JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA … Baki Pencen.pdf · No. Telefon: 03-8885 4906...
Transcript of JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA … Baki Pencen.pdf · No. Telefon: 03-8885 4906...
JPA.BP.UMUM.BK
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PASCA PERKHIDMATAN
ARAS 2-5, BLOK C2, KOMPLEKS C
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62510 PUTRAJAYA
No. Telefon : 03-8885 4906 (Pusat Panggilan Bahagian Pasca Perkhidmatan)
PERMOHONAN BAKI PENCEN
ARAHAN
1. Borang ini mengandungi 2 muka surat. Sila isikan borang ini dengan
menggunakan dakwat HITAM/BIRU.
2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.
MAKLUMAT GEMULAHA
MAKLUMAT PEMOHON (WARIS) B
1. Nama Pemohon :
Nama :
Nombor Kad Pengenalan Semasa :
Nombor Akaun Pencen :
Nombor Kad Pengenalan Dahulu :
Tarikh Kematian :
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
1. No. Rujukan : ____________________________
2. Tarikh Terima : ___________________________
2. Nombor Kad Pengenalan Semasa :
5. Nombor Akaun Bank :
7. Alamat :
8. Poskod : 9. Bandar : 10. Negeri :
11. Nombor Telefon : 12. E-mel (jika ada) :
3. Nombor Kad Pengenalan Dahulu : 4. Hubungan :
6. Nama Bank :
Saya 2222222222222222222222222222222222222 (Nama)
dan Nombor Kad Pengenalan 2222222222222222222 mengesahkan bahawa
maklumat yang dicatatkan adalah benar. Saya akan memaklumkan kepada Bahagian Pasca Perkhidmatan,
Jabatan Perkhidmatan Awam dengan segera jika berlaku apa-apa perubahan maklumat seperti yang
dicatatkan di atas.
PENGAKUAN PEMOHON (WARIS)C
(Tandatangan pemohon)
Dokumen yang perlu dilampirkan *
1. Salinan Sijil Kematian
2. Kad Pesara Asal
Tarikh :
3. Salinan Kad Pengenalan Pemohon.
4. Salinan muka surat hadapan buku akaun bank pemohon
5. Dokumen yang menunjukkan hubungan dengan pesara:
6. Bagi gemulah yang tidak mempunyai waris, dokumen tambahan yang perlu dikemukakan adalah surat
kuasa/surat mentadbir harta pusaka/ perintah pembahagian daripada pentadbir tanah daerah/ mahkamah
dan mahkamah tinggi yang berkenaan beserta salinan kad pengenalan penama yang diberi kuasa
tersebut
Pemohon Dokumen
Balu atau Duda Salinan Sijil Nikah
Anak Salinan Sijil Kelahiran
Ibu atau Ayah Salinan Sijil Kelahiran Pesara
Lain-lain Surat Akuan Bersumpah
*Salinan dokumen hendaklah disahkan oleh Kadi, Imam, Paderi, Penghulu, Penggawa, Ketua Kampung, Ketua Komuniti,
Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Kerajaan Jawatan Utama, Jawatan Khas dan Kumpulan Pengurusan dan Profesional,
atau Ketua Anak Negeri