`

:

:

:

ADA TIDAK

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13 Surat Pernyataan Mengenai Tempat Yayasan Milik Sendiri/Kontrak

Foto Copy Surat Tanda Daftar Pendaptaran Yayasan yang di Keluarkan oleh

Pemerintah Provinsi Bali / Pemerintah Pusat. yang masih berlaku.

Struktur Organisasi Pengurus LKS / Orsos.

NO KELENGKAPAN DOKUMEN

1

Surat Rekomendasi /tanda pendaftaran dari Pejabat yang berwenang di

Kabupaten / Kota yang masih berlaku.

Program kerja jangka pendek, menengah dan panjang dibidang kesejahteraan

sosial

CHEK LIS PETUGAS

KETCHE4CK LIST

Fotocopi Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga LKS/Orsos yang

dilegalisir / dicatatkan di notaris.

Fotocopi Rekening Bank atas nama LKS/Orsos.

Fotocopi NPWP atas nama LKS/Orsos.

Fotocopi KTP Ketua Panti.

Surat Izin Domisili dari Kepala Desa / Lurah Setempat.

Surat Permohonan , diajukan kepada Gubernur Bali

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Provinsi Bali

Fotocopi Akta Pendirian LKS/Orsos dari Notaris. (dilegalisir).

Fotocopi Surat Pengesahan dari Kementerian hukum dan HAM RI

( dilegalisir)

TGL PEMOHON

IZIN OPERASIONAL YAYASAN / PANTI

NAMA PERUSAHAN

HP. PEMOHON

NAMA PEMOHON