KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN...

i

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CEREBROVASCULAR

ACCIDENT DENGAN MASALAH DEFISIT PERAWATAN DIRI

DI RUMAH SAKIT PANTI WALUYA SAWAHAN MALANG

Sebagai Salah Satu Syarat Mendapatkan Gelar Ahli Madya Keperawatan

(A.Md.Kep.) Pada STIKes Panti Waluya Malang

L DEPAN

Oleh :

IVENTIANUS GANTORO SETIANTO HADI

NIM: 17.1447

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA MALANG

2020

ii

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CEREBROVASCULAR

ACCIDENT DENGAN MASALAH DEFISIT PERAWATAN DIRI


SAMPUL DALAM

Oleh :

IVENTIANUS GANTORO SETIANTO HADI

NIM: 17.1447

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA MALANG

2020

vii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan kasih-Nya penulis

dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan

Pada Cerebrovascular accident (CVA) dengan masalah Defisit Perawatan Diri di

Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang”. Penulis membuat ini untuk

memenuhi sebagian persyaratan dalam memperoleh gelar Ahli Madya

Keperawatan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panti Waluya Malang.

Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, peneliti telah banyak mendapat bantuan dan

bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, peneliti mengucapkan terima

kasih kepada:

1. Ibu Ns. Ellia Ariesti, M.Kep selaku Pjs Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Panti Waluya Malang yang telah memberikan kesempatan untuk

menggunakan fasilitas Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panti Waluya Malang

2. Ibu Wisoedhanie Widi Anugrahanti., S.KM., M.Kes selaku pembimbing 1

yang telah memberikan bimbingan, saran, ide untuk Penyusunan Karya Tulis

Ilmiah ini.

3. Bapak Wibowo., S.Kep.Ns., M.Biomed selaku pembimbing 2 yang telah

memberikan bimbingan dan saran untuk Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

4. Bapak Joko Santoso., S.Kep., Ners selaku pembimbing 3, yang telah

memberikan bimbingan, saran, ide untuk Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Ibu Ns. Oda Debora, M.Kep selaku asisten pembimbing 1, yang telah

memberikan bimbingan, saran, ide untuk Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

viii

6. Bapak. Ns. Yafet Pradikatama Prihanto, M.Kep selaku asisten pembimbing 2,

yang telah memberikan bimbingan, saran, ide untuk Penyusunan Karya Tulis

Ilmiah ini.

7. Kedua orang tua saya ibu Sri Surtini dan bapak Heru Setiyanto yang

senantiasa memberikan semangat dan dorongan selama Penulisan Karya Tulis

Ilmiah ini.

8. Semua teman-teman Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panti Waluya Malang

yang telah memberikan banyak bantuan, semangat, dan dorongan untuk

Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.

9. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu yang telah membantu

Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini jauh dari

sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang

bersifat membangun demi sempurnanya penelitian ini.

Malang, 13-07-2020

Penulis,

Iventianus Gantoro.S.H

ix

Hadi, Iventianus Gantoro Setianto. 2020. Asuhan Keperawatan pada klien

Cerebrovascular accident (CVA) dengan masalah Defisit Perawatan Diri

di Rumah Sakit Panti Waluya Malang. Karya Tulis Ilmiah, Sekolah Tinggi

Ilmu Kesehatan Panti Waluya Malang. Pembimbing : (1) Wisoedhanie

Widi Anugrahanti., S.KM., M.Kes (2) Wibowo, S. Kep., Ners., M.

Biomed.

ABSTRAK

Cerebrovasculer Accident merupakan gangguan suplai darah pada otak terjadi

karena pecahnya pembuluh darah atau sumbatan oleh gumpalan darah, kedua

kondisi ini dapat menimbulkan keterbatasan fisik penurunan fungsi ekstremitas

dan penurunan fungsi mobilitas dapat menghambat pemenuhan aktivitas sehari-

hari, sehingga pada klien dengan cerebrovascular accident dapat terjadi defisit

perawatan diri. Penelitian dilakukan pada bulan Mei 2020, dengan lama waktu

perawatan selama tiga hari untuk kedua klien hasil penelitian menunjukan

masalah belum teratasi, masalah defisit perawatan diri dapat teratasi melalui

implementasi dalam pemenuhan ADL, bagi peneliti selanjutnya lebih

memperhatikan keadaan pasien khususnya CVA dengan masalah defisit

perawatan diri, baik segi usia pola asuahan dan pemberian tindak lanjut yang lebih

maksimal untuk membantu dalam proses penyembuhan dapat mengikut sertakan

keluarga untuk meningkatkan perawatan diri kepada klien yang sakit dengan

masalah defisit perawatan diri secara lebih baik.

Kata kunci : Cerebrovascular Accident, Defisit Perawatan Diri.

x

Hadi, Iventianus Gantoro Setianto. 2020. Nursing care for Cerebrovascular

accident (CVA) clients with deficit self-care problems at Panti Waluya

Hospital, Malang. Scientific Writing, Panti Waluya Malang College of

Health Sciences. Advisors: (1) Wisoedhanie Widi Anugrahanti., S.KM.,

M.Kes (2) Wibowo, S. Kep., Ners., M. Biomed.

ABSTRACT

Cerebrovascular Accident is a disruption in the blood supply to the brain due to a

rupture of a blood vessel or a blockage by a blood clot, these two conditions can

cause physical limitations, decreased limb function and decreased mobility

function can hinder the fulfillment of daily activities, so that a client with a

cerebrovascular accident may experience deficits. self care. The study was

conducted in May 2020, with a length of treatment for three days for both clients,

the results of the study showed that the problem had not been resolved, the

problem of self-care deficits could be resolved through the implementation of

ADL compliance, for further researchers to pay more attention to the patient's

condition, especially CVA with self-care deficits. , both in terms of age, pattern of

care and provision of maximum follow-up to help in the healing process can

involve families to improve self-care for sick clients with self-care deficit

problems better.

Keywords: Cerebrovascular Accident, Self-Care Deficits.

xi

DAFTAR ISI

SAMPU DEPAN.......................................................................................................i

SAMPUL DALAM..................................................................................................ii

HALAMAN PERNYATAAN................................................................................iii

HALAMAN

PERSETUJUAN...............................................................................iError!

Bookmark not defined.

HALAMAN PENGESHAN....................................................................................v

DAFTAR RIWAYAT HIDUP................................................................................vi

KATA PENGANTAR...........................................................................................vii

ABSTRAK..............................................................................................................ix

DAFTAR ISI...........................................................................................................xi

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1

1.1 Latar Belakang ..................................................................................... 1

1.2 Batasan Masalah ................................................................................... 4

1.3 Rumusan masalah ................................................................................. 4

1.4 Tujuan................................................................................................... 4

1.4.1 Tujuan umum ....................................................................................... 4

1.4.2 Tujuan Khusus...................................................................................... 4

1.5.1 Manfaat Penelitian ................................................................................ 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................7

2.1 Konsep Cerebrovasculer Accident (CVA) ........................................... 7

2.1.1 Definisi Cerebrovasculer Accident (CVA) .......................................... 7

2.1.2 Klasifikasi Cerebrovasculer Accident (CVA)...................................... 7

2.1.3 Faktor Resiko Cerebrovasculer Accident (CVA) ................................ 9

2.1.4 Manifestasi klinis Cerebrovasculer Accident (CVA) ........................ 11

2.1.5 Komplikasi Cerebrovasculer Accident (CVA) .................................. 12

2.1.6 Pemeriksaan penunjang ...................................................................... 12

2.1.7 Kepatuhan Rehabilitasi ...................................................................... 14

2.1.8 Penatalaksanaan Medis ...................................................................... 16

xii

2.2 Tujuan intervensi ............................................................................... 16

2.1.8 Diagnosa Keperawatan ....................................................................... 17

2.1.9 Patofisiologi ....................................................................................... 17

2.2 Konsep Defisit Perawatan Diri ........................................................... 19

2.2.1 Definisi Defisit Perawatan Diri .......................................................... 19

2.2.2 Klasifikasi Defisit Perawatan Diri...................................................... 19

2.2.3 Etiologi Defisit Perawatan Diri .......................................................... 20

2.2.4 Manifestasi klinis Defisit Perawatan Diri .......................................... 22

2.3 Konsep Asuhan Keperawatan pada Cerebrovasculer Accident (CVA)

dengan Masalah Defisit Perawatan Diri ............................................. 23

2.3.1 Pengkajian .......................................................................................... 23

2.2 Rencana keperawatan Defisit Perawatan Diri pada klien

Cerebrovasculer Accident (CVA). ..................................................... 35

Tabel 2.2 Rencana Keperawatan ................................................................. 35

2.3.4 Implementasi Keperawatan ................................................................ 37

2.3.4 Evaluasi .............................................................................................. 37

BAB III METODE PENELITIAN.........................................................................38

3.1 Desain Penelitian ................................................................................ 38

3.2 Batasan Istilah ........................................................................................ 38

3.3 Partisipan ............................................................................................... 38

3. Lokasi dan Waktu Penelitian.............................................................. 39

4. Pengumpulan Data ............................................................................. 39

5. Uji Keabsahan Data ............................................................................ 39

6. Analisa Data ....................................................................................... 40

7. Etik Penelitian .................................................................................... 40

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN...............................................................42

4.2 Hasil ................................................................................................... 42

4.1.1 Gambaran Lokasi Pengambilan Data ................................................. 42

4.1.2 Karakteristik Partisipan ...................................................................... 43

4.1.3 Data Asuhan Keperawatan ................................................................. 43

4.2 Pembahasan ........................................................................................ 67

4.2.1 Pengkajian .......................................................................................... 67

4.2.2 Diagnosa Keperawatan Klien 1 dan 2 ................................................ 69

xiii

4.2.3 Intervensi Keperawatan ...................................................................... 70

4.2.4 Implementasi....................................................................................... 73

4.2.5 Evaluasi............................................................................................... 74

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN.................................................................76

5.1 Kesimpulan ............................................................................................ 76

5.2 Diagnosa keperawatan .......................................................................... 76

5.3 Rencana Keperawatan ........................................................................... 77

5.4 Implementasi Keperawatan ................................................................... 77

5.5 Evaluasi Keperawatan ........................................................................... 77

5.6 Saran ................................................................................................... 78

5.6.1 Bagi Lahan Penelitian ......................................................................... 78

5.6.2 Bagi Institusi Pendidikan .................................................................... 78

5.6.3 Bagi Peneliti Selanjutnya .................................................................... 78

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................79

LAMPIRAN...........................................................................................................81

xiv

DAFTAR TABEL

2.1 Tabel intervensi keperawatan......................................................................32

4. 1 Tabel Identitas Klien ...................................................................................43

4. 2 Tabel Identitas Penanggung Jawab ..............................................................43

4. 3 Tabel Riwayat Penyakit................................................................................43

4. 4 Tabel Persepsi Diri .......................................................................................46

4. 5 Tabel Pola Kesehatan ...................................................................................47

4. 6 Tabel Pemeriksaan Fisik ..............................................................................48

4. 7 Tabel Pemeriksaan Penunjang Klien 1 ........................................................54

4. 8 Tabel Pemeriksaa Penunjang Klien 2 ..........................................................54

4. 9 Tabel Terapi Obat Klien 1 ............................................................................55

4. 10 Tabel Terapi Obat Klien 2 ............................................................................55

4. 11 Tabel Analisa Data .......................................................................................56

4. 12 Tabel Diagnosa Keperawatan ......................................................................58

4. 13 Tabel Intervensi Keperawatan Klien 1 ........................................................58



4. 16 Tabel Intervensi Keperawatan Klien 2 .........................................................61

4. 17 Tabel Evaluasi Keperawatan ........................................................................64

4. 18 Tabel Pembahasan Pengkajian .....................................................................67

4.19 Tabel Pembahasan Diagnosa ........................................................................69

4.20 Tabel Pembahasan Tujuan Intervensi Keperawatan ....................................70

4.21 Tabel Pembahasan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan ...........................71

4.22 Tabel Pembahasan Intervensi Keperawatan ...............................72

4.23 Tabel Pembahasan Implementasi Keperawatan ...........................................73

4.24 Tabel Pembahasan Evaluasi ......................................................74

xv

DAFTAR BAGAN

2.1 Patway Cerebrovascular Acident ( CVA ) ........................................................... ......17

xvi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat studi pendahuluan .......................................................................... ......81

Lampiran 2 Jawaban studi pendahuluan ..................................................................... ......82

Lampiran 3 Lembar konsul pembimbing 1 ................................................................. ......83





Lampiran 6 Surat Persetujuan Penelitian ................................................................... ......88




Lampiran 10 Lembar konsul pembimbing 2 ............................................................... ......92

Lampiran 11 Lembar konsul pembimbing 3 ............................................................... ......99

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

World Health Organization (2016), menjelaskan Cerebrovascular accident

(CVA) adalah gejala defisit fungsi susunan saraf oleh penyakit pembuluh darah di

otak. Cerebrovascular accident (CVA) pada dasarnya merupakan permasalahan

pada otak yang mengakibatkan gangguan fungsional, fokal maupun global,

sebagai akibat gangguan aliran darah ke otak atau karena perdarahan, penyakit

tersebut berdampak pada bagian fungsi tubuh, dan tanda yang sering muncul

adalah kelumpuhan, berbicara pelo, serta gangguan menelan (Rudiyanto, 2010).

Sumbatan yang disebabkan oleh Cerebrovascular accident (CVA) dapat

menyebabkan penurunan aliran darah suplai darah kejaringan otak. Pecahnya

pembuluh darah dapat menyebabkan perubahan komponen tekanan intrakranial

yang juga menyebabkan gangguan aliran darah ke otak. Kedua kondisi ini

menyebabkan gangguan neurologis fokal yang menimbulkan keterbatasan fisik

akibat adanya hemiparase dan hemiplegia. Hemiparese dan hemiplegia akan

menyebabkan terjadinya penurunan kekuatan otot. Penurunan fungsi ekstremitas

dan penurunan fungsi mobilitas dapat menghambat pemenuhan aktivitas sehari-

hari, sehingga pada klien dengan cerebrovascular accident (CVA) dapat terjadi

defisit perawatan diri (Harahap dan Siringoringo, 2016).

2

2

Menurut WHO (2015), kasus CVA diseluruh dunia di perkirakan mencapai 50

juta jiwa, dan 9 juta diantaranya menderita kecacatan berat yang lebih

memprihatinkan lagi 10% diantaranya yang terserang CVA mengalami kematian.

Di kawasan Asia Tenggara terdapat 4,4 juta orang mengalami CVA (World

Health Organization, 2014). Berdasarkan hasil laporan Riset Kesehatan Dasar

(Riskesdas) pada tahun 2013 di Indonesia CVA menjadi urutan yang paling

utama, dengan menunjukkan bahwa prevalensi CVA di Indonesia sebesar 6% atau

per 8,3% per 1000 penduduk. Berdasarkan diagnosis nakes maupun

diagnosis/gejala, di Provinsi Jawa Timur Riskesdas 2018 menunjukkan prevalensi

Penyakit Tidak Menular mengalami kenaikan jika dibandingkan dengan

Riskesdas 2013, salah satunya prevalensi stroke naik dari 7% menjadi 10,9%.

Angka kejadian penyakit cerebrovascular accident (CVA) di RS Panti Waluya

Sawahan Malang dari bulan Januari sampai Desember 2018 sebanyak 38 klien

dan yang mengalami defisit perawatan diri sekitar 30% atau sebanyak 15 klien

(Rekam Medis RS Panti Waluya Malang, 2018).

Menurut Fitria (2012), defisit perawatan diri adalah suatu kondisi pada seseorang

yang mengalami penurunan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi

aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian atau

berhias, makan, BAB dan BAK (toileting), kebersihan diri. Pemenuhan personal

hygiene sangat perlu dilakukan, mengingat banyak manfaat yang ada untuk

pencegahan, misalnya mencegah gangguan integritas kulit / jaringan dan resiko

infeksi.

3

3

Fenomena yang penulis temukan pada bulan Februari 2019 diruang Unit Stroke

RS Panti Waluya Malang yaitu terdapat 2 klien cerebrovascular accident (CVA).

Keluarga klien pertama mengatakan bahwa awalnya klien mengeluhkan badan

terasa lemas separuh badan bagian kanan, sulit di ajak berkomunikasi dan

mengalami penurunan kesadaran. Pada saat praktek klinik didapatkan klien tidak

mampu melakukan aktivitas seperti mandi, makan, menggosok gigi, berdandan,

dan klien dibantu saat BAB/BAK. Klien kedua, mengeluhkan pusing, badannya

terasa lemas separuh bagian badan, cara berkomunikasi tidak jelas, riwayat klien

pernah di rawat dengan penyakit yang sama 1 tahun yang lalu, perawat sudah

melakukan edukasi tentang perawatan diri pada klien tetapi keluarga klien tidak

kooperatif. Pada saat praktek klinik didapatkan klien mampu melakukan aktivitas

sebagian seperti makan dengan mandiri tapi selebihnya dibantu oleh perawat

seperti mandi, berpakaian, BAB/BAK.

Defisit perawatan diri akan berdampak pada keadaan fisik dan psikis dengan

penderita CVA. Dampak fisik dari defisit perawatan diri terhadap penderita CVA

gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut, infeksi pada mata

dan telinga. Dampak psikologis yang sering terjadi adalah ganguan rasa nyaman,

gangguan kebutuhan dicintai dan mencintai, gangguan harga diri, gangguan

aktualisasi diri dan interaksi sosial (PPNI, 2016 ).

Peran perawat dalam merawat klien dengan diagnosa cerebrovascular accident

(CVA) adalah membantu memenuhi kebutuhan klien selama perawatan, baik itu

dari segi pemenuhan kebutuhan perawatan diri seperti mandi, berpakaian/berhias,

4

4

makan, toileting di Rumah Sakit dan selama klien menderita penyakit tersebut.

Perawat dapat melibatkan keluarga klien dalam membantu pemenuhan perawatan

diri, seperti mandi, berpakaian/berhias, makan, toileting agar membantu proses

penyembuhan klien dengan cepat. Berdasarkan hal tersebut peneliti tertarik untuk

memberikan tindakan asuhan keperawatan klien cerebrovascular accident (CVA)

dengan masalah defisit perawatan diri.

1.2 Batasan Masalah

Masalah dalam kasus ini dibatasi dengan asuhan keperawatan dengan klien

cerebrovascular accident (CVA) dengan masalah defisit perawatan diri

.

1.3 Rumusan masalah

Perumusan masalah pada klien adalah “Gambaran analisa pelaksanaan asuhan

keperawatan pada klien cerebrovascular accident (CVA) dengan defisit

perawatan diri terhadap peningkatan kebutuhan pemenuhan kebutuhan diri di

Rumah Sakit Panti Waluya Malang.

1.4 Tujuan

1.4.1 Tujuan umum

Tujuan penelitian ini adalah untuk melakukan asuhan Keperawatan pada klien

penyakit cerebrovascular accident (CVA) dengan masalah defisit perawatan diri .

1.4.2 Tujuan Khusus

1. Melakukan pengkajian pada klien cerebrovascular accident (CVA) dengan

masalah defisit perawatan diri di RS Panti Waluya Sawahan Malang.

5

5

2. Menetapkan diagnosa keperawatan pada klien cerebrovascular accident

(CVA) dengan masalah defisit perawatan diri di RS Panti Waluya Sawahan

Malang.

3. Merencanakan tindakan keperawatan pada klien cerebrovascular accident

(CVA) dengan masalah defisit perawatan diri di Rumah Sakit Panti Waluya

Sawahan Malang.

4. Melakukan implementasi keperawatan pada klien cerebrovascular accident

(CVA) dengan masalah defisit perawatan diri Rumah Sakit Panti Waluya

Sawahan Malang.

5. Melakukan evaluasi pada klien cerebrovascular accident (CVA) dengan

masalah defisit perawatan diri di Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan

Malang.

1.5 Manfaat

1.5.1 Manfaat Penelitian

1. Klien / keluarga

Karya tulis ini dapat memberikan informasi yang tepat kepada klien dan

keluarga dalam melakukan perawatan diri kepada klien dengan penyakit

cerebrovascular accident (CVA).

2. Perawat

Karya tulis ini diharapkan bisa menjadi acuan dan masukan pada perawat

dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit

cerebrovascular accident (CVA).

6

6

3. Rumah Sakit

Dapat dijadikan sebagai masukan dalam mengatasi masalah defisit perawatan

diri pada klien cerebrovascular accident (CVA) di Rumah Sakit Panti

Waluya Sawahan Malang.

4. Institusi Pendidikan

Sebagai tambahan referensi institusi yang digunakan untuk penelitian

selanjutnya dengan masalah Defisit perawatan diri

5. Peneliti

Menambah ilmu atau wawasan pengetahuan dan menambah pengalaman

dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan dengan masalah defisit

perawatan diri khususnya pada klien cerebrovascular accident (CVA).

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Pada bab ini, penulisan akan menjelaskan tentang teori “ Defisit Perawatan Diri

pada Cerebrovasculer Accident (CVA)ˮ. Pada bab ini penulis juga akan

menyajikan materi sebagai berikut; konsep Cerebrovasculer Accident (CVA),

konsep defisit perawatan diri pada Cerebrovasculer Accident (CVA), dan asuhan

keperawatan Cerebrovasculer Accident (CVA) dengan masalah defisit perawatan

diri.

2.1 Konsep Cerebrovasculer Accident (CVA)

2.1.1 Definisi Cerebrovasculer Accident (CVA)

Cerebrovasculer Accident (CVA) merupakan gangguan suplai darah pada otak

yang biasanya terjadi karena pecahnya pembuluh darah atau sumbatan oleh

gumpalan darah. Hal ini menyebabkan gangguan pasokan oksigen dan nutrisi di

otak hingga terjadinya kerusakan pada jaringan otak. Cerebrovasculer Accident

(CVA) sebagai perkembangan tanda-tanda klinis fokal atau global yang pesat

disebabkan oleh gangguan pada fungsi otak dengan gejala-gejala yang terjadi

dalam waktu 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian (World Health

Organization, 2016).

2.1.2 Klasifikasi Cerebrovasculer Accident (CVA)

Menurut Widyanto, Triwibowo, Muttaqin dan Pudiastuti (2011, 2013), klasifikasi

Cerebrovasculer Accident (CVA) dibagi menjadi dua non hemoragi dan

hemoragi. Cerebrovasculer Accident (CVA) iskemik terjadinya karena

sumbatannya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian

atau keseluruhan terhenti. Hal ini disebabkan oleh aterosklerosis yaitu

8

penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah atau bekuan darah yang

telah tersumbat suatu pembuluh darah ke otak. Cerebrovasculer Accident (CVA)

iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis yaitu:

a. Trombotik (proses terbentuknya thrombus hingga menjadi gumpalan).

b. Embolik (tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah ).

c. Hipoperfusion Siskemik (aliran darah keseluruh bagian tubuh berkurang

karena adanya gangguan denyut jantung).

Cerebrovasculer Accident (CVA) hemoragik yaitu dikarenakan pecahnya

pembuluh darah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan merembes

ke dalam bagian otak dan merusaknya hampir 70% banyak di derita oleh

penderita hipertensi. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah

tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun

bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun.

a. Perdarahan intraserebral pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma)

terutama karena hiprtensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak,

membentuk massa yang menekan jaringan otak dan mengakibatkan edema

otak.

b. Perdarahan subarachnoid

Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma

yang pecah ini berasal dari pembuluh dari sirkulasi Willisi dan cabang-

cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.

