Keperawatan Sistem Endokrin Pertemuan 3

8/17/2019 Keperawatan Sistem Endokrin Pertemuan 3

http://slidepdf.com/reader/full/keperawatan-sistem-endokrin-pertemuan-3 1/12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENLUKA GANGGREN DIABETIKUM

A. Pendahuluan

Diabetes Militus adalah penyakit gangguan metabolisme karbo-hidrat yang ditandai

dengan peningkatan kadar glukosa darah. Berbagai komplikasi dapat terjadi salah

satunya adalah luka ganggren yang merupakan komplikasi kronis dan umumnya terjadi

pada kaki. Menurut Bruner and Suddarth ( 2001) terdapat penyebab yang memi!u

terjadinya luka gangrene pada kaki yaitu" #eoropati$ gangguan %askuler dan penurunan

daya tahan tubuh. Menurut Study di &S' * penyandang Diabetes(DM) memiliki

masalah pada kaki yaitu ganggren dan ++* diantaranya harus menjalani ra,at mondok.

Selanjutnya Study tersebut menyebutkjan 0 * beresiko menjalani amputasi

( Bruner and Sudrth 2001).Menurut Street$ deyson and /ebster ( 1 ) menyebutkanpera,atan luka ganggren membutuhkan biaya yang mahal dengan ,aktu penyembuhan

luka sekitar 2- bulan

B. Definisiuka kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada pasien DM$ akibat #europati

yang menyababkan hilangnya sensasi$ bullae atau kallus$ diikuti oleh penurunan

sirkulasi darah dan penurunan system imunitas tubuh ( Bruner and Sudarth$ 2001).

3anggren atau pemakan luka dide4inisikan sebagai jaringan nekrotik atau jaringan mati

yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh

sehingga supplay darah terhenti$ dapat terjadi sebagai akibat proses implamasi yang

memanjang$ perlukaan ( digigit serangga$ ke!elakaan kerja atau terbakar)$ proses

degenerati%e ( arteiosklerosisi) atau gangguan metaboli! seperti DM ( tabet$ 10).

C. Patfisil!i Lu"a Gan!!#en Dia$etes % B#une# and Sudda#th& '(()*

Da$etes Militus

NeuropatiPenurunan

system

imunitas

Vaskuler

Motorik- atropi

-Deformitas- tekananber- LebihanpdPlantar

Kallus

Sensor

ik-kehilangan

Sensasi

Ektremitas

-Traumatidakterasa

Otono

m -keringatkrng!

- kulitkrng"timbul#sura

penurunan sarafsimpatetik



Ma"# +as"ule# ,i"#+as"ule#

arteriosklerosis pe nurunan

penipisan -

struktur dinding membrane

kapiler darah

penyumbatan pemb darah besar

iskemia pe aliran darah

edema

5emampuan kekosit unkMenghan!urkan bakteri menurun

6eningkatan terjadi in4eksi Berkurangnya nutrisi pd aliran drh

&lserasi kaki diabetikum

3anggren

amputasi

D. Pen!"a-ian

6engkajian dilakukan se!ara holisti!$ komprehensi4 meliputi bio psiko sosial dan

spiritual dengan metode inspeksi$ palpasi 7ahapan pengkajian pada luka ganggren

sebagai berikut



$! Pen!"a-ian Lu"a

a. L"asi / Leta" lu"a

6engkajian lokasi 8 letak luka penting sebagai indikator terhadap kemungkinan

penyebab tejadinya luka dan memudahkan edu!asi pada pasien$ sehingga kejadian

luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik. Misalnya " pasien

datang ke 9S dengan letak luka pada ibu jari kaki$ kemungkinan penyebabnya

adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit ( ketat) sehingga terjadi penekanan

oleh sepatu.

$. Stadiu, Lu"a

Se!ara umum stadium luka dibedakan sebagai berikut"

)* Be#dasa#"an anat,i "ulit % P#essu#e ul0e#s 1anel& )22(*

L%K& '&N''(EN

D)&*ET)K

Status

infeksi

Lokassi " letak

luka

Stadium

luka

Status

neurologi

Status

+askuler

*entuk " ukuran

luka



a) 6artial thi!kness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis

paling atas.

b) 6ull thi!kness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan sub!utan.

