LAPORAN KASUSSTATUS PASIEN

I. IDENTITASNama: Ny. RJenis Kelamin: PerempuanUmur: 32 tahunAgama: KristenSuku: BatakAlamat : Tanjung Harapan, Rantau ParapatPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan Terakhir: SMAStatus Perkawinan: KawinTanggal Masuk: 10 April 2015No. RM: 23 06 70

Nama Suami : Tn. MUmur: 40 tahunAgama: KristenSuku : BatakAlamat: Tanjung Harapan, Rantau ParapatPekerjaan: WiraswastaPendidikan Terakhir: SMA

II. ANAMNESISNy.R, 32 tahun, G5 P3 A1, Batak, Kristen, SMA, IRT i/d Tn.M, 40 tahun, Batak, Kristen, SMA, Wiraswasta, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 10 April 2015 dengan :a. Keluhan UtamaNyeri Perut

b. Telaah:Hal ini dirasakan Os Sejak 6 hari yang lalu, dan memberat 1 hari inic. Riwayat Penyakit Dahulu R. Hipertensi : DisangkalR. DM: DisangkalR. Operasi: Disangkald. Riwayat Penyakit KeluargaR. Hipertensi : Disangkal.R. DM: DisangkalR. Asma: Disangkalf. Riwayat HaidMenarche: 14 tahunLama Haid: 5-7 hariSiklus Haid: 28-30 hariDarah haid : normal, 2 s.d 3 kali ganti pembalut tiap harinyaNyeri haid: DisangkalHaid terakhir : 05 juli 2014 Tafsiran Persalinan: g. Riwayat Obstetri: ANC: Trimester 1 : 3x ke Bidan Trimester 2 : (-) Trimester 3 : 3 x ke Bidanj. Riwayat Perkawinan: Menikah 1 kali dengan suami sekarang selama 6 tahun, menikah sejak umur 23 tahun.k. Riwayat persalinan: 1. Aterm, 3000 gram, persalinan spontan pervaginam, ditolong oleh bidan, hidup 2. Aterm, 3000 gram, persalinan spontan pervaginam, ditolong oleh bidn, hidupl. Riwayat KB: (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKa. Status PresentKeadaan Umum: Baik, gizi kesan cukup.Tanda Vital: Sensorium: composmentisAnemis: -/- Tensi : 110/70 mmHgIkterik: -/- Nadi : 88 x/menitSianosis: - RR : 22 x/menitDypsnoe: - Suhu : 36 . Oedem: -/-

Pemeriksaan Obstetri : Abdomen Inspeksi: tampak datar, simetris, striae gravidarum (+), linea nigra (+) Palpasi: kontraksi (+) kuat, TFU teraba sejajar dengan umbilikus Perkusi: tidak dilakukan Auskultasi: tidak dilakukan Genitalia Pemeriksaan luar : terlihat tali pusat berukuran 5 cm di depan vagina di klem denganforcep, perdarahan pervaginam (+) segar. Pemeriksaan dalam (Vaginal toucher): teraba tali pusat divagina (+), portio terbuka sedikit, pembukaan 2-3 cm

IV PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 09 April 2015 : HB : 9,4 gr/dl(12-16 gr/dl)HT : 27,9 %(36-47 %)Eritrosit : 3,2 106/L(3,9-5,6 106/L )Leukosit : 18,200 /L(4000-11000 /L)Trombosit : 190.000 /L(150.000-450.000 /L)N. Stab : 0 %(2-6 %)N. Seg : 88 %(53-75 %)Limfosit : 6 %(20-45 %)Gol. Darah : (A) RH (+)

V. DIAGNOSA

VI. PENATALAKSANAANLapor Supervisor dr. Muslich, Sp.OgRencana Manual Plasenta + Kuretase tanggal 09 April 2015

VII. LAPORAN MANUAL PLASENTA tgl 09 April 2015 pukul 08.00 WIB Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan infus terpasang dengan baik. Dilakukan pengosongan kandung kemih Ibu telentang dengan posisi litotomi dalam oksitosin 10 iu/RL 500 cc. Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada genitalia eksterna daan sekitarnya lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan manual plasenta. Tali pusat diregangkan dengan tangan kiri. Tangan kanan masuk secara tangan obstetrik ke vagina hingga kavum uteri sampai tempat insersi tali pusat. Plasenta ditelusuri ke tepi. Plasenta dilepaskan dari tempat insersinya sampai terlepas seluruhnya. Plasenta digenggam dengan tangan kanan dan dikeluarkan. Plasenta lahir manual tidak lengkap dengan berat 500 g, panjang 50 cm, insersio lateral. Perdarahan 100 cc.VIII. LAPORAN KURETASE tgl 09 April 2015 Pukul 08.30 WIB Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan infus terpasang dengan baik. Dilakukan pengosongan kandung kemih ibu dalam terlentang dengan anestesi umum. Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada genitalia eksterna daan sekitarnya lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan kuretase. Dipasang speculum atas dan bawah vagina. Portio ditampakkan dan dijepit dengan tenakulum pada jam 12. Dilakukan sondasi sedalam 10 cm. Dilakukan kuretase secara sistematis searah jarum jam. Sisa konsepsi plasenta 80 gram, perdarah 50 cc. Operasi selesai

IX. FOLLOW UP

Follow up I (10 April 2015 ) S : - O : SP: Sens: composmentis Anemis: (-/-)TD: 130/80 mmHg Ikterik: (-/-)HR: 100 x/menit Sianosis: (-)RR: 20 x/menit Dyspnoe: (-) T: 36,5OC Oedem: (-/-) SL : Abdomen: simetris, soepel, peristaltik (+) N TFU: 1 jari di bawah pusat, kontraksi kuat P/V: (-), ischia rubra (+) L/O: - BAK: (+) 300cc BAB: (-) Flatus: (+) ASI: (-) Drain: (-) A : Plasenta rest + Post manual plasenta a/i Retensio plasenta + Post partum luar + NH1 P : - IVFD RL 20 gtt/I - Inj. Ceftriaxone 2 gr (skin test) : profilaksis

Follow Up 2, 11 April 2015 S : - O : SP: Sens: composmentis Anemis: (-/-)TD: 120/80 mmHg Ikterik: (-/-)HR: 98 x/menit Sianosis: (-)RR: 20 x/menit Dyspnoe: (-) T: 36,5OC Oedem: (-/-) SL : Abdomen: simetris, soepel, peristaltik (+) N TFU: 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat P/V: (-), ischia rubra (+) L/O: - BAK: (+) 300cc BAB: (+) Flatus: (+) ASI: (+) Drain: (-) A : Plasenta rest + Post manual plasenta a/i Retensio plasenta + Post partum luar + NH2 P : - IVFD RL 20 gtt/I - Inj. Ceftriaxone 2 gr (skin test) : profilaksis

Follow Up 3, 12 April 2015 S : - O : SP: Sens: composmentis Anemis: (-/-)TD: 120/80 mmHg Ikterik: (-/-)HR: 92 x/menit Sianosis: (-)RR: 20 x/menit Dyspnoe: (-) T: 36,6OC Oedem: (-/-) SL : Abdomen: simetris, soepel, peristaltik (+) N TFU: 3 jari di bawah pusat, kontraksi kuat P/V: (-), ischia rubra (+) L/O: - BAK: (+) 300cc BAB: (+) Flatus: (+) ASI: (-) Drain: (-) A : Plasenta rest + Post manual plasenta a/i Retensio plasenta + Post partum luar + NH3 P : - IVFD RL 20 gtt/I - Inj. Ceftriaxone 2 gr (skin test) : profilaksis

Follow Up 4, 12 April 2015 Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS)