LAPORAN KASUS KEPERAWATAN ANAK

BLOK 4.5 CCNS

Anggota Kelompok 4:

YunifahFeriana Dwi HartantiArdian J.A HukumAyu Erika Amandari SApri Nur WulandariSepta Adhi HermawanDesy ArisandiAgnesya Hendra PRais HasanAmi Novianti SubagyaRatna Herlia DewiGani Apriningtyas Budiyati

1284112722

12693127141275612766127711283912840128261277312746

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA 2012

KASUS B

a. Keluhan Utama:

Anak lahir dengan BB 1575 gram, warna kulit (test Kramer derajat II), menjalani fototerapi sejak 4 hari yang lalu, terdapat feeding intolerance, evaluasi klinik sepsis membaik. Hasil evaluasi nilai laboratorium post fototerapi kemarin untuk total bilirubin 10,43 dan nilai bilirubin direct 0,42.

Ibu mengatakan anak belum mampu menetek dengan kuat. Bayi sering menangis setelah menetek karena masih lapar sehingga harus diberikan lagi melalui sonde atau disendoki. Bayi kadang tidak mau menetek. Asi lumayan banyak. Bayi terlihat lemah dalam incubator, gerak aktif, dan menangis cukup kuat.

b. Riwayat Keluarga1. Pre natal : Jumlah kunjungan lebih dari 5 kali ke bidan, kenaikan BB selama

hamil 15 kg, tekanan darah normal, mendapat vitamin dan tablet besi, tidak pernah dirawat selama hamil.

2. Natal : Lama persalinan 1,5 jam pervaginam dirumah sakit3. Post Natal : Lahir spontan APGAR skor 7/9, sudah mendapat Vit K, keluar

urin sudah, BAB sudah, gerak aktif dan menangis cukup kuat.

c. Riwayat sosial 1) Bayi merupakan anak kedua2) Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi : ibu3) Hubungan ibu dan bapak terhadap bayi:

Ibu Kegiatan Ayah

√ Menyentuh -

√ Memeluk -

√ Berbicara -

√ Berkunjung √

√ Kontak Mata -

d. Keadaan kesehatan saat ini1) Keadaan umum

Bayi lahir 7 hari yang lalu, jenis kelamin perempuan dari ibu usia 27 tahun P1A1, usia kehamilan 35 minggu, lahir spontan, ditolong dokter, langsung menangis kuat, nilai APGAR 7/9, bayi sudah mengeluarkan mekonium dan belum BAK. Bayi diletakkan dalam incubator. Bayi belum menetek kuat sampai usia 3 hari, bayi diberi susu formula. Dua hari setelah lahir, warna kulit bayi terlihat kuning dan mengalami ketidakstabilan suhu, suhu 37,1 C. pada hari ketiga, suhu 38 C. hari ke empat, suhu 36,9 C. Pada hari kemarin, suhu bayi mengalami hipotermi 3 kali (36,3 C; 36,1C; 36,2C)

2) Pemeriksaan fisikBB: 1650 gram, PB: 43cm, LK: 34cm

Reflex moro (+), menggenggam (+); menghisap dan menelan: lemah Tonus otot cukup, kadang merintih Keadaan kepala dan leher normal, fontanel anterior pada bayi lunak,

gambaran wajah simetris, sutura sagitalis tepat Mata bayi bersih, tidak terdapat kelainan, bentuk telingan normal, hidung

bilateral dan tidak tampak adanya kelainan anatomis. Mulut: terpasang OGT sejak 3 hari yang lalu. Bayi minum ASI per OGT

dan diteteskan melalui mulut 10-12,5 cc. Abdomen tidak terdapat distensi Torak bayi, tidak terdapat retraksi dinding dada Ekstremitas: simetris, dapat bergerak dan tidak ada pembatasan ROM,

terpasang IV line D5 ¼ NS 8,2 cc/jam di ekstremitas kanan sejak kemarin Tali pusat normal, tidak terdapat tanda infeksi Genital normal, jenis kelamin laki-laki

3) Data tambahanBayi mendapatkan terapi:

Ampisulbact 75mg/12jam/IV Gentamycin 6,5 mg/24jam/IV

4) Masalah aktif medisSepsis, hiperbilirubinemia indirect durante post fototerapi, trombositopenia tanpa klinis perdarahan, hipoalbuminemia

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

KASUS B

KARTU STATUS KLIEN

PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PENGKAJIAN 1 Identitas :

a) Nama : Anak Xb) Usia : 7 haric) Nama Ibu: Siti Bapak: Jokod) Usia: 27 tahun : 30 tahune) Pendidikan: tidak tamat SMA : Tamat SDf) Suku/bangsa : Jawa/WNIg) Alamat : Jl. Samudra Rayah) Tanggal Pengkajian : hari pertama perawatan

2 Prenatal- Jumlah kunjungan ANC : lebih dari 5x- Peningkatan BB : 15kg- Obat yang digunakan : vitamin dan tablet zat besi- Riwayat hospitalisasi : tidak ada- Penkes yang didapat : nutrisi, kehamilan resiko tinggi, senam hamil, dukungan

keluarga, tanda-tanda persalinan Natal

- Komplikasi persalinan : tidak ada- Cara persalinan : pervaginam- Tempat : rumah sakit

Postnatal - Lahir spontan, - APGAR score 7/9, - belum mampu menetek, - sudah mampu mengeluarkan mekonium, - hipotermi 3x

3 Riwayat keluarga dan sosial- Klien adalah anak pertama, bapak/ibu tidak menderita penyakit kronis begitu juga

3 generasi sebelumnya- Selama dirawat di RS anggota keluarga yang dapat dihubungi adalah bapak/ibu

dan atau kakek/nenek- Hubungan kedekatan bapak/ibu :

Ayaha) Berkunjung

Ibua) Berkunjungb) Menyentuh

c) Memelukd) Berbicarae) Kontak Mata

- LingkunganFisik

a) Keadaan rumahb) Pencahayaanc) Sanitasid) Inkubator

Sosiala) Hubungan pasangan suami istrib) Sosialisasi ayah suami siaga dari lingkungan kesehatan bidan,

perawat atau petugas puskesmas.

4 Keadaan Umum:- Kesadaran : CM- BB/TB(PB): 1650/43- LK: 34 cm

5 Tanda Vital- Nadi: 100x/menit- RR: 30x/menit - Suhu: 36 C

6 Pemeriksaan Fisik (isikan hal-hal yang perlu dikaji sebagai data tambahan dari kasus diatas)- Refleks primitive:

o Isap dan telan: lemaho Moro: (+)o Menggenggam: (+)o Babinski: (+)

- Kepala dan Leher: Keadaan kepala dan leher normal, fontanela anterior pada bayi lunak, gambaran wajah simestris, sutura sagitalis tepat

- Mata: bersih, tidak terdapat kelainan, bentuk telinga normal- Hidung: bilateral, tidak adanya kelaianan anatomis- Mulut: terpasang OGT dimulut sejak 3 hari yang lalu- Dada: Tidak ada retraksi dinding dada- Abdomen: tidak terdapat distensi abdomen- Ekstremitas: simestris, dapat bergerak dan tidak ada pembatasan ROM, Terpasang

IV line D5 ¼ NS 8,2 cc/jam diekstremitas kanan- Talipusat: Normal, tidak ada tanda-tanda infeksi- Genital: Normal, jenis kelamin laki-laki

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Diagnosa : Ketidakefektifan pola makan pada infant

Definisi : ketidakmampuan infant untuk menghisap atau mengkoordinasi respon menghisap/menelan yang menyebabkan ketidakadekuatan nutrisi oral untuk kebutuhan metabolik.

