KOD KURSUS : SURAT KEBENARAN IBU BAPA / · PDF fileSURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA Kepada:...
Transcript of KOD KURSUS : SURAT KEBENARAN IBU BAPA / · PDF fileSURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA Kepada:...
iii
BORANG B
BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH
HARIAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN
MALAYSIA
ARAS 3&4, BLOK E2, KOMPLEKS E
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62604 PUTRAJAYA
KOD KURSUS : ____________________
SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA
Kepada:
Ketua Unit Program Perkhemahan Cuti Sekolah
Pusat PERMATApintar™ Negara
Universiti Kebangsaan Malaysia
43600 Bangi, Selangor, Malaysia
Tuan,
KEBENARAN BAGI MENGIKUTI PROGRAM PERKHEMAHAN CUTI SEKOLAH DI PUSAT
PERMATApintar™ NEGARA BAGI SESI NOV/DIS 2013
Saya dengan ini, faham bahawa pihak penganjur program akan mengambil semua langkah keselamatan yang
sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan, bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil
apa-apa tindakan Undang-Undang atau mahkamah terhadap tuan, wakil tuan, penganjur atau sesiapa yang ada kaitan
dengan aktiviti atas apa-apa kemalangan, kematian, kecacatan anggota atau kehilangan anggota atau sebarang
kecederaan lain terhadap * anak/ anak jagaan saya yang berlaku semasa menjalankan aktiviti berkaitan.
Berikut disertakan maklumat:-
a. Nama Penuh Ibu/ Bapa/ Penjaga :
b. No. Kad Pengenalan :
c. Alamat Tetap (terkini) :
d. Alamat Emel Ibu Bapa/ Penjaga : sekiranya ada
e. Nama Pelajar (yang ditawarkan program):
- -
iv
f. No. Kad Pengenalan :
Terima Kasih.
_______________________________
_______________________________
Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga Tandatangan Saksi
*Penjawat Awam Kategori A/Pesuruhjaya Sumpah*
Nama : Nama :
No. Tel. Bimbit :
Cop Jawatan :
No. Tel. Rumah : No. Kad
Pengenalan
:
Tarikh : Tarikh :
* Sila potong mana-mana yang tidak berkaitan*
- -