LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Yu DENGAN PENYAKITPPOK "BRONCHO PNEUMONIA"DI RUANG BETHA RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR CIPTO

Disusun untuk memenuhi tugas individuMata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IIDisusun oleh :AHMAD ASYROFUL ANAMP.17420113001

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANGJURUSAN KEPERAWATANPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG2014LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TUAN Yu DENGANPENYAKITPPOK "BRONCHO PNEUMONIA"DI RUANG BETHA RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR CIPTO

PENGKAJIANTanggal pengkajian: 24 November 2014 Jam: 12.00 WIB Ruang: Betha No. Register: 396090

I. Identitas pasienNama Klien: Tn.YUmur: 76thJenis kelamin: Laki-lakiSuku/bangsa: Jawa/IndonesiaAgama: IslamPendidikan: -Pekerjaan: PetaniAlamat: ngemplak semarangTanggal masuk RS: 24 November 2014 Diagnosa Medis: BronkopneumoniaPenanggung JawabNama: Ny.iSUmur: 68TahunHubungan dengan pasien: istriSuku/bangsa: Jawa/IndonesiaAgama: IslamAlamat : ngemplak semarangNo HP : 085876726505

II. Riwayat Keperawatan1. Keluhan UtamaSesak Napas

2. Riwayat Keperawatan SekarangPasien datang ke IGD rs Dr cipto pada tanggal 24 November 2014 jam 11.45 dengan keluhan sesak Napas pasien datang dengan rujukan dari puskesmas kedung mundu dengan diagnsa Bronkopneumonia dan di IGD sudah mendapatkan Terapi infus Rl 20 tpm, Nebulizer (Fulmicort,Bisolvon) , dan cek CBC dan GDS3. Riwayat Keperawatan dahuluPasien pernah mengalami riwayat penyakit seperti yang dialami saat ini.4. Riwayat Kesehatan KeluargaKeluarga Pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami pasien saat ini dan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat DM, Hipertensi ataupun penyakit menular lainnya.III. Pola Fungsional (Gordon)1. Pola Manajemen KesehatanPasien mengatakan sakit yang dialaminya membuat aktivitasnya terganggu. Pasien mengatakan tidak mengetahui mengenai penyakit yang sedang dialaminya. Jika pasien sakit, pasien langsung berobat ke dokter. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. Untuk menjamin kesehatan atau biaya selama dirawat di Rumah Sakit, pasien menggunakan atau memiliki asuransi BPJS dan Jamkesmas dari pemerintah.2. Pola Kebutuhan Nutrisia. Pola MakanSebelum sakit : frekuensi 3x sehari dengan porsi sedang dan habis. Dengan menu makanan masakan rumah : nasi, lauk dan sayuran.Saat sakit : DS : pasien mengatakan frekuensi makan 3x sehari dengan porsi porsi, nafsu makan berkurangDO : Antropometri : sebelum sakit : BB : 60kg, TB : 170cm Saat sakit : BB : 57kg, TB : 170cmIMT : = = 19,723

BBI : (TB 100) (TB 100 x 10 %)(170-100)-(170 -100 x 10 %)

(70 7) = 63 kgb. Pola MinumSebelum Sakit : pasien biasa minum teh setiap pagi dan minum air putih 7-8 gelas perhari.Saat Sakit : DS : pasien mengatakan minum air putih 5 gelas perhari.3. Pola Eliminasia. Eliminasi FesesSebelum sakit : BAB lancar 1x sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan berbau seperti feses pada umumnya.Saat Sakit : DS : BAB lancar 1x sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan berbau seperti feses pada umumnya.b. Eliminasi UrinSebelum Sakit : pola BAK pasien lancar 4x sehari dengan warna kuning bening.Saat Sakit : DS : pasien mengatakan BAK 3x sehari dengan warna kuning pekat.DO : BAK pasien warna kuning pekat4. Pola Aktifitas dan LatihanSebelum sakit : aktivitas pasien sehari-hari bekerja sebagai buruh. Pasien tidak pernah berolahraga.Saat Sakit : DS : pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa.DO :pasien hanya berbaring diatas tempat tidur dan sekali-kali pergi ke kamar mandi.5. Pola Istirahat dan TidurSebelum sakit : pola tidur pasien 6-7 jam setisp malam.Saat sakit : DS : pasien mengatakan kualitas tidurnya terganngu.sering bangun karena sesak nafas, pasien kalau di buat tiduran sesak napas(ortopnea)6. Pola kognitif- perseptual sensoriKemampuan penglihatan dan pendengaran pasein dalam keadaan baik. Klien masih mampu mengingat, berbicara masih dalam keadaan baik dan pasien mampu memahami pesan yang diterima.7. Pola Persepsi dan Konsep Diria. Body Image : pasien tidak pernah mengeluh tentang keadaannya sekarang.b. Identitas Diri : pasien merupakan seorang laki-laki berumur 76 tahun dan sudah menikah.c. Harga Diri : pasien tidak merasarendah diri merskipun kondisinya sakit dan yakin akan segera sembuh.d. Ideal Diri : pasien hanya berharap agar segera sembuh dari sakitnyae. Peran Diri : pasien seorang kepala rumah tangga8. Pola Mekanisme KopingPasien selalu bercerita kepada keluarga jika ada masalah untuk mendapatkan solusi yang tepat atas pemasalahannya. Pasien mengatakan merasa nyaman jika keluarga selalu mendampinginya saat sakit. Pasien juga merasa senang apabila perawat memberikan upaya yang baik terhadap dirinya. Upaya yang dilakukan pasien dalam menghadapi masalah sekarang yaitu dengan mengikuti saran dari dokter atau perawat untuk mempercepat proses penyembuhan.9. Pola peran berhubungan dengan orang lainPasien mampu berinteraksi dengan keluarga dan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan saudara-saudaranya.10. Pola seksual reproduksiPasien berjenis kelamin laki-laki berusia 76 tahun dan sudah menikah. Selama sakit, pasien tidak melakukan hubungan seksual.11. Pola Kepercayaan dan NilaiPasien diasuh dan dibesarkan dalam lingkungan keluarga yang beragama islam dan pasien yakin penyakit anaknya karena kuasa Tuhan dan berharap anaknya cepat sembuh. Sebelum sakit dan saat sakit pasien selalu melaksanakan shalat 5 waktu.IV. Pemeriksaan Fisik1. Kesadaran GCS: 5M : 5V : 4ETTV tekanan darah : 110/70nadi : 80x/menitsuhu : 36,3CRR : 28 x/menit2. Rambut : bersih, tidak berbau dan berwarna putih mendominasi3. Kepala : bentuk simetris, kontrol kepala baik, tidak ada pembesaran lingkar kepala misal hidrosefalus dan lingkar yang kecil misal mikrosefali, fontanel rata, halus dan bedenyut.4. Leher : tidak ada pembengkakan leher, kel. Tyroid tidak teraba5. Telinga : simetris, sistem pendengaran baik, tulang mastoid tidak nyeri.Kotor.6. Mata: Kelopak mata Cekung, sklera tidak Ikterik, konjungtiva tidak anemis7. Hidung : Terdapat Pernapasan cuping Hidung8. Roga mulut : gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada pembesaran tonsil, bibir tidak sianosis, simetris, dan kering. Lidah merah muda tidak ada bereak putih.9. Torak : Paru :Inspeksi : pernapasan diafragma : abdomen timbul dengan inspirasiPalpasi : Fremitus Vocal Normal Perkusi : suara sonor terdengar dilapang paru.Auskultasi : terdngar Ronkhi di daerah intercosta 2Jantung :Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di intercosta ke 4-5 Palpasi : ictus coris teraba di intercosta ke 4-5Perkusi : tidak terjadi Kardiomegali, atau pergeseran apek jantungAuskultasi : tidak terdengar suara jantung tambahan.10. AbdomenInspeksi : tidak ada lesi, simetrisAuskultasi : bising usus 12 x/menitPalpasi : Tidak ada nyeriPerkusi : timpani diseluruh abdomen, pekak pada simfisis pubis11. Ekstermitas: tidak ada udem dan terpasang infus RL 20 tetes/ menit.12. Kulit: Berwarna sawo matang13. Berat badan: 57 kg14. Tinggi badan: 170 cmI. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laborat:Pemeriksaan tanggal 25 November 2014 jam 10.30Pemeriksaan urinePEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN

URINE FLO

WarnaKuningKuning

KejernihanJernihJernih

PH77,35 7,45

Berat Jenis1,020 1,003- 1,030

KIMIA

Protein urineNegatifNegatif

Glukosa urineNegatifNegatif

Bilirubin urineNegatifNegatif

UrobilinNegatifNegatif

KetonNegatifNegatif

SEDIMEN

RBC6,1 u/l