::* :.*\l

ift..:::::.=lli-'ftk{K\::::f-

W@fld ...:q\r.- |

r"F!'

'€,

3

Copyright@2016 *Hak Cipta pada penulis dan dilindungi Undang-undang

Proceeding Book ?d National Conference Child & AdolescencePsychiatry N eurobehaoior P r oblems And Disor ders Across D ettelopment alLires: From Infancy Through Adolescence Surakarta, 8 - 10 April 2015BesfuWestem Hotel, Surafarta

st{t

Penlrusun : TIM PDSKJIDesain Cover : AliLayouter : Tim MUP

Diselenggarakan Oleh:Seksi Psikiatri Anak dan RemaiaPerhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Iiwa (PDSKII)

Diterbitkan:Muhammadiyah University PressUniversitas Muhammadiyah SurakartaJl. A Yani Pabelan Tromol Pos 1 Kartasura Surakarta 57L02T elp. (027 1) 7 17 417 -280 -em ail : muppres s@ums. ac. i d

Perpustkaan Nasional RI: Data Katalog Dalam Terbitan

Proceeding Book 2"d National Conference Child & AdolescencePsychiatry: Neurobehavior Problem and Disorders Across DevelopmentalLine: from Infanry Through Adolescence, Best Western Hotel, Surakarta 8-10 April 2016 lPenyusun; Tim PDSKJI.--Surakarta: MuhammadiyahUniversity Press, 2016

vi,246 hal,25 cmISB N : 97&602- 367 -037 -2

l.Psychiatry I. Judul

Penulis:Amel Yanis

Andre Sourander

Budi PratitiDavid Kinzie

Dwidjo Saputro

Eliyati D. Rosadi

Endang Warsiki

Erik Kinzie

Erlina Sutjiadi

Fransiska Kaligis

Gitayanti Hadisukanto

. Ika WidyawatiIrawati Ismail

Jan Prasetyo

Lestari Basuki

Melly Budhiman

Noorhana SW

Sasanti YuniarSurilena

Suzy Yusna Dewi"Tjhin Wiguna

Veranita Pandia

Yunias Setiawati

*,$!,-*t\

:,

*-tP

SUSUNAN PANITIA

PELINDUNG / PENASEHAT: Bendahara:Dr. Danardi Sosrosumihardjo, Dr. Noorhana S.W. SpKJ (K)SpKJ(K) Dr. dr. Surilena, SpKJ(K)Prof. Dr. dr. W. Edith Humris,spKJ(K) seksi Pubtikasi Dokumentasi:Frof..Dr. dr. Lestari Basuki, SpKJ(K)prof.-Dr. dr. Endang warsiki, dr' Thomas Sino' SpKJ(K)

,. -':-.:-^. *" "^'**"5 Yv qr*ru' dr. Isa M. Noor, SpKJ' spISK)

Prof.$r. Jusuf Simbolon, SpKJ(K)!Prof. dr. Nuraini Malawat, SpKJ(K) Seksi Dana:dr. Melly Budiman, SpKJ(K) Dr' dr' Dwidjo Saputro, SpKJ(K)dr. Jan Prasetyo, SpKJ(K) dr' Elliyati, SpKJ(K)

dr. Lely Resna, SpKJ(K)

I(ETUA UMUM: Dr. dr. Suzy Yusna Dewi, SpKJ(K)

dr. Ika widyawati, spKJ (K) Dr' dr' Theresia Kaunang' spKJ(K)

PANITIA PENGARAH: PANITIA LOKAL:Ketua:

Dr. dr. Tjhin Wiguna, SpKJ (K) Dr. dr. G. A. Maharatih, SpKJ(K)Prof. Dr. dr. R Irawati Ismail,SpKJ(K), M.Epid Wakil Ketua:dr. Jan Prasetyo, SpKJ(K) dr. Maria Rini, SpKJdr. Sasanti Yuniar, SpKJ(K)Dr. dr. Dwidjo Saputro, SpKJ(K) Sekretaris:Dr. dr. veranita Pandia, spKJ(K) dr' Adriesti Herdaetha, SpKJ, MHdr. Noorhana SW, SpKJ(K) dr. Setyowati Raharjo SpKJ, M.Kesdr. Gitayanti Hadisukanto, SpKJ(K)dr. Hendy Yogya, SpKJ(K)dr. Tendry Septa, SpKJ(K)

PANITIA PELAKSANAdr. Maria Poluan, SpKJ(K)dr. Erlina S, SpKJ(K)dr. Ira Savitri Tanjung, SpKJ(K)dr. Budi Pratiti, SpKJdr. Fransiska Kaligis, SpKJ(K)Dr. dr. G. A. Maharatih, SpKJ(K)

ilt

Kata Sambutan

Assalamualaikum warrahmafullahi wabarakatutu

Kami selaku Ketua Umum PP PDSKJI menyambut baikpenyelenggaraar:I Konferensi Nasional -2 Psikiatri Anak dan Remaja

ini. Sebagaimana tugas dan kewajiban perhimpunan adalah ikutmendorong kemajuan ilmu, senantiasa meng-update llrru sehingganeningkatkan kompetensi para anggotanya dengan harapanpelayanan kesehatan jiwa khususnya, bisa berjalan dengan sebaik-baiknya sesuai dengan keinginan masyarakat banyak.

