KEMAS SPAKK PIN. 2013 – M/S 1

BORANG PERMOHONAN MENGIKUTI KURSUS PENDIDIKAN AWAL KANAK-KANAK

TABIKA/TASKA

JABATAN KEMAJUAN MASYARAKAT (KEMAS) MALAYSIA

KURSUS PENDIDIKAN AWAL KANAK-KANAK

(Tandakan dikotak yang berkenaan. Setiap calon hanya layak memohon satu (1) kursus sahaja. Permohonan yang diterima selepas tarikh tutup tidak akan dilayan.)

BUTIR-BUTIR PERIBADI

NAMA PENUH (SEPERTI DIDALAM KAD PENGENALAN):

NO. KAD PENGENALAN (BARU) : NO. KAD PENGENALAN (LAMA ):

– –

TARIKH LAHIR : KEWARGANEGARAAN :

WARGANEGARA BUKAN WARGANEGARA

ALAMAT SURAT MENYURAT :

NO. TELEFON :

JANTINA: STATUS :

KETURUNAN :______________________ AGAMA : ______________________ TEMPAT LAHIR: ______________________

BUTIRAN FIZIKAL :

PERINGATAN KEPADA PEMOHON UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Sila baca panduan yang disediakan dengan teliti sebelum mengisi borang.

2. Semua maklumat hendaklah diisi dan ditulis dengan HURUF BESAR.

3. Segala PERBELANJAAN berhubung dengan permohonan dan temuduga tidak akan ditanggung oleh Kerajaan.

4. Hanya permohonan yang diisi lengkap dari pemohon yang berkelayakan sahaja akan didaftarkan

5. Sila kembalikan borang permohonan ke Pejabat KEMAS Negeri

Tarikh Terima :

Keputusan Peperiksaan :

Kepujian BM (SPM)

DIPLOMA

Tarikh Temuduga :

Pusat Temuduga :

Keputusan Temuduga :

TABIKA TASKA

BUJANG BERKAHWIN L P

TINGGI CM BERAT KG

Sila lekatkan sekeping

gambar terbaru berukuran

pasport

RUMAH BIMBIT

KEMAS SPAKK PIN. 2013 – M/S 2

BUTIR-BUTIR KELUARGA

* IBU / BAPA / PENJAGA *SUAMI / ISTERI

NAMA PENUH

ALAMAT

TEMPAT LAHIR

PEKERJAAN

NAMA & ALAMAT TEMPAT KERJA

*Pilih satu (1) sahaja

KELULUSAN (SILA SERTAKAN SALINAN SIJIL DAN TRANSKRIP YANG TELAH DISAHKAN)

MCE / SPM / SPVM MENGIKUT SISTEM TERBUKA ATAU SETARAF

TAHUN PEPERIKSAAN KEPUTUSAN

NAMA SEKOLAH

DIPLOMA KELAYAKAN AKADEMIK TERTINGGI

TAHUN CGPA TAHUN CGPA

BIDANG PENGAJIAN BIDANG PENGAJIAN

UNIVERSITI / KOLEJ UNIVERSITI / KOLEJ

AKTIVITI DAN KEGIATAN LUAR

(ISIKAN PENCAPAIAN TERTINGGI DAN SERTAKAN SALINAN SIJIL YANG BERKAITAN)

SUKAN PERTUBUHAN

NAMA SUKAN / PERTUBUHAN

JAWATAN

PENCAPAIAN TERTINGGI

TEMPOH

KEMAS SPAKK PIN. 2013 – M/S 3

PENGAKUAN CALON

Bahawa sesungguhnya saya memperaku dan mengesahkan iaitu semua keterangan yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan betul. Saya memahami sekiranya ada di antara maklumat itu didapati tidak benar / palsu, permohonan saya ini akan terbatal dan sekiranya saya telah diberi tawaran, perkhidmatan saya akan ditamatkan dengan serta merta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TARIKH: NAMA : NO. KAD PENGENALAN :

SENARAI SEMAK – UNTUK KEGUNAAN PEMOHON

(PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP, TIDAK AKAN DILAYAN.)

BIL SENARAI DOKUMEN / SALINAN SIJIL SILA TANDA

() JIKA ADA

UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT

1. Satu (1) Keping Gambar Berwarna Ukuran Pasport

2. Borang Pemohonan Yang Lengkap Diisi dan ditandatangani

3. Salinan Sijil Lahir Pemohon Yang Telah Disahkan Betul/Benar

4. Salinan Kad Pengenalan Pemohon Yang Telah Disahkan Betul/Benar

5. Salinan Sijil Berhenti Sekolah Pemohon Yang Telah Disahkan Betul/Benar

6. Salinan Sijil Pemohon * SPM / SPMV Mengikut Sistem Terbuka atau Setaraf Yang Telah Disahkan Betul/Benar

7. Salinan Diploma Pemohon Yang Telah Disahkan Betul/Benar

8. Salinan Transkrip Diploma Pemohon Yang Telah Disahkan Betul/Benar

9.

Salinan Pengesahan Pengiktirafan Kelayakan Diploma dari laman web berikut: http://pengiktirafan.jpa.gov.my

10. Salinan Sijil Aktiviti & Pertubuhan Pemohon Yang Telah Disahkan Betul/Benar

*SEKIRANYA BERKENAAN