Stadium : " kulit ber,arna merah$ belum tampak adanya lapisan epidermis

yang hilang

Stadium :: " ;ilangnya lapisan epidermis < le!et sampai batas dermis paling

atas.

Stadium ::: " 9usaknya lapisan dermis bagian ba,ah hingga lapisan

sub!utan.

Stadium :% " 9usaknya lapisan subkutan hingga otot dan tulang.

'* Be#dasa#"an 3a#na dasa# lu"a % Nethe#lands 3unn0a#e 0nsultant

s0iet4&)256*

a) 9ed ( Merah) " merupakan jaringan sehat$ granulasi <

epitilisasi$ %askuler baik mungkin luka akan ber,arna

pink$ merah$ merah tua.

b) =ello, ( kuning) " uka ber,arna kuning muda$ kuning

kehijauan$ kuning tua ataupun kuning ke!oklatan$

merupakan jaringan mati yang lunak$ 4ibrinolitik$ dan

a%askulerisasi.

!) Bla!k ( ;itam) " jaringan nekrotik dan a%skularisasi.

) Stadium ,agner ( khusus luka ganggren diabeti!) "

a) Super4i!ial ul!ers"

- Stadium 0" 7idak terdapat lesi$ kulit dalam keadaan

baik$ tetapi dengan bentuk tulang kaki yang

menonjol < !har!ot arthropathies.

- Stadium :" ;ilangnya lapisan kulit hingga dermis 8

kadang tampak tulang menonjol.

b) Deep &l!ers "

- Stadium :: " esi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo

disertai goa.



- Stadium ::: " 6enetrasi dalam$ osteomylitis$ plantar abses atau in4eksi

hingga tendon

!) 3anggren "

Stadium :> " Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).

0. Bentu" / U"u#an Lu"a

6engkajian bentuk 8 ukuran luka dilakukan dengan pengukuran dimensi atau

dengan photographer untuk menge%aluasi kemajuan proses penyembuhan luka. ;al

yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk 8 ukuran luka adalah alat ukur

yang tepat$ hindari in4eksi nosokomial bila alat ukur tersebut digunakan berulang kali.

Misalnya " ?ika mengukur kedalam luka < goa pada luka$ gunakan alat ukur kapas lidi

< pinset steril sekali pakai..

1) 6engukuran uka dengan 7iga Demensi

6engukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Dilakukan dengan mengkaji

panjang$ lebar dan kedalamam luka$ hal ini ,ajib dilaksanakan oleh pera,at

untuk menilai ada< tidaknya goa ( sinus tra!kat atau undermining) yang

merupakan !iri khas luka ganggren diabetik. &kur kedalaman luka dengan

mempergunakan lidi kapas < pinset steril dengan hati-hati dengan arah

pengukuran searah jarum jam.

12

11 1

10 2

@ +

' 0, di -a, 7

Kete#an!an

a). 2 !m " lokasi goa yang terdapat di jam dengan kedalaman luka 2 !m



b). A 2 !m " adalah panjang !m A lebar luka 2 !m

!). 1 !m " adalah kedalaman luka.

d. Status 8as"ule#.

1) 6alpasi.

Status per4usi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan dorsalis

pedis untuk menilai ada < tidaknya denyut nadi ( arteri dorsalis pedis ) 6ada

pasien dengan lanjut usia ( lansia) terkadang sulit diraba$ jalan keluarnya dapat

menggunakan alat stetoskope ultra soni! dopler

2) apillery 9e4ill

Merupakan ,aktu pengisian ka%iler dan di e%aluasi dengan memberi tekanan

pada ujung jari atau ujung kuku kaki ( ektremitas ba,a$ setelah tampak

kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku. 6ada

beberapa kondisi menurunnya atau bahkan hilangnya deng nadi$ pu!at$ kulit

dingin merupakan indikasi iskemia ( arteri insu4gi!ien!y ) dengan !apillary re4ill

lebih dari +0 detik.

Ca1ille#4 #e1ill%dasa# dala, ,e,1e#"i#a"an "e0e1atan ali#an da#ah9

1e#fusi*

) dema

- Normal $,-$ detik!

- )skemia $- . detik

- )skemia berat .- /,detik

- )skemia sangat berat

lebih dari /,dtk



Merupakan penilaian ada< tidaknya edema dengan melakukan penekanan

dengan jari tangan pada tulang yang menonjol umumnya pada tibia

malleolus.5ulit < jaringan yang mengalami edema tampak lebih !oklat kemerahan

atau mengkilat$ adanya edema menunjukkan gangguan aliran darh balik %ena.

Tin!"at Ede,a

+) 7emperatur 5ulit

7emperatur pada kulit member in4ormasi tentang kondisi per4usi jaringan dan

4ase in4lamasi serta merupakan %ariable penting dalam menilai adanya

peningkatan atau penurunan per4usi jaringan terhadap tekanan ( ransangan

tekanan ). ara melakukan penilaian dengan melakukan palpasi < menempelkan

punggung tangan pada kulit sekitar luka 8 membandingkan dengan kulit bagian

lain yang sehat.

e. Status Neu#l!i

6engkajian status neurologi penting pada pasien diabetis melirus untuk menilai

4ungsi motorik$ sensorik$ dan sara4 otonom. 6ada motorik lakukan inspeksi pada

bentuk kaki seperti jari2 telapak kaki yg menonjol$ adanya kallus karena penekanan

se!ara terus menerus yang dapat menjadi luka. 6enilaian sensorik dapat berupa

baal$ kesemutan$ dilakukan dengan !ara melakukan palpasi < sentuhan pada jari2

satu persatu $ telapak kaki dan anjurkan pasien untuk memejamkan mata$ hal ini

dilakukan untuk menilai sensiti%itas pada ekstremitas ba,ah$ selanjutnya penilaian

otonom dilakukan dg !ara inspeksi pada kaki se!ara seksama terhadap adanyakekeringan$ luka<le!et kulit terkelupas akibat berkurangnya pengeluaran keringat

( kekeringan)

f. Infe"si.

, 0 ,12 3m 4 $

5 medle6

,12 0 $1. 3m 4 .

5 moderate6



6sedomonas dan stapilo!o!!us aureus merupakan mikroorganisme patogn yang

paling sering mun!ul pada luka ganggren 8 merupakan jenis luka kronis yang

terkontaminasi$ adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut telah

terin4eksi. uka yang telah terin4eksi menunjukkan adanya in4eksi se!ara"

1) :n4eksi Sistemik" 6ada pemeriksaan laboratorium $ adanya peningkatan jumlah

leukosit (lekositosis) lebih dari batas normal$ dan peningkatan < penurunan suhu

tubuh.

2) okal :ns4eksi

7ampak peningkatan jumlah eksudat$ berbau tidak sedap$ penurunan

%askularisasi$ adanya jaringan nekrotik< slough$ eritema< kemerahan pada kulit

sekitar luka$ terba hangat< panas dan nyeri tekan setempat.:n4eksi dapat

meluas dg !epat hingga tulang ( osteomylitis) dapat dilihat dg C-rays) atau

bahkan adanya krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas

ganggren ( sangat berbahaya 8 menular) pera,at ,ajib ,aspada gunakan

alat pelindung diri saat pengkajian luka. 6emerikasaan kultur pus < darah

merupakan rekomendasi untuk pemberian antibiotika oleh dokter.

Tehni" Pen!a,$ilan Kultu# Pus

igEag tehnik

7u3i luak dg Na3l,189"diamkan -$, mnt sampai

3airan eksudat keluarLakukan teknik pengambilan

pus dg :ig-:ag 5 $,; s<ab6dg tehnik steril 5 dg lidi

kapas steril6Simpan dlm tempat steril "

segera kirim kelaboratorium



'. Dia!nsa "e1e#a3atan

Diagnosa kepera,atan yang mungkin mun!ul pada pasien dengan luka ganggren

diabeti! "

a. :n4eksi b<d neuro%ati$ menurunnya kemampuan lekosit dalam menghan!urkan

mikroorganisme$ gg %askularisasi sekunder terhadap diabetis mellitus.

b. emas b< d kurangnya pengetahuan terhadap pera,atan kaki< luka gangren

diabetik$ resiko amputasi.