Bidang subspesialisasi Psikiatri Anak dan Remaja adalahpionir dalam pembentukan pendidikan subspesialisasi, sehinggadiharapkan akan terus berada di garda depan dalam memajukanilmu psikiatri umumnya dan psikiatri anak dan remaja khususnya.Selamat berkonferensi.Salam sehat jiwa.

)akarta, Apr11201.6

Danardi SosrosumihardjoKetua Umum PP PDSKJI

+:1'rs;i

IV

Kata Sambutan

Teman Sejawat yang TerhormafPuji syukur kehadirat Tuhan Y*g Maha Esa, karena rahmat-NyalahKonferensi Nasional-2 Psikiatri Anak dan Remaja dapatdiselenggarakan. Tema yang diangkat kali ini adalah "NeurobehatsiorproQlems and disorders across deoelopmental lines: from infancy throughadales.cepce". Dalam praktik sehari-hari praktisi kesehatan jiwa anak

' dan -r$paja serta praktisi kesehatan jiwa umum, sering berhadapandenganB masalah perilaku yang terjadi pada anak dan remajasepanjang garis perkembangannya. Masalah tersebut antara lainmasalah disregulasi selama masa batita, masalah trauma yangdialami anak, penggunaan internet/ga dget y ang menjadi masalah ataumasalah psikomotorretardasi yang mungkin menjadi manifestasibeberapa gangguan yang dialami. selain itu juga gangguan spektrumautisme, gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas sertagangguan belajar, gangguan tingkah laku dan disabilitas intelektual,merupakan gangguan yang paling sering ditemui dalam praktikkedokteran jiwa anak dan remaja

Melalui Konferensi Nasional-2 psikiatri Anak dan Remaja inidiharapkan seluruh praktisi psikiatri yang memiliki keminatan dibidang kesehatan jiwa anak dapat saling berbagi, bertuka rpendapatdan pengalaman, menambah ilmu dan keterampilan dari topik-topikseminar dan workshop y aulg ada.

Semoga acara ini dapat bermanfaat sebesar-besamya bagipengembangan bidang kesehatan jiwa anak dan remaja di Indonesiasehingga kita semakin kaya akan pengalaman dalam membantumenyehatkan jiwa anak dan remaja hrdonesia sebagai generasipenerus bangsa.

Jakarta, Apnl2016

Dr. Ika Widyawati, SpKj(K)Ketua Seksi Psikiatri Anak dan Remaja pDSKJI

!

DAFTAR ISI

KEYNOTE L:-Biological and Psychosocial Perspectiae towards Neuro-behaaioral Problems and Disorders Across the Deoelopmental Lines ...........1

KEyNOTE 2:_Challenges of Child Mental Health Early lntentention....... 19

Clinical Perspectioe 7 .............. ........2O

Regulatory Disorder Among lnfants: Diagnosis and TreatmentApproach 20

Attachment Disordus in lnfancy and Childhood 38

Multisystem Derselopment Disorder Diagnostic Approach 46

Clinical Perspectioe 2:-Similarities and Dffirences in ASD DiagnosticCriteria Between DSM M and DSMV ................ .................... 50

Maladaptioe Behaoior in Autisme Spectrum Disorder 65

Eoidenced Based lnteroention for Autism Spectrum Disorder 66

Complimentary lnteraeniion in ASD: Does itWork? 68

Clinical Perspectiae 3;................ .........76

Psychomotor Retardation in Children tt:ith Mood Disorders: Diagnosisand Dffirential Diagnosis 76

Treating Psychomotor Retardation in Psychiatric Disorder AmongChildren and Adolescent 88

Clinical Experience in Treating Children with Psychomotor Retardation9S&Clinical Case Conference L:........ ..................*\p.... 107 ;,

id,

How to Detect Learning Dfficulties o*rrig ADHD Children 1' 107 "

General Guideline in Managing ADHDHelping Learning Dfficulties in ADHD Children

1zo

121.

