JABATAN JALAN RAYA JABATAN KERJA RAYA

KEMENTERIAN PEMBANGUNAN NEGARA BRUNEI DARUSSALAM

BORANG G

PERMOHONAN PERMIT PENGGOREKAN JALAN SIMPANAN KERAJAAN

PERMOHONAN UNTUK PENYAMBUNGAN BEKALAN ELEKTRIK BAGI RUMAH & BANGUNAN SAHAJA

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

1 Borang G ini diisi oleh pemohon dengan lengkap pada Bahagian 1 dan 2 (01 set asal sahaja).

2 Borang G ini disertakan dengan pelan laluan penggorekan, lukisan, gambar dan yang berkenaan (08 set salinan)

3 Borang G ini dikembalikan kepada pihak ABCi untuk proses selanjutnya.

BAHAGIAN 1: KETERANGAN PROJEK

TAJUK PROJEK

NAMA PEMILIK

NAMA ARKITEK

NAMA KONSULTAN

NAMA KONTRAKTOR

TARIKH MULA

TARIKH SIAP

BAHAGIAN 2: PENGAKUAN PEMOHON & SAKSI ( PEMILIK / ARKITEK / KONSULTAN / KONTRAKTOR )

Saya / Kami membuat pengakuan bahawa:

1 Segala maklumat dan keterangan yang diberikan adalah benar dan lengkap.

2 Akan bersetuju dan mengikut segala syarat-syarat, garispandu, tatacara dan peraturan yang dikenakan.

3 Akan bertanggung-jawab keatas segala kerja-kerja dan tindakan yang akan dijalankan nanti.

4 Akan memastikan keselamatan semua pihak termasuk pengguna jalan raya semasa perlaksanaan nanti.

PEMOHON CHOP

T/TANGAN PEMOHON

NAMA PEMOHON

JAWATAN

NAMA SYARIKAT

NO. TEL (HP/OFF)

TARIKH

SAKSI PEMOHON CHOP

T/TANGAN SAKSI

NAMA SAKSI

JAWATAN

JABATAN/SYARIKAT

NO. TEL (HP/OFF)

TARIKH

BAHAGIAN 3: ULASAN ABCi & JKR (JALAN RAYA)

Borang ini telah disemak dan didapati lengkap dan seterusnya diterima bagi proses selanjutnya.

T/TANGAN PENERIMA (ABCi)

CHOP

NAMA PENERIMA

JAWATAN

TARIKH

T/TANGAN PENERIMA (JKR-JALAN RAYA)

CHOP

NAMA PENERIMA

JAWATAN

TARIKH MOD/PWD/DOR/SRM/PTD/1