Menurut (Smeltzer & Bare, 2010) untuk penatalaksanaan penderita stroke fase

akut jika penderita stroke datang dengan keadaan koma saat masuk rumah sakit

dapat dipertimbangkan mempunyai prognosis yang buruk. Penderita sadar penuh

9

saat masuk rumah sakit menghadapi hasil yang dapat diharapkan. Fase akut

berakhir 48 sampai 72 jam dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi

adekuat adalah prioritas pada fase akut ini.

2.1.3 Faktor Resiko Cerebrovasculer Accident (CVA)

Cerebrovasculer Accident (CVA) merupakan masalah kesehatan global dan

penyebab utamanya kecacatan. Cerebrovasculer Accident (CVA) juga merupakan

penyebab utama kesakitan dan kematian di seluruh dunia. (Kemenkes RI, 2013).

Terdapat faktor resiko Cerebrovasculer Accident (CVA) dibagi menjadi menjadi

dua yaitu:

1. Faktor tidak dapat diubah

a. Umur

Kemunduran sistem pembuluh darah meningkat seiring dengan

bertambahnya usia, sehingga makin bertambahnya usia makin tinggi

kemungkinan terjadinya Cerebrovasculer Accident (CVA). (Siregar, 2013)

b. Jenis Kelamin

Cerebrovasculer Accident (CVA) diketahui lebih banyak diderita laki-laki

dibandingkan perempuan. Hal ini diperkirakan karena pemakian obat

kontrasepsi oral dan usia harapan hidup perempuan yang lebih tinggi

dibandingkan laki-laki. (Sumartono, 2013).

c. Faktor keturunan

Adanya riwayat Cerebrovasculer Accident (CVA) pada orang tua,

meningkatkan faktor terjadinya Cerebrovasculer Accident (CVA). Hal ini

diperkirakan melalui beberapa mekanisme antara lain faktor grnrtik, faktor

10

kultur/lingkungan dan life style, serta interaksi antara faktor genetik dan

lingkungan.

2. Faktor yang dapat diubah

a. Hipertensi

Makin tinggi tekanan darah, makin tinggi kemungkinan terjadinya

Cerebrovasculer Accident (CVA), baik perdarahan maupun iskemik

(Misbach, 2012).

b. Merokok

Merokok merupakan masalah kesehatan yang utama di banyak negara

berkembang (termasuk Indonesia). Rokok mengandung bahan kimia

berbahaya seperti nikotin diantaranya bersifat karsinogen atau

mempengaruhi sistem vaskuler ( AHA/ASA, 2012).

c. Diabetes Militus (DM)

DM merupakan penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia

yang terjadi karena kelainan sekeresi insulin, penderita DM cenderung

menderita arterosklerosis dan meningkatkan terjadinya hipertensi,

kegemukan dan kenaikan kadar kolesterol. Kombinasi hipertensi dan

diabetes sangat menaikan komplikasi diabetes termasuk Cerebrovasculer

Accident (CVA) (Linksa, 2011).

11

2.1.4 Manifestasi klinis Cerebrovasculer Accident (CVA)

Menurut Andra Saferi manifestasi klinis dibagi menjadi 2 yaitu:

1. Perdarahan intraserebral (PIS)

Cerebrovasculer Accident (CVA) mempunyai gejala prodomal yang tidak

jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan sering kali setiap hari,

saat aktivitas, atau emosi. Sifat nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan

muntah seringkali terjadi sejak permulaan serangan. Kesadaran biasanya

menurun cepat masuk koma ( 65% terjadi kurang dari setengah jam, 23%

antara

sampai dengan 2 jam dari 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari

(Andra Saferi, 2013).

2. Perdarahan subaraknoid (PSA)

Pada klien dengan PSA didapatkan gejala prodnormal berupa nyeri kepala

hebat dan akut. Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala

atau tanda rangsangan meningel. Edema papil dapat arteri komunikasi

anterior atau arteri karotis interna. Gejala neurologis yang timbul tergantung

pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan likasinya. Manifestasi

klinis Cerebrovasculer Accident (CVA) dapat dirubah :

a. Kelumpuhan wajar dan anggota badan yang timbul mendadak.

b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.

c. Perubahan mendadak status mental

d. Afasia ( bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami

ucapan).

e. Ataksia anggota badan (gangguan gerak tubuh).

f. Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala (Andra Saferi, 2013)

12

2.1.5 Komplikasi Cerebrovasculer Accident (CVA)

Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit Cerebrovasculer Accident (CVA)

menurut Smeltzer & Bare, (2013), adalah:

1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat

ke otak. fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirim ke

jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan oksigenasi

jaringan (Smeltzer & Bare, 2010).

2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah

jantung, dan integritas pemuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan

intravena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki

aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk

mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area

cedera (Smeltzer & Bare, 2010).

3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrikasi atrium

atau dapat berasal dari katub jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan

aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral.

Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan

penghentian trombus fokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus

serebral dan harus diperbaiki. Smeltzer & Bare, (2010).

2.1.6 Pemeriksaan penunjang

Berikut ini adalah pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk membantu

penegakan diagnosis CVA:

13

1. Pemeriksaan radiologi sistem saraf

a. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab Cerebrovasculer

Accident (CVA) secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri,

oklusi atau ruftur.

b. CT-scan memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya

infark.

c. Elektro encepaligraphy mengidentifikasikan masalah didasarkan pasa

gelombang otak atau mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

d. Magnetic imaging resnance (MRI) menunjukan adanya tekanan abnormal

dan biasanya ada trombosisi, emboli dan TIA, tekanan meningkat dan

cairan mengandung darah menunjukan hemoragik subarachnoid atau

perdarahan intra kranial.

e. Ultrasonography Doppler mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah

sistem arteri karotis atau aliran darah/ arterosklerosis).

f. Sinar X tengkorak menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

daerah yang berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna

terdapat.

g. pada trobus serebral. Klasifikasi parsial dinding, aneurisma pada

perdarahan subarachnoid ( Andra & yessi, 2013).

2. Pemeriksaan laboratorium

a. Fungsi lumbal Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA.

Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah

menunjukan adanya perdarahan subarachnoid atau intrakranial. Kadar

14

protein total meningkatkan pada kasus trombosis sehubungan dengan

proses inflamasi.

b. Pemeriksaan kimia darah Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.

Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian

berangsur-angsur turun kembali.

c. Pemeriksaan darah rutin

d. Urinalisis (Andra & yessi, 2013).

2.1.7 Kepatuhan Rehabilitasi

Tombokan, dkk. (2015) menjelaskan bahwa kepatuhan seseorang dalam menjalani

pengobatan dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu faktor petugas, faktor obat, dan

faktor penderita. Faktor petugas merupakan karakteristik dari seorang petugas

seperti tingkat pengetahuan, lamanya bekerja, jenis petugas, dan frekuensi

penyuluhan yang dilakukan. Faktor obat meliputi adanya efek samping obat,

waktu yang lama, serta pengobatan yang dilakukan tidak menunjukkan kearah

penyembuhan. Sedangkan faktor penderita yaitu jenis kelamin, usia, pekerjaan,

dan dukungan anggota keluarga. Ketiga faktor yang sudah dijelaskan tersebut

berarti dapat mempengaruhi apakah seseorang patuh atau tidak dalam menjalani

pengobatan. Kepatuhan penderita stroke itu sendiri dapat dilihat dari tindakan

rehabilitasi yang diikuti. Tindakan rehabilitasi stroke dapat dibedakan menjadi

beberapa fase, yaitu:

1. Fase akut Kondisi hemodinamik pasien belum stabil, umumnya dilakukan

saat perawatan di rumah sakit yaitu di ruang gawat biasa ataupun di unit

stroke. Rehabilitasi fase akut dilakukan pada 2 minggu pertama pasca

serangan stroke (Wirawan, 2009). Program pada fase ini dijalankan oleh

15

tim, biasanya dimulai aktif sesudah prosesnya stabil yaitu sesudah 24-72

jam sesudah serangan, kecuali terjadi perdarahan (Purwanti & Arina,

2008). Tujuan rehabilitasi fase akut ini yaitu untuk mempertahankan

integritas kulit, mencegah pola postur, mencegah pemendekan otot dan

kekakuan sendi, mengatasi gangguan fungsi menelan dan gangguan

komunikasi, mencegah gangguan kardiorespirasi, mengatasi gangguan

fungsi miksi dan defikasi, dan stimulasi multisensoris. Rehabilitasi fase

akut yaitu meliputi manajemen disfagia, manajemen afasia, pencegahan

pressure ulcer, pencegahan jatuh, pencegahan nyeri dan deprivasi sensori,

dan pencegahan nyeri serta Deep Vein Thrombosis (DVT) (Fuath, 2015).

2. Fase subakut Kondisi hemodinamik pasien pada fase subakut umumnya

sudah stabil dan diperbolehkan untuk kembali ke rumah, kecuali pasien

yang memerlukan penangan rehabilitatif yang intensif. Pada fase ini

rehabilitasi dilakukan antara 2 minggu sampai dengan 6 bulan pada pasca

stroke (Wirawan, 2009). Tim rehabilitasi disini berusaha mencegah

timbulnya hemiplegic posture dengan cara pengaturan posisi dan stimulasi

sesuai kondisi klien (Purwanti & Arina, 2008). Tujuan rehabilitasi pada

fase subakut yaitu untuk mengoptimalkan pemulihan neurologis dan

reorganisasi saraf, melanjutkan terapi fase akut, terapi latihan dan terapi

kelompok untuk meningkatkan kualitas hidup dan konsep diri, konseling

manajemen diri dan emosi, serta konseling terapi seksual sebagai dampak

disabilitas (Fuath, 2015). Latihan pada fase subakut ini yaitu meliputi

latihan berdiri dan berjalan, latihan ketahanan (berlatih melempar bola

16

masuk kekeranjang, main catur, bowling kecil, dan mengayuh sepeda

statik), terapi kognitif, latihan mengeja dan berbicara, dan terapi latihan

dengan modalitas seperti electrical stimulation (Wirawan, 2009).

3. Fase kronis Program latihan atau rehabilitasi untuk fase kronis

berlangsung diatas 6 bulan pasca stroke. Latihan yang dilakukan yaitu

latihan endurans dan penguatan otot yang dilakukan bertahap dan terus

ditingkatkan sampai pasien dapat mencapai aktivitas aktif yang optimal

(Wirawan, 2009). Tujuan dari program latihan fase kronis ini yaitu untuk

mengoptimalkan kemampuan fungsional pasien, mempertahankan

kemampuan fungsional yang telah dicapai, mengoptimalkan kualitas hidup

pasien, dan mencegah komplikasi. Latihan fase kronis yaitu meliputi

Locomotor Training Program yang terdiri dari latihan berjalan di treadmill

dan Home Exercise Program yang terdiri dari latihan kekuatan, latihan

keseimbangan, latihan berjalan setiap hari (Fuath, 2015).

2.1.8 Penatalaksanaan Medis

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda tanda vital dengan

melakukan tindakan sebagai berikut :

1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan penghisapan lendir

yang sering, oksigenasi, jika perlu lakukan trakheostomi utuk membantu

pernapasan.

2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha

untuk memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

17

3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritma jantung

4. Menempatkan klien dalam posisi yang tepat, klien harus dirubah posisi setiap

2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK.

Menurut (Nanda, 2016) pengobatan konservatif

1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral

2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial

3. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya tombosis atau

emboli ditempat lain di sistem kardiovaskuler.

2.1.8 Diagnosa Keperawatan

Berikut ini adalah diagnosis keperawatan yang mungkin muncul akibat CVA:

1. Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran ke otak

tersumbat.

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke

otak

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan otot/paralisis

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler dan

kelemahan.

5. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran.

2.1.9 Patofisiologi

1. CVA non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh

thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya

aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi

18

tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan

iskemia, kemudian menjadi kompleks iskemia menyebabkan terjadinya infark

pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju

arteri serebral melalui arteri karotis, dan mengakibatkan terjadinya

penyumbatan pada arteri tersebut, menyebabkan iskemia yang tiba-tiba

berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal, perdarahan otak

dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli

(Fransisca, 2013).

2. Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi

atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen

intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen

intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan

peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak

sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi

otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh

darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah

berkurang atau tidak ada, sehingga terjadi nekrosis jaringan otak (Fransisca,

2013).

19

2.1.10 Pathway Cerebrovasculer Accident (CVA)

Fransisca, 2013

Gambar 2. Patway CVA

2.2 Konsep Defisit Perawatan Diri

2.2.1 Definisi Defisit Perawatan Diri

Merupakan suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan

dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti

mandi, berpakian/berhias, makan, dan BAB/BAK (Fitria, 2012).

2.2.2 Klasifikasi Defisit Perawatan Diri

Jenis-jenis perawatan diri dapat menjadi 4 bagian menurut Nuratif dan Kusuma

(2012), yaitu:

20

1. Kurang Perawatan diri: Mandi

Gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.

2. Kurang Perawatan Diri: Berpakian atau berhias

Gangguan kemampuan memakai pakaian dan aktifitas berhias sendiri.

3. Kurang Perawatan Diri: Makan

Gangguan kemampuan untuk menunjukan aktivitas makan.

4. Kurang Perawatan Diri: Toileting.

Gangguan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas

toileting sendiri.

Keterbatasan kebersihan diri biasanya diakibatkan karena stressor yang cukup

berat dan sulit ditangani oleh klien, sehingga dirinya tidak mengurus merawat

dirinya sendiri baik dalam hal mandi, berpakaian, dan berhias. Keterbatasan

tersebut akan terus berlanjut dalam pemenuhan kebutuhan dasar lainnya. Manusia

mempunyai kebutuhan yang beragam, namun pada hakikatnya setiap manusia

mempunyai kebutuhan dasar yang sama. Salah satunya yang mengalami defisit

perawatan diri adalah klien yang terkena penyakit Cerebrovasculer Accident

(CVA) memiliki keterbatasan pergerakan dan tidak mampu memenuhi kebutuhan

dasar (Asmadi,2012).

2.2.3 Etiologi Defisit Perawatan Diri

1. Faktor predisposisi

a. Perkembangan

Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga

perkembangan inisiatif terganggu.

21

b. Biologis

Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan

perawatan diri.

c. Kemampuan realita turun

Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang

menyebabkan ketidak pedulian dirinya dan lingkungan termasuk

perawatan diri.

d. Sosial

Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya.

Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan

diri.

2. Faktor presiptasi

Menurut Watonah (2006) ada beberapa faktor presipitasi yang akan

menyebabkan seseorang kuarang perawatan diri. Faktor-faktor tersebut

berasal dari berbagai stressor antara lain:

a) Body image

Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan

diri misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak

peduli terhadap kebersihannya.

b) Praktik Sosial

Pada anak-anak selalu dimanjakan dalam kebersihan diri, maka

kemungkinan akan terjadi perubahan personal hygine.

c) Status sosioekonomi

22

Personal hygine memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi,

skita gigi, sampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk

menyediakannnya.

Menurut Tarwoto (2012), ada beberapa dampak sering timbul pada masalah

defisit perawatan diri seperti:

a. Dampak Fisik

Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak dipelihara

kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi

adalah: gangguan integritas kulit, gangguan membran mukisa mulut, infeksi

pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.

b. Dampak Psikososial

Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygine adalah gangguan

kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga

diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.

2.2.4 Manifestasi klinis Defisit Perawatan Diri

Menurut Purba dkk, 2011 ada tanda dan gejala pada Defisit Perawatan Diri

a. Mandi / hygine

Ketidakmampuan klien mengalami dalam membersihkan badan,

mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi, mendapatkan

perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh. Gangguan kebersihan ini ditandai

dengan rambur kotoe, gigi kotor, kulit berdaki dan bau, kuku panjang dan

kotor.

23

b. BAB/BAK (toileting)

Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan

kamar kecil atau jamban, duduk atau berdiri di jamban,manipulasi pakaian

untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat, dan

menyiram toilet, klien BAB/BAK tidak pada tempatnya.

c. Berpakaian/Berhias

Klien mengalami kelemahan dalam meletakan atau mengambil potongan

pakaian, menanggalkan pakaian serta memperoleh atau memakai,

ketidakmampuan klien untuk mengenakan pakaian dalam, menggunakan

kancing tarik, melepas pakaian, menggunakan kaos kaki, mempertahankan

penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil pakaian dan

mengenakan sepatu. Ketidakmampuan ini ditandai dengan rambut tidak rapi,

pakaian kotor dan tidak rapi.

d. Makan/Minum

Klien mengalami ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan

makanan, mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan, manipulasi

makanan dalam minum, mengambil makanan dari wadah untuk dimasukan ke

dalam mulut, serta tidak dapat mencerna makanan dengan baik dan aman.

2.3 Konsep Asuhan Keperawatan pada Cerebrovasculer Accident

(CVA) dengan Masalah Defisit Perawatan Diri

2.3.1 Pengkajian

Pengkajian adalah langkah pertama dalam proses keperawatan. Proses ini meliputi

langkah-langkah sebagai berikut (Debora, 2017).

1. Pengumpulan data secara sistematis

24

2. Verifikasi data

3. Organisasi data

4. Interpretasi data

5. Pendokumentasian data

a. Identitas Diri Klien

1) Klien ( diisi lengkap ): Nama, Umur, Jenis kelamin, Status

perkawinan, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Suku bangsa, Tanggal

masuk RS, No. RM, Alamat.

2) Penanggung jawab ( diisi lengkap ): Nama, Umur, Jenis kelamin,

Agama, Pendidikan, Pekerjaan dan Alamat.

b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama

Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi, penurunan

kesadaran atau koma disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala

hebat bila masih sadar dan klien menguluhkan tidak dapat melakukan

aktifitas seperti mandi, toileting, makan, dan berpakaian (Padila,

2014)

2) Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengalami gangguan neurologis, meliputi adanya riwayat

trauma, riwayat jatuh, keluhan mendadak lumpuh klien sedang

melakukan aktifitas, disamping gejala kelumpuhan separuh badan dan

gangguan fungsi otak yang lain, gelisah, letargi, lelah, apatis dan

perubahan pupil (Mutaqin, 2013).

25

3) Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat dahulu yaitu hipertensi, penyakit kardiovaskuler,

kolesterol tinggi, obesitas, riwayat DM, aterosklerosis, Merokok,

pemakaian konstipasi yang disertai hipertensi dan meningkatkan kadar

esterogen, riwayat mengkonsumsi alcohol (Mutaqin, 2013).

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Adakah riwayat penyakit dalam keluarga yang diderita seperti

hipertensi atau diabetes militus ( Mutaqin, 2013).

c. Pemeriksaan data dasar

1) Aktivitas/istirahat

a) Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot)

(Doenges, Moorrhous, & Geisler, 2014).

b) Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia) (Wijaya & Putri,

2014).

1) Sirkulasi

a) Adanya penyakit jantung (reumatik atau penyakit jantung

vaskuler, endokarditis, polisitemia, riwayat hipotensi postural )

b) Hipotensi arterial behubungan dengan embolisme atau

malformasi vaskuler

c) Frekuensi nadi dapat berfariasi karena ketidak efektifan fungsi

(Mutaqin, 2013).

2) Eliminasi

a) Perubahan pola berkemih seperti : inkontinesia urin, anuria

26

b) Distensi abdomen, bising usus (-)

3) Makanan/cairan

a) Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut atau

peningkatan TIK.

b) Kehilangan sensasi (rasa kecap pada lidah, pipi dan tengkorak)

c) Disfagia, riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah

d) Kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum dan faringeal),

obesitas.

4) Neurosensori

a) Adanya sinkope atau pusing,sakit kepala berat.

b) Kelemahan, kesemutan, kebas pada sisi terkena seperti mati

lumpuh.

c) Penglihatan menurun: buta total, kehilangan daya lihat sebagian (

kebutaan monokuler), penglihatan ganda (diplopia)

d) Sentuhan ; hilangnya rangsangan sensori kontra lateral (ada sisi

tubuh yang berlawanan atau pada ekstremitas dan kadang lateral

satu sisi ) pada wajah.

e) Gangguan rasa pengecap dan penciuman,

f) Gangguan kognitif : penurunan memori.

g) Ekstremitas “: kelemahan atau paralise (kontra leteral), tidak

dapat menggenggam reflek tendon melemah secara kontra lateral.

( Mutaqin, 2013).

5) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

27

(1) Kesadaran; umumnya klien Cerebrovasculer Accident (CVA)

mengalami penurunan kesadaran.

(2) Cara bicara: umumnya pada klien Cerebrovasculer Accident

(CVA) sering mengalami gangguan dalam berbicara yaitu

sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara (Muttaqin, 2012)

(3) Tanda-tanda vital: Umumnya pada klien Cerebrovasculer

Accident (CVA) tekanan darah terjadi peningkatan dan dapat

terjadi hipertensi masif ( tekanan darah > 200 mmHg), denyut

nadi bervariasi dan frekuensi pernapasan meningkat (Muttaqin,

2012)

b) Pemeriksaan Kepala

Kepala Inspeksi :kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi,

massa). Palpasi: dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke

bawah dari tengah tengah garis kepala ke samping. Untuk

mengetahui adanya bentuk kepala pembengkakan, massa, dan nyeri

tekan, kekuatan akar rambut (satyanegara, 2010).

c) Wajah

Pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA) umumnya tidak

simetri yaitu miring ke salah satu sisi yang sehat, klien kesulitan

untuk menggerakkan otot wajah dan berekspresi (Muttaqin, 2011).

d) Mata

Inspeksi: pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA) dengan

serangan berulang umumnya salah satu kelopak mata tampak jatuh,

28

sklera ikterik, besar pupil anisokor, reflek pupil negatif,

konjungtiva anemis, adanya kotoran atau tidak.

Palpasi: Umumnya bola mata teraba kenyal dan melenting (

Muttaqin, 2011).

e) Hidung

Inspeksi: lubang hidung simetris, ada tidaknya produksi secret,

adanya pendarahan atau tidak, ada tidaknya gangguan penciuman.

Palpasi: ada tidaknya nyeri pada saat sinus di tekan (Debora,2013)

f) Telinga

Inspeksi: pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA) umumnya

simetris, ada tidaknya serumen.

Palpasi: pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA) umumnya

tidak ada nyeri tekan pada daerah tragus (Muttaqin, 2011)

g) Mulut

Inspeksi: Lihat kebersihan mulut dan gigi,umumnya pada klien

Cerebrovasculer Accident (CVA) sianosis, mukosa bibir kering,

terdapat stomatitis, ada plak, mengalami gangguan pengecap, reflek

menguyah dan menelan buruk, paralisis lidah ( Setyadi, 2014).

h) Kulit dan kuku

Inspeksi: umumnya pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA)

kulit tampak pucat karena kekurangan oksigen, pada klien dengan

gangguan imobilisasi fisik umumnya terdapat lesi atau dekubitus

pada tulang yang menonjol seperti punggung,tulang ekor dan

29

tungkai. Terkadang pada kuku sianosis dan kebersihan kuku

(Muttaqin, 2011).

Palpasi: umumnya pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA)

turgor kulit buruk kembali < 3 detikkarena kekurangan cairan.

i) Leher

Inspeksi: umumnya pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA)

kaku kuduk jarang terjadi, lihat kebersihan kulit sekitar leher

(satyanegara, 2010).

Palpasi: ada tidaknya bendungan ven jugularis, ada tidaknya

pembesaran kelenjar teroid, ada tidaknya deviasi trakea (Debora,

2013)

j) Thorax

Paru-paru

Inspeksi: tampak penggunaan otot bantun nafas diafragma, tampak

retraksi interkosta, peningkatan frekuensi pernafasan, sesak nafas.

Perkusi: terdengar sonor pada ICS 1-5 dextra dan ICS 1-2 sinistra.

Palpasi: Taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri, taktil fermitus

teraba lemah

Auskultasi: pemeriksaan bisa tidak ada kelainan dan bisa juga

terdapat bunyi nafas tambahan seperti ronchi pada klien dengan

peningkatan produksi secret, kemampuan batu yang menurun pada

klien yang mengalami penurunan kesadaran (Muttaqin,2011 ;

Debora, 2013).

30

Pemeriksaan jantung

Inspeksi iktus kordis : denyut jantung (saat kntraksi ventrikel) atau

iktus kordis dapat dilihat di permukaan dinding dada pada ICS 5

midklavukular garis sinistra (Debora, 2013).

Perkusi: jika hasil perkusi terdengar pekak lebih dari batas

sepanjang ICS 3-5, dicurigai terdapat cardiomegali ( pembesaran

jantung), pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA) terjadi

karena adanya komplikasi penyakit lain.

Auskultasi jantung: Bunyi jantung S1 dan S2 murni, tidak ada

suara jantung tambahan ( Nursalam, 2013).

k) Pemeriksaan Punggung

Inspeksi: Perhatikan bentuk tulang belakang klien dari samping dan

belakang. Jika memungkinkan klien diminta untuk berdiri, jika

tidak perhatikan posisi klien saat duduk (Debora, 2017). Perhatikan

gaya berjalan klien, kesimetrisan, dan perubahan yang dirasakan

klien terkain dengan nyeri (Debora, 2017)

Palpasi: Melakukan pemeriksaan taktil fremitus, dengan meleakkan

tangan dipunggung klien lalu minta klien mengatakan “tujuh puluh

tujuh” atau “sembilan puluh sembilan”. Prinsipnya adalah getaran

suara akan merambat melalui udara yang ada dalam paru-paru.

Normalnya getaran akan teraba sama pada telapak tangan kanan

dan kiri (Debora, 2017). Dicari kemungkinan adanya deviasi ke

arah lateral atau anteroposterior (Debora, 2017).

31

l) Abdomen

Inspeksi: Persebaran warna kulit merata, terdapat distensi perut

atau tidak, umumnya pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA)

tidak terdapat distensi perut kecuali komplikasi lain (Muttaqin,

2011).

Palpasi: ada tidaknya asites atau tidak, umumnya pada klien

Cerebrovasculer Accident (CVA) tidak terdapat nyeri tekan kecuali

pasien mengalamai komplikasi lain.

Perkusi: Untuk mengetahui suara yang dihasilkan dari rongga

abdomen, apakh timpani atau dullnes yanng mana timpani adalah

suara normal dan dullness menunjukkan adanya obstruksi.

Auskultasi: pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA), sura

bising usu menurun < 5x/menit akibat immobilisasi (Muttaqin,

2011).

m) Musculoskeletal

Inspeksi: pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA) sering

terjadi hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada

sisi otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu

sisi tubuh maupun seluruhnya (mutaqin, 2011).

Palpasi: pemeriksaan adanya edema atau tidak pada ekstremitas

atas dan bawah (Debora, 2013).

n) Genetalia

Inspeksi: bersih atau kotor, terdapat perdarahan atau tidak terdapat

massa atau tidak,umumnya pada klien Cerebrovasculer Accident

32

(CVA) tidak terdapat perdarahan atau peradangan pada genetalia

kecuali ada komplikasi penyakit lain.

Palpasi: terdapat nyeri tekan atau tidak, umumnya pada klien

Cerebrovasculer Accident (CVA) tidak terdapat nyeri tekan kecuali

klien mempunyai komplikasi penyakit lain (Mutaqin, 2011).

o) Anus

Inspeksi :Lihat anus dan area disekitarnya, baik warna, integritas

kulit, lesi kulit. Lalu minta klien untuk mengedan, karean dengan

mengedan kulit bagian dalam anus akan terdorong keluar sehingga

pemeriksa dapat melihat hemoroid internal.

6) Pengkajian saraf kranial

a) Saraf kranial 1

Saraf olfaktorius (saraf karnial 1) menghantar rangsangan bau

menuju otak dan kemudian diolah lebih lanjut. Saraf ini tidak di

periksa rutin, saraf ini hanya di periksa apabila klien tidak dapat

membaui ( Anosmia ).

b) Saraf kranial II

Saraf optikus ( saraf karnial II ) merupakan saraf sensorik murni

yang di mulai di retina. Saraf ini diperiksa untuk mengetahui tes

ketajaman penglihatan, tes konfrontasi dan pemeriksaan fundus.

c) Saraf III, IV dan VI

Saraf okulomotoris, troklearis dan abdusens diperiksa bersama-

sama untuk mengetahui pemeriksaan dan reaksi pupil, dan

pemeriksaan gerakan bola mata.

33

d) Saraf V

Saraf trigeminus terdiri atas serabut sensorik dan serabut motorik.

Untuk mengetahui pemeriksaan refleks trigeminal, refleks

massester, dan reflek kornea.

e) Saraf kranial IIV

Saraf vasialis mempunyai fungsi sensorik maupun fungsi motorik.

Terdapat teknik pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu inspeksi

adanya asimetri wajah dan lakukan tes kekuatan otot.

f) Saraf kranial VIII

Saraf vestibulokoklearis berfungsi mempertahankan

keseimbangan dan menganhantarkan implus yang memungkinkan

seseorang mendengar. Pada saraf ini dilakukan pemeriksaan

pendengaran dan pemeriksaan fungsi vestibular dimulai dengan

mengkaji adanya keluhan pusing, baik yang bersifat vertigo

maupun yang kurang jelas sifatnya.

g) Saraf kranial IX dan X

Gangguan terhadap saraf glosofaringeus dapat menimbulkan

gangguan menelan, gangguan pengecap dan gangguan di sekitar

orofaring.

h) Saraf kranial XI

Saraf aksesoris untuk menguji kekuatan otot

strenokleidomastoideus dan trapezius dengan menilai kekuatan

otot-otot tersebut, klien diminta untuk memutar kepala ke salah

34

satu bahu dan berusaha melawan, usaha pemeriksaan untuk

menggerakkan kepala ke arah bahu yang berlawanan

i) Saraf kranial XII

Saraf hipoglosus mengatur otot-otot lidah. Pada pemeriksaan

klien hampir tidak dapat berbicara dan menelan. Pemeriksaan

lidah termasuk ada tidaknya asimetris, deviasi pada satu sisi, dan

fasikuler (Muttaqin, 2012).

2.3.2 Diagnosa Keperawatan

Pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA) dapat ditegakkan diagnosa

keperawatan adalah defisit perawatan diri berhubungan dengan

kelemahan.(NANDA, 2016).

Batasan karakteristik klien Cerebrovasculer Accident (CVA) dengan defisit

perawatan diri

1. Tidak mampu melakukan perawatan diri

2. Klien tidak mampu mandi secara mandiri

3. Klien tidak mampu makan secara mandiri

4. Klien tidak mampu berhias secara mandiri

5. Klien tidak mampu ketoilet secara mandiri

6. Minat melakukan perawatan diri kurang

(SDKI, 2016)

Faktor-faktor yang berhubungan (SDKI, 2016)

b. Gangguan muskuloskeletal

c. Gangguan neuromuskuler

d. Kelemahan

35

e. Gangguan psikologis dan/atau psikotik

f. Penurunan motivasi/minat

2.2 Rencana keperawatan Defisit Perawatan Diri pada klien

Cerebrovasculer Accident (CVA).

Tabel 2.2 Rencana Keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

3x 24 jam

diharpkan

klien dapat

meningkatkan

perawatan diri

1. Kemampuan

mandi klien

meningkat

2. Kemampuan

mengenakan

pakaian klien

meningkat

3. Kemampuan

makan klien

meningkat

4. Kemampuan

klien ke

toilet (BAK,

BAB)

5. Verbalisasi

keinginan

melakukan

perawatan

diri

6. Minat klien

untuk

melakukan

perawatan

diri

meningkat.

7. Klien dapat

mempertahan

kan

kebersihan

diri

8. Klien dapat

mempertahan

kan

kebersihan

Observasi:

1) monitor tingkat

kemandirian

2) monitor

kemampan

menelan

3) monitor

integritas kulit

4) monitor

kebersihan

tubuh (mis.

Rambut, mulut,

kulit, kuku

Terapeutik:

5) fasilitasi

kemandirian,

bantu jika tidak

mampu

malakukan

perawatan diri

6) dampingi dalam

melakukan

perawatan diri

secara mandiri

7) bersihkan alat

bantu

BAK/BAB

setelah dignakan

8) fasilitasi berhias

(mis. Menyisir

rambut,

1) Untuk mengtahui

tingkat

kemandirian

dalam melakukan

perawatan diri.

2) untuk memenuhi

nutrisi peroral

3) untuk mengetahui

tingkat

kelembaban kulit

4) untuk mengetahui

tingkat kebersihan

tubuh klien

5) Agar klien dapat

melakukakan

perawatan diri

secara mandiri

6) untuk mengetahui

tingkat

kemandirian klien

7) Agar bakteri tidak

berkembang di

alat tersebut

8) untuk menjaga

keberihan dalam

penampilan

36

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

mulut..

(SLKI, 2018)

merapikan

kumis dan

jenggot)

9) atur posisi yang

nyaman untuk

makan/minum

10) sediakan

peralatan mandi

( mis. Sabun,

sikat gigi,

11) sediakan

lingkungan

aman dan

nyaman

Edukasi:

12) anjurkan

melakukan

perawatan diri

secara konsisten

sesuai

kemampuan

13) ajarkan

mengenakan

pakaian

14) jelakan manfaat

mandi dan

dampat tidak

mandi terhadap

kesehatan

15) ajarkan kepada

keluarga cara

memandikan

klien

(SIKI, 2018)

9) Untuk

menghindari

terjadinya klien

tersedak

10) mengetahui

tingkat

kemandirian klien

dan menjaga

kebersihan tubuh

paien

11)agar

mempercepat

penyembuhan

penyakit

12) untuk menetahui

tingkat

kemandirian klien

13) untuk menetahui

tingkat

kemandirian klien

14)Agar tubuh bersih

dan terawat

15) Agar keluarga

dapat merawat

kebersihan diri

klien secara

mandiri

1)

37

2.3.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan, tahap ini

muncul jika perencanaan yang dibuat diaplikasikan pada klien. Aplikasi yang

dilakukan pada klien akan berbeda, disesuikan dengan kondisi klien saat ini dan

kebutuhan yang paling dirasakan oleh klien ( Nurul, 2016).

2.3.4 Evaluasi

Evaluasi adalah tahap kelima dari proses keperawatan. Pada tahap ini perawat

membandingkan hasil tindakan yang telah dilakukan dengan kriteria hasil yang

sudah ditetapkan serta menilai apakah masalah yang terjadi sudah teratasi

seluruhnya, hanya sebagian, atau bahkan belum teratasi semuanya. Evaluasi

adalah proses yang berkelanjutan yaitu proses yang digunakan untuk mengukur

dan memonitor kondisi klien mengetahui:

1. Kemampuan mandi klien meningkat

2. Kemampuan mengenakan pakaian klien meningkat

3. Kemampuan makan klien meningkat

4. Kemampuan klien ke toilet (BAK, BAB)

5. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri

6. Minat klien untuk melakukan perawatan diri meningkat.

7. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri

8. Klien dapat mempertahankan kebersihan mulut..

(SLKI, 2018)

38

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Pada penelitian ini desain yang digunakan adalah studi kasus yang bertujuan

untuk mengesplorasi masalah asuhan keperawatan pada klien Cerbrovasculer

acident (CVA) degan masalah defisit perawatan diri di RS panti Waluya Malang.

3.2 Batasan Istilah

Asuhan keperawatan pada klien Cerbrovasculer acident (CVA) degan masalah

defisit perawatan di Rumah Sakit Panti Waluya Malang. Dengan salah satu

batasan karakteristik dibawah ini, yaitu:

1. Klien yang didiagnosa Cerebrovasculer acident (CVA) baik karena

perdarahan ataupun sumbatan

2. Klien tidak mampu mandi secara mandiri

3. Klien tidak mampu berdandan secara mandiri

4. Klien tidak mampu makan dan minum secara mandiri

5. Klien tidak mampu BAK/BAB secara mandiri.

(SDKI, 2016)

3.3 Partisipan

Pada penelitian ini yang menjadi partipan adalah 2 klien yang di diagnosa medis

Cerbrovasculer acident (CVA) degan masalah defisit perawatan diri yang sudah

diperbolehkan oleh dokter penanggung jawab untuk dilakukan mobilisasi di RS

Panti Sawahan Waluya Malang, yaitu Ny.S usia 72 Tahun dan Tn. S usia 63

Tahun.

39

3. Lokasi dan Waktu Penelitian

Studi kasus ini dilaksanakan di ruang rawat inap Maria Paviliun dan ruang rawat

inap Unit Stroke Rumah Sakit Panti Waluya Malang dan penelitian ini

dilaksanakan pada bulan April 2020 dengan lama perawatan selama 3 hari. Klien

pertama masuk Rumah Sakit pada tanggal 18-05-2020 dan klien ke dua masuk

rumah sakit pada tanggal 20-05-2020.

4. Pengumpulan Data

Mencari data klien Cerbrovasculer acident (CVA) dengan masalah defisit

perawatan diri. Penulisan menggunakan teknik pengumpulan data sebagai berikut:

1) Data sekunder

Data yang didapatkan dari perawat yang digunakan untuk melengkapi hasil

penelitian pada klien Cerbrovasculer acident (CVA) degan masalah defisit

perawatan diri di RS Panti Waluya Malang.

5. Uji Keabsahan Data

Disamping integritas penulis, uji keabsahan data dilakukan dengan cara berikut

ini:

1) Memperpanjang waktu pengamatan/ tindakan.

2) Sumber informasi tambahan menggunakan triagulasi dari tiga sumber data

utama yaitu klien, perawat, dan keluarga klien yang berkaitan dengan

masalah yang diteliti.

40

6. Analisa Data

1. Data dikumpulkan dari hasil World Health Organization (wawancara,

observasi, dokumen). Hasil ditulis dalam bentuk catatan lapangan, kemudian

disalin dalam bentuk transkrip (catatan terstruktur).

2. Penyajian data dapat dilakukan dengan table, gambar, bagan maupun teks

naratif. Kerahasian dari klien dijamin dengan jalan identitas klien dibuat

inisial.

3. Kesimpulan

Dari data yang disajikan, kemudian data dibahas dan dibandingkan dengan

hasil-hasil penelitian terdahulu dan secara teoritis dengan perilaku kesehatan.

Penarikan kesimpulan dilakukan dengan metode induksi. Data yang

dikumpulkan terkait dengan data pengkajian, diagnosis, perencanaan,

tindakan, dan evaluasi.

7. Etik Penelitian

Dicantumkan etika yang mendasari penyusunan studi kasus, terdiri dari :

1) Lembar persetujuan yang akan diberikan responden yang akan diteliti dan

memenuhi kriteria inklusif dan disertai judul penelitian dan manfaat

penelitian.

2) Anonymity (tanpa nama)

Untuk menjaga kerahasiaan penelitian tidak mencantumkan nama responden

namun hanya dicanrumkan inisial saja.

41

3) Confidentiality (kerahasiaan)

Kerahasiaan informasi responden dijamin oleh peneliti dan hanya kelompok

data tertentu yang dilaporkan hasil peneliti.

42

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Pada BAB ini penulis membahas hasil dan pembahasan tentang asuhan

keperawatan pada klien Cerebro Vascular Accident dengan masalah Defisit

Perawatan Diri di Rumah Sakit Panti Waluya Malang.

4.2 Hasil

4.1.1 Gambaran Lokasi Pengambilan Data

Penelitan ini dilaksanakan di Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang.

Pengambilan data pada Klien 1 di rawat di ruang Maria Paviliun diruangan ini

terdapat fasilitas oksigen sentral yang berfungsi sangat baik, didalam kamar

terdapat 2 bed yang fungsinya untuk tempat tidur pasien dan tempat tidur

keluarga. Dilengkapi dengan kamar andi serta fasilitas berupa kulkas untuk

menyimpan makanan. Penggambilan data klien 2 di rawat di ruangan Unit Stroke

yang merupakan ruangan khusus untuk perawatan klien CVA dengan kapasitas 8

tempat tidur yang dilengkapi dengan pagar tempat tidur dan dapat diatur derajat

sudutnya. Ruang perawatan tersebut juga dilengkapi dengan fasilitas berupa dua

kamar mandi dalam, yang terdiri dari bak mandi, WC duduk, serta tersedia pispot

dan urinal untuk klien. Selain itu juga tersedia 8 oksigen sentral, 8 monitor, 6 AC,

almari pakaian, meja kecil untuk masing-masing klien dan kursi yang disediakan

untuk keluarga saat jam berkunjung, tirai untuk menjaga privasi klien tempat tidur

satu dengan yang lain.

43

4.1.2 Karakteristik Partisipan

Tabel 4. 1 Identitas Klien Identitas Klien Klien 1 Klien 2

No. RM

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Status Pernikahan

Suku Bangsa

Ruang

Kamar dan Tempat tidur

Tanggal MRS

Tanggal Pengkajian

Diagnosa Medis

204xxx

Ny. S

72 Tahun

Perempuan

Ds.Prodo RT 04/07 Singosari

Malang

Islam

SLTA

Tidak bekerja

Pernah Kawin

Jawa

Maria Paviliun 41

18-05-2020 /13.00

20-05-2020/08.30

CVA Trombosis

173xxx

Tn. S

63 Tahun

Laki-laki

Jl.Raya Parangargo,Wagir

Islam

SD

Pegawai Swasta

Kawin

Jawa

Unit Stroke

20-05-2020/01.30

20-05-2020/13.07

CVA Hemoragic

Tabel 4. 2 Identitas Penanggung Jawab Identitas Klien 1 Klien 2

Nama

Umur

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Hubungan dengan klien

Ny. S

45 Tahun

Islam

SLTA

Ibu Rumah Tangga

Keluarga

Ny. S

60 Tahun

Islam

SLTA

Ibu Rumah Tangga

Istri

4.1.3 Data Asuhan Keperawatan

1) Data Riwayat Klien

Tabel 4. 3 Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Klien 1 Klien 2

Keluhan Utama Berdasarkan informasi dari

perawat, didapatkan data sekunder

klien mengatakan badannya lemas

kaki dan tangan sebelah kanan

sejak 2 hari yang lalu

Berdasarkan informasi dari


keluarga Klien mengatakan badan

klien tiba-tiba lemas dan bicara

pelo sejak 2 jam yang lalu

Riwayat Penyakit

Sekarang



klien mengatakan pada tanggal 18-

05-2020 pukul 13.00WIB klien

masih beraktivitas biasa, dan pada

sore harinya klien merasa badan

kaki dan tangannya terasa lemas

sulit bicara dan sering lupa

kemudian pada tanggal 20-05-2020

klien di bawa ke Rumah Sakit Panti

Waluya pukul 07.00 WIB, klien



keluarga mengatakan pada tanggal

19-05-2020 pukul 07.00 WIB klien

masih beraktivitas seperti biasa ,

Keluarga Klien mengatakan badan

klien tiba-tiba lemas dan bicara

pelo. Kemudian klien dibawa ke RS

Panti Waluya pukul 01.30 WIB,

klien masuk di ruang IGD. Saat

44

Riwayat Penyakit Klien 1 Klien 2

masuk di ruangan IGD. Saat

dilakukan pemeriksaan didapakan

data kelemahan pada bagian kanan,

mulut tidak simetris ( cenderung ke

kanan ), kekuatan otot |

| selain

itu dilakukan pemeriksaan darah

lengkap, dan thorax hasil TTV,

TD:140/80 mmHg, N: 82 x/menit,

S:36,8 ºC, RR: 22x/menit, SpO2

:96 %, GCS: E 4 V 2 M 4,

kesadaran composmentis, pusing

(+), sulit bicara, badan sebelah

kanan lemas. Kemudian dokter

memberikan advice infus RL 1000

cc/24 jam, Naulin 500 mg,

Ranitidine 50 mg, Topazol

1x1,CPG 75 mg. Dokter

menyarankan untuk rawat inap, atas

persetujuan keluarga, pukul 12.00

WIB klien dipindahkan ke ruangan

Maria Paviliun, hasil pemeriksaan

composmentis, GCS: E 4 V 2 M 4,

pusing, sulit bicara, badan sebelah

kanan lemas.dilakukan pemeriksaan

CT Scan Hasil bacaan: Infark

subakut di lobus parietooccipitalis

kiri, senile brain atrophy, Pada saat

dilakukan pengkajian pada tanggal

20-05-2020 klien mengatakan

badan terasa lemas kaki dan tangan

sebelah kanan, klien rambut klien

tampak sedikit kotor, klien

menggunakan katater ukuran 14

dan klien menggunakan pempres,

Klien tidak bisa memenuhi

kebutuhan ADL secara mandiri

(makan, oral hygiene, toileting,

berpakaian, mandi), segala sesuatu

yang berhubungan dengan klien di

bantu oleh perawat dan keluarga

Hasil pemeriksaan GCS: E 4 V 2 M

4 kesadaran composmentis,

kekuatan otot |

| TTV; TD:

140/80 mmHg, Nadi: 82 x/menit,

RR: 22 x/menit, Suhu: 36,8 ºC,

spO2: 96%. Dan didaptkan

pemeriksaan saraf

N. I (olfaktorius): penciuman

normal, klien dapat mencium bau

minyak kayu putih

N. II (optikus): klien dapat melihat

benda di sekitarnya dengan jelas

pada jarak 1 meter

N. III (kulomotoris): kelopak mata

tampak normal, klien dapat

dilakukan pemeriksaan didapatkan

data kelemahan pada tubuh bagian

kanan, mulut tidak simetris

(cenderung ke kiri), kekuatan otot

|

| selain itu dilakukan

pemeriksaan darah lengkap dan

thorax, hasil TTV; TD: 220/120

mmHg, N: 118 x/menit, S: 36,9ºC,

RR: 24x/menit, SpO2: 95%, GCS:

E 2 V 2 M 4, kesadaran: Stupor ,

bicara pelo, badan sebelah kiri

lemas. Kemudian dokter

memberikan advice RL 500cc/24

jamBeclov/citicoline 500 mg 3x,

topazol, katese 3x1 santagesic 1

amp, ondancentron. Dokter

menyarankan untuk rawat inap, atas

persetujuan keluarga, pukul 16.00

klien di pindahkan ke ruang US,

hasil pemeriksaan kesadaran

composmentis, GCS: E 2 V 2 M 4,

badan kaki tangan sebelah kiri

lemas, bicara pelo, dilakukan CT

Scan kepala dengan hasil intra

cerebral hemorrhage dextra.Pada

saat dilakukan pengkajian pada

tanggal 20-05-2020 pukul 14.00

WIB keluarga klien mengatakan

badan sebelah kiri terasa lemas.

Klien tidak bisa memenuhi





bantu oleh perawat dan keluarga.

Hasil pemeriksaan GCS: E 2 V 2 M

4 kesadaran stupor, kekuatan otot

|

| TTV; TD: 140/90 mmHg,

Nadi: 86 x/menit, RR: 20 x/menit,

Suhu: 36 ºC, spO2: 95%. Dan

didapatkan pemeriksaan saraf

N. I (olfaktorius): klien belum bisa

membau

N. II (optikus): pada saat dilakukan

pemeriksaan klien tidak bisa

membuka mata

N. III (kulomotoris):saat dilakukan

pemeriksaan pada kelopak mata

klien tidak bisa membuka mata,

45


mengangkat kelopak mata

(berkedip), diameter pupil 2 mm

isokor, reflek cahaya +/+

N. IV (troklearis): klien dapat

mengikuti arah gerak jari pemeriksa

ke atas, bawah, kanan dan kiri

N. V (trigeminus): klien dapat

membuka rahang dan tampak

simetris, klien dapat menutup mulut

dengan rapat

N. VI (abdusen): klien dapat

menggerakkan bola mata ke

samping kanan dan kiri.

N. VII (fasialis): bentuk mulut tidak

simetris, senyum klien tidak

simetris cenderung ke posisi kanan

N. VIII (vestibularis): fungsi

pendengaran klien normal, klien

dapat menjawab pertanyaan dengan

benar saat diberi pertanyaan oleh

perawat dengan terbatah-terbatah

pada jarak 1 meter

N. X (vagus) dan N.IX: ada

gangguan pada reflek menelan,

sehingga klien diharuskan

menggunakan selang NGT untuk

makan, klien dapat membuka mulut

N. XI (assesoris) saat diberikan

perintah untuk menggerakkan bahu,

bahu klien tampak tidak simetris,

bahu kiri yang dapat menggerakkan

ke atas

N. XII (hipoglosus): posisi lidah

klien berada tepat di tengah, klien

mampu menggerakkan lidah ke

kanan dan ke kiri

diameter pupil 2 mm isokor, reflek

cahaya +/+

N. IV (troklearis): pada saat

dilakukan pemeriksaan klien tidak

dapat mengikuti perintah

N. V (trigeminus): pada saat



N. VI (abdusen): pada saat



N. VII (fasialis): bentuk mulut


simetris cenderung ke posisi

sebelah kiri



dapat menjawab pertanyaan dengan

benar saat diberi pertanyaan oleh

perawat dan dokter pada jarak 2

meter




menggunakan selang NGT untuk

makan, klien tidak dapat membuka

mulut


perintah untuk menggerakkan bahu,

bahu klien tampak tidak simetris,

klien tidak dapat mengikuti perintah N. XII (hipoglosus): posisi lidah

klien berada tepat di tengah, klien

tidak mampu menggerakkan lidah

ke kiri dan ke kanan

Riwayat Penyakit

Dahulu



klien mengatakan mempunyai

riwayat hipertensi dan rutin minum

obat (captopril, furosemide,

amlodipine, candesartan) sesuai

yang diberikan oleh dokter. Jadi ini

serangan stroke pertama



keluarga klien mengatakan klien

menderita darah tinggi, klien juga

tidak rutin minum obat hipertensi

(captopril). Ini serangan stroke

pertama karena sebelumnya klien

tidak pernah sakit stroke.

Riwayat Penyakit

Keluarga



klien menjelaskan keluarga tidak

memiliki riwayat hipertensi



keluarga klien mengatankan ibunya

memiliki riwayat hipertensi.

46


Genogram

: laki-laki

: perempuan

: menikah

: keturunan

: tinggal serumah

X : meninggal

: klien

: laki-laki

: perempuan

: menikah

: keturunan

: tinggal serumah

X : meninggal

: klien

Riwayat Alergi Berdasarkan informasi dari


klien mengatakan tidak memiliki

riwayat alergi baik terhadap

makanan, minuman maupun obat.



keluarga klien mengatakan tidak

memiliki riwayat alergi baik

terhadap makanan, minuman

maupun obat.

2) Pola Konsep Diri

Tabel 4.4 Persepsi Diri Persepsi Diri Klien 1 Klien 2

Gambaran Diri Berdasarkan informasi dari

perawat, didapatkan data

sekunder klien mampu menerima

keadaannya saat ini, meski tangan

dan kaki kanannya lemas.

Berdasarkan informasi dari perawat,

didapatkan data sekunder klien tidak

terkaji dikarenakan kesadaran klien

stupor

Identitas Diri Berdasarkan informasi dari


sekunder klien adalah wanita

yang harus banyak beristirahat

karena kondisi yang tidak

memungkinkan untuk bekerja.




stupor

Peran Diri Berdasarkan informasi dari


sekunder klien adalah wanita

yang pernah menikah dan hanya

mengurus rumah sendiri.




stupor

Ideal Diri Berdasarkan informasi dari


sekunder klien mengatakan ingin

cepat pulang dan bisa beraktivitas

seperti biasa.




stupor

Harga Diri Berdasarkan informasi dari Berdasarkan informasi dari perawat,

47


sekunder klien mengatakan tidak

malu dengan penyakit yang

dideritanya saat ini



stupor

3) Perubahan Pola Kesehatan

Tabel 4. 5 Pola Kesehatan Pola Kesehatan Klien 1 Klien 2

Pola Nutrisi

Di Rumah Berdasarkan informasi dari


sekunder klien Makan 2x/hari

Minum ± 800 cchari

Jenis makanan sayur, tempe,

ayam, nasi

Jenis minuman air putih

Keterangan: klien mengatakan

menyukai semua jenis makanan,

tetapi bukan makanan

sembarangan (sesuai anjuran

dokter).


perawat, didapatkan data klien

Makan 3x/hari

Minum ± 1500cc

Jenis makanan nasi, ayam, sayur

Jenis minuman air putih, kopi

Keterangan: klien mengatakan

menyukai semua jenis makanan,

kecuali yang manis-manis

Di Rumah Sakit Berdasarkan informasi dari


sekunder klien pada saat

dilakukan pengkajian klien

mendapat diet cair 6x200 cc.

Minum sari kacang hijau, jus dan

air putih

Diit kalori sonde vuding (bubur

nasi, telur rebus, wortel rebus,

tahu/tempe rebus, air hangat).

Input cairan ± 1250



sekunder klien berdasarkan

informasi dari perawat,

didapatkan data klien Pada saat

dilakukan pengkajian klien

mendapat diet cair 6x200 cc.

Minum sari kacang hijau, jus dan

air putih

Diit Sonde Bubur RGRL sayur

lauk halus

Input cairan ± 1250

Pola Kebersihan Diri



sekunder klien klien mengatakan

di rumah mandi 2x sehari

menggunakan sabun mandi,

keramas 1x satu minggu

menggunakan shampoo.




di rumah mandi 2x sehari

menggunakan sabun mandi,

keramas 2x satu minggu

menggunakan shampo, gosok gigi

2x sehari.



sekunder klien saat dilakukan

pengkajian, keluarga mengatakan

di seka 2x sehari oleh perawat dan

oral hygine 2x sehari.




pengkajian klien mengatakan 2x

sehari di seka oleh keluarganya

dan gosok gigi 2x sehari.

Pola Eliminasi




BAK frekuensi ±5-6 x/hari, warna

urine kuning jernih. Klien

mengatakan BAB 1 x/hari,

konsistensi lembek, bau khas

BAB warna kuning kecoklatan




BAK frekuensi ±5-6x/hari, warna

urine kuning jernih. Klien BAB

1-2x/hari, konsistensi lembek, bau

khas BAB, warna kuning

kecoklatan

48

Pola Kesehatan Klien 1 Klien 2




pengkajian klien Klien

menggunakan kateter BAK dari

jam 06.00-12.00 WIB ± 600cc,

warna kuning jernih. Selama di

Rumah sakit klien belum BAB.

Balance cairan: 1250 – 600 = 550




pengkajian jumlah Klien

menggunakan kateter BAK dari

jam 06.00-12.00 WIB ± 650cc,

warna kuning jernih. Selama di

Rumah sakit klien belum BAB.

Balance cairan: 1250 – 650 = 600

Pola Aktivitas



sekunder klien klien berperan

sebagai seorang anak yang belum

menikah dan tinggal sendiri,

kegiatan sehari-hari di rumah saja

dilakukan secara mandiri seperti

membersihkan rumah, mengambil

air minum, mandi, berpakaian,

BAK, BAB.



sekunder klien klien berperan

sebagai ayah dan kepala rumah

tangga, kegiatan sehari-hari

adalah bekerja sebagai pedagang

di pasar, aktivitas dilakukan

secara mandiri seperti kepasar,

berjualan, makan, mandi,

berpakaian, BAK, BAB.



sekunder klien klien bedrest total

aktivitasnya dilakukan di tempat

tidur di bantu (mandi, berpakaian,

BAK, BAB, makan, berhias)

keluarga dan perawat, aktivitas

sesuai anjuran dokter (mis. Miring

kanan-kiri, ROM pasif-aktif).



sekunder klien klien bedrest total

aktivitasnya dilakukan di tempat

tidur di bantu (mandi, berpakaian,

BAK, BAB, makan, berhias)

keluarga dan perawat, aktivitas

sesuai anjuran dokter (mis.

Miring kanan-kiri, ROM pasif-

aktif).

Pola Istirahat Tidur




tidur selama 8 jam mulai dari jam

21.00 WIB sampai jam 05.00

WIB klien mengatakan tidur siang

2 jam dari jam 13.00 WIB sampai

jam 15.00 WIB



sekunder klien keluarga klien

mengatakan tidur malam selama 6

jam mulai dari ja 22.00 WIB

sampai jam 04.00 WIB klien

mengatakan jarang tidur siang

karena pada siang hari klien

bekerja jualan di pasar



sekunder klien klien tidur malam

9 jam, mulai jam 20.00 WIB

sampai jam 05.00 WIB tidur siang

±1 jam mulai dari jam 12.00 WIB

kemudian tidur siang mulai jam

14.00 sampai jam 15.00 WIB




pengkajian klien bedrest total

4) Pemeriksaan Fisik

Tabel 4. 6 Pemeriksaan Fisik Observasi Klien 1 Klien 2

Kesadaran Umum



sekunder klien

Cukup



sekunder klien

Lemas

49

Observasi Klien 1 Klien 2

Kesadaran

GCS

TD

Nadi

Suhu

Respirasi

Saturasi O2

Composmentis

E 4 V 2 M 4

140/80 mmHg

82 x/menit

36,8 0C

22 x/menit

96%

Stupor

E 2 V 2 M 4

220/120 mmHg

118 x/menit

36,9 0C

24 x/menit

97%

Pemeriksaan Kulit dan

Kuku



sekunder

- Inspeksi : warna kulit kuning

langsat, persebaran warna

merata, tidak ada edema,

tidak ada lesi, kuku terlihat

panjang dan terlihat kotor.

- Palpasi : kondisi kulit kering

Turgor kulit : <2 detik

CRT : <2 detik



sekunder

- Inspeksi : warna kulit putih,

persebaran warna merata,

tidak ada edema, tidak ada

lesi

- Palpasi : kondisi kulit

lembab, tidak ada nyeri tekan

Turgor kulit : <2detik

CRT : <2detik

Pemeriksaan Kepala Berdasarkan informasi dari


sekunder

- Inspeksi : Normal cepal,

persebaran rambut merata,

rambut beruban, tidak tampak

lesi, rambut sedikit

berketombe

- Palpasi : tidak teraba massa,

tidak ada lesi



sekunder

- Inspeksi : Normal cepal,

persebaran rambut merata,

rambut beruban, tidak

tampak lesi, rambut sedikit

berketombe

- Palpasi : tidak ada nyeri

tekan pada kepala klien,

tidak teraba massa

Pemeriksaan Mata Berdasarkan informasi dari


sekunder

Inspeksi

Alis : persebaran merata,

simetris kanan-kiri

Mata : simetris

Bola mata : bulat

Sklera : putih susu

Konjungtiva : merah muda

Pupil : isokor

- Palpasi : teraba kenyal pada

kedua bola mata



sekunder klien

- Inspeksi :

-

Alis : persebaran merata,

simetris kanan-kiri

Mata : simetris, tidak terdapat

kantong mata

Bola mata : bulat, gerakan bola

mata normal

Sklera : putih susu

Konjungtiva : merah muda

Pupil : isokor

- Palpasi : teraba kenyal pada

kedua bola mata, klien

mengatakan tidak ada nyeri

tekan

Pemeriksaan Hidung Berdasarkan informasi dari


sekunder

- Inspeksi



sekunder

- Inspeksi

50


Lubang hidung: bentuk

simetris, lubang hidung

bersih, Hidung : terpasang

nasal kanul 4 lpm

- Palpasi

Klien mengatakan tidak ada

nyeri tekan saat di palpasi

Lubang hidung : bentuk

simetris, lubang hidung

bersih

Hidung : terpasang nasal kanul

3 lpm, tidak ada pernapasan

cuping hidung

- Palpasi

Klien mengatakan tidak ada

nyeri tekan saat di palpasi

Pemeriksaan Telinga Berdasarkan informasi dari


sekunder

- Inspeksi

Daun telinga : simetris, tidak

ada lesi

Lubang telinga : terdapat

sedikit serumen, gendang

telinga utuh

- Palpasi : tidak tampak

pembesaran pada kelenjar

tyroid



sekunder

- Inspeksi

Daun telinga : simetris, tidak

ada lesi di sekitar daun

telinga

Lubang telinga : bersih, tampak

adanya serumen, gendang

telinga utuh

- Palpasi : klien mengatakan

tidak ada nyeri tekan saat di

palpasi dan tidak ada

pembesaran kelenjar tyroid

Pemeriksaan Mulut Berdasarkan informasi dari


sekunder

Inspeksi

Bibir : mukosa bibir lembab,

tidak sianosis, nampak tidak

simetris dan cenderung kekiri.

Gigi : gigi masih utuh, belum

gosok gigi, tidak ada caries

gigi

Gusi : berwarna merah muda

Lidah : berwarna merah muda

Uvula : tepat berada ditengah

Tonsil : tidak ada pembesaran

tonsil

Bau mulut tidak sedap



sekunder

Inspeksi

Bibir : mukosa bibir lembab,

tidak sianosis, nampak tidak

simteris dan cenderung

kekanan.

Gigi : gigi masih utuh, belum

gosok gigi, tidak ada caries

gigi

Gusi : berwarna merah muda

Lidah : berwarna merah muda

Uvula : tepat berada ditengah

Tonsil :tidak ada pembesaran

tonsil

Bau mulut tidak sedap

Pemeriksaan Leher Berdasarkan informasi dari


sekunder

- Inspeksi

Kondisi kulit : persebaran

warna kulit merata, tidak

tampak lesi.

- Palpasi

Kelenjar tyroid : tidak ada

benjolan, tidak ada



sekunder

- Inspeksi

Kondisi kulit : persebaran

warna kulit merata, tidak

tampak lesi

- Palpasi

Kelenjar tyroid : tidak ada

benjolan, tidak ada

51



Vena jugularis : tidak

bendungan pada vena

jugularis

Trakea : berada ditengah

Kelenjar limfe : tidak ada

pembesaran


Vena jugularis : tidak ada

bendungan pada vena

jugularis

Trakea : berada ditengah, tidak

nyeri saat menelan

Kelenjar limfe : tidak ada

pembesaran limfe, tidak ada

nyeri tekan pada kelenjar

limfe

Pemeriksaan Thorax Berdasarkan informasi dari


sekunder

Pemeriksaan paru

- Inspeksi

Dada : bentuk dada normal

Kondisi kulit : bersih,

persebaran warna kulit

merata, tidak tampak lesi

Tampak retraksi dinding dada

- Palpasi

Taktil fremitus teraba kanan

dan kiri pada dada

- Perkusi

Sonor pada ICS 1-2

- Auskultasi

Tidak terdapat suara napas

tambahan

(ronchi) (wheezing)

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi

Ictus cordis tampak pada ics 5

midclavicula sinistra

- Palpasi

Ictus cordis : tinggi tidak lebih

dari 1 cm



sekunder

Pemeriksaan paru

- Inspeksi

Dada : bentuk dada normal

Kondisi kulit : bersih,

persebaran warna kulit

merata, tidak tampak lesi

Tampak retraksi dinding dada

- Palpasi

Taktil fremitus teraba kanan dan

kiri pada dada

- Perkusi

Sonor pada ICS 1-2

- Auskultasi

Tidak terdapat suara napas

tambahan

(ronchi) (wheezing)

Pemeriksaan jantung

- Inspeksi

Ictus cordis tampak pada ics 5

midclavicula sinistra

- Palpasi

Ictus cordis : tinggi tidak lebih

dari 1 cm

- Perkusi

Terdengar sonor pada seluruh

lapang paru kecuali ics 3-5

sinistra terdengar pekak

52


- Perkusi

Terdengar sonor pada seluruh

lapang paru kecuali ics 3-5

sinistra terdengar pekak

- Auskultasi

Bj 1 : bunyi jantung terdengar

(lup) tunggal


(dup) tunggal

Bj 3 : tidak ada bunyi jantung

tambahan

- Auskultasi


(lup) tunggal


(dup) tunggal

Bj 3 : tidak ada bunyi jantung

tambahan

Pemeriksaan Abdomen Berdasarkan informasi dari


sekunder

- Inspeksi

Abdomen datar, persebaran

warna abdomen merata, tidak

tampak lesi

- Auskultasi

Bising usus x8/menit

- Palpasi

Tidak ada pembesaran pada

hepar

- Perkusi

Timpany di semua lapang

abdomen



sekunder

- Inspeksi

Abdomen datar, persebaran

warna abdomen merata, tidak

ada lesi

- Auskultasi

Bising usus 6x/menit

- Palpasi

Tidak ada pembesaran hepar,

tidak ada nyeri tekan

- Perkusi

Timpany di semua lapang

abdomen

Pemeriksaan Genetalia Berdasarkan informasi dari


sekunder

Inspeksi :klien menggunakan

kateter, klien memakai

diapers, tidak tampak lesi



sekunder

Inspeksi : klien memakai

kateter, slang kateter bersih,

memakai diapers, tidak tampak

lesi

Pemeriksaan

Muskolosketal



sekunder

- Inspeksi

Tidak ada edema, persebaran

warna kulit merata

- Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

- Kekuatan otot : tidak

melawan gravitasi, kelemahan

pada ekstremitas kanan

1 4

1 4



sekunder

- Inspeksi

Tidak ada edema, persebaran

warna kulit merata

- Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

- Kekuatan otot : tidak

melawan gravitasi,

kelemahan pada ekstremitas

kiri

5 3

53


5 3

Pemeriksaan saraf



sekunder

N. I (olfaktorius): penciuman

normal, klien dapat mencium

bau minyak kayu putih

N. II (optikus): klien dapat

melihat benda di sekitarnya

dengan jelas pada jarak 1 meter

N. III (kulomotoris): kelopak

mata tampak normal, klien

dapat mengangkat kelopak mata

(berkedip), diameter pupil 2 mm


N. IV (troklearis): klien dapat

mengikuti arah gerak jari

pemeriksa ke atas, bawah,

kanan dan kiri

N. V (trigeminus): klien dapat

membuka rahang dan tampak

simetris, klien dapat menutup

mulut dengan rapat

N. VI (abdusen): klien dapat

menggerakkan bola mata ke

samping kanan dan kiri.


tidak simetris, senyum klien

tidak simetris cenderung ke

posisi kanan



dapat menjawab pertanyaan

dengan benar saat diberi

pertanyaan oleh perawat dengan

terbatah-terbatah pada jarak 1

meter




menggunakan selang NGT

untuk makan, klien dapat

membuka mulut


perintah untuk menggerakkan

bahu, bahu klien tampak tidak

simetris, bahu kiri yang dapat

menggerakkan ke atas

N. XII (hipoglosus): posisi lidah

klien berada tepat di tengah,

klien mampu menggerakkan

lidah ke kanan dan ke kiri



sekunder

N. I (olfaktorius): klien belum

bisa membau

N. II (optikus): pada saat

dilakukan pemeriksaan klien

tidak bisa membuka mata

N. III (kulomotoris):saat

dilakukan pemeriksaan pada

kelopak mata klien tidak bisa

membuka mata, diameter pupil

2 mm isokor, reflek cahaya +/+

N. IV (troklearis): pada saat


tidak dapat mengikuti perintah

N. V (trigeminus): pada saat



N. VI (abdusen): pada saat





simetris cenderung ke posisi

sebelah kiri



dapat menjawab pertanyaan

dengan benar saat diberi

pertanyaan oleh perawat dan

dokter pada jarak 2 meter




menggunakan selang NGT

untuk makan, klien tidak dapat

membuka mulut


perintah untuk menggerakkan

bahu, bahu klien tampak tidak

simetris, klien tidak dapat

mengikuti perintah N. XII (hipoglosus): posisi lidah

klien berada tepat di tengah,

klien tidak mampu

menggerakkan lidah ke kiri dan

ke kanan

54

5) Pemeriksaan Penunjang

Tabel 4. 7 Pemeriksaan Penunjang Klien 1 Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

03-03-2020 CT Scan Kepala Hasil bacaan: Infark subakut di lobus

parietooccipitalis kiri, senile brain atrophy

02-03-2020 THORAX

COR ukuran membesar Aorta klasifikasi

Pulmo tak tampak kelainan, diafragma dan

sinus costofrenikus baik

02-03-2020;

19.29

Jumlah Leukosit

Jumlah Eritrosit

Hemoglobin

Hematocrit

MCV

MCH

MCHC

Jumlah Trombosit

RDW-SD

RDW-CV

PDW

MPV

P-LCR

PCT

Neutrophil

Limfosit

Monosit

Eosinophil

Basophil

Jumlah Neutrofil

Jumlah Limfosit

Jumlah Monosit

Jumlah Eosinofil

Jumlah Basofil

Ureum

BUN

Kreatinin

Natrium (Na)

Kalium (K)

Klorida (CI)

14.82

5,06

15,7

45,4

89,7

31,0

34,6

723

44

13,4

10,3

9,3

20,6

0.670

78,0

12,1

7,6

1,8

0.5

11,6

1,8

1.12

0.3

0.1

35.7

16,7

0.56

140

3,86

101

10^3/µL

10^6/µL

g/dL

%

fL

pg

g/dL

10^3/µL

fL

%

fL

fL

%

%

%

%

%

%

%

10^3/µL

10^3/µL

10^3/µL

10^3/µL

10^3/µL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mEq/L

mEq/L

mEq/L

4.0-11.0

4.00-5.00

11.5-15.0

37.0-45.0

82.0-92.0

27.0-31.0

32.0-37.0

150-400

35-47

11.5-14.5

9.0-13.0

7.2-11.1

15.0-25.0

0.150-0.400

50-70

20-40

2-8

1-3

0-1

1.5-7.0

1.0-3.7

0.16-1.00

0-0.8

0-0.2

21-43

10,0-20,0

<0.95

135-145

Tabel 4. 8 Pemeriksaa Penunjang Klien 2 Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

10-03-2020 CT Scan Kepala Hasil bacaan: intra cerebral hemorrhage dextra

10-03-2020 THORAX

Kedua sinus/diaphragma normal

Bentuk dan besar COR “suspect membesar

kekiri” foto exp, tidak tampak infiltrat proses

Corakan brnchovascular paru normal

10-03-2020;

22.06

Jumlah Leukosit

Jumlah Eritrosit

Hemoglobin

Hematocrit

MCV

MCH

MCHC

Jumlah Trombosit

RDW-SD

16,67

5,54

16,4

48,7

87,9

29,6

33,7

254

43

10^3/µL

10^6/µL

g/dL

%

fL

pg

g/dL

10^3/µL

fL

4.0-11.0

4.50-5.50

13.0-17.0

40.0-50.0

82.0-92.0

27.0-31.0

32.0-37.0

150-400

35-47

55

RDW-CV

PDW

MPV

P-LCR

PCT

Neutrophil

Limfosit

Monosit

Eosinophil

Basophil

Jumlah Neutrofil

Jumlah Limfosit

Jumlah Monosit

Jumlah Eosinofil

Jumlah Basofil

Ureum

BUN

Kreatinin

Natrium (Na)

Kalium (K)

Klorida

13,3

12,8

11,0

32,6

0.280

65,4

22,8

5,5

5,9

0.4

10,9

3,8

0.91

1,0

0.1

45,4

21,2

1,23

142

2,86

105

%

fL

fL

%

%

%

%

%

%

%

10^3/µL

10^3/µL

10^3/µL

10^3/µL

10^3/µL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mEq/L

mEq/L

mEq/L

11.5-14.5

9.0-13.0

7.2-11.1

15.0-25.0

0.150-0.400

50-70

20-40

2-8

1-3

0-1

1.5-7.0

1.0-3.7

0.16-1.00

0-0.8

0-0.2

18-55

10,0-20,0

<1,20

135-145

3,50-5,50

94-110

6) Terapi

Tabel 4. 9 Terapi Obat Klien 1 Nama Obat Rute Terapi

RL 1000cc/24

jam

IV Ralutan steril yang digunakan sebagai penambahan cairan dan

elektrolit tubuh untuk mengambilkan keseimbangannya, cairan ini

juga dapat bertidak sebagai alkalisator yang mengurangi keasaman

Neulin 500 mg

3x1

IV Memelihara kesehatan dengan memperbaiki daya ingat dan

fungsi kognitif

Neurotam 3x3 gr IV untuk pengobatan infark serebral (kerusakan jaringan di otak

akibat tidak mendapatkan cukup suplai oksigen, karena

terhambatnya aliran darah ke otak).

