iii

BORANG B

BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH

HARIAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN

MALAYSIA

ARAS 3&4, BLOK E2, KOMPLEKS E

PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN

62604 PUTRAJAYA

KOD KURSUS : ____________________

SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Kepada:

Ketua Unit Program Perkhemahan Cuti Sekolah

Pusat PERMATApintar™ Negara

Universiti Kebangsaan Malaysia

43600 Bangi, Selangor, Malaysia

Tuan,

KEBENARAN BAGI MENGIKUTI PROGRAM PERKHEMAHAN CUTI SEKOLAH DI PUSAT

PERMATApintar™ NEGARA BAGI SESI NOV/DIS 2013

Saya dengan ini, faham bahawa pihak penganjur program akan mengambil semua langkah keselamatan yang

sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan, bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil

apa-apa tindakan Undang-Undang atau mahkamah terhadap tuan, wakil tuan, penganjur atau sesiapa yang ada kaitan

dengan aktiviti atas apa-apa kemalangan, kematian, kecacatan anggota atau kehilangan anggota atau sebarang

kecederaan lain terhadap * anak/ anak jagaan saya yang berlaku semasa menjalankan aktiviti berkaitan.

Berikut disertakan maklumat:-

a. Nama Penuh Ibu/ Bapa/ Penjaga :

b. No. Kad Pengenalan :

c. Alamat Tetap (terkini) :

d. Alamat Emel Ibu Bapa/ Penjaga : sekiranya ada

e. Nama Pelajar (yang ditawarkan program):

- -

iv

f. No. Kad Pengenalan :

Terima Kasih.

_______________________________

_______________________________

Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga Tandatangan Saksi

*Penjawat Awam Kategori A/Pesuruhjaya Sumpah*

Nama : Nama :

No. Tel. Bimbit :

Cop Jawatan :

No. Tel. Rumah : No. Kad

Pengenalan

:

Tarikh : Tarikh :

* Sila potong mana-mana yang tidak berkaitan*

- -