KESERAGAMAN SUSUNAN UBATAN DALAM TROLI KECEMASAN ... · PENGENALAN Bagi menangani kes-kes kecemasan...
Transcript of KESERAGAMAN SUSUNAN UBATAN DALAM TROLI KECEMASAN ... · PENGENALAN Bagi menangani kes-kes kecemasan...
KESERAGAMAN SUSUNAN UBATAN DALAM TROLI
KECEMASAN MENGURANGKAN RISIKO KESILAPAN
PEMBERIAN UBATAN SEMASA RESUSITASI DI HOSPITAL
PORT DICKSON
Ketua Projek: PJ Masitah bt Sulaiman* Ahli pasukan : KJ Ang Chai Yong* JT Mary Lin Anak Nerose* Cik Jessica Chin Mei Ping** Penyelaras: Dr. Aina Mariana bt Abdul Manaf*
Jabatan Pediatrik* Jabatan Farmasi** Hospital Port Dickson.
PENGENALAN
Bagi menangani kes-kes kecemasan yang memerlukan resusitasi, para petugas
kesihatan perlu membiasakan diri dengan penggunaan ubat-ubatan untuk resusitasi.
Ubat-ubatan ini biasanya ditempatkan di troli kecemasan.
Troli-troli kecemasan perlu dilengkapkan dengan peralatan dan ubatan yang
diperlukan semasa kecemasan.1. Kebanyakan ubatan di troli kecemasan adalah
dilabel sebagai High Alert Medication dan ada juga ubatan Look Alike Sound Alike
(L.A.S.A). Ini boleh mengundang kesilapan jika petugas tidak berhati-hati dalam
mengambil ubatan tersebut dalam situasi kecemasan.
Kejadian ini telah diperhatikan oleh Penyelia Jururawat sewaktu resusitasi yang
mana petugas hampir membuat kesilapan kerana kedudukan ubatan LASA
berdekatan di troli kecemasan. Rentetan dari peristiwa tersebut, Penyelia Jururawat
telah bertanya kepada 10 orang jururawat lain dan mendapati mereka juga
mengalami masalah yang sama. Semakan seterusnya kepada susunan troli
kecemasan pada setiap wad di Hospital Port Dickson telah dijalankan dan didapati
tiada keseragaman dalam penyusunan ubatan dan peralatan. Memandangkan
Hospital Port Dickson tidak mempunyai staf yang ramai dan petugas diperlukan
untuk tugas sementara ke wad lain, risiko untuk kesilapan berlaku meningkat
semasa kecemasan. Disamping itu, kelewatan dalam pemberian ubat kecemasan
semasa resusitasi juga boleh berlaku kerana kakitangan yang menggantikan tugas
tidak biasa dengan susunan ubat di troli kecemasan wad.
2
Pemilihan Masalah Kualiti
Masalah S M A R T Skor
Mengurangkan kejadian thromboplebitis 4 4 5 4 5 22
Mengurangkan kesilapan dalam 5 5 5 5 5 25
pengambilan keizinan pembedahan
Ketidakseragaman ubatan di troli 5 5 5 5 5 25
kecemasan boleh menyebabkan
kesilapan dalam pemberian
ubatan semasa kecemasan.
Kelewatan melakukan pencucian luka 3 3 3 3 3 15
kerana melakukan rondaan dan
pemeriksaan pesakit di wad.
Penambahan masa menunggu untuk 4 4 4 4 5 21
prosedur rawatan dari ETD
Pengenalan Masalah
Kesilapan pemberian ubat adalah masalah kesihatan yang besar. Kesilapan dan
kelewatan dalam pemberian ubat - ubatan ini akan memberi kesan klinikal yang
memudaratkan kepada pesakit termasuklah kematian. Risiko kesilapan meningkat
semasa situasi kecemasan.
Masalah kualiti
Susunan troli kecemasan yang berbeza-beza di setiap wad boleh menyebabkan
kekeliruan semasa kecemasan.
Semasa pemeriksaan troli kecemasan di wad, ubat-ubatan LASA diletakkan
berdekatan.
3
Carta Analisa Sebab dan Kesan
SEBAB
SIKAP PETUGAS
YANG MENGUBAH-
UBAH
KEDUDUKAN UBAT
TERDAPAT UBATAN YANG TIDAK DIPERLUKAN SEMASA KECEMASAN
SUSUNAN YANG TIDAK TERATUR
TIDAK TAHU ADANYA POLISI TROLI KECEMASAN
KETIDAK SERAGAMAN SUSUNAN UBAT DI TROLI
KECEMASAN
4
KESAN
KESILAPAN DALAM PEMBERIAN UBAT
UBATAN LASA BERDEKATAN
POLISI TROLI KECEMASAN2
Sedia ada: POLISI TROLI KECEMASAN
Tiada polisi tertentu diikut (SEPT 2015)
Troli Kecemasan hanya di gunakan Troli Kecemasan hanya di gunakan
untuk tujuan kecemasan sahaja untuk tujuan kecemasan sahaja
Ubatan di troli kecemasan tidak Peralatan dan ubat-ubatan di troli
mengikut senarai semak yang kecemasan hendaklah mengikut
ditetapkan oleh KKM senarai semak yang telah ditetapkan
Pemeriksaan troli kecemasan dilakukan Pemeriksaan troli kecemasan
setiap syif oleh JT/ PPP hendaklah dilakukan oleh Jururawat
U29 atau PPP sebelum memulakan
tugasan setiap syif dan setiap kali
selepas digunakan
Pemantauan pemeriksaan troli Pemantauan pemeriksaan troli
kecemasan: kecemasan perlu dilakukan seperti
berikut:
1. Sekali seminggu oleh KJ/ PPP 1. Sekali seminggu oleh KJ/ PPP
kanan Kanan
2. Sebulan sekali oleh PJ kawasan/ 2. Sekurang-kurangnya sebulan
Ketua Penyelia PPP kawasan sekali oleh PJ kawasan / Ketua
Penyelia PPP kawasan
3. Secara mengejut sekurang-
kurangnya sebulan sekali oleh
KPJ Hospital/ Ketua Penyelia
Hospital
5
Key Measure of Improvement
Memastikan ubatan dan peralatan di troli kecemasan disusun secara seragam
mengikut ketetapan seperti dalam Pindaan Polisi Troli Kecemasan 2013 (September
2015).
Ubatan LASA dan ‘High Alert Medication’ dilabel seperti arahan dalam polisi ‘Guide
on handling LASA medication’3 dan ‘Guidelines on Safe Use of High Alert
Medication’4
Matlamat / Pencapaian didalam kualiti ini :
Target 100% troli kecemasan di Hospital Port Dickson disusun
mengikut arahan Polisi troli kecemasan.
Petugas tidak membuat kesilapan pemberian ubat semasa resusitasi.
Metodologi
Fasa Pertama:
Semua troli kecemasan di semua lokasi telah diaudit dari segi penyusunan dan
kegunaannya di lokasi masing-masing pada 8.3.2016.
Satu kajian soal selidik berkenaan kejadian kesilapan/ hampir tersilap dalam
pemberian ubat semasa resusitasi telah diedarkan kepada 83 orang petugas dari
kategori pegawai perubatan, jururawat terlatih dan pembantu pegawai perubatan
bermula dari tarikh 8.3.16 hingga 14.3.16.
Setelah keputusan dianalisa, perubahan strategi telah dilaksanakan yang mana
Polisi Troli Kecemasan telah diedarkan pada 18.3.2016. Setiap wad diberi tempoh
seminggu sebelum pemeriksaan bagi fasa kedua dilakukan dan satu soal selidik
telah diedarkan kepada petugas pada 4.4.16.
6
Keputusan
Fasa Pertama:
Terdapat 19 buah troli kecemasan di Hospital Port Dickson di tempatkan di lokasi-
lokasi berikut:
Lokasi Bilangan Troli Lokasi Bilangan Troli
Wad 1A 1 Wad 1B 1
HDW 1 Wad 2 1
Wad 3 1 Wad 3 (SCN) 1
Wad 4 2 Wad Bersalin 1
ICU/CCU 4 OT 1
HDU 1 Kecemasan 2
Klinik Pakar 1 1 Klinik Pakar 2 1
JUMLAH TROLI KECEMASAN = 19
7
Seramai 83 orang petugas dari kategori Pegawai Perubatan, Penolong Pegawai
Perubatan dan Jururawat Terlatih telah diberi soal selidik untuk dijawab
Carta 1: Kategori Staf
JAWATAN / KATEGORI
9.60% 29.0%
61.40%
MO n=24 JT n=51 PPP n=8
Carta 2: Peratus Staf yang tersilap/ hampir tersilap semasa pengambilan ubat
TERSILAP ATAU HAMPIR TERSILAP MENGAMBIL
UBATAN DARI TROLI KECEMASAN
40.00% 37.50%
35.00% 29.20% 30.00%
25.00% 18.10% 20.00%
15.00% 9.80%
10.00%
5.00%
0.00% MO n=24 JT n=51 PPP n=8 Jumlah n=83
Ya
8
Carta 3: Peratus staf mengalami kesukaran mencari ubatan di troli kecemasan
KESUKARAN MENCARI UBATAN DI TROLI
KECEMASAN
50.00%
50.00% 41.70%
40.00% 33.70% 27.40%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00% MO n=24 JT n=51 PPP n=8 Jumlah n=83
Ya
Di antara komen yang diberikan semasa soal selidik termasuk:
1. Tersilap dengan ubat yang hampir sama label/ sama bunyi -LASA
2. Susunan ubat disusun mengikut abjad.
3. Label tulisan perlu besar dan jelas
4. Sistem penyimpanan ubat tidak sistematik.
5. Troli tidak lengkap dan ubatan tidak diperiksa.
STRATEGI PENAMBAHBAIKAN
1. Penyeragaman troli di semua unit, Hospital Port Dickson mengikut polisi. 2. Menggunakan Tallman lettering untuk ubatan LASA. 3. Susunan ubatan LASA berjauhan.
9
Fasa kedua:-
Keputusan selepas penambahbaikan susunan troli kecemasan.
Semua troli kecemasan di Hospital Port Dickson telah diseragamkan dari segi
ubatan.
Carta 4: Keputusan sebelum dan selepas Penambahbaikan
TERSILAP ATAU HAMPIR TERSILAP MENGAMBIL
UBATAN DARI TROLI KECEMASAN
20.00% 18.10%
18.00% 16.00% 14.00% 12.00% 10.00%
8.00% 4.60%
6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
Sebelum Selepas
Setelah penambahbaikan, kejadian hampir tersilap dalam pengambilan ubat telah
berkurangan sebanyak 13.5%.
10
Carta 5: Keputusan sebelum dan selepas penambahbaikan dalam kesukaran
mencari ubatan
KESUKARAN MENCARI UBATAN DI TROLI
KECEMASAN
33.70% 35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00% 4.60%
5.00%
0.00% Sebelum Selepas
Terdapat pengurangan sebanyak 29.1% dalam kesukaran mencari ubatan semasa
kecemasan.
CADANGAN UNTUK LANGKAH SETERUSNYA
1. Peralatan dan barang barang consumable di troli kecemasan akan diseragamkan
susunan di beberapa laci yang akan dibincangkan mengikut keperluan wad kritikal
dan tidak kritikal.
2. Pemantauan berterusan bagi mempastikan susunan ubatan di troli kecemasan
mengikut polisi.
Kesimpulan
Keseragaman ubatan di dalam troli kecemasan mengurangkan risiko kesilapan
dalam pengambilan ubat dan pemberian ubatan serta mengurangkan kesukaran
mencari ubat semasa kecemasan,.
11
Sebelum Selepas
Klinik Pakar 1
Unit Kecemasan & Trauma
Rujukan :
1 Hand H, Banks A. The Contents of the Resuscitation Trolley. Nursing Standards (2004) 18,44; 43-52
2 Pindaan Polisi Troli Kecemaan 2013 (September 2015). KKM
3 Guide on Handling Look Alike, Sound Alike Medication. Pharmaceutical Services Division (2012). KKM
4 Guidelines on Safe Use of High Alert Medication. Pharmaceutical Services Division (2011) KKM
15