sisanya akan diabsorbsi melalui

permukaan iris. Penyerapan pada iris dipercepat dengan adanya enzim fibrinolitik di daerah

ini.Sebagian hifema dikeluarkan setelah terurai dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat

penumpukan dari hemosiderin ini, dapat masuk ke dalam lapisan kornea, menyebabkan

kornea menjadi bewarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisi kornea, yang hanya

dapat ditolong dengan keratoplasti. Imbibisio kornea dapat dipercepat terjadinya oleh hifema

yang penuh disertai glaukoma. Adanya darah pada bilik mata depan memiliki beberapa

temuan klinis yang berhubungan. Resesi sudut mata dapat ditemukan setelah trauma tumpul

mata. Hal ini menunjukkan terpisahnya serat longitudinal dan sirkular dari otot siliar. Resesi

sudut mata dapat terjadi pada 85 % pasien hifema dan berkaitan dengan timbulnya glaukoma

sekunder di kemudian hari. Iritis traumatik, dengan sel-sel radang pada bilik mata depan,

dapat ditemukan pada pasien hifema. Padakeadaan ini, terjadi perubahan pigmen iris

walaupun darah sudah dikeluarkan. Perubahan pada kornea dapat dijumpai mulai dari abrasi

endotel kornea hingga ruptur limbus. Kelainan pupil seperti miosis dan midriasis dapat

ditemukan pada

10 % kasus. Tanda lain yang dapat ditemukan adalah siklodialisis, iridodialisis, robekan

pupil, subluksasi lensa, dan ruptur zonula zinn. Kelainan pada segmen posterior dapat

meliputi perdarahan vitreus, jejas retina (edema, perdarahan, dan robekan), dan ruptur koroid.

Atrofi papil dapat terjadi akibat peningkatan tekanan intraokular.

Tatalaksana

Biasanya hifema akan hilang sempurna. Bila perjalanan penyakit tidak berjalan

demikian maka sebaiknya penderita dirujuk. Walaupun perawatan penderita hifema traumatik

ini masih banyak diperdebatkan, namun pada dasarnya adalah :

1) Menghentikan perdarahan.

2) Menghindarkan timbulnya perdarahan sekunder.

3) Mengeliminasi darah dari bilik depan bola mata dengan mempercepat absorbsi.

4) Mengontrol glaukoma sekunder dan menghindari komplikasi yang lain.

5) Berusaha mengobati kelainan yang menyertainya.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka cara pengobatan penderita dengan traumatik

hifema pada prinsipnya dibagi dalam 2 golongan besar yaitu perawatan dengan cara

konservatif/tanpa operasi, dan perawatan yang disertai dengan tindakan operasi.

Perawatan Konservatif/Tanpa Operasi

1. Tirah baring (bed rest total)

Penderita ditidurkan dalam keadaan terlentang dengan posisi kepala diangkat (diberi

alas bantal) dengan elevasi kepala 30º - 45o (posisi semi fowler). Hal ini akan mengurangi

tekanan darah pada pembuluh darah iris serta memudahkan kita mengevaluasi jumlah

perdarahannya. Ada banyak pendapat dari banyak ahli mengenai tirah baring sempurna ini

sebagai tindakan pertama yang harus dikerjakan bila menemui kasus traumatik hifema.

Bahkan beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan tirah baring kesempurnaan absorbsi

dari hifema dipercepat dan sangat mengurangi timbulnya komplikasi perdarahansekunder.

Istirahat total ini harus dipertahankan minimal 5 hari mengingat kemungkinan perdarahan

sekunder. Hal ini sering sukar dilakukan, terlebih-lebih pada anak-anak, sehingga kalau perlu

harus diikat tangan dan kakinya ke tempat tidur dan pengawasan dilakukan dengan sabar.

2. Bebat mata

Mengenai pemakaian bebat mata, masih belum ada persesuaian pendapat di antara para ahli.

Penggunaan bebat mata pada mata yang terkena trauma yaitu untuk mengurangi pergerakan

bola mata yang sakit.

3. Pemakaian obat-obatan

Pemberian obat-obatan pada penderita dengan traumatik hifema tidaklah mutlak, tapi cukup

berguna untuk menghentikan perdarahan, mempercepat absorbsinya dan menekan komplikasi

yang timbul. Untuk maksud di atasdigunakan obat-obatan seperti :

         Koagulansia

Golongan obat koagulansia ini dapat diberikan secara oral maupun parenteral, berguna untuk

menekan/menghentikan perdarahan, Misalnya :Anaroxil, Adona AC, Coagulen, Transamin,

vit K dan vit C. Pada hifema yang baru dan terisi darah segar diberi obat anti fibrinolitik (di

pasaran obat ini dikenal sebagai transamine/ transamic acid) sehingga bekuan darah tidak

terlalu cepat diserap dan pembuluh darah diberi kesempatan untuk memperbaiki diri dahulu

sampai sembuh. Dengan demikian diharapkan terjadinya perdarahan sekunder dapat

dihindarkan. Pemberiannya 4 kali 250 mg dan hanya kira-kira 5 hari jangan melewati satu

minggu oleh karena dapat timbulkan gangguan transportasi cairan COA dan terjadinya

glaukoma juga imbibisio kornea. Selama pemberiannya jangan lupa pengukuran tekanan

intraokular.

         Midriatika Miotika

Masih banyak perdebatan mengenai penggunaan obat-obat golongan midriatika atau miotika,

karena masing-masing obat mempunyai keuntungan dan kerugian sendiri -sendiri. Miotika

memang akan mempercepat absorbsi,tapi meningkatkan kongesti dan midriatika akan

mengistirahatkan perdarahan. Pemberian midriatika dianjurkan bila didapatkan komplikasi

iridiocyclitis. Akhirnya beberapa penelitian membuktikan bahwa pemberian midriatika dan

miotika bersama-sama dengan interval 30 menit sebanyak dua kali sehari akan mengurangi

perdarahan sekunder dibanding pemakaian salah satu obat saja.

            Ocular Hypotensive Drug

Semua para ahli menganjurkan pemberian acetazolamide (Diamox) secara oral sebanyak 3x

sehari bilamana ditemukan adanya kenaikan tekanan intraokuler. Bahkan Gombos dan

Yasuna menganjurkan juga pemakaian intravena urea, manitol dan gliserin untuk

menurunkan tekanan intraokuler,walaupun ditegaskan bahwa cara ini tidak rutin. Pada hifema

yang penuh dengan kenaikan tekanan intra okular, berilah diamox, glyserin, nilai selama24

jam. Bila tekanan intra okular tetap tinggi atau turun, tetapi tetap diatas normal, lakukan

parasentesa yaitu pengeluaran drah melalui sayatan di kornea. Bila tekanan intra okular turun

sampai normal, diamox terus diberikan dan dievaluasi setiap hari. Bila tetap normal tekanan

intra okularnya dan darahnya masih ada sampai hari ke 5-9 lakukan juga parasentesa.

            Kortikosteroid dan Antibiotika

Pemberian hidrokortison 0,5% secara topikal akan mengurangi komplikasi iritis dan

perdarahan sekunder dibanding dengan antibiotika.

Perawatan Operasi

Perawatan cara ini akan dikerjakan bilamana ditemukan glaucoma sekunder, tanda imbibisi

kornea atau hemosiderosis cornea. Dan tidak ada pengurangan dari tingginya hifema dengan

perawatan non-operasi selama 3–5 hari. Untuk mencegah atrofi papil saraf optik dilakukan

pembedahan bila tekanan bola mata maksimal > 50 mmHg selama 5 hari atau tekanan bola

mata maksimal > 35 mmHg selama 7 hari. Untuk mencegah imbibisi kornea dilakukan

pembedahan bila tekanan bola mata rata-rata > 25 mmHg selama 6 hari atau bila ditemukan

tanda-tanda imbibisi kornea. Tindakan operatif dilakukan untuk mencegah terjadinya sinekia

anterior perifer bila hifema total bertahan selama 5 hari atau hifema difus bertahan selama 9

hari. Intervensi bedah biasanya diindikasikan pada atau setelah 4 hari. Dari keseluruhan

indikasinya adalah sebagai berikut :

1.            Empat hari setelah onset hifema total

2.            Microscopic corneal bloodstaining (setiap waktu)

3.            Total dengan dengan Tekanan Intra Okular 50 mmHg atau lebih selama 4 hari (untuk

mencegah atrofi optic)

4.            Hifema total atau hifema yang mengisi lebih dari ¾ COA selama 6 hari dengan tekanan 25

mmHg (untuk mencegah corneal bloodstaining)

5.            Hifema mengisi lebih dari ½ COA yang menetap lebih dari 8-9 hari (untuk mencegah

peripheral anterior synechiae)

6.            Pada pasien dengan sickle cell disease dengan hifema berapapun ukurannya dengan tekanan

Intra ocular lebih dari 35 mmHg lebih dari 24 jam. Jika Tekanan Inta Ocular menetap tinggi

50 mmHg atau lebih selama 4 hari, pembedahan tidak boleh ditunda. Suatu studi mencatat

atrofi optic pada 50 persen pasien dengan total hifema ketika pembedahan terlambat. Corneal

bloodstaining terjadi pada 43% pasien. Pasien dengan sickle cell hemoglobinopathi

diperlukan operasi jika tekanan intra ocular tidak terkontrol dalam 24 jam.

Tindakan operasi yang dikerjakan adalah :

1.      Parasentesis merupakan tindakan pembedahan dengan mengeluarkan cairan/darah dari bilik

depan bola mata dengan teknik sebagai berikut :

dibuat insisi kornea 2 mm dari limbus ke arah kornea yang sejajar dengan permukaan iris.

Biasanya bila dilakukan penekanan pada bibir luka maka koagulum dari bilik mata depan

akan keluar. Bila darah tidak keluar seluruhnya maka bilik mata depan dibilas dengan garam

fisiologis. Biasanya luka insisi kornea pada parasentesis tidak perlu dijahit. Parasentese

dilakukan bila TIO tidak turun dengan diamox atau jika darah masih tetap terdapat dalam

COA pada hari 5-9.

2.      Melakukan irigasi di bilik depan bola mata dengan larutan fisiologik.

3.      Dengan cara seperti melakukan ekstraksi katarak dengan membuka korneoscleranya sebesar

1200

HifemaHifema. Hifema adalah keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata depan, yaitu daerah di antara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan bercampur dengan humor aqueus (cairan mata) yang jernih.Darah yang terkumpul di bilik mata depan biasanya terlihat dengan mata telanjang. Walaupun darah yang terdapat di bilik mata depan sedikit, tetap dapat menurunkan penglihatan. Umumnya hifema diakibatkan oleh karena trauma tumpul yang terjadi pada mata.

Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi:

1. Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen anterior bola mata.

2. Hifema akibat tindakan medis, misalnya kesalahan prosedur operasi mata.

3. Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga pembuluh darah pecah.

4. Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah, contohnya juvenile xanthogranuloma.

5. Hifema akibat neoplasma, contohnya retinoblastoma.

Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas 2 yaitu:

1. Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke 2.

2. Hifema sekunder, timbul pada hari ke 2-5 setelah terjadi trauma.

Hifema dibagi menjadi beberapa grade menurut Sheppard berdasarkan tampilan klinisnya:

1. Grade I  : Darah mengisi kurang dari sepertiga COA (58%)

2. Grade II : Darah mengisi sepertiga hingga setengah COA (20%)

3. Grade III : Darah mengisi hampir total COA (14%)

4. Grade IV  : Darah memenuhi seluruh COA (8%)

Kesimpulan

Hifema adalah keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata depan. Berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi hifema traumatika, hifema akibat tindakan medis, hifema akibat inflamasi yang parah, dan hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah. Sedangkan berdasarkan waktunya dapat dibedakan menjadi hifema primer dan sekunder.

Usulan pemeriksaan penunjang :

1. Tonometri, untuk memeriksa tekanan intra okuler

2. USG untuk menyingkirkan adanya perdarahan vitreus atau ablasi retina

3. Skrining sickle cell

4. X-ray

5. CT-Scan orbita

Terapi

1. Tidur dengan elevasi kepala 450 , istirahat total di tempat tidur

2. Infus Manitol 20% 250 cc dalam 1 jam, 2 x sehari

3. Untuk maintenance RL infus sebagai diuresis menurunkan tekanan intracranial

4. Koagulansia : Adona inj 3 x 1 amp

5. Midriatik : Cendo tropin ed 3 x OS

6. Kombinasi antibiotik dan steroid : Cendo xytrol  ed 4 x OS

7. Beta-adrenergik antagonis : Glaucon 3 x 1

8. Kalium I-aspartat 1 x 300 mg (Aspar-K)

Diskusi

Walaupun perawatan penderita hifema ini masih banyak diperdebatkan, namun pada dasarnya penatalaksanaan hifema ditujukan untuk : menghentikan perdarahan atau mencegah perdarahan ulang, mengeluarkan darah dari bilik mata depan, mengendalikan tekanan bola mata, mencegah terjadinya imbibisi kornea, mengobati uveitis bila terjadi akibat hifema ini dan menemukan sedini mungkin penyulit yang mungkin terjadi. Cara pengobatan penderita dengan traumatic hyphaema yaitu perawatan dengan cara konservatif / tanpa operasi, dan perawatan yang disertai dengan tindakan operasi.

Pada pasien ini dilakukan perawatan konservatif yaitu :

1. Tirah baring sempurna (bed rest total)

Penderita ditidurkan dalam keadaan terlentang dengan posisi kepala di angkat(diberi alas bantal) kurang dari 600, hal ini akan mengurangi tekanan darah pada pembuluh darah iris serta memudahkan kita mengevaluasi jumlah perdarahannya. Bahkan Darr dan Rakusin menunjukkan bahwa dengan tirah baring sempurna absorbsi dari hyphaema dipercepat dan sangat mengurangi timbulnya komplikasi perdarahan sekunder.

2. Bebat mata dengan tujuan untuk mengistirahat mata.

3. Pemakaian obat-obatan dengan tujuan untuk menghentikan perdarahan, mempercepat absorbsinya dan menekan komplikasi yang timbul.

Untuk maksud di atas digunakan obat-obatan seperti ;

Koagulansia Midriatika Miotika Ocular Hypotensive Drug Kortikosteroid dan Antibiotika Obat-obat lain

Sedatif diberikan bilamana penderita gelisah. Bila ditemukan rasa sakit diberikan analgetik au asetozalamid bila sakit pada kepala akibat tekanan bola mata naik. Analgetik diberikan untuk mengatasi nyeri seperti asetaminofen dengan atau tanpa kodein.Kesimpulan

Tujuan perawatan  penderita hifema ditujukan untuk :

1. menghentikan perdarahan atau mencegah perdarahan ulang

2. mengeluarkan darah dari bilik mata depan

3. mengendalikan tekanan bola mata

4. mencegah terjadinya imbibisi kornea

5. mengobati uveitis bila terjadi akibat hifema ini dan menemukan sedini mungkin penyulit yang mungkin terjadi.

Pilihan pengobatan cara konservatif lebih mudah dilakukan