:. I,1le,entasi % 1enatala"sanaan lu"a*

a. 7ujuan penatalaksanaan luka ganggren diabeti! adalahF

1) Mengurangi atau menghilangkan 4a!tor penyebab

2) Gptimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab ( he%y et al$

1)

) Support the host ( nutrisi$ !ontrol gula darah$ !ontrol 4a!tor penyerta)

+) 7ingkatkan edukasi pada pasien

b. 6era,atan uka"

1) Men!u!i luka

Men!u!i luka merupakan hal terpenting untuk meningkatkan < memperbaiki

dan memper!epat proses penyembuhan 8 menghindari in4eksi$ proses

pen!u!ian luka bertujuan untuk membuang jaringan nekrotik$ !airan luka

yang berlebihan$ sisa balutan$ dan sisa metaboli! tubuh pada permukaan

luka.

airan terbaik dan teraman untuk men!u!i luka adalah !airan nontoksik

misalnya #a!l 0$*. 6enggunaan hydrogen peroksida $ larutan hipoklorit

sebaiknya hanya digunakan pada jaringan nekrotik dan tidak digunakan pada

jaringan granulasi.airan antisepti! seperti pro%ine iodine sebaiknya hanya

digunakan saat luka terin4eksi dan harus dilakukan pembilasan kembali dg

#a!l 0$*.

2) Debridement ( nekrotomi)Debridement ataupun nekrotomi adalah membuang jaringan nekrotik < slough

pada luka. Se!ara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrotik<

slough yang menempel pada luka ( peristi,a autolysis ) namun daerah pada

luka ganggren merupakan hal yg prinsip harus dilakukan untuk memper!epat

proses epitilisasi < granulasi. ;al yang menjadi perhatian pera,at saat



melakukan nekrotomi adalah pembuluh darah ( jangan sampai merusak

pembuluh darah) bila ragu-ragu lakukan kelaborasi dengan tim medis untuk

tindakan debridement di ruang bedah.

) 6era,atan kulit di sekitar luka

Melindungi kulit disekitar luka adalah penting untuk menghindari terjadinya

luka baru karena pada pera,atan luka kronis seperti luka ganggren diabetes

pembalutan akan membutuhkan ,aktun yang !ukup lama$ pengunaan Ein!

oksida salep !ukup e4ekti4 untuk melindungi kulit sekitar luka dari !airan <

eksudat$ hanya memerlukan biaya yg !ukup mahal.&ntuk meminimalkan nya

pera,at dapat melakukan pen!u!ian kulit sekitar luka dg #a!l 0$*$ bila

eksudat berlebihan pertimbangkan untuk mengganti balutan 2 kali

sehari$ untuk kulit yang kering beri lotion atau minyak.

+) 6emilihan jenis balutan

6emilihan jenis balutan bertujuan untuk mempertahankan suasana

lingkungan luka dalam keadaan lembab$ memper!epat proses

penyembuhan$ absorpsi eksudat < !airan luka yg keluar berlebihan dan

membuang jaringan nekrotik< slough ( support autolisis). ?enis balutan topi!al

terapi ( o!!lusi%e dressing) antara lain"

a) 'bsorbent dressing " jenis ini dapat menyerap jumlah !airan luka paling

banyak$ ber4ungsi sebagai hemostatis tubuh jika terjadi perdarahan dan

merupakan barier terhadap kontaminasi oleh pseudomonas.

b) ;idro a!ti4 gel" adalah jenis topi!al terapi yang membantu proses

peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri ( support autolitik

debridement) !ontoh" duoderm gel

!) ;idro !olloid " jenis balutan ini ber4ungsi untuk mempertahankan luka

dalam keadaan lembab$ melindungi luka dari trauma dan menghindarkan

kontaminasi$ digunakan pada keadaan luka ber,arna merah.

?enis balutan o!!lusi%e dressing seperti yang diuraikan diatas mampu

mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan kelembaban yg optimal$saat penggantian balutan akan tampak peluruhan jaringan nekrotik < slough

dg dasar luka bersih$ namun pembalut tersebut memerlukan biaya yang

!ukup mahal dan tim kesehatan lain belum seluruhnya tersosialisasi

sehingga terkadang menjadi perdebatan ( di 9umah sakit yg memiliki enter

luka seperti 9S Darmais sudah laEim dipergunakan). &ntuk



mempertahankan kelembaban luka dan meminimalkan biaya dapat

dipergunakan kassa steril biasa ( !on%entional) dengan madu sebagi topi!al

terapi dengan justi4ikasi bah,a madu mengandung potassium sebagai anti

septik $ bersi4at absorbent ( menarik !airan luka) hal ini terjadi karena adanya

perbedaan osmolalitas antara madu dan !airan tubuh( !airan luka ) sehingga

madu dapat menarik !airan pada luka serta dapat mempertahankan

kelembaban luka ( jer%is$ D$ 200).

