IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPA

JPA.BP.SPT.B01d

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN

ARAS 2-5, BLOK C2, PARCEL C,

PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN,

62510 PUTRAJAYA

UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT

ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM /

BIRU.

2. Sila gunakan HURUF BESAR.

3. Sila tandakan � pada ruang bertanda (*).

- 1 -

Tarikh Terima :

No. Fail :

Hari Bulan Tahun

/ /

PERMOHONAN FAEDAH TERBITAN BAGI KEMATIAN DALAM PERSARAAN

Peringatan untuk pemohon

a) Sila lampirkan bersama-sama borang ini:

i) Salinan Kad Pengenalan balu/duda/anak

ii) Salinan Kad Pengenalan dan salinan sijil kelahiran bagi anak, walaupun jika telah ada

kad pengenalan (yang berkenaan sahaja)

iii) Salinan Sijil Mati

iv) Salinan Sijil Nikah atau Sijil Pendaftaran Perkahwinan.

v) Kad Pesara yang asal.

vi) Borang JPA.BP.SPT.B06 dan salinan muka surat depan buku akaun bank.

vii) Surat Akuan Balu/Duda Yang Sah seperti yang disisipkan bersama borang ini.

viii) Bagi anak cacat, sila sertakan borang JPA.BP.UMUM.B04 iaitu borang Laporan

Pengesahan Pakar Perubatan Mengenai Anak Cacat Yang Memohon Pencen

Terbitan/Pencen Tanggungan, semasa mengemukakan permohonan (sekiranya belum

melaporkan perkara ini).

ix) Bagi anak yang belajar di Institusi Pengajian Tinggi di dalam negara , sila sertakan

borang JPA.BP.SPT.B03(a) manakala borang JPA.BP.SPT.B03(b) bagi anak yang

menuntut di luar negeri.

b) Sekiranya gemulah mempunyai lebih daripada seorang balu/anak, sila kemukakan dokumen ini

secara berasingan bagi setiap balu/anak.

c) Semua salinan dokumen dan pengesahan di Bahagian F hendaklah disahkan oleh pegawai

yang diberi kuasa terdiri seperti berikut:-

Kadi, Imam, Paderi, Penghulu/Penggawa/Ketua Kampung/ Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis,

Guru Besar, Pegawai Daerah, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Professional dan

ke atas, mana-mana Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak Negeri.

MAKLUMAT GEMULAHA

2. Nama gemulah

3. Tarikh mati

Hari Bulan Tahun

/ /

5. Sebab kematian

1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa*

01 02Baru Lama 03 04Tentera Polis

4. No. sijil mati

IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPA

MAKLUMAT PEMOHON B

UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT

Gambar

Pemohon

(Ukuran Paspot)

Cap Ibu Jari Kiri Cap Ibu Jari Kanan- 2 -

2a. No. Kad Pengenalan dahulu

1a. No. Kad Pengenalan semasa

01 03 05

Lama Polis

Tentera

02

Baru

04

Sijil Lahir

1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *

GAMBAR DAN CAP IBU JARI PEMOHON

01 03 05

Lama Polis

Tentera

02

Baru

04

Sijil Lahir

3. Nama

4. Alamat

5. Poskod

6. Bandar

9. No. telefon

7. Negeri

10. Alamat

e-mel

Kod negara8. Negara

JPA.BP.SPT.B01d

C

11. Tarikh lahir

Hari Bulan Tahun

/ /

17. Perkahwinan berlaku

0 - Sebelum bersara

1 - Selepas bersara

16. Tarikh kahwin dengan gemulah

Hari Bulan Tahun

/ /

Kod tanggungan

19. Isikan tarikh jika pernah bercerai

Hari Bulan Tahun

/ /

12. Jantina 13. Bangsa

14. Agama 15. Taraf pemastautin negara lain

Jika ya, nyatakan negara _____________________

18. Hubungan dengan gemulah

Kod negara

L – Lelaki

P – Perempuan

Kod negeri

Kod hubungan

Y – Ya

T – Tidak

IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPA

MAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN YANG BELUM BERKAHWIN

(Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang)

UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT

- 3 -

D

3. Nama

5. Tarikh lahir

Hari Bulan Tahun

/ /

4. Jantina

1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

6. Bangsa

7. Agama 8. Hubungan dengan gemulah

Kod tanggungan

01 03 05

Lama Polis

Tentera

02

Baru

04

Sijil Lahir

1a. No. Kad Pengenalan semasa

2. No. Sijil Lahir

10. Alamat (diisi jika berbeza dengan alamat ibu/.bapa)

11. Poskod

12. Bandar

13. Negeri

15. No. telefon

16. Alamat

e-mel

14. Negara

Kod negara

Kod negeri

Kod negara

JPA.BP.SPT.B01d

9. Taraf pemastautin negara lain Y – Ya

T – Tidak Jika ya, nyatakan negara ____________________

L – Lelaki

P – Perempuan

Kod hubungan

IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPA

UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT

Disemak Oleh :

Nama :

Jawatan:

Unit :

Tarikh :

Disahkan Oleh :

Nama :

Jawatan:

Unit :

Tarikh :

- 4 -

PENGAKUAN PEMOHON

(Tandatangan Pemohon)

Saya mengaku bahawa gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari

saya dan segala maklumat yang dicatatkan di atas adalah betul. Saya juga akan memaklumkan

Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia, Bahagian Pencen dengan segera jika berlaku apa-apa

perubahan maklumat seperti yang dinyatakan di atas.