Ketesse 3x 1 IV Untuk Nyeri muskuloskeletal akut, dismenorea, sakit gigi, nyeri

paska operasi.

Topazol 1x1 IV untuk mengatasi berbagai masalah perut dan kerongkongan yang

disebabkan oleh asam lambung

CPG 75 mg

1-0-0

Oral untuk mengurangi risiko penyakit jantung dan stroke pada orang-

orang yang beresiko tinggi.

Tromboredutin

1-0-0

Oral untuk mengobati pasien dengan esensial trombositemia yang terkait

kelainan myeloproliferative, untuk mengurangi jumlah trombosit

yang meningkat dan mengurangi risiko trombosis dan untuk

memperbaiki gejala terkait dan termasuk kejadian

trombohemorrhagic

Velcom Plus 2x

500

Oral obat yang digunakan sebagai anti diabetes mellitus tipe 2 atau

penyakit kencing manis

Tabel 4. 10 Terapi Obat Klien 2 Nama Obat Rute Terapi

RL 500cc/24

jam

IV Ralutan steril yang digunakan sebagai penambahan cairan dan

elektrolit tubuh untuk mengambilkan keseimbangannya, cairan ini

juga dapat bertidak sebagai alkalisator yang mengurangi keasaman

Beclov/citicoline

500 mg 3x1

IV Digunakan untuk klien yang kehilangan kesadaran akibat kerusakan

atau bedah otak, trauma dan infark serta infeksi serebral.

56

Mempercepat pemulihan ekstremitas atas pada klien dengan

hemiplegia yang menyertai apopleksia serebral, untuk terapi klien

dengan paralisis ekstremitas bawah yang relatif ringan dalam 1 tahun

terakhir dan sedang menjalani rehabilitasi serta mendapat terapi obat

oral biasa.

Katese 3x1 IV Untuk Nyeri muskuloskeletal akut, dismenorea, sakit gigi, nyeri

paska operasi.

Topazol IV untuk mengatasi berbagai masalah perut dan kerongkongan yang

disebabkan oleh asam lambung.

Santagesic 1

amp

IV untuk mengatasi nyeri akut atau kronik berat seperti sakit kepala,

sakit gigi, tumor, nyeri pasca operasi dan nyeri pasca cedera, nyeri

berat yang berhubungan dengan spasme otot polos (akut atau

kronik)

Ondancentron IV untuk mencegah serta mengobati mual dan muntah yang bisa

disebabkan oleh efek samping kemoterapi, radioterapi, atau operasi.

Acran IV obat yang digunakan untuk mengobati penyakit-penyakit yang

disebabkan oleh kelebihan produksi asam lambung, seperti sakit

maag dan tukak lambung

Nircadipin IV mengobati tekanan darah tinggi (hipertensi). Menurunkan tekanan

darah tinggi akan membantu mencegah stroke, serangan jantung, dan

masalah ginjal

Captopril Oral berfungsi untuk menangani hipertensi ndan gagal jantung..

7) Analisa Data

Tabel 4. 11 Analisa Data Analisa Data Masalah Etiologi

Klien 1

DS:

- klien mengatakan badan terasa lemas sebelah

kanan

- Klien mengatakan tangan dan kaki kanan

lemah serta bedrest total.

- Klien mengatakan kebutuhan aktivitas mandi,

makan, brhias, BAK/BAB dibantu oleh

keluarga atau perawat.

DO:

- Klien didiagnosa CVA pada tanggal 18-05-

2020

- Kesadaran composmentis

- K/U cukup

- Kondisi kulit kering

- Rambut terdapat ketombe

- Kuku trlihat panjang dan kotor

- Adanya serumen di telinga

- Belum gosok gigi bau tidak sedap

- Tidak mampu mandi secara mandiri

- Tidak mampu mengenakan pakaian secara

mandiri

- Tidak mampu ke toilet secara mandiri

- Tidak mampu berhias secara mandiri.

- Klien saat mau mandi sedikit malas

- Klien terlihat bedrest total dan hanya mampu

miring kanan-kiri dan ROM pasif

- Pemeriksaan saraf:

N. V (trigeminus): klien dapat membuka rahang

Defisit perawatan diri

CVA

Non Hemoragik

trombus

sumbatan arteri

aliran darah

menurun

iskemik

gangguan mobilitas

fisik

defisit perawatan

diri

57

dan tampak simetris, klien dapat menutup mulut

dengan rapat

N. X (vagus) dan N.IX: ada gangguan pada

reflek menelan, sehingga klien diharuskan

menggunakan selang NGT untuk makan, klien

dapat membuka mulut

N. XI (assesoris) saat diberikan perintah untuk

menggerakkan bahu, bahu klien tampak tidak

simetris, bahu kiri yang dapat menggerakkan ke

atas

N. XII (hipoglosus): posisi lidah klien berada

tepat di tengah, klien mampu menggerakkan


- TTV

TD :140/80 mmHg

N :82 x/menit

S :36,8 0C

RR :22 x/menit

SPO2 : 96%

- Kekuatan otot klien:

kanan kiri

1 4

1 4

Klien 2

DS:

- Keluarga Klien mengatakan badan

klien tiba-tiba lemas dan bicara pelo

sejak

- Keluarga klien mengatakan memiliki

riwayat hipertensi

- Keluarga klien mengatakan kebutuhan

aktivitas dibantu oleh keluarga atau

perawat.

DO:

- Klien didiagnosa CVA pada tanggal 20-05-

2020

- Kesadaran stupor

- K/U lemas

- Rambut sedikit berketombe

- Adanya serumen di telinga

- Klien belum gosok gigi

- Tidak mampu mandi secara mandiri

- Tidak mampu mengenakan pakaian secara

mandiri

- Tidak mampu ke toilet secara mandiri

- Tidak mampu berhias secara mandiri.

- Pemerksaan saraf :

- N. V (trigeminus): pada saat dilakukan

pemeriksaan klien tidak dapat mengikuti

perintah

- N. X (vagus) dan N.IX: ada gangguan pada


Defisit perawatan diri CVA

hemoragic

pecahnya pembuluh

darah

aliran subtansi

aracnoid

perubahan

komponen

intracranial

TIK meningkat

Herniasi otak

Nekrosis jaringan

otak

58

menggunakan selang NGT untuk makan,

klien tidak dapat membuka mulut

- N. XI (assesoris) saat diberikan perintah

untuk menggerakkan bahu, bahu klien

tampak tidak simetris, klien tidak dapat

mengikuti perintah

- N. XII (hipoglosus): posisi lidah klien

berada tepat di tengah, klien tidak mampu

menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan

- TTV

TD: 220/120 mmHg

N: 118 x/menit

S: 36,9 0C

RR: 24 x/menit

- Kekuatan otot:

5 3

5 3

Gangguan mobilitas

fisik

Defisit perawatan

diri

8) Diagnosa Keperawatan

Tabel 4. 12 Diagnosa Keperawatan Tanggal Diagnosa Keperawatan

Klien 1

05-03-2020 Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

ditandai dengan kelemahan otot,tidak mampu mandi,makan,berhias,

BAK/BAB

Klien 2

12-03-2020 Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

ditandai dengan kelemahan otot,tidak mampu mandi,makan,berhias,

BAK/BAB

9) Intervensi Keperawatan

Tabel 4. 13 Intervensi Keperawatan Klien 1 Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi Rasional

Setelah

dilakukan

tindakan

asuhan

keperawatan

selama 3x 24

jam klien dan

keluarga

mengerti

tentang

pentingnya

perawatan diri

seperti mandi,

Menurut PPNI, 2018

1. Kemampuan mandi

klien meningkat

2. Kemampuan

mengenakan pakaian

klien meningkat

3. Kemampuan makan

klien meningkat

4. Kemampuan klien ke

toilet (BAK, BAB)

5. Verbalisasi

keinginan melakukan

Menurut PPNI, 2018

Observasi:

1. monitor tingkat

kemandirian

2. monitor kemampan

menelan

3. monitor integritas

kulit

Menurut PPNI, 2018

1) Untuk mengtahui

tingkat kemandirian

dalam melakukan

perawatan diri.

2) untuk memenuhi

nutrisi peroral

3) untuk mengetahui

tingkat kelembaban

kulit

59

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi Rasional

makan,

berhias,

BAK/BAB

perawatan diri

6. Minat klien untuk

melakukan

perawatan diri

meningkat.

7. Klien dapat

mempertahankan

kebersihan diri

8. Klien dapat

mempertahankan

kebersihan mulut..

4. monitor kebersihan

tubuh (mis. Rambut,

mulut, kulit, kuku

Terapeutik:

5. fasilitasi

kemandirian, bantu

jika tidak mampu

malakukan

perawatan diri

6. dampingi dalam

melakukan

perawatan diri secara

mandiri

7. bersihkan alat bantu

BAK/BAB setelah

dignakan

8. fasilitasi berhias

(mis. Menyisir

rambut, merapikan

kumis dan jenggot)

9. atur posisi yang

nyaman untuk

makan/minum

10. sediakan peralatan

mandi ( mis. Sabun,

sikat gigi,

11. sediakan lingkungan

aman dan nyaman

Edukasi:

12. anjurkan melakukan

13. perawatan diri secara

konsisten sesuai

kemampuan

14. ajarkan mengenakan

pakaian

15. jelakan manfaat

mandi dan dampat

tidak mandi terhadap

kesehatan

16. ajarkan kepada

keluarga cara

memandikan klien 17. Beri penyuluhan

kepada keluarga dan

klien tentang Defisit

4) untuk mengetahui

tingkat kebersihan

tubuh klien

5) Agar klien dapat

melakukakan

perawatan diri

secara mandiri

6) untuk mengetahui

tingkat kemandirian

klien


berkembang di alat

tersebut

8) untuk menjaga

keberihan dalam

penampilan

9) Untuk menghindari

terjadinya klien

tersedak

10) mengetahui tingkat

kemandirian klien

dan menjaga

kebersihan tubuh

paien

11)agar mempercepat

penyembuhan

penyakit

12) untuk menetahui

tingkat kemandirian

klien

13) untuk menetahui

tingkat kemandirian

klien

14) agar klien mampu

mengenakan pakian

secara mandiri

15) Agar tubuh bersih

dan terawat

16) Agar keluarga dapat

merawat kebersihan

diri klien secara

mandiri

17) Agar keluarga dan

klien memahami

tentang defisit

60

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi Rasional

perawatan diri

perawatan diri

Tabel 4. 14 Intervensi Keperawatan Klien 2

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

Setelah

dilakukan

tindakan asuhan

keperawatan

selama 3x 24 jam

klien dan

keluarga

mengerti tentang

pentingnya

perawatan diri

seperti mandi,

makan, berhias,

BAK/BAB

Menurut PPNI,

2018

1. Kemampuan

mandi klien

meningkat

2. Kemampuan

mengenakan

pakaian klien

meningkat

3. Kemampuan

makan klien

meningkat

4. Kemampuan

klien ke

toilet (BAK,

BAB)

5. Verbalisasi

keinginan

melakukan

perawatan

diri

6. Minat klien

untuk

melakukan

perawatan

diri

meningkat.

7. Klien dapat

mempertahan

kan

kebersihan

diri

8. Klien dapat

mempertahan

kan

kebersihan

mulut.

Menurut PPNI, 2018

Observasi:

1. monitor tingkat

kemandirian

2. monitor kemampan

menelan


kulit


tubuh (mis.

Rambut, mulut,

kulit, kuku

Terapeutik:

5. fasilitasi

kemandirian, bantu

jika tidak mampu

malakukan

perawatan diri

6. dampingi dalam

melakukan

perawatan diri

secara mandiri


BAK/BAB setelah

dignakan

8. fasilitasi berhias

(mis. Menyisir

rambut, merapikan

kumis dan jenggot)

9. atur posisi yang

nyaman untuk

makan/minum


mandi ( mis. Sabun,

Menurut PPNI, 2018

1) Untuk mengtahui

tingkat kemandirian

dalam melakukan

perawatan diri.

2) untuk memenuhi

nutrisi peroral

3) untuk mengetahui

tingkat kelembaban

kulit

4) untuk mengetahui

tingkat kebersihan

tubuh klien

5) Agar klien dapat

melakukakan


mandiri

6) untuk mengetahui

tingkat kemandirian

klien


berkembang di alat

tersebut

8) untuk menjaga

keberihan dalam

penampilan

9) Untuk menghindari

terjadinya klien

tersedak

10) mengetahui tingkat

kemandirian klien

dan menjaga

61

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

sikat gigi,

11. sediakan

lingkungan aman

dan nyaman

Edukasi:


13. perawatan diri

secara konsisten

sesuai kemampuan

14. ajarkan

mengenakan

pakaian

15. jelakan manfaat

mandi dan dampat

tidak mandi

terhadap kesehatan

16. ajarkan kepada

keluarga cara

memandikan klien

17. Beri penyuluhan

kepada keluarga

dan klien tentang

defisit perawatan

diri

kebersihan tubuh

paien

11)agar mempercepat

penyembuhan

penyakit

12) untuk menetahui

tingkat kemandirian

klien

13) untuk menetahui

tingkat kemandirian

klien

14) agar dapat

mengenakan pakaian

secara mandiri

15) Agar tubuh bersih

dan terawat

16) Agar keluarga dapat

merawat kebersihan

diri klien secara

mandiri

17).Agar keluarga dan

klien memahami

tentang defisit

perawatan diri

62

10) Implementasi Keperawatan

Tabel 4. 15 Implementasi Keperawatan Dx

Keperawatan

Hari 1 Hari 2 Hari 3

Klien 1 05-03-2020 06-03-2020 07-03-2020

Defisit

perawatan diri

berhubungan

dengan

gangguan

neuromuskule

r ditandai

dengan

kelemahan

otot,tidak

mampu

mandi,makan,

berhias,

BAK/BAB

15.00

15.15

15.30

15.45

15.45

16.00

16.15

16.15

16.20

16.35

16.55

1. Melihat tingkat

kemandirian atau aktivitas

klien

2. Melihat dan memeriksa

apakah klien bisa

menelan


kelembaban kulit klien

4. Memeriksa kebersihan

rambut dan kulit

5. Merapikan rambut klien

6. Mengatur posisi semi

fowler untuk makan

7. Mempersiapkan peralatan

mandi

8. Membantu klien BAB

9. Menganjurkan aktivitas

sesuai kemampuan

10. Mengajarkan dan

membantu mengenakan

pakaian

10.00

10.15

10.20

10.25

10.45

11.00

11.30

12.00

1. Melihat tingkat


klien


apakah klien bisa menelan


mulut


5. Mengatur posisi nyaman

6. Mempersiapkan peralatan

mandi

7. menyediakan lingkungan

aman dan nyaman

Implementasi mandiri

8. Memberikan pengatahuan

tentang defisit perawatan

diri kepada klien dan

keluarga memberi leaflet

12.00

12.15

12.35

12.40

12.55

13.00

13.15

13.25

13.30

13.45

13.55

1. Melihat tingkat


klien


apakah klien bisa menelan



4. Melihat kebersihan kuku

5. Menyisir rambut klian

6. Mengatur posisi sami

fowler


aman dan nyaman


9. mengajarkan mengenakan

pakaian

10. mengingatkan kembali

kepada keluarga tentang

defisit perawatan diri

63

Klien 2 12-03-2020 13-03-2020 14-03-2020

Defisit

perawatan diri

berhubungan

dengan

gangguan

neuromuskule

r ditandai

dengan

kelemahan

otot,tidak

mampu

mandi,makan,

berhias,

BAK/BAB

14.00

14.15

14.25

14.30

14.45

15.00

15.25

15.35

15.45

16.15


apakah klien bisa

menelan




rambut dan kulit

4. Memotong kuku klien

5. Membersihkan dan

melakukan oral hygine



untuk makan

8. Mempersiapkan

peralatan mandi


(mengganti pempres)

Implementasi mandiri

10. Memberikan

pengetahuan tentang

defisit perawatan diri

kepada keluarga,

memberi leaflet

15.00

15.15

15.30

15.35

15.45

16.00

16.15

16.25


apakah klien bisa

menelan




kuku

4. Membersihkan dan

melakukan oral hygine



(mengganti pempres)

7. Menyediakan lingkungan

aman dan nyaman


untuk makan

13.00

13.20

13.30

13.45

14.00

14.15

14.30

1. Melihat dan

memeriksa



rambut dan kulit

3. Memotong kuku klien

4. Merapikan rambut

klien

5. Mengatur posisi

nyaman untuk makan

6. Mempersiapkan

peralatan mandi

7. Mengingatkan kepada

klien tentang defisit

perawatan diri

64

11) Evaluasi Keperawatan

Tabel 4. 16 Evaluasi Keperawatan Klien 1

Diagnosa 20-05-2020 21-05-2020 22-05-2020


berhubungan dengan

gangguan

neuromuskuler

ditandai dengan

kelemahan otot,tidak

mampu

mandi,makan,berhias,

BAK/BAB

S

- klien mengatakan badan terasa lemas

sebelah kanan

- Klien mengatakan tidak mampu mandi

sendiri

- Klien mengatakan tidak mampu

mengenakan pakaian sendiri

- Klien mengatakan tidak mampu ke

toilet sendiri


makan sendiri

O


- K/U cukup

- Klien tampak lemas

- klien terlihat bedrest total dan hanya

mampu miring kanan-kiri dan ROM

pasif

- Klien tidak mampu makan secara

mandiri

- klien tidak mampu mandi secara

mandiri

- klien tidak mampu berhias secara

mandiri

- klien tidak mampu ke toilet secara

mandiri

- TTV

TD :140/80 mmHg

S

- klien mengatakan badan masih lemas

sebelah kanan


mandi sendiri




toilet sendiri

- Klien mengatakan ingin makan

sendiri

O


- K/U cukup

- klien terlihat bedrest total dan hanya

mampu miring kanan-kiri dan ROM

pasif

- klien telihat dapat memegang sendok

makan


mandiri


mandiri


mandiri

- TTV

TD :140/80 mmHg

S


sebelah kanan


mandi sendiri




toilet sendiri

- Klien mengatakan ingin makan

sendiri

O


- K/U cukup

- Klien tampak lebih segar

- Klien dapat memegang sendok

- Klien mampu makan dengan

dampingan perawat


mandiri


mandiri


mandiri

- TTV

TD :140/70 mmHg

N :82 x/menit

S :36,5 0C

65

N :82 x/menit

S :36,8 0C

RR :22 x/menit

SPO2 : 96%

kanan kiri

1 4

1 4

A: belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

N :80 x/menit

S :36 0C

RR :22 x/menit

SPO2 : 96%


kanan kiri

2 4

1 4

A: belum teratasi


RR :22 x/menit

SPO2 : 96%


kanan kiri

3 4

1 4

A: belum teratasi


Klien 2

Diagnosa 20-05-2020 21-05-2020 22-05-2020


berhubungan dengan

gangguan

neuromuskuler

ditandai dengan


mampu


BAK/BAB

S:

- Keluarga klien mengatakan badan

klien masih lemas dan bicara pelo

- Keluarga klien mengatakan tidak

mampu mandi sendiri


mampu mengenakan pakaian sendiri


mampu ke toilet sendiri


mampu makan sendiri

S:

- Keluarga Klien mengatakan badan

klien masih lemas dan bicara sedikit

pelo

- Keluarga klien mengatakan

kebutuhan

- aktivitas dibantu oleh keluarga atau

perawat.


mampu mandi sendiri


S:

- Keluarga Klien mengatakan badan klien

masih lemas dan bicara sedikit pelo



perawat.


mampu mandi sendiri




66

O:

- K/U lemas

- Kesadaran stupor

- Klien terlihat lemas

- Rambut klien sedikit kotor


mandiri

- klien mengatakan tidak mampu

mengenakan pakaian secara mandiri


mandiri

- klien tidak mampu makan secara

mandiri

- Klien di seka 2x sehari

- Klien sonde 3x sehari.

- TTV

TD: 220/120 mmHg

N: 118 x/menit

S: 36,9 0C

RR: 24 x/menit

- Kekuatan otot:

5 3

5 3

A: belum teratasi

P: lanjutkan intervensi





mampu makan sendiri

O:

- K/U lemas

- Kesadaran stupor


- Rambut klien terlihat bersih


mandiri

- klien tidak mampu mengenakan

pakaian secara mandiri


mandiri


mandiri


- Klien sonde 3x sehari..