Batasan karakteristik : Ketidakmampua

n untuk menghisap, menelan, dan bernapas

Ketidakmampuan untuk menginisiasi hisapan yang efektif

Ketidakmampuan untuk mempertahankan hisapan yang efektif

Factor yang berhubungan :

Hipersensitivitas oral

Prematuritas

NOC :

1. Status menelan : fase oralIndicator : Kemampuan untuk

mengosongkan rongga mulut

Keefisienan dalam menghisap puting susu

2. Penetapan Pemberian ASI : InfantIndicator : Cara menghisap dan

penempatan lidah yang benar

Reflek menelan yang terdengar

Minimal 8 kali menyusu setiap hari

Kepuasaan infant setelah menyusu

3. Status nutrisiIndicator : Intake nutrisi Intake makanan Intake cairan Rasio berat badan/tinggi

badan

NIC :

1. Konseling nutrisi Menggunakan standar

nutrisi untuk membantu klien mengevaluasi intake makanan yang adekuat

Review dengan klien untuk mengukur intake dan output cairan

Evaluasi progress dari tujuan modifikasi diet

Konsultasi dengan anggota tim kesehatan yang lain

2. Terapi menelan Kolaborasi dengan tim

kesehatan yang lain Menggunakan

peralatan yang sesuai Monitor tanda dan

gejala aspirasi Monitor penutupan

mulut ketika makan, minum, dan menelan

Monitor tanda fatigue selama makan, minum, menelan

3. Pemberian makan melalui enteral Menjelaskan prosedur

kepada pasien (keluarganya)

Memasukkan nasogastric, nasoduodenal, atau nasojejunal berdasarkan protocol

Monitor status cairan dan elektrolit

Mengkonsultasikan dengan tenaga kesehatan yang lain tentang tipe dan kekuatan makanan enteral

Memberikan dot kepada infant pada saat pemberian nutrisi enteral

Menyentuh dan mengajak bicara infant pada saat memberi nutrisi untuk mensimulasikan aktivitas pemberian makan

Menggunakan teknik bersih pada saat memasang selang

Monitor intake dan output cairan

Monitor berat badan paling tidak 3 kali seminggu sesuai umur.

4. Konseling laktasi Memberikan informasi

tentang keuntungan dan kerugian pemberian ASI

Kaji keinginan dan motivasi ibu untuk memberikan ASI

Dukung keputusan ibu dalam memberikan ASI

Evaluasi pemahaman ibu tentang gerak isyarat yang dilakukan infant (misal reflek menghisap)

Informasikan frekuensi pemberian ASI sesuai kebutuhan infant

Evaluasi pola menghisap/menelan bayi baru lahir

Mendemonstrasikan pelatihan menghisap yang sesuai

Evaluasi keadekuatan dalam pengosongan payudara

Memberikan informasi tentang pemberian susu formula sementara untuk memenuhi suplai ASI yang rendah

Memberitahu orangtua untuk lapor kepada petugas kesehatan jika terdapat permasalahan

2. Diagnosa: Resiko Infeksi

Definisi: Meningkatnya resiko terinvasi organism patogen

NOC:

1. Perilaku Imunisasi: Tindakan untuk ,emdapatkan imunisasi untuk mencegah penyakit menular

Indikator:

Mendapatkan imunisasi yang direkomendasikan sesuai usia

Melaporkan efek buruk dari imunisasi

Menyatakan tentang resiko penyakit tanpa dilakukan imunisasi

NIC

1. Manajemen Imunisasi: Monitoring status imunisasi, memfasilitasi akses untuk mendapatkan imunisasi dan menyediakan imunisasi untuk mencegah penyakit menular

Aktifitas:

Ajarkan orangtua imunisasi yang diperlukan bagi anak

Menjadualkan imunisasi pada interval tertentu

2. Pengetahuan: Manajemen Infeksi

Indikator:

Latihan untuk mengurangi transmisi

Tanda dan gejala infeksi Pentingnya sanitasi pada

tangan

2. Kontrol Infeksi

Aktifitas:

Pengaplikasian terapi antibiotic bila diperlukan

Pengaplikasian agen imunisasi bila diperlukan

3. Diagnosa: Ineffective Thermoregulation

NOC: Thermoregulation:Newborn(keseimbangan antara produksi panas, peningkatan panas, dan kehilangan panas selama 28 hari kehidupan)

Indikator:

- bayi tidak gemetar

- vital sign: temperature badan

NIC:

1. Heat exposure treatment

2. Hypothermia treatment

3. Temperature regulation

Aktivitas keperawatan:

1. Heat exposure treatment

- Monitor suhu tubuh

- Monitor level kesadaran

2. Hypothermia treatment

- Menghangatkan kembali dan mengidentifikasi pasien yang memiliki suhu kurang dari 35derajat

- Tempatkan pada lingkungan yang hangat

- Monitor suhu tubuh

- Monitor gejala yang berhubungan dengan hypothermia ()gangguan koordinasi, menggigil, perubahan warna kulit)

- Identifikasi factor yang mengawali hypothermia (missal intake nutrisi)

3. Temperatur Regulation

- Selimuti

- Pertahankan kehangatan

4. Impaired Parenting

Definisi: ketidakmampuan dari pengasuh utama membuat, memelihara, atau mendapatkan kembali lingkungan yang meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan anak optimal.