Tarikh :

PENGESAHAN PIHAK BERKUASA (Sila rujuk ruangan peringatan para (c) di muka surat depan)

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.

______________________________________

(Tandatangan Pegawai )

Nama :

Jawatan :

Cop Rasmi :

F

JPA.BP.SPT.B01dE

IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPABAHAGIAN PENCEN, JPA

Sisipan Borang JPA.BP.SPT.B01e Pin 2007

SURAT AKUAN BALU/DUDA YANG SAH

Saya,_______________________________________________________

No. Kad Pengenalan ______________ (baru)___________ (lama) dengan

sesungguh dan sebenar mengaku bahawa:

(a) Saya telah berkahwin dengan gemulah: ______________________

___________________________________ pada ______________

(sebutkan tarikh perkahwinan) di ___________________________

______________________________________________________

(sila sertakan salinan Sijil Nikah / Sijil Perkahwinan, jika ada)

(b) Ketika perkahwinan ini berlangsung gemulah masih dalam perkhidmatan /

telah bersara.*

(c) Saya pernah / tidak pernah bercerai dengan gemulah.*

Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut

di dalamnya adalah benar, menurut Akta Akuan Berkanun, 1960 (Akta 13).

…………………………….

(Tandatangan Balu/Duda)

Tarikh : _____hb_____20__

Di hadapan saya,

_________________________

Nama : ___________________

No.KP:___________________

Jawatan : _________________

Cop Rasmi : _______________

potong mana yang tidak berkenaan.

Pengesahan boleh dibuat di hadapan : - Kadi, Imam, Paderi, Penghulu, Penggawa, Ketua Kampung, Ketua Komuniti, Ketua

Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional, mana-mana pegawai / Ketua Pejabat

Kerajaan atau Ketua Anak Negeri

**

IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN,

MAKLUMAT AKAUN BANK PEMOHON

MAKLUMAT BANK (Akaun Perseorangan Sahaja)

ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat

HITAM/BIRU.

2. Sila gunakan HURUF BESAR.

3. Sila tandakan � pada ruang berkenaan.

Tarikh Terima :

No. Fail :

Hari Bulan Tahun

/ /

B

Catatan : Sila kemukakan satu salinan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun Semasa yang menunjukkan

butir-butir pemilik dan nombor akaun bank.

1. Nama Bank

2. No. akaun

PENGAKUAN PEMOHONC

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.

______________________________________

(Tandatangan Pemohon)

Tarikh :

JPA.BP.SPT.B06 Pin 2007

3. Kategori Akaun

2. Nama

1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa

01 02Baru Lama 03 Polis04Tentera

MAKLUMAT PEMOHONA

01 02Simpanan Semasa

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN

PERMOHONAN PERLANTIKAN WAKIL SKIM A

ARAHAN

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / BIRU. 2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.

3. Sila lampirkan satu salinan kad pengenalan wakil. 4. Pesara/penerima pencen baru/pencen terbitan tidak perlu mengisi nombor akaun pencen.

5. Kelulusan Permohonan Pelantikan Wakil akan membatalkan Kelulusan Wakil Diri. 6. Permohonan ini terbuka kepada semua pesara/penerima pencen SKIM B dengan akaun bank Perseorangan sahaja. 7. Sila isi borang yang berlainan sekiranya pesara/penerima pencen ingin melantik wakil yang berbeza bagi setiap akaun pencen.

[A] MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN

Nama :

No. K/P Semasa : No. K/P Lama :

Alamat :

No. Akaun Pencen

: 1. 2. 3. 4.

No. Akaun Bank :

Nama Bank :

Saya seperti nama di atas bersetuju untuk melantik wakil seperti di B sebagai wakil bagi maksud menukar cara bayaran pencen Skim B kepada Skim A dan mengambil maklum bahawa kelulusan wakil diri sebelum ini akan terbatal dengan pelantikan wakil baru ini. --------------------------------------------- Tandatangan atau cap ibu jari kanan pesara / penerima pencen Tarikh :

[B] MAKLUMAT WAKIL

1. Nama

2. No K/P Semasa 3. No. K/P Dahulu 4. Tarikh Lahir :

- - 5. Alamat

Poskod : Bandar : Negeri : No. Telefon : Saya seperti nama di B telah pun membaca dan memahami syarat-syarat pelantikan serta tanggungjawab sebagai wakil kepada pesara / penerima pencen seperti di A.

--------------------------------------------------------- Tandatangan atau cap ibu jari kanan wakil. Tarikh : Catatan :- Pesara / penerima dinasihatkan supaya menghantar borang ini menggunakan pos berdaftar. Sekiranya pesara / penerima pencen ingin menukar akaun bank, sila sertakan salinan akaun bank tersebut.

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PASCA PERKHIDMATAN

JPA.BP.SKP.B08(pinda)