Hyperlink Renpra Gagal Nafas
-
Upload
ruly-sudrajat -
Category
Documents
-
view
221 -
download
2
description
Transcript of Hyperlink Renpra Gagal Nafas
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Senin, 23/4/2012 Ruang :ICU
Nama Pasien : Ny. N Hari Perawatan : 39
Diagnosa Medis: Gagal Nafas
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Diagnosa Keperawatan:Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d menurunnya fungsi fisiologis dan peningkatan sputum
DS:DO: - KU Sakit berat, Kes. Apatis-somnolen, GCS E3-4M5V1(TT)- TTV: TD 170\99Mmhg RR 20x\mnt, HR : 112x\mnt, SH : 37,5ºC, SPO2 : 99%- Terpasang tracheostomy no 7,5cm, Sekret warna kuning kental- Ronchi +/+- Terpasang ventilator dengan mode SIMV + PS, SIMV 8, PS 10, FiO2 ; 40 %, RR ; 20, PEEP +5, dengan ventilator hari ke-39
Tujuan:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
1x24jam,
bersihan jalan
nafas kembali
optimal
Kriteria Hasil:
- ronkhi
berkurang
- sputum
berkurang,
- nafas
normal, RR
16-20x/mnt,
irama teratur
- batuk
berkurang
Mandiri:
1. Kaji
keefektifan
jalan nafas
2. Kaji
pengembanga
n dinding
dada,
auskultasi
bunyi nafas
paru
3. Obs.
kekentalan,
warna, dan
jumlah sputum
yang keluar
4. Lakukan
suction jika
1. Obstruksi
disebabkan oleh
akumulasi sekret
atau masalah
dengan posisi
trakheostomi
2. Memberikan
informasi tentang
aliran udara melalui
trakeobronkhial dan
ada/tidaknya cairan
pada paru
3. untuk
mengetahui
ada/tidaknya
perdarahan pada
stoma TT dan
ada/tidaknya
infeksi
diperlukan
5. Mengatur
suhu
humidifier
6. Jaga status
hidrasi
7. Isi air
humidifier
sesuai batas
8. Buang air
kondensasi
bila penuh
Kolaborasi
9. Lakukan
Fisioterapi
dada
10. Berikan
bronkhodilat
4. Penghisapan
tidak harus rutin
dan lamanya
suction harus
dibatasi untuk
menurunkan
bahaya hipoksia
5. Untuk
melembabkan dan
mencegah
timbulnya plak
6. Untuk menjaga
sputum supaya
tidak kental
7. Untuk menjaga
kelebaban dan
mencegah sekret
yang kental
8. Supaya tidak
terjadi alir balik
9. Membantu
mengeluarkan dan
mengencerkan
or sesuai
program
(2amp
aminophilin /
24jam)
sekret
10. Dapat
meningkatkan
ventilasi pada
semua segmen paru
2 Diagnosa Keperawatan:Gangguan pertukaran gas b.d. penurunan pengembangan paru dan penumpukan cairan di alveoli
DS:DO:- KU
sakit berat, Kes.
Somnolen, GCS E3-
4M5V1(TT)
- TTV:
TD 170\99Mmhg
RR 20x\mnt, HR : 112x\
mnt, SH : 37,5ºC, SPO2
: 99%
- Ronkhi
+/+
- Kadar
PO2=139, PCO2=50,
PH=7,26 (Asidosis
Respiratorik)
- Retraksi
dinding dada (+)
Tujuan:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperwatan
selama 1x24
jam
pertukaran gas
klien adekuat
Kriteria Hasil:
- tidak
menggunak
an otot
bantu
pernapasan
- Ronkhi
berkurang
atau hilang
- TTV
Normal:
TD: 90/60-
140/90
mmHG, N
Mandiri:
1. Kaji status
pernapasan
secara
periodik, catat
ada perubahan
pada usaha
dan tingkatan
hipoksia
2. perhatikan
suara nafas
dan adanya
suara tidak
normal
(ronkhi)
1. Pasien pada
ventilator dapat
mengalami
hiperventilasi
atau hipoventilasi
berupaya
memperbaiki
kekurangan
dengan bernafas
berlebihan
2. memberikan
informasi tentang
aliran udara
melalui
trakheobronkhial
dan ada tidaknya
cairan, ronkhi
yang tidak jelas
dengan batuk atau
penghisapan yang
menunjukkan
- mode
ventilator: SIMV + PS,