Batasan karakteristik : Infant/childkurang sentuhan, kondisi sakit

Faktor yang berhubungan : Infant/childsakit

Rasionalisasi : menurut pengkajian, ibu sudah menunjukkan kelekatan kepada anak, namun dari

NOC:

Parent-Infant Attachment

Definisi : adanya kelekatan antaraorang tua dan anakIndikator :

- Orang tua menyentuh, mencium dan membelai anaknya

- Orang tua orang tua berkomunikasi dan senyum kepada anaknya

- Orag tua melakukan kontak mata dengan anaknya

- Orang tua berespon terhadap tingkah laku anaknya

- Orang tuan memberikan kehangatan kepada

NIC

Attachment Promotion

Definisi: fasilitasi hubungan kelekatan dan perkembangan antara orang tua dan anak

Aktivitas :

- Berikann informasi mengenai pentingnya memberikan sentuhan dan komunikasi kepada anaknya walaupun masih bayi

- Berikan informasi kepada orang tua agar selalu memperhatikan dan memberikan kasih sayang kepada anaknya terutama

ayah hubungan kelekatan dengan anak masih kurang. Walaupun kondisi bayi sakit dan harus ditempatkan di inkubator, kelekatan/sentuhan/kontak mata harus tetap ada karena bisa mempengaruhi kondisi psikologis anak.

anaknya ketika sakit- Berikan privasi ketika

orang tua berinteraksi dengan anaknya

- Mendampingi orang tua untuk terlibat dalam perawatan anaknya selama dirawat

Intervensi Perawat:

Skills Lab Pemberian Obat Injeksi Gentamicyn

A. Persiapan

1. Verifikasi order (saya telah membaca data rekam medis dari pasien blablabla

nyampe saya sudah mengeksplorasi perasaan, fantasi, dan ketakutan diri saya, dst)

2. Persiapan perawat, cuci tangan

3. Mempersiapkan obat, pakai sarung tangan (pre memori), Caranya :

- Saya menyiapkan gentamicyn, (1cc = 20 mg), di kasus kan suruh

memberikan 6,5 mg, berarti kita butuh injeksi sebanyak 0,3 cc.

Caranya (obat yang dibutuhkan dibagi obat yang tersedia)

- Desinfektan botol obat bagian atasnya pakai kapas alkohol, kemudian ambil

spuit dan ambil obat dari dalam vial.( spuit dikasi tekana/ udara terus

disuntikkan kedalam nanti spuit akan terisi cairan dengan sendirinya).

- Masukkan spuit yang udah berisi gentamicyn tadi ke dalam bak steril,

jangan lupa juga masukkan kapas alkohol secukupnya untuk membersihkan

infusetnya.

- Lepas sarung tangan, dan siap bertemu dengan klien

B. Orientasi

1. Memberi salam dan menyebutkan nama (perkenalkan nama saya perawat . . . .

2. Menjelaskan tindakan dan kontrak waktu (saya akan memberikan injeksi

gentamicyn dan tujuannya untuk antibiotic dst. . . . )

3. Menjaga privasi klien

C. Tahap Kerja

1. Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya

2. Mulai tindakan dengan memasang perlak di bawah tangan yang akan diberikan

injeksi, letakkan bengkok di dekat tangan.

3. Tutup klem infus agar tidak mengalir selama pemberian injeksi gentamicyn

4. Buka tutup bak steril

5. Cuci tangan pake alkohol dan pakai sarung tangan steril (kalo yang ini dilakukan

beneran dan BUKAN pre memori)

6. Buka tutup 3 way

7. Bersihkan bagian yang akan dimasukkan spuit gentamicyn dengan kapas alkohol/

alkohol swab

8. Masukkan spuit ke 3 Way, putar ke arah penutupan infus agar cairan bisa masuk

kemudian injeksikan secara perlahan ke dalam nya.

