8/20/2019 keluarstesyen

http://slidepdf.com/reader/full/keluarstesyen 1/5

LAMPIRAN B-1

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KELUAR STESEN

(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN

THAILAND, BRUNEI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :

: Jawatan :

Pendapatan (RM) :

Gaji :

laun!elaun :

Jumla" :

MAKLUMAT ISTERI / SUAMI PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) :

No. Kad Pengenalan :

: Jawatan :

Pendapatan (RM) :

Gaji :

laun!elaun :

Jumla" :

MAKLUMAT TANGGUNGAN

Bilangan orang (ana#!ana# serta seorang orang gaji) dan ma#lumatn$a adala" seperti %eri#ut:

( &erta#an salinan fotostat K'P atau &ijil Kela"iran $ang tela" dia#ui sa" ji#a tuntutan #adar #eluarga )

Nama mur (a"un)

*atitan ( + ) ! potong mana $ang tida# %er#enaan

  ( + + ) !  ji#a pegawai memili" untu# tida# menerima &&B

(,)

Gred'Kategori'-Kumpulan(+ +)'Pang#at'/ain!lain (&wasta)

Gred'Kategori'-Kumpulan(+ +)'Pang#at'/ain!lain (&wasta)

No. Kad Pengenalan atau&ijil Kela"iran

araf Per#a"winan : Belum / Su!" (#)Ber#a"win ' /ain!lain (&e%ut#an)0&erta#an salinan fotostat &ijil Ni#a" 1angela" 2ia#ui &a" Bagi untutan KadarKeluarga.

Nama dan 3lamat Kementerian 'Ja%atan ' 3gensi ' Maji#an (&wasta):

8/20/2019 keluarstesyen

http://slidepdf.com/reader/full/keluarstesyen 2/5

MAKLUMAT PERTUKARAN

ari#" Kuat#uasa Pertu#aran $ ari#" mela#sana#an pertu#aran $

$ $

Jara# antara peja%at lama dengan peja%at %aru $   KM

 3lamat Ruma" /ama $  3lamat Ruma" Baru $

Jara# antara ruma" lama dengan ruma" %aru $ KM

ari#" Perpinda"an Ruma" $

MAKLUMAT TUNTUTAN

U%&u' B!!'!% Te!* $

(,) laun Ma#an:

&e%elum $ RM + '!% + Hari

&elepas $ RM + '!% + Hari

.UMLAH $

(4) Pem%erian Pinda"an - Kadar Bujang ' Keluarga ( + )

U%&u' B!!'!% Be'u!" $

(5) Ba$aran &ewa Hotel ' (termasu# Ba$aran Per#"idmatan 2an *u#ai Kerajaan) -No.Resit:

&e%elum $ RM + Hari

&elepas $ RM + Hari

.UMLAH $

atau laun /ojing (Bagi Pegawai &a"aja)

&e%elum $ RM + Hari

&elepas $ RM + Hari

.UMLAH $

(6) am%ang Perjalanan $

(a) am%ang Pengang#utan 3wam :

(i) Jalan 2arat

(ii) Jalan 3ir  

(No. Resit : )

(iii) Jalan dara

(No. Resit : )

.UMLAH $

(4)

Nama dan 3lamat Peja%at/ama

Nama dan 3lamatPeja%at Baru

8/20/2019 keluarstesyen

http://slidepdf.com/reader/full/keluarstesyen 3/5

MAKLUMAT TUNTUTAN

atau (%) laun Perjalanan Kenderaan $ Jara# $ KM

Gaji Po#o# $  RM Jenis ' Model Kereta $

laun Memang#u $  RM No. Pendaftaran $

Jumla" $  RM Kuasa (*.*) $

Kelas untutan - 3'B'*'2' ( + ) $

Bagi

788 #m pertama $ #m + sen'#m $ RM

,78 #m selepas 788 #m $ #m + sen'#m $ RM

,78 #m selepas 978 #m $ #m + sen'#m $ RM

,78 #m selepas 88 #m $ #m + sen'#m $ RM

,78 #m selepas ;78 #m $ #m + sen'#m $ RM

,78 #m selepas ,<,88 #m $ #m + sen'#m $ RM

,78 #m selepas ,<488 #m $ #m + sen'#m $ RM

,78 #m selepas ,<688 #m $ #m + sen'#m $ RM

,78 #m selepas ,<778 #m $ #m + sen'#m $ RM

&etiap #m selepas ,<=88 #m $ #m + sen'#m $ RM

(7) am%ang Pengang#utan %arang (/i"at Jadual ,) $

(i) Jalan ra$a : Jara# KM

Bagi :

78 #m #e %awa" $ RM

488 #m selepas 78 #m $ #m + sen'#m $ RM

478 #m selepas 488 #m $ #m + sen'#m $ RM

478 #m selepas 788 #m $ #m + sen'#m $ RM

478 #m selepas =78 #m $ #m + sen'#m $ RM

478 #m selepas ,<888 #m $ #m + sen'#m $ RM

&etiap #m selepas ,<888 #m $ #m + sen'#m $ RM

.UMLAH $ RM

atau (ii) Jalan /aut : - Resit $ RM

.UMLAH 0(1) HINGGA ()2 $ RM

Belanja Pel%agai > daripada jumla" -(,) "ingga (7) $ RM

.UMLAH BESAR $ RM

(5)

&a$a sa"#an %a"awa pada %ulan $ang sama tida# ada ' ada ( + ) mem%uat tuntutan per#ilometeran. (Ji#aada serta#an salinan fotostat Pen$ata untutan %ulan terse%ut $ang tela" dia#ui sa")

8/20/2019 keluarstesyen

http://slidepdf.com/reader/full/keluarstesyen 4/5

PENGAKUAN

&a$a menga#u %a"awa:

(a)

(%)

(?)

(d)

ari#" : andatangan :

PENGESAHAN

(@le" Pegawai Pendidi#an 2aera" ' Pengetua ' Guru Besar lama)

ari#" : andatangan :

Nama Penu" :

dan

*op Rasmi :

PENGESAHANe egawa en an aera enge ua uru esar aru A

"an$a untu# pertu#aran dalam Negeri &em%ilan)

ari#" : andatangan :

Nama Penu" :

dan

*op Rasmi :

PENDAHULUAN DIRI (345! !!)

Penda"uluan 2iri di%eri RM

ola# : untutan se#arang RM

Ba#i dituntut ' Ba#i di%a$ar %ali# RM

*atatan : ( + ) ! Potong mana $ang tida# %er#enaan

( ++ ) ! J i#a pegawai memil i" tida# menerima &&B

(6)

perjalanan pada tari#" terse%ut adala" %enar0

tuntutan ini di%uat mengi#ut #adar dan s$arat seperti $ang din$ata#an di%awa" peraturan!peraturan %agi pegawai %ertu#ar $ang %er#uat#uasa semasa0

%utir!%utir seperti $ang din$ata#an diatas adala" %enar dan sa$a %ertanggungjawa%ter"adapn$a0 dan

dengan ini sa$a tida# a#an mem%uat tuntutan $ang sama #epada Kementerian ' ja%atan 'agensi tempat %ertugas lama ' %aru ( + )

 3dala" disa"#an %a"awa perjalanan terse%ut adala" se%agai mela#sana#an ara"an pertu#aranse%agaimana #ela$a#an pegawai.

 3dala" disa"#an %a"awa perjalanan terse%ut tela" dila#sana#an ole" pegawai %er#enaan mengi#ut#ela$a#an dan peraturan!peraturan $ang sedang %er#uat#uasa. Pegawai terse%ut tela" melapur#an diri#epada sa$a pada ........................... 2an sa$a tida# a#an memanjang#an tuntutan $ang sama se%agaitempat %ertugas $ang %aru.

8/20/2019 keluarstesyen

http://slidepdf.com/reader/full/keluarstesyen 5/5

/3MPR3N B

PENGESAHAN TUNTUTAN PERPINDAHAN

&a$a menga#u %a"awa:

(a) ida# a#an mem%uat tuntutan perpinda"an ' pertu#aran

dari Ja%atan sa$a

(%) untutan tela" di%uat ole" isteri ' suami

n?i# ' Puan CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC..

%erjumla" RM CCCCCCCCCCCCCCCCCC...C...CC. 2ari Ja%atan Pendidi#an

Negeri CCCCCCCCCCCCCC.

D andatangan : CCCCCCCCCCCCCCCCC

Nama :

No. K.P:

 3lamat :

&a$a sa"#an %a"awa:

Pegawai terse%ut tida# mem%uat tuntutan perpinda"an ' pertu#aran $ang %er#enaan dari Ja%atan '

Ba"agian ' &e#ola" ini.

ari#" : + andatangan : CCCCCCCCCCCCCCCCC

Nama Pegawai :

Jawatan :

*op Rasmi

Ja%atan:

N@3 : D .. &3M ' &R ($ang tida# menuntut)

+ .. M3JK3N &3M ' &R ($ang tida# menuntut)