Clinical Case Conference 2:......... ......725

Agitation and Autism Spectrum Disorder: focus on diagnostics 125

VI

Pharmacological Approach in Managing children with ASD anilAgitatian 135Non-pharmacological intmsention for agitation in Autistic spectrumDisorder (ASD ): Can it help? 145

Clinical Case Conference 3:......... ...... j.53

Conduct Problem and Disorder Among Adolescent: clinical Features,

liagnostic Criteria

Inter*et Using Problem Among Adolescent

153

L62: -J* o

Eoifice Based Approach in Managing Conduct Disoriler and lnternetUsingProblem 179

Special Session 1:................ ................... ............... 1g3Hubungan Antara Kadar Seng dalam Serum dengan FungsiEksekutif pada Anak dengan Gangguan pemusatan perhatian

183dan Hiperaktivitas (GppH)Efektivitas Aripiprazol dalam perbaikan Gejala Klinis GangguanTourette's pada Anak 7g7Depresi Pra-Menstruasi pada Siswi SMp 2.1.4

Hubungan Pola Asuh dan Masarah Mental Emosional penderitaHIV/AIDS Anak di poli uplPl RSUD Dr. soetomo surabaya 226

Special Session 2:................ ............... 23gTraumatic Effects in Children: Cross-cultural perspectfute 2gg

t -+-

vlt

Clinical Perspectioe L

Regulatory Disorder Among Infants:Diagnosis and Treatment Approach

(Gangguan Regulasi pada Anak Usia Bawah Tiga Tahun (Batita):Diagnosis dan Tatalaksana)

Tihin WigunaDivisi Psikiatri Anak dan Remaia, Departemen Ilmu Kesehatan |iwa

Rumah Sakit Umum Nasional dr. Cipto Mangunkusumo - FKUI]akarta - Indonesia

AbstrakPeriode usia di bawah tiga tahun (batita) merupakan periode yangsangat kritis dalam perkembangan seorang anak terutama terhadapperkembangan kognitif (kecerdasan), emosi serta perilaku. Salah satufaktor yang berpengaruh terhadap perkembangan tersebut adalahkemampuan anak unfuk meregulasi dirinya sendiri terutamaterhadap berbagai stimulus yang datang dari sekitamya. Sebagianbesar anak berkembang dengan baik sehingga kemampuan regulasidiri berfungsi optimal sehingga mereka mampu memberikan resPonsyang positif terhadap berbagai stimulus sensorimotorik, baik yangmenyenangkan maupun yang tidak menyenangkan atau yang datangsecara mendadak maupun yang datang secara bertahap. Padaumumnya kemampuan tersebut sudah berkembang t"i{1. ;uti.,dalam kandungan dan kemudian mulai terlihat dengan lebih jelas,saat bayi mencapai usia enam bulan. Mulai usia tersebut merekadapat menenangkan dirinya sendiri (self-soothe) dengan baik ataumeregulasi perilaku secara lebih konsisten. Sebagian kecil anak usiabatita mengalami berbagai permasalahan dalam Prosesperkembangan tersebut oleh karena adanya gangguan dalam Prosesmyelinisasi neuron, masalah kelekatan, temperamen sulit, dansebagainya sehingga memicu terjadinya Sangguan regulasi atau saatini disebut sebagai gangguan regulasi dalam melrlroses stimulus

20ISBN : 978-602-361-037 -2

Tjhin Wiguno

sensorik (Regulatory Disorders of sensory processinglRDSp). Anakdengan gangguan regulasi memiliki beberapa karakteristik yangspesifik yang berkaitan dengan peningkatan aktivitas saraf simpatis.sebagaimana diketahui bahwa sistem saraf simpatis ikut berperandalam mediasi reaksi stres pada manusia yaitu dalam respons frsht-flight. oleh karena itu, anak dengan gangguan regulasi seringkalimenunjukkan adanya denyut nadi yang rebih tinggi, peningkatantekanan darah, gerakan usus yang lebih lamba! terutama saat+$reka terstimulasi seihra berlebihan. Mereka seringkali mengalamike$agalan untuk menyesuaikan diri oleh karena perkembanganregulasi diri yang terganggu. Kondisi tersebut membuat anak usiabatita merasa tidak nyaman sehinga mereka menampilkan berbagaiperilaku dan reaksi emosi yang berbeda dengan anak seusianya,seperti adanya masalah makan, proses organisasi sistem sensorik dansensorimotor yang terganggu namun tanpa disertai adanyaketerlambatan perkembangan yang jelas. Makalah ihi bertujuanuntuk menggambarkan psikodinamika gangguan regulasi tersebutdan pendekatan intervensi yang mungkin dapat dilakukan.

Pendahuluanseribu hari pertama kehidupan seringkali disebut sebagai periodeemas (golden period). periode ini berpengaruh terhadapperkembangan otak anak dan merupakan *uru yurrg ,ur,gut pentingterhadap kesuksesan perkembangan fisik dan mentar anak dikemudian hari. optimal atau tidaknya perkembangan tersebuttemyata mempengaruhi kemampuan bayi untuk meregulasi dirinyayaitu dalam aspek perilaku, emosi serta fungsi fisiologis tubuhnyaterutama sebagai respons terhadap stimulasi sensorimotorik dantantangan yang datang dari lingkungan sekitarnya.

Pada umumnya anak yang mencapai usia 6 bulan sertamemiliki kelekatan yang aman (secure attachment) sudah memilikiketerampilan untuk menenangkan dirinya sendiri (serf-soothe),memiliki perasaan nyaman serta aman dengan diri danlingkungannya, dan mampu meregulasi perilakunya datam berbagaitingkatan.l Namun ada kemungkinan bahwa perkembangan tersebut

Konferensi Nasional 2Psikiatri Anak dan Remaja

2L

Regulatory Disorder Among lnfonts:Diagnosis ond Treotment Approoch

mengalami hambatan yang disebabkan oleh masalah dalamperkembangan otak itu sendiri, sehingga keterampilan untukmeregulasi diri tidak berkembang secara baik. Mereka yangdilaporkan memiliki ambang yang rendah terhadap berbagaistimulus yang datang seringkali tampak sebagai anak yang lebihmudah menjadi tegang baik dalam aspek perilaku maupun aspekfisik. Sebagai contoh, dalam situasi lingkungan yang penuh dengantantangan dan tidak menentu mereka menunjukkan peningkatansistem saraf simpatik berupa peningkatan deny:t nadi, kegelisahandan nafas yang pendek, serta berbagai perilaku maladaptif lainnya.

Suatu penelitian yang pernah dilakukan terhadap anak usiabatita dengan gangguan regulasi menunjukkan bahwa merekamemiliki pola reaksi fisiologis yang unik yaitu adanya sinus aritmiapernafasan (respiratory sinus arrlrythmialRSA) yang dihasilkan melaluipengukuran terhadap tonus vagal jantung. Dalam pengukurantersebut tampak adanya perubahan amplitudo secara periodik daridenyut jantung pada saat bernafas secara spontan.Dalam penelitiantersebut juga dilaporkan bahwa anak usia batita dengan gangguanregulasi menunjukkan adanya nilai awal RSA yang lebih tinggi sertaadanya kesulitan untuk menekan RSA tersebut selama diberikanstimulus bersifat merangsang fungsi kognitif. Di pihak lairy kondisitersebuf tidak dijumpai pada anak yang tidak didiagnosis dengangangguan regulasi.za

Penelitian lain menunjukkan bahwa temperamen anak jugaberkaitan dengan gejala-gejala gangguan regulasi ini. Dalampenelitian tersebut dijelaskan bahwa anak yang memilikitemperamen yang sulit (dfficult) lebth sering mengalami masalahregulasi diri dan lebih sering dikeluhkan orangtua. Merekqbanyakmengalami masalah perkembangan baik fisik Lauprrrl -"Hta fit,dibandingkan dengan anak yang tidak memitiki tempe.r*"r{'*rrduh(easy child).a

DeGangi, dkk (1993)2, dalam laporannya menjelaskan bahwaanak dengan temperamen yang sulit dan disertai oleh adanya nilaiawal RSA yang tings lebih banyak menunjukkan masalah perilakupada saat ia berusia 4 tahun. Dalam penelitian lainnya DeGangL dkk(2000)s menyimpulkan bahwa kesulitan regulasi yang terjadi padaanak-anak yang berada di usia pra-sekolah meningkatkan risiko

22ISBN : 978-602-361-037 -2

Tjhin Wiguno

untuk mengalami masalah perilaku dan emosi, perkembanganberbahasa, persepsi dan intergrasi sensorik. Di samping ifu, merekajuga menunjukkan ekspresi emosi yang lebih datar, perilaku agresifdan memberikan respons yang tidak sesuai dengan stimulus yangdatang. Selama bermairu anak-anak dengan gangguan regulasitampak lebih sedikit melakukan eksplorasi taktil jika dibandingkandengan anak tanpa gangguan regulasi.6

Sejalan dengan perkembangan ilmu kesehatan jiwa anak usia. batita, terminologi yang digunakan saat ini adalah gangguan regulasi

-dalam memroses stimulus sensorik (Regulatory Disorders of SensoryPf{cessinglRDSP); yang ''sebenamya tidak berbeda dengan gangguanre$rlasi yffiig tercantum dalam katagorilkriteria diagnosis dari'Diagnostic Classification of Mental Health and Deoelopmental Disorders ofInfancy and Early Childhood' (DC:0-3R). Perubahan ini dimaksudkanunfuk menitik beratkan bahwa masalah dalam memroses stimulussensorik merupakan komponen penting dari gangguan tersebut.z

Fisiopsikopatologi gangguan regulasiProses terjadi gangguan regulasi diri tidak dapat dipisahkan dariteori kelekatan (attachment theory) dan ikatan emosi antara ibu dananak usia batita (bonding). Kemampuan anak usia batita untuk dapatmemberikan respons yang tepat sangat tergantung dari stimulusyang diberikan oleh ibu (sejak awal kehidupan) atau lingkungansekitar serta bagaimana lingkungan sekitar dapat memahami sinyalyang dikirimkan oleh mereka.

Teori Schneirla (195ns menjelaskan bahwa suatu organismeberkeinginan untuk medekati atau menjauhi suatu stimulus(stimulus sensorik)yang datang sangat tergantung dari intensitasstimulus tersebut (dalam hal ini sifat fisik dari stimulus tersebut) danjuga perkembangan sistem saraf otonomik (simpatik danparasimpatik). Pada umumnya dalam kondisi terstimulasi ringanmaka sistem saraf parasimpatik yang berperan sehingga organismedikatakan bereaksi dengan mendekati stimulus tersebut. Berlawanandengan itu, organisme yang mendapatkan stimulasi yang berlebihanmaka sistem saraf simpatik yang lebih banyak berperan sehinggaorganisme memperlihatkan reaksi defensif berupa perilaku 'fight or

Konferensi Nasional 2Psikiatri Anak dan Remaja

23

Reg u I otory Di sord e r Amo ng I nfa nts :Diognosis ond Treotment Approach

flight' yang umumnya ditandai denganmenentangstimulus tersebut.

sikap menjauhi atau justru

Teori Polyoagal merupakan penjelasan lebih jauh dari konsepteori Schneirla. Berdasarkan teori Polyrsagal tersebut maka hubungansosial timbal balik pada anak usia batita sangat bergantung padamaturitas perkembangan otak mereka yaifu berkaitan denganoptimalisasi myelinisasi(pengaturan neuropeptida) sel neuron yangada di kompleks dorsovagal (dorsovagal complex/DvC). Kompleksdorsovagal meliputi nukleus sensorik yang berada di traktussolitarius, area postrema, dan nuklues motorik di dorsal motoriknervus vagus. Anak tanpa gangguan regulasi memiliki kemampuanyang efisien untuk untuk meregulasi perilaku mereka dan menjauhistimulus yang dianggap berlebihan dan kemudian menyiapkan diriuntuk menghadapi stimulus tersebut dalam waktu yang cepat. Tanpaadanya myelinisasi nervus vagus yang optimal maka anak usia batitamenghadapi stimulus yang berlebihan secara berbeda yaitu lebihcenderung menunjukkan eksitasi sistem saraf simpatik. berupaperilaku menghindar (flight) atau perilaku yang melawan (fight) yffigeksesif, perilaku yang terinhibisi serta perilaku disosiatif .2'e'10

Penelitian yang dilakukan oleh Lourdes P Dale, dkk (2011)11

dengan menggunakan berbagai stimulus sensorimotorik yangterbagi dalam stimulus fisik dan stimulus sosial. Stimulus fisikdiberikan dalam bentuk pergerakan menuju dan/ berkontak secarafisik dengananak usia batita, misalnya menyentukr, meraba, dsb.Stimulus sosial diberikan dalam bentuk menstimulasi anak usiabatita unfuk berinteraksi atau berelasi dengan menggunakan ekspresiwajah, gestur tubuh, atau dengan menggunakan objek $a'rtentu.Stimulus sosial tersebut jrga dibedakan yait:tt, apaffi Ibumenggunakan ekspresi verbal atau non-verbal.

24ISBN : 978-602-361-037 -2

Tjhin Wiguna

Tabel1. Respons menarik diri pada anak dengan gangguan regulasi*

No Domain Grouptu=15)

One DomainGroup RD Group Nilai oh=2il tu=L0 ------- rOoerall

Type of Approach

Physical Approaches

i Proximity

- .. Contact

Sos$t {pproaches* Verbal

Nonoerbal

Object Approaches

Verbal

Nonoerbal

Intensifu of Approach

Low

.01 (.02)

.01 (.04)

.02 (.07)

.02 (.05)

.00 (.00)

.01 (.02)

.01 (.02)

.02 (.04)

.01 (.01)

.06 (.14)

.00 (.00)

.01 (.02)

.01 (.02)

.02 (.03)

.0e (.13)

.02 (.0s)

.00 (.00)

.01 (.02)

.01 (.02)

.01 (.02)

.02 (.03)

.r7 (.31)

.011.04)

.01 (.02)

.07 (.74) p<0.05

.08 (.10) p<0.01

.L6 (.t4)

.03 (.05) p<0.05

.08 (.14) p<0.05

MidHigh

Affect during Approach

Positiz:e

Neutral

.06 (.10)

