Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I

Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PARAS 1, BLOK K

PUSAT BANDAR DAMANSARA

50604 KUALA LUMPUR

JADUAL PERTAMA

(Subperaturan 3(1), 6(2) dan 9(2))

BORANG „A‟

PERATURAN-PERATURAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA

(PERMIT MENGAJAR) 1997

PERMOHONAN BAGI PERMIT MENGAJAR

Ketua Pendaftar,

Institusi Pendidikan Tinggi Swasta,

Kementerian Pendidikan Malaysia.

Saya memohon untuk mendapatkan permit mengajar di institusi pendidikan tinggi swasta.

2. Disertakan bersama ini-

(a) dua salinan permohonan permit mengajar;

(b) dua keping gambar yang dicatatkan nama dan nombor kad pengenalan/passport pemohon di

belakangnya (sebagai tambahan kepada gambar pada boring permohonan);

(c) perakuan yang dikeluarkan oleh mengamal perubatan yang berdaftar;

(d) salinan diperakui sijil/dokumen yang berikut;

(i) Kad Pengenalan/Pasport;

(ii) Permit Kerja (jika berkenaan);

(iii) Sijil-sijil kelayakan akademik dan professional.

(e) kiriman Wang/WangPos/draf bank *No……………………………… sebanyak RM20.00

Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I

……………………………………………

( Tandatangan Pemohon)

Nama

Penuh :…………………………………....

No.K.P./No.

Pasport:……………………………..…….

Tarikh:

…………………………………………….

(*potong jika tidak berkenaan)

BAHAGIAN 1

UNTUK DIISI OLEH PEMOHON

1. Nama penuh:……………………………………………………………………………………

2. Jantina:………………………………………………………………………………………….

3. Butir-butir kelahiran:

Tempat Lahir: Negeri…………………………… Daerah:…………………………….

Bandar/Kampung:………………………………………………………………………………

No.Surat Baranak:………………………………………………………………………………

Tarikh dikeluarkan:……………………………………………………………………………..

Tempat dikeluarkan:…………………………………………………………………………….

4. Kewarganegaraan:………………………………………………………………………………

No.K.P./No.Pasport:……………………………………………………………………………

Tempat dikeluarkan:……………………………………………………………………………

Bagi Bukan Warganegaraan Malayia:………………………………………………………….

Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I

Tarikh habis tempoh:……………………………………………………………………………

No.Permit Kerja:…………………………………………………………………………………

Tarikh habis tempoh permit kerja:……………………………………………………………….

5. Alamat:…………………………………………………………………………………………..

Poskod:…………………………………….. Telefon:…………………………………………..

6. Butir-butir mengenai kelayakan akademik dan professional:

Bil Nama dan Alamat Tarikh Masuk

Institusi Tarikh Tamat Kelulusan

7. Pengalaman bekerja

Bil Nama dan Alamat Dari

Majikan Sehingga Jawatan

Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I

8. Jika pernah memohon bagi pendaftaran sebagai ketua eksekutif atau pernah memohon untuk

mendapatkan permit mengajar, sila nyatakan:

No.rujukan permohonan : ………………………………………..

Tarikh permohonan : ………………………………………..

Keputusan permohonan :

Diluluskan Ditolak

Jika ditolak, nyatakan

sebab:…………………………………………………………………………………….……

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

9. Mata pelajaran yang dipohon:

Bil Mata Pelajaran Peringkat Pengajian

10. Referi: (Sila berikan nama dua orang referi yang telah mengenali pemohon tidak kurang dari lima

tahun tarikh permohonan ini. Referi tidak boleh terdiri daripada anggota keluarga terdekat).

Bil Nama dan Alamat Pekerjaan Tempoh Referi

Mengenali Pemohon

(Sila lampirkan surat sokongan referi)

Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I

BAHAGIAN II

PENGAKUAN PEMOHON

Saya………………………………………………..No.K.P./No. Pasport…………………………………... (Nama)

dengan sesungguhnya mengaku bahawa-

(a) pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen

yang dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya;

(b) tandatangan pada boring ini adalah dengan tulisan tangan saya; dan

(c) saya tidak pernah disabitkan atas pertuduhan berkenaan dengan-

(i) kesalahan yang melibatkan fraud, kecurangan atau keburukan akhlak;

(ii) kesalahan di bawah mana-mana undang-undang berhubungan dengan rasuah; atau

(iii) apa-apa kesalahan lain yang boleh dihukum dengan pemenjaraan selama lebih

daripada dua tahun

Ditandatangan dan diakui oleh saya.

………………………….……………… ………………………

( Tandatangan ) ( Tarikh)

BAHAGIAN III

UNTUK DIISI OLEH KETUA PENDAFTAR

Keputusan Ketua Pendaftar:

Diluluskan

Bil Mata Pelajaran Peringkat Pengajian

Tidak diluluskan

Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I

Cap

Rasmi

………………………….……………… ……….. ………………………

( Tandatangan Ketua Pendaftar ) ( Tarikh)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan diluluskan

Tarikh pemohon

diberitahu:…………………………………………….…………………………………………………………………

No. Permit

Mengajar:………………………………………………………..…………………………………………………….

Tandatangan pegawai:………………………………………………………..………………………………………..

Tarikh:…………………………………………………………………………………………..……………………..

PNMB,K.L

Ruj:KP/JPS (Permit/Guru) I

KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI

(SEKTOR PENGURUSAN IPTS)

Nama Institusi :

Alamat :

SENARAI SEMAK

PERMOHONAN PERMIT MANGAJAR GURU

INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA

1. Surat iringan daripada IPTS -

2. Borang A (Jadual Pertama) KP / JPS (Permit / Guru) – 2 Salinan

3. Fee permohonan RM 20.00 (Bank draf) – atas nama “KETUA SETIAUSAHA

KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI”

4. Salinan sijil kelayakan akademik / professional sahaja (disahkan)

5. Salinan Kad Pengenalan / Pasport yang disahkan

6. Permit kerja bagi warga asing (jika berkenaan) -

7. Perakuan Perubatan

8. 3 keping gambar

9. Surat sokongan /rujukan 2 orang raferi