SIMV 8, PS 10, FiO2 ;
40 %, RR ; 20, PEEP +5,
dengan ventilator hari
ke-39
- Thorax
foto:
Tanggal 11/3: CTR > 50%, kardiomegali, suspek ASHD, Pulmo: infiltrat, susp. bronkhopneumoniTanggal 20/3: CTR >50%, Pulmo: infiltrat pada kedua paru bertambah, sinus dan diagfragma kiri berselubung, kesan perburukanTanggal 26/3: CTR >50%, pulmo: infiltrat pada kedua paru bertambah, sinus dan diafragma suram, sinus kiri tumpul perburukan, efusi pleura kiri. kesan perbaikanTanggal 31/3 Kesan: pneumonia dextra, pleural effusionTanggal 03/4 Kesan: Perbaikan pada paru kananTanggal 09/4 Kesan: Paru kanan dan paru kiri atas kesan perburukan, suspek efusi pleura bilateralTanggal 21/4 Kesan: CTR 50%Paru kanan kesan perbaikan, tampak TT setinggi thorakal 5-6-
60-100
x/mnt, RR
16-24
x/mnt, S
36-37°C
- AGD
Normal
- Thorax
foto: kesan
perbaikan
dikedua
lapang
paru,
infiltrat (-),
CTR <50%
3. kaji sianosis
4. Observasi
penurunan
kesadaran
5. monitoring
saturasi O2
6. Lakukan
tindakan
keperawatan
dengan tehnik
septik dan aseptik
terjadinya
komplikasi
3. sianosis
menunjukkan
bahwa pasien
tidak toleran
dengan mode
ventilator yang di
set
4. penurunan
kesadaran
menunjukkan
salah satu
penyebab suplai
oksigen ke otak
menurun
5. Saturasi
menunjukkan
kecukupan suplai
O2 yang
diberikan kepada
pasien
6. Mencegah supaya
tiddak terjadi
infeksi
Kolaborasi:
7. Kolaborasi
dalam
penggunaan
mode ventilator
8. Kolaborasi
dalam pemberian
antibiotik.
9. kolaborasi
dalam melakukan
evaluasi rontgen
thorax.
10. Kaolaborasi
dalam program
weaning
3 Kelebihan volume cairan b.d. adanya gangguan diastolik Left Ventricle
DS:DO:- Pressure CVP +29
cmH2O
- Udema pada ekstremitas
atas, udem palpebra (+)
- B.C tanggal 22/4/2012: +
444cc/24jam, diuresis:
0.8 cc/KgBB/jam
- TTV:
TD 170\99Mmhg
Tujuan:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam tidak
terjadi
peningkatan
volume cairan
Kriteria hasil:
- TTV
Mandiri:
1. Kaji tanda
tanda vital
2. Kaji masukan
dan haluaran
3. Kaji tanda-
tanda kelebihan
volume cairan
1. Untuk
mengetahui
hemodinamik
pasien
2. Untuk
mengetahui
balance cairan
3. Untuk
mengetahui
balance cairan
RR 20x\mnt, HR : 112x\
mnt, SH : 37,5ºC, SPO2
: 99%
Normal:
TD: 90/60-
140/90
mmHG, N
60-100
x/mnt, RR
16-24
x/mnt, S
36-37°C
- Pressure
CVP= 8-12
cmH2O
- Edema
ekstremitas
atas
berkurang/
hilang,
edema pada
wajah (-),
edema pada
palpebra (-)
- B.C.
Seimbang
- Diuresis
normal:
0,5-1
cc/kgBB/ja
m
4. Monitoring
peningkatan
tekanan CVP
Kolaborasi
5.Kolaborasi
dalam pemberian
terapi diuretik
6.Kolaborasi
dalam pemberian
therapi
Vasodilator
7.Kolaborasi
dalam
pemetiksaan
AGD dan
pemeriksaan
UR/CR
4. Edema dan
peningkatan
Pressure CVP
menujukkan
adanya
penumpukan
cairan ditubuh
5. Untuk
mengetahui
adanya edema
pulmonal
6. Diuretik
berfungsi untuk
mengurangi
edema
7. Agar tidak terjadi
kelebihan volume
cairan
2 Diagnosa Keperawatan: Tujuan: Mandiri:
Gangguan pertukaran gas b.d. penurunan pengembangan paru dan penumpukan cairan di alveoli
DS:DO:- KU
sakit berat, Kes. Apatis-somnolen, GCS E3-4M5V1(TT)
- TTV: TD 170\99Mmhg RR 20x\mnt, HR : 112x\mnt, SH : 37,5ºC, SPO2 : 99%
- Ronkhi +/+
- Kadar PO2=139, PCO2=50, PH=7,26 (Asidosis Respiratorik)
- Retraksi dinding dada (+)