9. Setelah habis, tutup arah yang dari spuit dan buka yang dari arah infuse

10. Lepas spuit dari jalur masuk 3 way, kemudian pasang tutup 3 way yang sudah

dilepas tadi.

11. Buka klem infus agar bisa mengalir lagi

12. Ambil bengkok dan perlak

13. Rapikan tangan dan posisi pasien

D. Terminasi

1. Kesimpulan kegiatan yang sudah dilakukan

2. Evaluasi perasaan pasien

3. Kontrak waktu untuk pertemuan yang akan datang

4. Cuci tangan

E. Dokumentasi

Saya telah selesai melakukan tindakan pemberian injeksi gentamicyn pada pasien X

dengan dosis…. Cara… dan respon klien apa disebutkan, kemudian tulis dokumentasi,

tanda tangan.

Memandikan bayi dan perawatan tali pusat

1. Tahap orientasi

- Memberi salam dan menyebutkan nama

Selamat pagi ibu A, perkenalkan saya perawat B.

- Menjelaskan tindakan dan kontrak

Saya adalah perawat yang sedang bertugas jaga hari ini. kali ini saya akan memandikan

dan melakukan perawatan tali pusat kepada anak ibu, tujuannya agar anak ibu terlihat

bersih dan untuk mencegah terjadinya infeksi di daerah tali pusat. Kegiatan ini kira-kira

membutuhkan waktu kurang lebih 7 menit ya bu... sebelum saya mulai ada yang mau

ditanyakan dulu bu?

- Menjaga privasi

Tutup tirai

2. Tahap pelaksanaan

- Kaji suhu bayi dan suhu air

Suhu air bisa 1◦C dibawah suhu badan bayi (hangat-hangat kuku)

- Memandikan bayi (dari mata-genitalia)

→ Dimulai dari bagian mata dibersihkan memakai kapas yang dibasahi air tanpa

menggunakan sabun(kalau terdapat sekret pada mata bisa pakai cotton buds)

dengan mengusap dari kantus dalam ke kantus luar, kemudian bagian muka

dibersihkan memakai waslap yang dibasahi air tanpa menggunakan sabun ,

keringkan dengan handuk (tangan yang tidak dominan memegang kepala bayi).

→ Melepaskan baju bayi dan selimut secara perlahan dan langsung membungkus

bayi dengan handuk agar tidak terjadi hipotermi.

→ Mulai membersihkan rambut (memakai sampo bayi) dan sekaligus telinga dengan

gerakan memutar.

→ Membersihkan bagian tangan, leher, dada, perut, punggung dan kaki dengan

sabun dan air secara berurutan, bilas dengan hati-hati dan dikeringkan dengan

handuk. Untuk membersihkan bagian punggung bayi harus lebih berhati-hati

karena bayi perlu dimiringkan.

→ Yang terakhir adalah bagian genitalia. Untuk genetalia bayi wanita dibersihkan

pada bagian labia secara perlahan dari arah depan ke belakang. Untuk genetalia

bayi laki-laki dibersihkan pada ujung glands dengan gerakan memutar dan

kembalikan kulup dengan segera setelah dibersihkan.

→ Dipindahkan untuk melakukan perawatan tali pusat.

→ Selama memandikan dikaji adanya luka pada tubuh bayi, dan respon bayi

- Perawatan tali pusat

Perawatan tali pusat dengan menggunakan air steril dan kassa/kapas. Membersihkan tali

pusat dengan 2 pinset, pinset satu untuk membersihkan tali pusat sedangkan yang satu

untuk memegang ujung tali pusat. Dalam membersihkan tali pusat yang pertama dengan

gerakan memutar, kemudian ganti kapas dan membersihkan lagi dengan gerakan naik-

turun sepanjang tali pusat, yang terakhir ganti kapas untuk membersihkan ujung tali

pusat. selama perawatan tali pusat sekaligus dikaji adanya tanda-tanda infeksi pada tali

pusat.

- Memakaikan baju dan selimut