- TTV

TD: 200/100 mmHg

N: 90 x/menit

S: 36,8 0C

RR: 24 x/menit

- Kekuatan otot:

5 3

5 3

A: belum teratasi




mampu makan sendiri

O:

- K/U lemas

- Kesadaran stupor




mandiri

- klien tidak mampu mengenakan

pakaian secara mandiri


mandiri


mandiri



- TTV

TD: 180/90 mmHg

N: 90 x/menit

S: 36,9 0C

RR: 22 x/menit

- Kekuatan otot:

5 3

5 3

A: belum teratasi


67

4.2 Pembahasan

4.2.1 Pengkajian

Tabel 4. 17 Tabel Pembahasan Pengkajian Klien 1 Klien 2

klien mengatakan badan terasa lemas

sebelah kanan, Klien mengatakan tangan

dan kaki kanan lemah serta bedrest total,

klien mengatakan kebutuhan aktivitas

dibantu oleh keluarga atau perawat,

kesadaran klien composmentis, K/U cukup,

klien mendapat diet vuding cair 6x200 cc,

pola aktivitas seperti makan, mandi,

berpakaian, BAK, BAB, miring, duduk

dibantu keluarga atau perawat, klien terlihat

bedrest total dan hanya boleh miring kanan-

kiri dan ROM pasif aktif, tekanan darah

:140/80 mmHg, nadi:82 x/menit, suhu :36,8 0C, respirasi:22 x/menit,SPO2 : 96%,

kekuatan otot klien: kanan kiri

1 4

1 4

Pemeriksaan saraf:

N. I (olfaktorius): penciuman normal, klien

dapat mencium bau minyak kayu putih

N. II (optikus): klien dapat melihat benda di

sekitarnya dengan jelas pada jarak 1 meter

N. III (kulomotoris): kelopak mata tampak

normal, klien dapat mengangkat kelopak mata

(berkedip), diameter pupil 2 mm isokor, reflek

cahaya +/+

N. IV (troklearis): klien dapat mengikuti arah

gerak jari pemeriksa ke atas, bawah, kanan

dan kiri

N. V (trigeminus): klien dapat membuka

rahang dan tampak simetris, klien dapat

menutup mulut dengan rapat

N. VI (abdusen): klien dapat menggerakkan

bola mata ke samping kanan dan kiri.

N. VII (fasialis): bentuk mulut tidak simetris,

senyum klien tidak simetris cenderung ke

posisi kanan

N. VIII (vestibularis): fungsi pendengaran

klien normal, klien dapat menjawab

pertanyaan dengan benar saat diberi

pertanyaan oleh perawat dengan terbatah-

terbatah pada jarak 1 meter




dapat membuka mulut



simetris, bahu kiri yang dapat menggerakkan

ke atas

Keluarga Klien mengatakan badan klien

tiba-tiba lemas dan bicara pelo sejak ,

keluarga klien mengatakan memiliki riwayat

hipertensi, keluarga klien mengatakan

kebutuhan aktivitas dibantu oleh keluarga

atau perawat, K/U lemas, kesadaran klien

stupor, klien terlihat lemas, rambut klien

seikit kotor, pada pemeriksaan telinga

terdapat sedikit serumen, minum sari kacang

hijau, jus dan air putih, tekanan darah klien:

220/120 mmHg, nadi: 118 x/menit, suhu:

36,9 0C, resperasi: 24 x/menit, kekuatan

otot:

5 3

5 3

Pemeriksaan saraf:

N. I (olfaktorius): klien belum bisa membau

N. II (optikus): pada saat dilakukan

pemeriksaan klien tidak bisa membuka mata

N. III (kulomotoris):saat dilakukan

pemeriksaan pada kelopak mata klien tidak

bisa membuka mata, diameter pupil 2 mm


N. IV (troklearis): pada saat dilakukan


perintah

N. V (trigeminus): pada saat dilakukan


perintah

N. VI (abdusen): pada saat dilakukan


perintah

N. VII (fasialis): bentuk mulut simetris,

senyum klien tidak simetris cenderung ke

posisi sebelah kiri

N. VIII (vestibularis): fungsi pendengaran

klien normal, klien dapat menjawab

pertanyaan dengan benar saat diberi

pertanyaan oleh perawat dan dokter pada jarak

2 meter




tidak dapat membuka mulut



simetris, klien tidak dapat mengikuti perintah N. XII (hipoglosus): posisi lidah klien berada

tepat di tengah, klien tidak mampu

menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan

68

N. XII (hipoglosus): posisi lidah klien berada

tepat di tengah, klien mampu menggerakkan


Opini :

Peneliti menemukan perberdaan data yang terjadi pada klien 1 dan klien 2, dimana klien

1 di diagnosa CVA trombosis, klien mengalami kelemahan otot yang pada klien 1

mengalami kelemahan otot pada bagian kiri, dan klien mengalami badtrest total,

kesadaran klien composmentis, dan klien 2 diagnosa CVA hemoragic, mengalami

kelemahan otot yang pada klien 1 mengalami kelemahan otot pada bagian kanan dan

klien mengalami badtrest total, kesadaran klien stupor, dan peneliti menemukan data

pada data yang terjadi pada klie 1 dan 2 didapatkan persamaan data tidak mampu

melakakuan perawatan diri seperti mandi, makan, berhias, BAB/BAK secara mandiri,

maka berdasarkan data hasil pengkajian tersebut menunjukkan bahwa klien mengalami

CVA dengan masalah keperawatan defisit perawatan diri .

Teori :

Merupakan suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam

melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi,

berpakian/berhias, makan, dan BAB/BAK (Fitria, 2012). Keterbatasan kebersihan diri biasanya

diakibatkan karena stressor yang cukup berat dan sulit ditangani oleh klien, sehingga dirinya

tidak mengurus merawat dirinya sendiri baik dalam hal mandi, berpakaian, dan berhias.

Keterbatasan tersebut akan terus berlanjut dalam pemenuhan kebutuhan dasar lainnya. Manusia

mempunyai kebutuhan yang beragam, namun pada hakikatnya setiap manusia mempunyai

kebutuhan dasar yang sama. Salah satunya yang mengalami defisit perawatan diri adalah klien

yang terkena penyakit Cerebrovasculer Accident (CVA) memiliki keterbatasan pergerakan dan

tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar (Asmadi,2012). Menurut Purba dkk, 2011 Mandi /

hygine adalah etidakmampuan klien mengalami dalam membersihkan badan, mendapatkan

sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi, mendapatkan perlengkapan mandi,

mengeringkan tubuh, BAB/BAK (toileting) adalah ketidakmampuan dalam mendapatkan kamar

kecil atau jamban, duduk atau berdiri di jamban,manipulasi pakaian untuk toileting,

membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat, dan menyiram toilet, klien BAB/BAK

tidak pada tempatnya, Berpakaian/Berhias adalah mengalami kelemahan dalam meletakan atau

mengambil potongan pakaian, menanggalkan pakaian serta memperoleh atau memakai,

ketidakmampuan klien untuk mengenakan pakaian dalam, menggunakan kancing tarik, melepas

pakaian, makan/minum adalah ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan

makanan, mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan, manipulasi makanan dalam

minum, mengambil makanan dari wadah untuk dimasukan ke dalam mulut, serta tidak dapat

mencerna makanan dengan baik dan aman

69

4.2.2 Diagnosa Keperawatan Klien 1 dan 2

Tabel 4.18 Pembahasan Diagnosa

Diagnosa Klien 1 dan

2

Fakta Klien 1 Fakta Klien 2


berhubungan dengan

gangguan

neuromuskuler

ditandai dengan


mampu


BAK/BAB

Pada klien pertama, ditetapkan

diagnosa defisit perawatan diri

berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler ditandai dengan

kelemahan otot, tidak mampu

mandi,makan,berhias, BAK/BAB

bisa dibuktikan dengan

kelemahan pada tangan dan kaki

kanan, mengalami penurunan

kekuatan otot, dapat ditandai

dengan Pola aktivitas seperti

makan, mandi , berpakian, BAK,

BAB, miring, duduk dibantu


Pada klien kedua, ditetapkan

diagnosa keperawatan Defisit

perawatan diri berhubungan dengan

gangguan neuromuskuler ditandai

dengan kelemahan otot, tidak

mampu mandi,makan,berhias,

BAK/BAB bisa dibuktikan dengan

kesadaran klien stupor dengan

kelemahan pada tangan dan kaki kiri,

mengalami penurunan kekuatan otot,

dapat ditandai dengan Pola aktivitas

seperti makan, mandi , berpakian,

BAK, BAB, miring, duduk dibantu

keluarga atau perawat

Opini :

Pada klien 1 dan 2 didapatkan bahwa kedua klien didiagnosa CVA dengan masalah Defisit

perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan kelemahan otot,

tidak mampu mandi,makan,berhias, BAK/BAB dibuktikan dengan penurunan kekuatan otot,klien

belum mandi, rambut klien terlihat kotor , kuku klien panjang,bau mulut klien tidak sedap,

adanya serumen di telinga, tidak mampu melakukan aktivitas hanya dibantu oleh keluarga dan

perawat, karena perawatan diri yang kurang maka dapat menimbulkan defisit perawatan diri.

Teori :

Diagnosa yang ditetapkan sesuai dengan teori menurut (Fitria, 2012). yaitu menimbulkan defisit

perawatan diri akan mengalami suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan

kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti

mandi, berpakian/berhias, makan, dan BAB/BAK. Keterbatasan kebersihan diri biasanya

diakibatkan karena stressor yang cukup berat dan sulit ditangani oleh klien, sehingga dirinya tidak

mengurus merawat dirinya sendiri baik dalam hal mandi, berpakaian, dan berhias. Keterbatasan

tersebut akan terus berlanjut dalam pemenuhan kebutuhan dasar lainnya. Manusia mempunyai

kebutuhan yang beragam, namun pada hakikatnya setiap manusia mempunyai kebutuhan dasar

yang sama. Salah satunya yang mengalami defisit perawatan diri adalah klien yang terkena

penyakit Cerebrovasculer Accident (CVA) memiliki keterbatasan pergerakan dan tidak mampu

memenuhi kebutuhan dasar (Asmadi,2012).

70

4.2.3 Intervensi Keperawatan

Berdasarkan dari diagnosa yang telah ditetapkan pada kedua klien, dapat

dilakukan perancanaan tindakan keperawatan sesuai dengan tinjauan pustaka.

Tabel 4.19 Pembahasan Tujuan Intervensi Keperawatan

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan

asuhan keperawatan selama 3x

24 jam klien dan keluarga

mengerti tentang pentingnya

perawatan diri seperti mandi,

makan, berhias, BAK/BAB

Pasien 1 Pasien 2

Pada klien pertama juga

ditetapkan tujuan yang sama

yaitu diharapkan perawatan

diri pada klien dapat kembali

secara normal, setelah

dilakukan asuhan keperawatan

selama 3 hari.

Pada klien kedua juga

ditetapkan tujuan yang sama

yaitu diharapkan perawatan

diri pada klien dapat kembali

secara normal, setelah

dilakukan asuhan keperawatan

selama 3 hari.

Opini :

Berdasarkan data yang didapatkan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x 24

jam klien dan keluarga mengerti tentang pentingnya perawatan diri seperti mandi, makan, berhias,

BAK/BAB. Maka dari itu penting untuk melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan

masalah defisit perawatan diri, agar perawatan diri pada klien dapat kembali secara normal .

Teori :

Menurut Purba dkk, 2011 dikatakan defisit perawatan diri ketidakmampuan klien mengalami

dalam membersihkan badan, klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam

BAK/BAB, Klien mengalami kelemahan ketidakmampuan klien untuk mengenakan pakaian,

klien mengalami ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan makanan,

mengunyah makanan sehingga menurut (PPNI, 2018) tujuan yang telah ditetapkan untuk kedua

klien sesuai dengan teori, menyatakan bahwa penetapan tujuan rencana keperawatan bagi klien

CVA dengan masalah keperawatan defisit perawatan diri adalah supaya perawatan diri pada klien

dapat kembali secara normal.

71

Tabel 4.20 Pembahasan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Kriteria Hasil

1. Kemampuan mandi klien

meningkat

2. Kemampuan

mengenakan pakaian

klien meningkat

3. Kemampuan makan klien

meningkat

4. Kemampuan klien ke

toilet (BAK, BAB)

5. Verbalisasi keinginan

melakukan perawatan

diri


melakukan perawatan

diri meningkat.

7. Klien dapat

mempertahankan

kebersihan diri

8. Klien dapat

mempertahankan

kebersihan mulut..

(SLKI, 2018)

Pasien 1 Pasien 2


meningkat

2. Kemampuan mengenakan

pakaian meningkat


meningkat

4. Kemampuan klien ke toilet

BAK maupun BAB

meningkat.


melakukan perawatan diri

meningkat



meningkat

7. Klien dapat

mempertahankan

kebersihan diri meningkat

8. Klien dapat

mempertahankan

kebersihan mulut

meningkat


meningkat

2. Kemampuan mengenakan

pakaian meningkat


meningkat

4. Kemampuan klien ke toilet

BAK maupun BAB

meningkat.



meningkat



meningkat

7. Klien dapat

mempertahankan

kebersihan diri meningkat

8. Klien dapat

mempertahankan

kebersihan mulut

meningkat

Opini :

Kriteria hasil untuk kedua klien sudah sesuai teori penulis pada tinjauan pustaka Pada kedua klien

diharapkan kemampuan mandi klien meningkat, kemampuan mengenakan pakaian meningkat,

kemampuan makan klien meningkat, kemampuan klien ke toilet BAK maupun BAB meningkat,

verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri meningkat, minat klien untuk melakukan

perawatan diri meningkat, klien dapat mempertahankan kebersihan diri meningkat, klien dapat

mempertahankan kebersihan mulut membaik, apabila kedua klien mampu mencapai kriteria hasil

yang sudah ditetapkan, maka hal ini menunjukkan bahwa defisit perawatan diri dapat kembali

secara normal.

Teori :

Dari kriteria hasil kedua klien diatas sesuai dengan tinjauan teori menurut (Tim Pokja SLKI DPP

PPNI, 2018) kriteria diatas ditandai dengan kemampuan dalam melakukan perawatan diri seperti

mandi, makan, berpakaian, BAB/BAK meningkat.

Tabel 4.21 Pembahasan Intervensi Keperawatan

Intervensi

Menurut PPNI, 2018

1. monitor tingkat

kemandirian

2. monitor kemampan

menelan


kulit


Pasien 1 Pasien 2

Menurut PPNI, 2018

1. memonitor tingkat

kemandirian

2. memonitor kemampan

menelan

3. memonitor integritas kulit

4. memonitor kebersihan

tubuh (mis. Rambut,

Menurut PPNI, 2018:

1. memonitor tingkat

kemandirian

2. memonitor kemampan

menelan


4. memonitor kebersihan

tubuh (mis. Rambut,

72

tubuh (mis. Rambut,

mulut, kulit, kuku

5. fasilitasi kemandirian,

bantu jika tidak

mampu malakukan

perawatan diri

6. dampingi dalam

melakukan perawatan

diri secara mandiri


BAK/BAB setelah

dignakan

8. fasilitasi berhias (mis.

Menyisir rambut,

merapikan kumis dan

jenggot)

9. atur posisi yang

nyaman untuk

makan/minum


mandi ( mis. Sabun,

sikat gigi,

11. sediakan lingkungan

aman dan nyaman



konsisten sesuai

kemampuan

13. ajarkan mengenakan

pakaian

14. jelakan manfaat

mandi dan dampat

tidak mandi terhadap

kesehatan

15. ajarkan kepada

keluarga cara

memandikan klien

mulut, kulit, kuku

5. memfasilitasi

kemandirian, bantu jika

tidak mampu malakukan

perawatan diri

6. mendampingi dalam


secara mandiri

7. membersihkan alat bantu

BAK/BAB setelah

dignakan

8. memfasilitasi berhias

(mis. Menyisir rambut,

merapikan kumis dan

jenggot)

9. mengatur posisi yang

nyaman untuk

makan/minum

10. menyediakan peralatan

mandi ( mis. Sabun, sikat

gigi,


aman dan nyaman

12. menganjurkan melakukan


konsisten sesuai

kemampuan


pakaian

14. menjelakan manfaat

mandi dan dampat tidak

mandi terhadap kesehatan

15. mengajarkan kepada

keluarga cara

memandikan klien

mulut, kulit, kuku

5. memfasilitasi

kemandirian, bantu jika

tidak mampu malakukan

perawatan diri

6. mendampingi dalam


secara mandiri


BAK/BAB setelah

dignakan

8. memfasilitasi berhias

(mis. Menyisir rambut,

merapikan kumis dan

jenggot)

9. mengatur posisi yang

nyaman untuk

makan/minum

10. menyediakan peralatan

mandi ( mis. Sabun, sikat

gigi,


aman dan nyaman



konsisten sesuai

kemampuan


pakaian

14. menjelakan manfaat

mandi dan dampat tidak

mandi terhadap kesehatan

15. mengajarkan kepada

keluarga cara

memandikan klien

Opini :

intervensi diatas membantu mengatasi masalah pada kedua klien, direncanakan ada 15 intervensi

yang mengacu sesuai dengan tinjauan pustaka. Peneliti berharap semua intervensi yang telah

disusun ditujukan untuk dapat mencapai kriteria hasil yang telah ditetapkan sesuai permasalahan

defisit perawatan diri yang dialami klien.

Teori :

Intervensi yang dilaksanakan sudah sesuai dengan teori menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,

2018). Dengan cara memonitor tingkat kemandirian, memonitor kemampan menelan, memonitor

integritas kulit, memonitor kebersihan tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit, kuku, memfasilitasi

kemandirian, bantu jika tidak mampu malakukan perawatan diri, mendampingi dalam melakukan

perawatan diri secara mandiri, membersihkan alat bantu BAK/BAB setelah dignakan,

memfasilitasi berhias (mis. Menyisir rambut, merapikan kumis dan jenggot), mengatur posisi yang

nyaman untuk makan/minum, menyediakan peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat gigi, menyediakan

73

lingkungan aman dan nyaman, menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai

kemampuan, mengajarkan mengenakan pakaian, menjelakan manfaat mandi dan dampat tidak

mandi terhadap kesehatan,mengajarkan kepada keluarga cara memandikan klien

4.2.4 Implementasi

Tabel 4.22 Pembahasan Implementasi Keperawatan

Pasien 1 Pasien 2

1. memonitor tingkat kemandirian

2. memonitor kemampan menelan


4. memonitor kebersihan tubuh (mis.

Rambut, mulut, kulit, kuku

5. memfasilitasi kemandirian, bantu jika

tidak mampu malakukan perawatan diri

6. mendampingi dalam melakukan

perawatan diri secara mandiri

7. membersihkan alat bantu BAK/BAB

setelah dignakan

8. memfasilitasi berhias (mis. Menyisir

rambut, merapikan kumis dan jenggot)

9. mengatur posisi yang nyaman untuk

makan/minum

10. menyediakan peralatan mandi ( mis.

Sabun, sikat gigi,

11. menyediakan lingkungan aman dan

nyaman

12. menganjurkan melakukan perawatan diri

secara konsisten sesuai kemampuan

13. mengajarkan mengenakan pakaian

14. menjelakan manfaat mandi dan dampat

tidak mandi terhadap kesehatan

15. mengajarkan kepada keluarga cara

memandikan klien

IMPLEMENTASI MANDIRI

16. memberikan pengetahuan tentang defisit

perawatan diri dan memberikan leaflet

defisit perawatan


2. memonitor kemampan menelan




5. memfasilitasi kemandirian, bantu jika

tidak mampu malakukan perawatan diri



7. membersihkan alat bantu BAK/BAB

setelah dignakan

8. memfasilitasi berhias (mis. Menyisir

rambut, merapikan kumis dan jenggot)

9. mengatur posisi yang nyaman untuk

makan/minum

10. menyediakan peralatan mandi ( mis.

Sabun, sikat gigi,

11. menyediakan lingkungan aman dan

nyaman

12. menganjurkan melakukan perawatan diri

secara konsisten sesuai kemampuan


14. menjelakan manfaat mandi dan dampat

tidak mandi terhadap kesehatan

15. mengajarkan kepada keluarga cara

memandikan klien

IMPLEMENTASI MANDIRI

16. memberikan pengetahuan tentang defisit

perawatan diri dan memberikan leaflet

defisit perawatan

Opini :

Implementasi merupakan pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah

disusun pada tahan perencanaan. Pada penelitian ini, peneliti memberikan implementasi sesuai

dengan intervensi yang direncanakan. Pada klien 1 dan 2 memiliki persamaan pada

implementasi menjelaskan tujuan dan prosedur penanganan yang tepat pada klien dengan defisit

perawatan diri pada klien dan keluarga klien yang dapat membantu untuk perawatan diri seperti

makan, mandi, berpakian, BAK/BAB, serta dapat membantu dalam keluarga mengetahui

pentingnya perawatan diri pada klien yang sakit.

74

Teori :

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan, tahap ini muncul jika

perencanaan yang dibuat diaplikasikan pada klien. Aplikasi yang dilakukan pada klien akan

berbeda, disesuikan dengan kondisi klien saat ini dan kebutuhan yang paling dirasakan oleh klien

( Nurul, 2016). Hal ini sudah sesuai dengan intervensi yang ada yaitu Tim Pokja SIKI DPP PPNI

(2018) monitor tingkat kemandirian, monitor kemampan menelan, monitor integritas kulit,

monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit, kuku, fasilitasi kemandirian, bantu jika

tidak mampu malakukan perawatan diri, dampingi dalam melakukan perawatan diri secara

mandiri, bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah dignakan, fasilitasi berhias (mis. Menyisir

rambut, merapikan kumis dan jenggot), atur posisi yang nyaman untuk makan/minum, sediakan

peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat gigi), sediakan lingkungan aman dan nyaman, anjurkan

melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan, ajarkan mengenakan pakaian,

jelakan manfaat mandi dan dampat tidak mandi terhadap kesehatan, ajarkan kepada keluarga

cara memandikan klien.

4.2.5 Evaluasi

Tabel 4.23 Pembahasan Evaluasi

Pasien 1 Pasien 2

S


sebelah kanan

- Klien mengatakan tidak mampu mandi

sendiri




toilet sendiri

- Klien mengatakan ingin makan sendiri

O


- K/U cukup

- Klien tampak lebih segar

- Klien dapat memegang sendok

- Klien mampu makan dengan

dampingan perawat


mandiri


mandiri


mandiri

- TTV

TD :140/70 mmHg

N :82 x/menit

S:

- Keluarga Klien mengatakan badan klien

masih lemas dan bicara sedikit pelo



perawat.

- Keluarga klien mengatakan tidak mampu

mandi sendiri




ke toilet sendiri


makan sendiri

O:

- K/U lemas

- Kesadaran stupor



- klien tidak mampu mandi secara mandiri

- klien tidak mampu mengenakan pakaian

secara mandiri


mandiri

- klien tidak mampu makan secara mandiri



- TTV

75

S :36,5 0C

RR :22 x/menit

SPO2 : 96%


kanan kiri

3 4

1 4

A: belum teratasi


TD: 180/90 mmHg

N: 90 x/menit

S: 36,9 0C

RR: 22 x/menit

- Kekuatan otot:

5 3

5 3

A: belum teratasi


Opini :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari perawatan, pada klien 1 dan 2 masalah belum

teratasi dikarenakan perawatan kurang, pada klien 1 mencapai 8 kriteria hasil, dan pada klien 2

mencapai 8 kriteria hasil, pada klien pertama kesadaran klien composmentis, klien mampu

memegang sendok dengan tangan kanannya, Pola aktivitas seperti makan, mandi, berpakaian,

BAK, BAB, miring, duduk dibantu keluarga atau perawat. Pada klien kedua kesadaran stupor,

klien masih terlihat lemas, pola aktivitas seperti makan, mandi, berpakaian, BAK, BAB, miring

kanan dan kiri dibantu keluarga atau perawat.

Teori :

Evaluasi adalah tahap kelima dari proses keperawatan. Pada tahap ini perawat membandingkan

hasil tindakan yang telah dilakukan dengan kriteria hasil yang sudah ditetapkan serta menilai

apakah masalah yang terjadi sudah teratasi seluruhnya, hanya sebagian, atau bahkan belum teratasi

semuanya. Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan yaitu proses yang digunakan untuk

mengukur dan memonitor kondisi klien mengetahui:

1. Kemampuan mandi klien meningkat

2. Kemampuan mengenakan pakaian klien meningkat

3. Kemampuan makan klien meningkat

4. Kemampuan klien ke toilet (BAK, BAB)

5. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri

6. Minat klien untuk melakukan perawatan diri meningkat.

7. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri

8. Klien dapat mempertahankan kebersihan mulut..

(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

76

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien CVA dengan masalah defisit

perawatan diri di Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang, kedua klien telah

dilakukan pengkajian sampai dengan evaluasi selama kurang lebih 3 hari sesuai

dengan kriteria hasil yang sudah ditetapkan, pada klien 1 didapatkan hasil masalah

teratasi sebagian ditandai dengan kelemahan pada tangan dan kaki kanan

berkurang, bicaranya agak kembali normal, dan TTV dalam batas normal, rambut

klien terlihat bersih, klien di seka 2x sehari, klien sonde 3x sehari. Klien 2 dengan

hasil masalah teratasi sebagian ditandai dengan kelemahan pada tangan dan kaki

kanan berkurang, rambut klien terlihat bersih, klien di seka 2x sehari, klien sonde

3x sehari.

Berdasarkan data pada kedua klien yaitu klien mengalami kelemahan pada tangan

dan kaki sebelah kanan maupun kiri, berbicara pelo, tidak dapat melakukan

aktifitas secara mandiri misalnya mandi, makan, berhias, BAK/BAB, dan

penurunan kekuatan otot. Data tersebut sesuai dengan teori untuk dilakukan

asuhan keperawatan pada klien CVA dengan masalah defisit perawatan diri.

5.2 Diagnosa keperawatan

Dalam menentukan diagnosa keperawatan, penulis mengacu pada teori dan

kondisi klien saat dilakukan pengkajian. Berdasarkan hasil pengkajian pada kedua

77

klien dapat ditentukan diagnosa keperawatan yaitu defisit perawatan diri

berhubungan dengan gangguan mobiltas fisik.

5.3 Rencana Keperawatan

Berdasarkan diagnosa yang telah ditetapkan maka kedua klien telah dilakukan

penyusunan rencana keperawatan yang sesuai dengan kasus klien CVA dengan

masalah defisit perawatan diri. Rencana keperawatan pada kedua klien tidak jauh

berbeda akan tetapi ada beberapa yang tidak dilakukan berdasarkan kondisi

masing-masing klien

5.4 Implementasi Keperawatan

Kedua klien telah dilakukan rencana keperawatan dengan jumlah rencana yang

sama. Rencana keperawatan yang direncanakan ada 15 rencana, dan pada klien 1

dan 2 bisa terlaksana sebanyak 15 rencana keperawatan.

5.5 Evaluasi Keperawatan

Dengan hasil penelitian dapat dievaluasi pada 3 hari diberikan tindakan

keperawatan, pada klien pertama kesadaran klien composmentis, klien mampu

memegang sendok dengan tangan kanannya, Pola aktivitas seperti makan, mandi,

berpakaian, BAK, BAB, miring, duduk dibantu keluarga atau perawat. Pada klien

kedua Kesadaran stupor, klien masih terlihat lemas, pola aktivitas seperti makan,

mandi, berpakaian, BAK, BAB, miring, duduk dibantu keluarga atau perawat.

78

5.6 Saran

5.6.1 Bagi Lahan Penelitian

Melalui hasil penelitian ini penulis berharap dapat dijadikan sumber referensi

kepada tenaga perawat di Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang supaya

dapat mengaplikasikan intervensi yang sudah diperbarui lewat sumber pustaka

yang baru. Serta bisa menjadi bahan untuk meningkatkan kepuasan dan dalam

melayani klien khususnya klien CVA dengan masalah Defisit Perawatan Diri.

5.6.2 Bagi Institusi Pendidikan

Melalui hasil penelitian ini penulis berharap institusi pendidikan dapat menambah

materi asuhan keperawatan pada klien CVA dengan masalah Defisit Perawatan

Diri dengan inovasi baru sehingga mahasiswa lebih ahli dalam melaksana asuhan

dan pendidikan kesehatan kepada klien atau masyarakat yang memiliki masalah

Defisit Perawatan Diri.

5.6.3 Bagi Peneliti Selanjutnya

Penulis berharap bagi peneliti selanjutnya lebih memperhatikan keadaan pasien

khususnya CVA dengan masalah defisit perawatan diri, baik segi usia pola

asuahan dan pemberian tindak lanjut yang lebih maksimal maka peneliti berharap

peneliti selanjutnya lebih memberikan kreasi, inovasi sehingga rencana asuhan

dapat dilakukan secara maksimal untuk membantu dalam proses peneyembuhan

dapat mengikut sertakan keluarga untuk meningkatkan perawatan diri kepada

klien yang sakit dengan masalah defisit perawatan diri secara lebih baik.

79

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi, (2012).Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC

Andra Saferi. 2013. Keperawatan Medikal Bedah II, Keperawatan Dewasa Teori

Dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika.

American Heart Association/AHA. (2012). Risk factors. http: //stroke .ahajournals

.org/ cgi/ content/ full/28/7/1507 diperoleh tanggal 07 Februari 2020.

Debora, Oda. (2017). Proses Keperawatan Dan Pemeriksaan Fisik Edisi 2.

Jakarta: Salemba Medika

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Laporan hasil riset kesehatan dasar

(Riskesdas) nasional 2010. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI; 2010.

Data Rekam Medis Rumah Sakit Panti Waluya Malang 2018.

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Geissler, A. C. (2014). Rencana Asuhan

Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian

Perawatan Paien. Jakarta: EGC.

Fitria, N. 2010, Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan

Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Fransisca B.B, 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Sistem Persarafan, Jakarta : Salemba Medika.

Harahap, S., & Siringoringo, E. (2016). Aktivitas Sehari-hari Pasien Stroke Non

Hemoragik Di RSUD Dr . Pirngadi Medan Tahun 2016, 69–73.

Jurnal Keperawatan Soedirman (The SoedirmanOf Nursing), Volume 9, No2, Juli

2014

Kemenkes RI, 2013, Pedoman pengendalian stroke, Direktorat pengendalian

penyakit menular, Subdit pengendalian penyakit jantung dan pembuluh

darah, Jakarta.

Lingga, 2013, All About Stroke: Hidup Sebelum Dan Pasca Stroke, Penerbit

Gramedia, Jakarta.

Muttaqin, A,(2013). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem

persyarafan. Jakarta: Saalemba Medika.

Misbach, J., & Kalim, H. (2012). Stroke mengancam usia produktif. http:// www.

medicastore. com/stroke/ diperoleh tanggal 07 Februari 2020

80

Nursalam. 2013. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu

Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Ns. Yessie Mariza Putri, S.Kep. 2013. KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah

(Keperawatan Dewasa).Yogyakarta:Nuha Medika.

Padila. (2012).Buku Ajaran :Keperawatan Keluarga. Yogyakaerta: Nuha Medika.

Pudiastuti, R. D. (2011). Penyakit Pemicu Stroke. Yogjakarta : Nuha medika

Purba TR. Perilaku Kebersihan Gigi dan Perbedahan status oral : 2011, 33.

Sherwood L. Introduction to Human Physiology.

Rudiyanto, S. (2010). Anda bertanya Dokter menjawab: Stroke dan Rehabilitasi

Pasca Stroke. Jakarta: PT. Buana Ilmu Populer

Siregar, (2013). Faktor risiko kejadian stroke penderita rawat inap rsup haji adam

malik medan. http://www.adln.lib.inair.ac.id/go.php?id=jiptunair-gdl-s2-

2012-siregar2c-967-stroke& node =264& start=6&PHPSESSID = bccdd

1697194693047e 0123d794d2529 diperoleh tanggal 07 Februari 2020

.

Setyadi. (2014). Konsep dan Praktik Penulisan Riset Keperawatan (2nd ed.).

yogyakarta: Graha Ilmu.

Sonatha B. 2012. Hubungan Tingkat Pengetahuan Dengan Sikap Keluarga

Dalam Pemberian Perawatan Klien Pasca Stroke.

Sumartono, R.W., & Aryastami, N.K. (2013). Penyakit jantung dan pembuluh

darah pada usia 55 tahun menurut survai kesehatan rumah tangga 2011.

http: // www. Kalbe .co.id/files/cdk/files/05Penyakit Jantung dan Pembuluh

Darah 123.pdf/05 Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 123 . html

diperoleh tanggal 07 Februari 2020

Smeltzer & Bare, 2013. Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. Jakarta; EGC

Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar intervensi Keperawatan indonesia

Jakarta selatan. Dewan Pengurus pusat.

Tim pokja SLKI DPP PPNI. 2019.Standar iuran keperawatan indonesia, Jakarta

selatan: Dewan pengurusa pusat.

Tim Pokja DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)

Edisi 1. DPP PPNI. Jakarta

Widiyanto dan Triwibowo. 2013. Trend Diasease (trend penyakit saat ini). Jakarta

CV. Trans info media.

http://www.adln.lib.inair.ac.id/go.php?id=jiptunair-gdl-s2-2012-siregar2c-967-stroke&%20node%20=264&%20start=6&PHPSESSID%20=%20bccdd%201697194693047e%200123d794d2529



http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05Penyakit

81

Wijaya, A. S., & Putri, Y. M (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta:

Nuha Medika.

World Health Organization (WHO). (2016). Stroke, Cerebrovascular accident.

Diakses tanggal 17 Juni 2016 dari

http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en

Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi

Ke-3. Jakarta: Salemba Meidka.

Wiwit, S. (2010) Stroke & penanganannya: Memahami, Mencegah, dan

Mengobati Stroke. Jogjakarta: Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam

Terbit, KAHATI

http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en

82

lampiran 1 Surat Ijin Studi Pendahuluan

83

Lampiran 2 Surat Jawaban Studi Pendahuluan

84

Lampiran 3 Lembar Konsultasi Pembimbing 1

86


87


89

Lampiran 6 Surat Ijin Penelitian

90


92


94


96

Lampiran 10 Satuan Acara Penyuluhan

SATUAN ACARA PENYULUHAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI

Topik : Mengenal Tentang Defisit Perawatan Diri

Sasaran : klien dan keluarga klien

Hari/tanggal : Kamis, 18-06-2020

Waktu : 45 menit

Tempat : Rumah Sakit Panti Waluya

i.

A. ANALISA SITUASI

1. Peserta : Keluarga pasien

2. Lingkungan : Rumah Sakit Panti Waluya Malang

3. Penyuluh : iventianus gantoro setianto hadi

B. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Setelah dilakukan penyuluhan,diharapkan peserta mampu memahami konsep

dasar defisit perawatan diri.

C. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Setelah membahas materi konsep dasar defisit perawatan diri, peserta dapat :

a. Menyebutkan pengertian defisit perawatan diri

b. Menyebutkan tentang penyebab defisit perawatan diri

c. Menyebutkan tanda dan gejala defisit perawatan diri

d. Menyebutkan jenis - jenis defisit perawatan diri

e. Menyebutkan dampak dari defisit perawatan diri

f. Menjelaskan cara penanganan pada pasien defisit perawatan diri.

D. MATERI ( Terlampir )

1. Pengertian defisit perawatan diri

2. Penyebab defisit perawatan diri

3. Tanda dan gejala defisit perawatan diri

4. Jenis - jenis defisit perawatan diri

97

5. Dampak dari defisit perawatan diri

6. Penanganan pada pasien defisit perawatan diri.

E. METODE

1. Ceramah

2. Tanya jawab

F. MEDIA & ALAT BANTU

-Leaflet

G. KEGIATAN PENYULUHAN

WAKTU KEGIATAN PENYULUH KEGIATAN PESERTA

1. 5 menit Pembukaan :

Membuka kegiatan dengan

mengucapkan salam.

Memperkenalkan diri

Menjelaskan tujuan dari

penyuluhan

Menyebutkan materi yang

akan diberikan

Appersepsi dan korelasi

materi dengan pengetahuan

dan pengalaman peserta didik

Menjawab salam

Mendengarkan

Memperhatikan

Memperhatikan

2. 30 menit Pelaksanaan :

Menjelaskan tentang

pengertian defisit perawatan

diri

Menjelaskan tentang hal-hal

baik pengertian, penyebab,

tanda dan gejala, jenis – jenis ,

dampak dan cara penanganan

pada pasien defisit perawatan

diri

Memperhatikan

Memperhatikan

Bertanya dan menjawab

pertanyaan yang diajukan

98

Memberi kesempatan kepada

peserta untuk bertanya

3. 5 menit Evaluasi :

Menanyakan kepada peserta

tentang materi yang telah

diberikan, dan reinforcement

kepada peserta yang dapat

menjawab pertanyaan.

Menjawab pertanyaan

4. 5 menit Terminasi :

Mengucapkan terimakasih

atas peran serta peserta

Mengucapkan salam penutup

Mendengarkan

Menjawab salam

H. EVALUASI

Kriteria evaluasi

1. Evaluasi struktur

a) peserta hadir / ikut dalam kegiatan penyuluhan

b) Penyelenggaraan penyuluhan dilakukan di Rumah Sakit Panti Waluya

Malang

2. Evaluasi proses

a) Peserta antusias terhadap materi penyuluhan

b) Peserta tidak meninggalkan tempat sebelum kegiatan selesai

c) Peserta terlibat aktif dalam kegiatan penyuluhan.

3. Evaluasi hasil

a) Peserta mengerti tentang Defisit Perawatan Diri, dapat menyebutkan

pengertian, penyebab, dan pencegahan Defisit Perawatan Diri.

99

MATERI PENYULUHAN

A. Pengertian

Defisit perawatan diri adalah suatu kondisi pada seseorang yang mengalami

penurunan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan

diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian atau berhias, makan, BAB

dan BAK (toileting), kebersihan diri. Pemenuhan personal hygiene sangat perlu

dilakukan, mengingat banyak manfaat yang ada untuk pencegahan, misalnya

mencegah gangguan integritas kulit / jaringan dan resiko infeksi (Fitira 2012).

Defisit Perawatan Diri adalah Suatu kondisi pada seseorang yang

mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan/melewati aktivitas

perawatan diri secara mandiri.

B. Etiologi

Faktor predisposisi

a. Perkembangan

Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga

perkembangan inisiatif terganggu.

b. Biologis

Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan

perawatan diri.

c. Kemampuan realita turun

Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang

menyebabkan ketidak pedulian dirinya dan lingkungan termasuk

perawatan diri.

100

d. Sosial

Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya.

Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan

diri.

Faktor presiptasi

Menurut Watonah (2006) ada beberapa faktor presipitasi yang akan

menyebabkan seseorang kuarang perawatan diri. Faktor-faktor tersebut

berasal dari berbagai stressor antara lain:

a. Body image

Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan

diri misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak

peduli terhadap kebersihannya.

b. Praktik Sosial

Pada anak-anak selalu dimanjakan dalam kebersihan diri, maka

kemungkinan akan terjadi perubahan personal hygine.

c. Status sosioekonomi

Personal hygine memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi,

skita gigi, sampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk

menyediakannnya.

C. Tanda dan Gejala

Menurut Purba dkk, 2011 ada tanda dan gejala pada Defisit Perawatan Diri

a. Mandi / hygine

Ketidakmampuan klien mengalami dalam membersihkan badan,

mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi, mendapatkan

perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh. Gangguan kebersihan ini ditandai

101

dengan rambur kotoe, gigi kotor, kulit berdaki dan bau, kuku panjang dan

kotor.

b. BAB/BAK (toileting)

Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan

kamar kecil atau jamban, duduk atau berdiri di jamban,manipulasi pakaian

untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat, dan

menyiram toilet, klien BAB/BAK tidak pada tempatnya.

c. Berpakaian/Berhias

Klien mengalami kelemahan dalam meletakan atau mengambil potongan

pakaian, menanggalkan pakaian serta memperoleh atau memakai,

ketidakmampuan klien untuk mengenakan pakaian dalam, menggunakan

kancing tarik, melepas pakaian, menggunakan kaos kaki, mempertahankan

penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil pakaian dan

mengenakan sepatu. Ketidakmampuan ini ditandai dengan rambut tidak rapi,

pakaian kotor dan tidak rapi.

d. Makan/Minum

Klien mengalami ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan

makanan, mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan, manipulasi

makanan dalam minum, mengambil makanan dari wadah untuk dimasukan ke

dalam mulut, serta tidak dapat mencerna makanan dengan baik dan aman.

D. Jenis-Jenis Defisit Perawatan Diri

Jenis-jenis perawatan diri dapat menjadi 4 bagian menurut Nuratif dan

Kusuma (2012), yaitu:

1. Kurang Perawatan diri: Mandi

Gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.

102

2. Kurang Perawatan Diri: Berpakian atau berhias

Gangguan kemampuan memakai pakaian dan aktifitas berhias sendiri.


Gangguan kemampuan untuk menunjukan aktivitas makan.

4. Kurang Perawatan Diri: Toileting.

Gangguan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas

toileting sendiri.

E. Dampak masalah defisit perawatan diri

Menurut Tarwoto (2012), ada beberapa dampak sering timbul pada masalah

defisit perawatan diri seperti:

a. Dampak Fisik

Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak dipelihara

kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi

adalah: gangguan integritas kulit, gangguan membran mukisa mulut, infeksi

pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.

b. Dampak Psikososial

Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygine adalah gangguan

kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga

diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.

F. Cara Penganganan

1. Jelaskan pentingnya kebersihan diri

2. Jelaskan cara menjaga kebersihan diri

3. Bantu pasien untuk mempraktikan cara menjaga kebersihan diri

4. Menjelaskan cara makan yang baik serta mempraktikan bagaimana cara

makan yang baik

5. Menjelaskan cara eliminasi yang baik dan praktikan cara eliminasi

103

6. Jelaskan cara berdandan

7. Bantu pasien untuk mempraktikan cara berdandan

104

DEFISIT

PERAWATAN DIRI

Disusun oleh:

Iventianus gantoro.s.h

STIKes Panti Waluya Malang

2020

A. PENGERTIAN DEFISIT

PERAWATAN DIRI

suatu kondisi pada seseorang

yang mengalami penurunan

kemampuan dalam melakukan

atau melengkapi aktivitas


seperti mandi (hygiene),

berpakaian atau berhias, makan,

BAB dan BAK (toileting),

kebersihan diri

B. KLASIFIKASI 1. Kurang Perawatan diri: Mandi

2. Kurang Perawatan Diri: Berpakian atau

berhias


4. Kurang Perawatan Diri: Toileting

C. TANDA DAN GEJALA

1. Mandi / hygine

Ketidakmampuan klien mengalami

dalam membersihkan badan

2. BAB/BAK (toileting) Klien memiliki keterbatasan dalam

membersihkan diri setelah

BAB/BAK dengan tepat, dan

menyiram toilet, klien BAB/BAK

tidak pada tempatnya.

3. Berpakaian/Berhias

Klien mengalami ketidakmampuan

klien untuk mengenakan pakaian

dalam, menggunakan kancing tarik,

melepas pakaian, menggunakan

kaos kaki, mempertahankan

penampilan pada tingkat yang

memuaskan

4. Makan/Minum

Klien mengalami ketidakmampuan

dalam menelan makanan,

mempersiapkan makanan,

mengunyah makanan,

menggunakan alat tambahan, dalam

minum, mengambil makanan dari

wadah untuk dimasukan ke dalam

mulut,

105

D. ADA 2 FAKTOR YANG

MEMPENGARUHI

1. Faktor predisposisi

Perkembangan

Biologis

Kemampuan realita turun

Sosial

2. Faktor presipitasi

Praktik Sosial

Body image

Status sosial ekonomi

E. Ada beberapa dampak sering

timbul pada masalah defisit

perawatan diri seperti:

1. DAMPAK FISIK Banyak gangguan kesehatan yang

diderita seseorang karena tidak

dipelihara kebersihan perorangan

dengan baik

2. DAMPAK PSIKOLOGIS Masalah sosial yang berhubungan

dengan personal hygine adalah

gangguan kebutuhan rasa nyaman,

kebutuhan dicintai dan mencintai

106

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CEREBROVASCULAR ACCIDENT

DENGAN MASALAH DEFISIT PERAWATAN DIRI


Iventianus gantoro setianto hadi, Wisoedhanie Widi Anugrahanti, Wibowo

Prodi D-III Keperawatan STIKes Panti Waluya Malang

E-mail: [email protected]

1 ABSTRAK

Cerebrovasculer Accident merupakan gangguan suplai darah pada otak terjadi karena

pecahnya pembuluh darah atau sumbatan oleh gumpalan darah, kedua kondisi ini dapat

menimbulkan keterbatasan fisik penurunan fungsi ekstremitas dan penurunan fungsi

mobilitas dapat menghambat pemenuhan aktivitas sehari-hari, sehingga pada klien dengan

cerebrovascular accident dapat terjadi defisit perawatan diri. Penelitian dilakukan pada

bulan Mei 2020, dengan lama waktu perawatan selama tiga hari untuk kedua klien hasil

penelitian menunjukan masalah belum teratasi, masalah defisit perawatan diri dapat

teratasi melalui implementasi dalam pemenuhan ADL, bagi peneliti selanjutnya lebih

memperhatikan keadaan pasien khususnya CVA dengan masalah defisit perawatan diri,

baik segi usia pola asuahan dan pemberian tindak lanjut yang lebih maksimal untuk

membantu dalam proses penyembuhan dapat mengikut sertakan keluarga untuk

meningkatkan perawatan diri kepada klien yang sakit dengan masalah defisit perawatan

diri secara lebih baik.

Kata kunci : Cerebrovascular Accident, Defisit Perawatan Diri.

ABSTRACT

Cerebrovascular Accident is a disruption in the blood supply to the brain due to a rupture

of a blood vessel or a blockage by a blood clot, these two conditions can cause physical

limitations, decreased limb function and decreased mobility function can hinder the

fulfillment of daily activities, so that a client with a cerebrovascular accident may

experience deficits. self care. The study was conducted in May 2020, with a length of

treatment for three days for both clients, the results of the study showed that the problem

had not been resolved, the problem of self-care deficits could be resolved through the

implementation of ADL compliance, for further researchers to pay more attention to the

patient's condition, especially CVA with self-care deficits. , both in terms of age, pattern of

care and provision of maximum follow-up to help in the healing process can involve

families to improve self-care for sick clients with self-care deficit problems better.