- mode ventilator: SIMV + PS, SIMV 8, PS 10, FiO2 ; 40 %, RR ; 20, PEEP +5, dengan ventilator hari ke-39
- Thorax foto: Tanggal 11/3: CTR > 50%, kardiomegali, suspek ASHD, Pulmo: infiltrat, susp. bronkhopneumoniTanggal 20/3: CTR >50%, Pulmo: infiltrat pada kedua paru bertambah, sinus dan diagfragma kiri berselubung, kesan perburukanTanggal 26/3: CTR
Setelah
dilakukan
tindakan
keperwatan
selama 1x24
jam
pertukaran gas
klien adekuat
Kriteria Hasil:
- tidak
menggunak
an otot
bantu
pernapasan
- Ronkhi
berkurang
atau hilang
- TTV
Normal:
TD: 90/60-
140/90
mmHG, N
60-100
x/mnt, RR
16-24
x/mnt, S
36-37°C
- AGD
Normal
- Thorax
foto: kesan
6. Kaji status
pernapasan
secara
periodik, catat
ada perubahan
pada usaha
dan tingkatan
hipoksia
7. perhatikan
suara nafas
dan adanya
suara tidak
normal
(ronkhi)
8. kaji sianosis
9. Observasi
7. Pasien pada
ventilator dapat
mengalami
hiperventilasi
atau hipoventilasi
berupaya
memperbaiki
kekurangan
dengan bernafas
berlebihan
8. memberikan
informasi tentang
aliran udara
melalui
trakheobronkhial
dan ada tidaknya
cairan, ronkhi
yang tidak jelas
dengan batuk atau
penghisapan yang
menunjukkan
terjadinya
komplikasi
9. sianosis
menunjukkan
bahwa pasien
tidak toleran
dengan mode
ventilator yang di
set
10. penurunan
>50%, pulmo: infiltrat pada kedua paru bertambah, sinus dan diafragma suram, sinus kiri tumpul perburukan, efusi pleura kiri. kesan perbaikanTanggal 31/3 Kesan: pneumonia dextra, pleural effusionTanggal 03/4 Kesan: Perbaikan pada paru kananTanggal 09/4 Kesan: Paru kanan dan paru kiri atas kesan perburukan, suspek efusi pleura bilateralTanggal 21/4 Kesan: CTR 50%Paru kanan kesan perbaikan, tampak TT setinggi thorakal 5-6
-
perbaikan
dikedua
lapang
paru,
infiltrat (-),
CTR <50%
penurunan
kesadaran
10. monitori
ng saturasi O2
11. Pastikan
humidifier O2
inspirasi
adekuat
Kolaborasi:
12. Kolabora
si dalam
penggunaan
mode
ventilator
kesadaran
menunjukkan
salah satu
penyebab suplai
oksigen ke otak
menurun
11. Saturasi
menunjukkan
kecukupan suplai
O2 yang
diberikan kepada
pasien
12. Humidifier
membantu
melembabkan
jalan nafas klien
3 Kelebihan volume cairan b.d. adanya gangguan diastolik Left Ventricle
DS:DO:- Pressure CVP +29
cmH2O- Udema pada ekstremitas
atas, udem palpebra (+)- B.C tanggal 22/4/2012: +
444cc/24jam, diuresis: 0.8 cc/KgBB/jam
- TTV: TD 170\99Mmhg RR 20x\mnt, HR : 112x\mnt, SH : 37,5ºC, SPO2 : 99%
Tujuan:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam tidak
terjadi
peningkatan
volume cairan
Kriteria hasil:
- TTV
Normal:
TD: 90/60-
140/90
mmHG, N
60-100
x/mnt, RR
16-24
x/mnt, S
36-37°C
- Pressure
CVP= 8-12
cmH2O
- Edema
ekstremitas
atas
berkurang/
hilang,
edema pada
Mandiri:
1. Monitor intake
dan output
cairan klien
2. kaji tanda-
tanda
kelebihan
volume cairan
(edema dan
CVP)
3. Kaji bunyi
nafas terhadap
adanya
krekles/ronkhi
Kolaborasi
4. Kolaborasi
dalam
pemberian
terapi diuretik
5. pertahankan
pembatasan
cairan sesuai
indikasi
8. Untuk
mengetahui
balance cairan
9. Edema dan
peningkatan
Pressure CVP
menujukkan
adanya
penumpukan
cairan ditubuh
10. Untuk
mengetahui
adanya edema
pulmonal
11. Diuretik
berfungsi untuk
mengurangi
edema
12. Agar tidak
terjadi kelebihan
volume cairan
wajah (-),
edema pada
palpebra (-)
- B.C.
Seimbang
- Diuresis
normal:
0,5-1
cc/kgBB/ja
m