.fr7 (.17)p<0.05

.08 (.19)

.06 (.08) - P<0.01

.13 (.17)

.00 (.00)

.08 (.14) p<0.05*Dambil dari: Dale PL, O'hara EA"Keen J, Porges SW. Infant RegulatoryDisorders: Temperamental, Physiological, and Behavioral Features. ] DevBehav Pediatr. 2Ol\;32(31:216 -24

Penelitian tersebut di atas menunjukkan bahwa anak dengangangguan regulasi menunjukkan respons yang bervariasi saat danselama mendapatkan stimulus sosial non-verbal, verbal dan fisik,narnun cenderung lebih rendah jika diban-dingkan dengan anaktanpa gangguan tersebut. Selain itu, anak dengan gangguan regulasitersebut juga menunjukkan respons perilaku menarik diri yang tinggiterhadap stimulus maternal yang bersifat netral. Penelitian tersebutjuga mengidentifikasi adanya korelasi positif derajat sedang antaraderajat RSA dan perilaku menarik diri yang ditemukan pada anakdengan gangguan regulasi. Di samping perilaku menarik diri, anak-anak usia batita tersebut jrgu menunjukkan hipersensitivitasterhadap stimulus yang diberikan, kondisi ini dilaporkan sebagai

Konferensi Nasional 2Psikiatri Anak dan Remaja

25

Regulotory Disorder Among lnfonts:Diognosis ond Treotment Approoch

bagian dari reaksi 'flight' yang merupakan bagian dali peningkatansistem saraf simpatik juga (Tabel 1).11

Gambaran klinis dan kriteria diagnosisDeGangi, dkk (1991)2 menjelaskan bahwa untuk dapat mengatakananak usia batita mengalami gangguan regulasi haruslah memenuhi 2buah kondisi utama yang meliputi adanya; (1) masalah fisiologisanak diantaranya kesulitan tidur, kesulitan untuk memenangkan dirisendiri, kesulitan makan dan ketegangan yang berlebihan; (2)masalah perilaku dan emosi seperti kesulitan untuk menenangkandiri sendiri, kewaspadaan serta kesulitan untuk mengontrol suasanaperasaannya. Berdasarkan hal tersebut maka dalam 0 - 3 DiagnosticClassificationlz memasukkan sejumlah gejala tersebut sebagai bahankriteria diagnosis gangguan regulasi. Kriteria tersebut mencakup,adanya pola perilaku maladapif (misalnya masalah tidur dan makan)yang disertai dengan adanya gangguan memroses stimulus sensorik,sensorimotorik, dan organisasi diri anak sehingga mengganggufungsi sehari-hari anak.

Berdasarkan 0 - 3 Diagnostic Classificationl2', maka gangguanregulasi digambarkan mencakup beberapa domain gejala, yaitu:

1. Adanya masalah fisiologis fisik seperti pola pemafasan yangtidak teratur, banyak melamun, hiccups, bafuk-batuk

2. Disorganisasi motorik kasar, seperti; gerakan-gerakan yangmelompat-lompat yang aneh atau adanya gerakan-gerakanmotorik kasar konstan.

3. Disorganisasi motorik halus, seperti; koordinasi tubuh yangtidak baik, gerakan tubuh yang kikuk dan aneh.

4. Atensi y{tg buruk seperti perilaku yang" aktif,ketidakmampuan untuk duduk diam, atau sebalikSa yaitu -sangat terpaku pada hal-hal yan$ detail. 1;;' ' :

5. Disregulasi emosi, termasuk di dalamnya adanya predominanafek seperti kesedihan, depresi atau kegembiraan. Eksfresiafek dapat berupa luas atau sempit, dan disertai denganmodulasi afektif yang ekstrim misalnya anak yang sedangdiam dapat secara mendadak menjadi marah yang sangathebat. Di samping itu, mereka juga mengalami kesulitandalam menggunakan kapasitas pengelolaan afek tersebut

26ISBN : 978-602-361,-037 -2

lTjhin Wiguna

dalam berinteraksi dengan orang lain yang ditunjukkandalam bentuk perilaku menghindar, negativistik, tidak mauberpisah dengan orangtua dan pola perilaku yang menuntutperhatian dari lingkungan sekitamya.

6. Disorganisasi perilaku seperti impulsif dan agresif.7. Pola tidur, makan dan eliminasi yang terganggu.8. Adanya disfungsi kognitif serta masalah dalam berbahasa

baik ekspresif maupun reseptif.o IJntuk menentukan diagnosis gangguan regulasi pada anakugia batita menurut 0-3 Diagnostic Classificationl2 maka dalamobSvasi dan wawancara dengan orangtua ditemukan adanyagai$guan dalam sistim sensorik, sensorimotorik atau adanyamasalah dalam memroses ke dua sistim tersebut dan disertai denganpaling sedikit satu atau lebih gejala perilaku. Gejala tersebutdiantaranya:

1,. Reaksi berlebihan atau sebaliknya terhadap suara keras atausuara dengan frekuensi ti.ggi atau rendah.