Keywords: Cerebrovascular Accident, Self-Care Deficits.

mailto:[email protected]

107

PENDAHULUAN

World Health Organization (2016),

Cerebrovascular accident (CVA) adalah

gejala defisit fungsi susunan saraf oleh

penyakit pembuluh darah di otak,

gangguan tersebut dapat mengakibatkan

gangguan fungsional dan adapun tanda

yang sering muncul adalah kelumpuhan,

berbicara pelo, serta gangguan menelan

(Rudiyanto, 2010).

Ada dua faktor dari Cerebrovascular

accident (CVA) yaitu sumbatan dan

pecahnya pembuluh darah ke jaringan

otak, sumbatan menyebabkan penurunan

suplai darah ke otak sedangkan pada

pecahnya pembuluh darah menyebabkan

perubahan intrakranial yang juga dapat

menyebabkan gangguan aliran darah ke

otak, Kedua kondisi ini menyebabkan

gangguan neurologis fokal yang

menimbulkan keterbatasan fisik akibat

adanya hemiparase dan hemiplegia.

Hemiparese dan hemiplegia akan

menyebabkan terjadinya penurunan

kekuatan otot. Penurunan fungsi

ekstremitas dan penurunan fungsi

mobilitas dapat menghambat pemenuhan

aktivitas sehari-hari, sehingga pada klien

dengan cerebrovascular accident (CVA)

dapat terjadi defisit perawatan diri

(Harahap dan Siringoringo, 2016).

Menurut WHO (2015), kasus CVA

diseluruh dunia di perkirakan mencapai

50 juta jiwa, dan 9 juta diantaranya

menderita kecacatan berat yang lebih

memprihatinkan lagi 10% diantaranya

yang terserang CVA mengalami

kematian. Di kawasan Asia Tenggara

terdapat 4,4 juta orang mengalami CVA

(World Health Organization, 2014).

Berdasarkan hasil laporan Riset

Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun

2013 di Indonesia CVA menjadi urutan

yang paling utama, dengan menunjukkan

bahwa prevalensi CVA di Indonesia

sebesar 6% atau per 8,3% per 1000

penduduk. Berdasarkan diagnosis nakes

108

maupun diagnosis/gejala, di Provinsi

Jawa Timur Riskesdas 2018

menunjukkan prevalensi Penyakit Tidak

Menular mengalami kenaikan jika

dibandingkan dengan Riskesdas 2013,

salah satunya prevalensi stroke naik dari

7% menjadi 10,9%. Angka kejadian

penyakit cerebrovascular accident

(CVA) di RS Panti Waluya Sawahan

Malang dari bulan Januari sampai

Desember 2018 sebanyak 38 klien dan

yang mengalami defisit perawatan diri

sekitar 30% atau sebanyak 15 klien

(Rekam Medis RS Panti Waluya Malang,

2018).

Menurut Fitria (2012), defisit perawatan

diri adalah suatu kondisi pada seseorang

yang mengalami penurunan kemampuan

dalam melakukan atau melengkapi

aktivitas perawatan diri secara mandiri

seperti mandi (hygiene), berpakaian atau

berhias, makan, BAB dan BAK

(toileting), kebersihan diri. Pemenuhan

personal hygiene sangat perlu dilakukan,

mengingat banyak manfaat yang ada

untuk pencegahan, misalnya mencegah

gangguan integritas kulit / jaringan dan

resiko infeksi.

Fenomena yang penulis temukan pada

bulan Februari 2019 diruang Unit Stroke

RS Panti Waluya Malang yaitu terdapat 2

klien cerebrovascular accident (CVA).

Keluarga klien pertama mengatakan

bahwa awalnya klien mengeluhkan badan

terasa lemas separuh badan bagian kanan,

sulit di ajak berkomunikasi dan

mengalami penurunan kesadaran. Pada

saat praktek klinik didapatkan klien tidak

mampu melakukan aktivitas seperti

mandi, makan, menggosok gigi,

berdandan, dan klien dibantu saat

BAB/BAK. Klien kedua, mengeluhkan

pusing, badannya terasa lemas separuh

bagian badan, cara berkomunikasi tidak

jelas, riwayat klien pernah di rawat

dengan penyakit yang sama 1 tahun yang

109

lalu, perawat sudah melakukan edukasi

tentang perawatan diri pada klien tetapi

keluarga klien tidak kooperatif. Pada saat

praktek klinik didapatkan klien mampu

melakukan aktivitas sebagian seperti

makan dengan mandiri tapi selebihnya

dibantu oleh perawat seperti mandi,

berpakaian, BAB/BAK.

Peran perawat dalam merawat klien

dengan diagnosa cerebrovascular

accident (CVA) adalah membantu

memenuhi kebutuhan klien selama

perawatan, baik itu dari segi pemenuhan

kebutuhan perawatan diri seperti mandi,

berpakaian/berhias, makan, toileting di

Rumah Sakit dan selama klien menderita

penyakit tersebut. Perawat dapat

melibatkan keluarga klien dalam

membantu pemenuhan perawatan diri,

seperti mandi, berpakaian/berhias,

makan, toileting agar membantu proses

penyembuhan klien dengan cepat.

Berdasarkan hal tersebut peneliti tertarik

untuk memberikan tindakan asuhan

keperawatan klien cerebrovascular

accident (CVA) dengan masalah defisit

perawatan diri.

METODE

Peneliti ini menggunakan studi kasus

pada klien cerebrovascular accident

(CVA) dengan masalah defisit perawatan

diri. Pengambilan data pada klien 1 dan 2

pada tanggal 20-22 Mei 2020. Dengan

kriteria inklusi berikut:

4. Pasien yang terdiagnosis medis

cerebrovascular accident (CVA)

5. Klien yang ditemukan defisit

perawatan diri :

a. Tidak mampu melakukan perawtan

diri mandi.

b. Tidak mampu melakukan

perawatan diri makan.

c. Tidak mampu melakukan

perawatan diri mengenakan

pakaian.

110

d. Tidak mampu melakukan

perawatan diri BAK/BAB.

Pada penelitian ini yaitu 2 klien dengan

Cerebrovascular accident (CVA) klien 1

perempuan berusia 72 tahun, klien 2 laki-

laki berusia 63 tahun yang mengalami

defisit perawatan diri di Rumah Sakit

Panti Waluya Malang.

HASIL

1. Pengkajian

Pada saat dilakukan pengkajian pada

tanggal 20-05-2020 klien mengatakan

badan terasa lemas kaki dan tangan

sebelah kanan, klien rambut klien

tampak sedikit kotor, klien

menggunakan katater ukuran 14 dan

klien menggunakan pempres, Klien

tidak bisa memenuhi kebutuhan ADL

secara mandiri (makan, oral hygiene,

toileting, berpakaian, mandi), segala

sesuatu yang berhubungan dengan

klien di bantu oleh perawat dan

keluarga, kesadaran composmentis,

kekuatan otot |

|

Pada klien 2, pada saat dilakukan

pengkajian pada tanggal 20-05-2020

pukul 14.00 WIB keluarga klien

mengatakan badan sebelah kiri terasa

lemas. Klien tidak bisa memenuhi





bantu oleh perawat dan keluarga,

kesadaran stupor, kekuatan otot |

|

2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian dapat

ditegakkan diagnosa pada klien 1 dan

2 yaitu Defisit perawatan diri



kelemahan otot,tidak mampu

mandi,makan,berhias, BAK/BAB

111

3. Intervensi Keperawatan

Pada klien 1 dan 2 telah disusun

intervensi sesuai dengan teori, terdapat

16 intervensi yang akan dilakukan

secara mandiri maupun kolaboratif

sesuai dengan kondisi atau keadaan

klien

4. Implementasi Keperawatan

Berdasarkan PPNI (2017) diagnosa

keperawatan Defisit Perawatan Diri,

rencana tindakan keperawatan yang

sudah dilaksanakan pada klien 1

dengan 10 intervensi sedangkan klien

2 dengan 9 intervensi yaitu sesuai

dengan teori yang telah disusun.

5. Evaluasi Keperawatan

Setelah diberikan asuhan keperawatan

selama 3 hari, pada klien 1 dan 2

masalah belum teratasi dikarenakan

perawatan kurang, pada klien 1 dan 2

mencapai 8 kriteria hasil yang tealh

ditetapkan Kemampuan mandi klien

meningkat, kemampuan mengenakan

pakaian klien meningkat, kemampuan

makan klien meningkat, kemampuan

klien ke toilet (BAK, BAB),

verbalisasi keinginan melakukan

perawatan diri, minat klien untuk

melakukan perawatan diri meningkat,

klien dapat mempertahankan

kebersihan diri, klien dapat

mempertahankan kebersihan mulut.

PEMBAHASAN

1. Pengkajian

Klien 1 mengatakan badan terasa

lemas sebelah kanan, klien

mengatakan tangan dan kaki kanan

lemah serta bedrest total, klien

mengatakan kebutuhan aktivitas


kesadaran klien composmentis, K/U

cukup, pola aktivitas seperti makan,

mandi, berpakaian, BAK, BAB,

miring, duduk dibantu keluarga atau

112

perawat, klien terlihat bedrest total dan

hanya boleh miring kanan-kiri dan

ROM pasif aktif, tekanan darah

:140/80 mmHg, nadi:82 x/menit, suhu

:36,8 0C, respirasi:22 x/menit,SPO2 :

96%.

Klien 2 keluarga klien mengatakan

badan klien tiba-tiba lemas dan bicara

pelo sejak , keluarga klien mengatakan

memiliki riwayat hipertensi, keluarga

klien mengatakan kebutuhan aktivitas


K/U lemas, kesadaran klien stupor,

klien terlihat lemas, rambut klien

seikit kotor, pada pemeriksaan telinga

terdapat sedikit serumen, minum sari

kacang hijau, jus dan air putih,

tekanan darah klien: 220/120 mmHg,

nadi: 118 x/menit, suhu: 36,9 0C,

resperasi: 24 x/menit, kekuatan otot.

Peneliti menemukan perberdaan data

yang terjadi pada klien 1 dan klien 2,

dimana klien 1 di diagnosa CVA

trombosis, klien mengalami

kelemahan otot yang pada klien 1

mengalami kelemahan otot pada

bagian kiri, dan klien mengalami

badtrest total, kesadaran klien

composmentis, dan klien 2 diagnosa

CVA hemoragic, mengalami

kelemahan otot, pada klien 1

mengalami kelemahan otot pada

bagian kanan dan klien mengalami

badtrest total, kesadaran klien stupor,

dan peneliti menemukan data pada

data yang terjadi pada klien 1 dan 2

didapatkan persamaan data tidak

mampu melakakuan perawatan diri

seperti mandi, makan, berhias,

BAB/BAK secara mandiri, maka

berdasarkan data hasil pengkajian

tersebut menunjukkan bahwa klien

mengalami CVA dengan masalah

keperawatan defisit perawatan diri.

Defisit Perawatan Diri merupakan

suatu kondisi pada seseorang yang

mengalami kelemahan kemampuan

dalam melakukan atau melengkapi

113

aktivitas perawatan diri secara mandiri

seperti mandi, berpakian/berhias,

makan, dan BAB/BAK (Fitria, 2012).

2. Diagnosa keperawatan

Pada kedua klien ditegakkan

diagnosis keperawatan Defisit

perawatan diri berhubungan dengan

gangguan neuromuskuler ditandai

dengan kelemahan otot, tidak mampu

mandi, makan, berhias, BAK/BAB .

Pada klien 1 dan 2 didapatkan bahwa

kedua klien didiagnosa CVA dengan

masalah Defisit perawatan diri



kelemahan otot, tidak mampu

mandi, makan, berhias, BAK/BAB

dibuktikan dengan penurunan

kekuatan otot,klien belum mandi,

rambut klien terlihat kotor , kuku

klien panjang,bau mulut klien tidak

sedap, adanya serumen di telinga,

tidak mampu melakukan aktivitas

hanya dibantu oleh keluarga dan

perawat, karena perawatan diri yang

kurang maka dapat menimbulkan

defisit perawatan diri.

Keterbatasan kebersihan diri

biasanya diakibatkan karena stressor

yang cukup berat dan sulit ditangani

oleh klien, sehingga dirinya tidak

mengurus merawat dirinya sendiri

baik dalam hal mandi, berpakaian,

dan berhias. Keterbatasan tersebut

akan terus berlanjut dalam

pemenuhan kebutuhan dasar lainnya.

Manusia mempunyai kebutuhan yang

beragam, namun pada hakikatnya

setiap manusia mempunyai

kebutuhan dasar yang sama. Salah

satunya yang mengalami defisit

perawatan diri adalah klien yang

terkena penyakit Cerebrovasculer

Accident (CVA) memiliki

keterbatasan pergerakan dan tidak

mampu memenuhi kebutuhan dasar

(Asmadi,2012).

114

3. Intervensi Keperawatan

Pada klien 1 dan 2 dilakukan rencana

keperawatan melakukan, monitor

tingkat kemandirian, monitor

kemampan menelan, monitor

integritas kulit, monitor kebersihan

tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit,

kuku, fasilitasi kemandirian, bantu

jika tidak mampu malakukan

perawatan diri, dampingi dalam

melakukan perawatan diri secara

mandiri, bersihkan alat bantu

BAK/BAB setelah dignakan,

fasilitasi berhias (mis. Menyisir

rambut, merapikan kumis dan

jenggot), atur posisi yang nyaman

untuk makan/minum, sediakan

peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat

gigi), sediakan lingkungan aman dan

nyaman, anjurkan melakukan

perawatan diri secara konsisten

sesuai kemampuan, ajarkan

mengenakan pakaian, jelakan

manfaat mandi dan dampat tidak

mandi terhadap kesehatan, ajarkan

kepada keluarga cara memandikan

klien.

Menurut penulis, klien 1 dan 2

ditetapkan rencana tindakan ada 16

intervensi yang mengacu sesuai

dengan tinjauan pustaka. Peneliti

berharap semua intervensi yang telah

disusun ditujukan untuk dapat

mencapai kriteria hasil yang telah

ditetapkan sesuai permasalahan

defisit perawatan diri yang dialami

klien.

Intervensi yang dilaksanakan sudah

sesuai dengan teori menurut (Tim

Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

Dengan cara memonitor tingkat

kemandirian, memonitor kemampan

menelan, memonitor integritas kulit,

memonitor kebersihan tubuh (mis.

Rambut, mulut, kulit, kuku,

memfasilitasi kemandirian, bantu


perawatan diri, mendampingi dalam

115


mandiri, membersihkan alat bantu

BAK/BAB setelah dignakan,

memfasilitasi berhias (mis. Menyisir

rambut, merapikan kumis dan

jenggot), mengatur posisi yang

nyaman untuk makan/minum,

menyediakan peralatan mandi ( mis.

Sabun, sikat gigi, menyediakan

lingkungan aman dan nyaman,

menganjurkan melakukan perawatan

diri secara konsisten sesuai

kemampuan, mengajarkan

mengenakan pakaian, menjelakan

manfaat mandi dan dampat tidak

mandi terhadap kesehatan,

mengajarkan kepada keluarga cara

memandikan klien

Menurut Tim Pokja SIKI DPP PPNI

(2019) Rasional dari intervensi yang

diberikan pada klien

Cerebrovasculer Accident (CVA)

adalah :

Menurut PPNI, (2018) :


17. memonitor kemampuan menelan




20. memfasilitasi kemandirian, bantu


perawatan diri




BAK/BAB setelah dignakan

23. memfasilitasi berhias (mis.

Menyisir rambut, merapikan

kumis dan jenggot)

24. mengatur posisi yang nyaman

untuk makan/minum

25. menyediakan peralatan mandi (

mis. Sabun, sikat gigi,

26. menyediakan lingkungan aman

dan nyaman


perawatan diri secara konsisten

sesuai kemampuan

116


29. menjelakan manfaat mandi dan

dampat tidak mandi terhadap

kesehatan

30. mengajarkan kepada keluarga

cara memndikan klien

4. Implementasi

Pada klien 1 dan 2 dilakukan

tindakan keperawatan melakukan

memonitor tingkat kemandirian,

memonitor kemampan menelan,

memonitor integritas kulit,

memonitor kebersihan tubuh (mis.

Rambut, mulut, kulit, kuku),

memfasilitasi kemandirian, bantu jika

tidak mampu malakukan perawatan

diri, mendampingi dalam melakukan

perawatan diri secara mandiri,

membersihkan alat bantu BAK/BAB

setelah digunakan, memfasilitasi

berhias (mis. Menyisir rambut,

merapikan kumis dan jenggot),

mengatur posisi yang nyaman untuk

makan/minum, menyediakan

peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat

gigi), menyediakan lingkungan aman

dan nyaman, menganjurkan


konsisten sesuai kemampuan,

mengajarkan mengenakan pakaian,

menjelakan manfaat mandi dan

dampat tidak mandi terhadap

kesehatan, mengajarkan kepada

keluarga cara memandikan klien,

untuk tindakan mandiri memberikan

pengetahuan tentang defisit

perawatan diri dan memberikan

leaflet defisit perawatan

Implementasi merupakan pengolahan

dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah disusun pada

tahan perencanaan. Pada penelitian

ini, peneliti memberikan

implementasi sesuai dengan

intervensi yang direncanakan. Pada

klien 1 dan 2 memiliki persamaan

pada implementasi menjelaskan

117

tujuan dan prosedur penanganan

yang tepat pada klien dengan defisit

perawatan diri pada klien dan

keluarga klien yang dapat membantu

untuk perawatan diri seperti makan,

mandi, berpakian, BAK/BAB, serta

dapat membantu dalam keluarga

mengetahui pentingnya perawatan

diri pada klien yang sakit.

Implementasi merupakan tahap

keempat dari proses keperawatan,

tahap ini muncul jika perencanaan

yang dibuat diaplikasikan pada klien.

Aplikasi yang dilakukan pada klien

akan berbeda, disesuikan dengan

kondisi klien saat ini dan kebutuhan

yang paling dirasakan oleh klien (

Nurul, 2016).

5. Evaluasi Keperawatan

Pada klien 1 dan 2 dilakukan

evaluasi dengan lama waktu

perawatan selama tiga hari untuk

kedua klien hasil penelitian

menunjukan masalah belum teratasi.

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3 hari

perawatan, pada klien 1 dan 2

masalah belum teratasi, pada klien 1

mencapai 8 kriteria hasil, dan pada

klien 2 mencapai 8 kriteria hasil,

pada klien pertama kesadaran klien

composmentis, klien mampu

memegang sendok dengan tangan

kanannya, Pola aktivitas seperti

makan, mandi, berpakaian, BAK,

BAB, miring, duduk dibantu

keluarga atau perawat. Pada klien

kedua kesadaran stupor, klien masih

terlihat lemas, pola aktivitas seperti

makan, mandi, berpakaian, BAK,

BAB, miring kanan dan kiri dibantu


Menurut PPNI (2018) evaluasi

adalah tahap kelima dari proses

keperawatan. Pada tahap ini perawat

membandingkan hasil tindakan yang

118

telah dilakukan dengan kriteria hasil

yang sudah ditetapkan serta menilai

apakah masalah yang terjadi sudah

teratasi seluruhnya, hanya sebagian,

atau bahkan belum teratasi

semuanya. Evaluasi adalah proses

yang berkelanjutan yaitu proses yang

digunakan untuk mengukur dan

memonitor kondisi klien mengetahui,

kemampuan mandi klien meningkat,

kemampuan mengenakan pakaian

klien meningkat, kemampuan makan

klien meningkat, kemampuan klien

ke toilet (BAK, BAB), verbalisasi

keinginan melakukan perawatan diri,

minat klien untuk melakukan

perawatan diri meningkat, klien

dapat mempertahankan kebersihan

diri, klien dapat mempertahankan

kebersihan mulut.

KESIMPULAN

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

pada klien CVA dengan masalah defisit

perawatan diri di Rumah Sakit Panti

Waluya Sawahan Malang, kedua klien

telah dilakukan pengkajian sampai

dengan evaluasi selama kurang lebih 3

hari sesuai dengan kriteria hasil yang

sudah ditetapkan, pada klien 1 didapatkan

hasil masalah belum teratasi ditandai

dengan kelemahan pada tangan dan kaki

kanan berkurang, bicaranya agak kembali

normal, dan TTV dalam batas normal,

rambut klien terlihat bersih, klien di seka

2x sehari, klien sonde 3x sehari. Klien 2

dengan hasil masalah teratasi belum

teratasi ditandai dengan kelemahan pada

tangan dan kaki kanan berkurang, rambut

klien terlihat bersih, klien di seka 2x

sehari, klien sonde 3x sehari.

Berdasarkan data pada kedua klien yaitu

klien mengalami kelemahan pada tangan

dan kaki sebelah kanan maupun kiri,

berbicara pelo, tidak dapat melakukan

aktifitas secara mandiri misalnya mandi,

makan, berhias, BAK/BAB, dan

penurunan kekuatan otot. Data tersebut

119

sesuai dengan teori untuk dilakukan

asuhan keperawatan pada klien CVA

dengan masalah defisit perawatan diri.

Saran bagi peneliti selanjutnya berharap

lebih memperhatikan keadaan pasien

khususnya CVA dengan masalah defisit

perawatan diri, baik segi usia pola

asuahan dan pemberian tindak lanjut

yang lebih maksimal maka peneliti

berharap peneliti selanjutnya lebih

memberikan kreasi, inovasi sehingga

rencana asuhan dapat dilakukan secara

maksimal untuk membantu dalam proses

peneyembuhan dapat mengikut sertakan

keluarga untuk meningkatkan perawatan

diri kepada klien yang sakit dengan

masalah defisit perawatan diri secara

lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi, (2012).Konsep Dasar

Keperawatan. Jakarta: EGC

Fitria, N. 2012, Prinsip Dasar dan

Aplikasi Penulisan Laporan

Pendahuluan dan Strategi

Pelaksanaan Tindakan Keperawatan.

Jakarta : Salemba Medika

Harahap, S., & Siringoringo, E. (2016).

Aktivitas Sehari-hari Pasien Stroke

Non Hemoragik Di RSUD Dr .

Pirngadi Medan Tahun 2016, 69–

73

Nurul. 2016. Dokumentasi keperawatan.

Ponorogo: UNMUH Ponorogo

Press

.

Rudiyanto, S. (2010). Anda bertanya

Dokter menjawab: Stroke dan

Rehabilitasi Pasca Stroke. Jakarta:

PT. Buana Ilmu Populer

Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018.

Standar intervensi Keperawatan

indonesia Jakarta selatan. Dewan

Pengurus pusat

Tim pokja SLKI DPP PPNI.

2019.Standar iuran keperawatan

indonesia, Jakarta selatan: Dewan

pengurusa pusat.

Tim Pokja DPP PPNI. 2016. Standar

Diagnosis Keperawatan Indonesia

(SDKI) Edisi 1. DPP PPNI. Jakarta

World Health Organization (WHO).

(2016). Stroke, Cerebrovascular

accident. Diakses tanggal 17 Juni

2016 dari

http://www.who.int/topics/cerebrov

ascular_accident/en

KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN...

Documents

Transcript of KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN...