KOPERASI KAKITANGAN

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

BERHAD

(UNDANG-UNDANG KECIL 11)

Lembaga Pengarah Koperasi Kakitangan UiTM Berhad

B-13 Ting. 1,2&3, Worldwide@7

Jalan Lazuardi 7/29, Seksyen 7 40000, Shah Alam

Selangor Darul Ehsan

Sukacita saya memohon untuk menjadi anggota Koperasi ini dan butir-butir diri saya seperti berikut:-

Nama Penuh :

No. K/P Baru : No. K/P Lama :

No. Pekerja : E-Mail :

No. Telefon (R): (H/P) :

Alamat Tetap :

Poskod : Bandar : Negeri :

Tarikh Lahir : Bank & No. Akaun :

Taraf Perkahwinan : Jantina : Bangsa :

B – Bujang L – Lelaki M – Melayu

K – Berkahwin P – Perempuan C – Cina D – Duda / Janda I – India

S – Sikh

L – Lain-lain

Agama : Warganegara : Taraf Kerakyatan :

I – Islam M – Malaysia B – Bumiputra

B – Buddha B – Bukan Warganegara M – Bermastautin H – Hindu L – Bukan

K – Kristian Bumiputra L – Lain-lain

Sila

Lekatkan

Gambar

Untuk Kegunaan Pejabat:

No. Anggota :

Bil. Mesyuarat : / ( )

Tarikh : / /

BUTIR PEMOHON

MAKLUMAT PERIBADI

BORANG PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

Bahagian / Fakulti :

Cawangan/Kampus :

Alamat :

Poskod : Bandar: Negeri:

Jawatan : Gred Jawatan :

Status Jawatan : T – Tetap Tarikh Berkhidmat : Bersara :

K – Kontrak H – Harian Gaji Pokok : No. Tel :

Nama Suami / Isteri * :

No. K/P Baru :

Waris Pertama

Nama Waris :

No. K/P. Baru : No. Tel :

Alamat :

Poskod: Bandar: Negeri:

Hubungan : Peratusan Waris :

Waris Kedua

Nama Waris :

No. K/P. Baru : No. Tel :

Alamat :

Poskod: Bandar: Negeri:

Hubungan : Peratusan Waris :

MAKLUMAT MAJIKAN

MAKLUMAT WARIS

1) Nama Penuh:

No. K/P. Baru : Tarikh Lahir: Hubungan:

2) Nama Penuh:

No. K/P. Baru : Tarikh Lahir: Hubungan:

3) Nama Penuh:

No. K/P. Baru : Tarikh Lahir: Hubungan:

4) Nama Penuh:

No. K/P. Baru : Tarikh Lahir: Hubungan:

5) Nama Penuh:

No. K/P. Baru : Tarikh Lahir: Hubungan:

PERINGATAN : Mereka yang layak disenaraikan di dalam maklumat tanggungan ialah seperti yang telah diperuntukan di dalam Peraturan-Peraturan Tabung Kebajikan Bersama, Koperasi Kakitangan UiTM Berhad ‘Perkara TAFSIRAN 2.5’. ‘Keluarga Anggota’ maknanya isteri atau isteri-isterinya,

anak-anak termasuk anak angkat yang sah disisi undang-undang serta anak tiri (jika ada) kesemua hendaklah berumur dibawah 21 tahun dan belum berkahwin.

* Sila sertakan lampiran sekiranya ruangan tanggungan tidak mencukupi.

Saya bersetuju membayar fi masuk menjadi anggota sebanyak RM10.00

Saya bersetuju untuk mencarum sebanyak sebulan. Saya bersetuju untuk membayar modal syer RM100.00 secara :-

Tunai Ansuran RM50.00 selama 2 bulan Ansuran RM25.00 selama 4 bulan

Saya bersetuju untuk menyumbang sebanyak RM20.00 sebulan kepada Tabung Kebajikan Bersama Saya bersetuju untuk menabung dalam tabung simpanan khas sebanyak sebulan.

Saya memberi kuasa kepada Koperasi ini untuk mendapatkan semua jumlah wang yang sepatutnya secara potongan gaji saya tiap-tiap bulan sebelum gaji itu dibayar kepada saya.

Kadar Caruman

………………………………............ Tandatangan Pemohon

Nama: ……………………………………………………………………

No. K/P : ……………………………………………………………….

Perkara 3. Ceraian (1) Aturan Jimat Cermat, UUK

PENDAPATAN

(Gaji Pokok)

CARUMAN MINIMUM

(Yuran Bulanan)

RM4001 – ke atas

RM3001 – RM4000

RM2001 – RM3000

RM1001 – RM2000

RM 701 – RM1000

RM 401 – RM 700

RM 130.00

RM 100.00

RM 90.00

RM 60.00

RM 50.00

RM 40.00

MAKLUMAT TANGGUNGAN

MAKLUMAT POTONGAN

RM

RM

HHUJB

Sekiranya saya diterima menjadi anggota Koperasi ini, saya mengaku akan patuh kepada Undang-Undang Kecil dan Aturan-Aturan Koperasi ini serta pindaan yang dibuat dari masa kesemasa.

Saya mengaku bahawa segala butiran yang diberikan adalah benar. Saya serahkan salinan penyata gaji terkini dan salinan kontrak (sekiranya ada) untuk rujukan Koperasi

………………………………………………….

(Tandatangan Pemohon)

Nama : ………………………………………………………………………..

No. Pekerja : ……………………………………………………………….

No. K/P Baru :………………………………………………………………

Tarikh :…………………………………….. Dicadang Oleh: Disokong Oleh:

Tandatangan: ……………………………. Tandatangan: ……………………………

Nama: ………………………………………. Nama: ………………………………………

No. Anggota: ……………………………… No. Anggota: ……………………………..

Bhg/Fakulti: ………………………………… Bhg/Fakulti: ……………………………….

Diproses Oleh : …………………………………………………… Tarikh Proses : ……………………………………………

Permohonan telah diluluskan didalam Mesyuarat ALK ke :………………………… pada ………………………………

Potongan bermula: ……………………………………………………

Nota :

PENGAKUAN PEMOHON

KEGUNAAN PEJABAT