A BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR

1

2

3 4

5

6

7 8

9

10

B. BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU

1 2 Kategori Pemilik

3

4

5 6 Bandar

7

8 8 a

9 9 a

10

11 12

13 13 a

14

15 16

17

18 No Siri Tuntutan

Syarikat/Pertubuhan

No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/

PENGAKUAN PEMILIK BARU :

Saya mengaku telah menerima milikan kenderaan motor tersebut secara pindahmilik secara sukarela yang dibuat oleh pemunya

berdaftar di atas dan memohon untuk didaftarkan sebagai pemunya berdaftar kenderaan motor ini

Tarikh………………………………………… Tandatangan………………………………………………..

Kegunaan Pejabat

Kod Pengecualian Bayaran Kod Syarat 1, 2, 3

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Hari Bulan Tahun

Hari

JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA (JPJ K3)

BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR

SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR

SILA BACA PANDUAN DI MUKA SEBELAH SEBELUM MENGISI BORANG INI.

No. Pendaftaran

No. Pendaftaran (UN/DC)

No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Kategori Pemunya

Syarikat/Pertubuhan

Nama

Alamat

Poskod Bandar

Negeri

Kelas Kegunaan

PENGAKUAN PEMUNYA BERDAFTAR

Saya, pemunya berdaftar kenderaan motor ini, menukar milikannya secara pindahmilik secara sukarela kepada pemilik baru tersebut di

(Jika ada tuntutan Hakmilik)

Nama

bawah.

Tarikh………………………………………… Tandatangan………………………………………………..

Poskod

Alamat

Kegunaan Pejabat

Bulan Tahun

TahunBulan Hari

TahunBulan Hari

Nama Pihak Menuntut

Tarikh Mula Berkuatkuasa

Nombor Polisi

Lain (Jika ada)

Nama Syarikat Insurans

Tarikh Mula Berkuatkuasa

Nombor Polisi

Nama Syarikat Insurans

Kelas Kegunaan

Negeri

PERHATIAN :-

(i)

(ii)

(iii)

(iv)

(v) Sila sertakan dokumen-dokumen berikut:-

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

2 -

3 - - Isikan nombor kad pengenalan.

Bukan rakyat Malaysia - Isikan nombor pasport.

- Isikan nombor polis atau tentera.

- Isikan nombor pendaftaran syarikat/petubuhan..

1 2 3 4 5 6 1 0 0 9 5 6

4 - Gunakan kod seperti berikut:-

0 - 5 -

1 - 6 -

2 - 7 -

3 - 8 -

4 - 9 -

5 -

6 -

10 -

1 -

2 -

3 -

4 -

8 - Tuliskan kegunaan kenderaan bagi pemunya baru.

13 -

17 -

18 -

Nama Pihak Menuntut Tuliskan nama SYARIKAT KEWANGAN yang berhak membuat tuntutan atau KERAJAAN

jika hakmilik dituntut oleh kerajaan

Kategori Pemunya

Orang Awam Malaysia

(JPJ K3)

PANDUAN MENGISI BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR

SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR

Gunakan satu petak bagi setiap huruf atau angka. Tinggalkan satu petak kosong di antara perkataan.

Gunakan ejaan ringkas jika ruangan tidak mencukupi.

Surat tuntutan hakmilik (pemunya baru).

Gunakan SATU borang untuk Satu Jenis permohonan sahaja.

Tulis dengan terang dan jelas. Sila gunakan HURUF BESAR.

Surat pembatalan tuntutan hakmilik (pemunya berdaftar).

Kategori Pemilik

No. Siri Tuntutan Tuliskan nombor siri surat tuntutan hakmilik yang dikeluarkan oleh SYARIKAT KEWANGAN

atau nombor rujukan surat tuntutan hakmilik dari KERAJAAN

BAHAGIAN B - BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU

No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Isikan seperti di Bahagian A di atas.

Isikan seperti di Bahagian A di atas.

Isikan seperti di Bahagian A di atas.

Kelas Kegunaan

Nama Isikan Nama seperti di dalam kad pengenalan/pasport/kad polis/tentera.

Alamat Isikan alamat kediaman/alamat berdaftar

contohnya : 123456 - 10 - 0956, isikan :

Perakuan Pendaftaran.

Kad pengenalan asal pemunya berdaftar.

Kad pengenalan asal pemilik baru.

Nota Perlindungan Insurans atau Polisi Insurans atau Jaminan.

Nama Syarikat Insurans Lain Tuliskan nama insurans lain jika kenderaan dilindungi oleh dua insurans dalam satu

jangkamasa Lesen Kenderaan Motor(Jika ada)

Kad tukar alamat pemunya baru (jika perlu).

Isikan nombor pendaftaran UN/DC sekiranya pertukaran milikan melibatkan kenderaan berkenaan

BAHAGIAN A - BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR

No. Pendaftaran (UN/DC)

No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/

Syarikat/Pertubuhan

Anggota Tentera

Bukan Warganegara Malaysia

Isikan seperti di Bahagian A di atas.

Nama

Alamat

Orang awam Malaysia

Polis atau Tentera

Syarikat/Pertubuhan

Kerajaan

Syarikat/Pertubuhan

Penduduk Tetap Malaysia

Anggota Polis

Badan Berkanun

Sijil Kelahiran Malaysia

Resit Pengenalan Malaysia

Bagi syarikat/pertubuhan isikan seperti di dalam sijil pendaftaran syarikat atau pertubuhan.

Kelas Kegunaan Tuliskan kelas kegunaan kenderaan tersebut seperti tercatat di Perakuan Pendaftaran

Syarikat/Pertubuhan