6. E+aluasi Hasil

6enting dilakukan untuk menilai progresi4itas proses penyembuhan$ pera,at

melakukan e%aluasi proses setiap selesai melakukan tindakan pera,atan luka <

ganti balutan$ dan e%aluasi hasil dapat dilakukan + - mg. ?ika dalam kurun

,aktu tersebut belum menunjukkan kemajuan seyogyanya dilakukan pengkajian

ulang se!ara menyeluruh. %aluasi dilakukan se!ara obyekti4 melalui

pengukuran. Beberapa hal sering terjadi yang menyebabkan gagalnya proses

penyembuhan luka " kondisi 4isik 8 mental pasien$ adanya gas ganggren pada

luka$ tidak adeHuatnya tehnik tindakan pera,atan luka( nekrotomi)$ gula darah

belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap program diit)$ kurang adeHuatnya

support nutrisi ( pasien mengalami gastropati shg terjadi mual 8 muntah ).

! Edu"asi

dukasi kepera,atan sangat penting bahkan saat ini edu!asi menjadi pilar ke +

dalam penatalaksanaan pasien DM$ edukasi memerlukan peren!anaan $

beberapa hal yang perlu dipertimbangkan sebelum memnbuat peren!anaan

edu!asi sebagai berikut"

1) dukasi 8 latihan diberikan dg instruksi tertulis dan %erbal se!ara bersamaan 8

mempergunakan media ( lembar balik$ lea4 late dll)

2) Bila memungkinkan lakukan redemontrasi oleh pasien bila ada tindakan yang

dapat dilakukan oleh pasien setelah pulang pera,atan ( pera,atan di rumah)) Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan berulang-ulang)

+) Mengembangkan sikap bersahabat 8 terbuka antar pera,at pasien dan

keluarganya.

) :denti4ikasi 4a!tor penunjang dan penghambat yang ada.

) 3unakan se!ara maAimal sumber daya yang dimiliki oleh pasien dan keluarga.



) Melakukan e%aluasi se!ara terus menerus jika diperlukan lakukan kunjungan

rumah atau e%aluasi saat berobat jalan.

E. Kesi,1ulan

1) uka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis yang terjadi pada

pasien dengan DM seperti gangguan neuropati$ %askuler dan penurunan

daya imunitas tubuh

2) 'mputasi dapat diminimalkan bila pera,at melakukan pera,atan luka

se!ara pro4essional$ terintegrasi antara tim kesehatan dan kerja sama dg

pasien< keluarga melalui pendekatan proses kepera,atan$ yang dia,ali

dengan pengkajian se!ara menyeluruh ( bio-psiko- sosial- dan spiritual)$

melakukan pera,atan luka dengan memperhatikan tehnik- tehnik yang benar

mulai dari pen!u!ian luka sampai dengan pemilihan jenis balutan yang tepat

serta melakukan e%aluasi se!ara terus menerus dg pengukuran yg obyekti4

dg bekerja sama dg pasien< keluarga.

) du!asi kepera,atan penting dilakukan dan perlu peren!anaan serta

dilaksanakan dg mempertimbangkan media$ 4a!tor pendukung$ 8

penghambat serta mempergunakan se!ara maAimal sumber daya yg dimiliki

oleh pasien.

Dafta#a 1usta"a

6usat Diabets dan lipid 9S&6 nasional Dr. iptomangunkesume Iakultas 5edokteran

&ni%ersitas :ndonesi (200)$ Penata laksanaan Diabetes militus. Jakarat.

6ri!e$ Syl%ia 'nderson ( 1+)$ Patofisiologi: konsepklinis proses-proses penyakit . ?akarta

Keperawatan Sistem Endokrin Pertemuan 3

Documents

Transcript of Keperawatan Sistem Endokrin Pertemuan 3