2. Reaksi berlebihan atau sebaliknya terhadap cirtraya ataubayangan visual baru dan menarik, seperti warna-wami,bentuk yang beraneka ragam, atau bayangan-bayangan yangkompleks.

3. Defisit taktil seperti sensitivitas yang berlebihan terhadaptekstur bahan tertentu, misalnya pakaian, handuk, dsb;menghindari benda-benda dengan tekstur tertentu atauteksur yang kasar; selalu mengosok-gosokan lengan, kaki,atau tungkainya.

4. Kesulitan atau inkoordinasi fungsi oromotor yang terjadi olehkarena tonus otot yang buruk, kesulitan dalam perenc€maanmotorik, dan/ hipersensitivitas terhadap perangsangan taktikdi dalam mulut, misalnya selalu menghindari teksturmakanan tertentu.

5. Ambang rangsang yang tinggi terhadap rasa sakit atau sentuh(menjadi kurang sensitif).

6. Adanya perasaan tidak nyaman yang berkaitan denganmedan gravitasi, misalnya reaksi yang berlebihan atausebaliknya terhadap perubahan gerakan tertentu yang

Konferensi Nasional 2Psikiatri Anak dan Remaja

27

Reg u I otory Di sord e r Amo n g I nfo nts :

Diognosis ond Treotment Approoch

melibatkan pergerakan yang cePat baik secara horisontalmaupun vertikal (misalnya Serakan dilempar ke atas, diputar-putar atau gerakan melomPat) pada anak yang memPunyairespons postural yang normal.

7. Reaksi berlebihan atau sebaliknya terhadap sensasi bautertentu.

8. Reaksi berlebihan atau sebaliknya terhadap rangsang suhu.9. Tonus otot yang buruk dan ketidakseimbangan otot, misalnya

hipotonus, hipertonus, terfiksasi pada postur tertentu, ataukehilangan kualitas perge-rakan yang halus.

10. Defisit secara kualitatif dalam keterampilan PerencanaErnmotorik, misal-nya kesulitan dalam gerakan tangan dalamsekuens untuk mengeksplorasi sebuah mainan.

11. Defisit secara kualitatif dalam kemampuan untukmemodulasi aktivitas motorik yang bukan disebabkan olehkarena kecemasan atau kesulitan dalam berinteraksi.

12. Defisit secara kualitatif fungsi motorik halus.13. Artikulasi suara yang terganggu secara kualitatif, misalnya

bayi yang berusia 8 bulan masih mengalami kesulitan untukmelakukan imitasi suara tertenfu; anak yang berusia 3 tahunmasih mengalami kesulitan untuk mencari kata yang tepatuntuk menggambarkan aksi yang ingin atau sudah dilakukan.

14. Kapasitas kemampuan untuk memroses rangsangvisuospatial mengalami penurunan, misalnya bayi berusia 8

bulan masih mengalami kesulitan dalam mengenali berbagibentuk konfigurasi wajah; anak yang berusia 2,5 tahunmengalami kesulitan untuk mencari arah untuk$menujuruangan di dalam rumah yang sudah dikenalinya; andk yang .'

berusia 3,5 tahun mengalami kesulitan untuk menggunakanketerampilan visuospatialnya untuk mengenali danmengkatagorisasikan berbagai bentuk.

15. Defisit secara kualitatif untuk memusatkan perhatian dankonsentrasi ya g tidak disebabkan oleh kecemasan, kesulitanberinteraksi, atau adanya masalah dalam mefi[oses rangsangverbal/auditorik atau visual/ spatial.

28ISBN : 978-602-361-03l -2

Tjhin Wiguno

Berbagai ienis gangguan regulasi dan gambaran klinisnyal2Tipe I : Hipersensitif, tipe ini dikelompokan dalam:

1. Sub-tipe ketakutan dan kehati-hatian;a. Pola perilaku: Adanya kekawatiran yang berlebihan

atau perilaku inhibisi dan/ketakutan. Anak kehilangansifat asertif dan cenderung tidak mau bereksplorasi

.i.1*. beradaptasi terhadap perubahan. Mereka tampak+ sebagai anak yang pemalu dan ketakutan terutama

dalam menghadapi lingkungan baru atau oriu:rgdewasa baru yang dijumpai. Selain itu, mereka j:ugatampak mudah teralih dengan stimulus darisekitarnya impulsif ketika ketakutan atau stimulusyang terlalu berlebihan. Anak juga cenderung mudahteriritasi dan mudah menangt+ tidak mampumenenangkan dfui sendiri, sulit ditenangkan saatfrustrasi atau kecewa. Kondisi ini terjadi oleh karenakemampuan internal anak unfuk merepresentasikanlingkungan dan dunia sekitarnya masihterfragmentasi.

b. Pola sistem motorik dan sensorik: Ditandai olehadanya hipersensitivitas taktil, suara keras, atau sinaryang terang. Anak dengan gangguan regulasi tipe ini' seringkali mempunyai kemampuiu:r proses auditorik-verbal yang adekua! tetapi kemampuan prosesvisualspatial hanya berada dalam rentang rerata saja.Mereka juga dikatakan memiliki reaksi berlebihanterhadap gerakan tertenfu dan perencanaan motorikyang tidak adekuat.

2. Sub-tipe negativistik dan menentanga. Pola perilaku: Anak dengan gangguan regulasi tipe

ini cenderung bersifat negativistik, keras kepal4marah, selalu mau mengontrol lingkungannya atauoran& dan cenderung menetang. Mereka seringkalibertingkah laku sebaliknya daripada yang dimintaatau diharapkan, sulit berpindah/transisi dari satu

Konferensi Nasional 2Psikiatri Anak dan Remaja

29

Regulotory Disorder Among lnfonts:Diognosis ond Treotment Approoch

kegiatan ke kegiatan lainnya sehingga lqbih menyukaimengulang-ulang suafu pola kegiatan tertentu ataulebih lambat dalam beradaptasi. Selain itu anak usiabatita dengan tiPe ini juga memperlihatkan sifatperfeksionistik dan kompulsif, namun dalam beberapasituasi atau kondisi tertentu mereka masih mamPubertingkah laku fleksibel dan menunjukkan suasanaperasaan yang bahagia dalam beberapa situasitertentu. Mereka juga lebih cenderung menghindardan lebih lambat dalam menyesuaikan diri dalammenghadapi berbagai pengalaman baru. Anak initidak agresif kecuali diprovokasi.

b. Berbeda dengan gangguan regulasi tipe l, anakdengan gangguan regulasi sub-tipe ini mamPumengorganisasikan dan mengintegrasikan perasaandirinya namun lebih cenderung negatif dq,menentang dan tidak terfragmentasi.

c. Pola sistem motorik dan sensorik: Adahipersentivitas taktil yang ditunjukkan oleh adanyapola penghindaran terhadap rangsang taktil misalnyapenghindaran terhadap tekstur tertentu ataumanipulasi objek dengan menggunakan jari tangan.Anak dengan gangguan regulasi tipe ini irgumenunjukkan reaksi berlebihan terhadap suara.Kapasitas visuospatial cukup baik tetapi kemampuanmemroses stimulus auditorik mungkin tergangguwalapun tidak berat. Mereka juga mempunyai tonusotot dan kontrol postur yang baik, namun mqrpunyaikesulitan dalam koordinasi fungsi motorik l$Ut aut,perencanaan motorik. :.. ' :

Tipe II: llnder-reactizte, tipeini mempunyai 2 sub-tipe yaitu sub-tipemenarik diri dan kesulitan menjalin hubungan serta sub-tipe asikdengan dirinya sendiri.

1. Sub-tipe menarik diri dan kesulitan meniali hubunganditandai oleh beberapa gejala seperti;

i

30ISBN : 978-602-36L-031 -2

Tjhin Wiguno

a. Geiala perilaku: Tampak tidak tertarik untukmelakukan eksplorasi terhadap hubungan denganlingkungan sekitar. Mereka tidak tertantang untukbermain atau menjelajahi objek yang ada di sekitamya.Anak dengan kondisi ini tampak apatis, mudahmenjadi lelah, dan menarik diri. Orangtua perlubekerja keras untuk menarik mina! perhatian danmelakukan relasi secara emosional dengan anak.Selain itu, anak yang memiliki gangguan sub-tipe ini

J tampak lamban, depresi, eksplorasi motorik yang'-5 terbatas, respons yang lambat terhadap rangsangan$' sosial. Seringkali anak menunjukkan adanyaketerbatasan berkomunikasi secara verbal, ide-ideyang terbatas dan daya imajinasi yang tidakberkembang jika dibandingkan dengan anakseusianya. Selain itu, mereka juga seringkali mencarisensasi dengan melakukan berbegai gerakan motoriktertenfu, seperti berputar-putar, melompat-lompafatau mengayun-ayunkan tubuhny+ dsb.

b. Pola sistem motorik dan sensorik: reaksi terhadaprangsang suara gerakan' dan taktil yang rendah.Kemampuan visual-auditoriknya baik, namunkemampuan memroses rangsang auditorik-verbalcenderung terbatas. Kualitas motorik dan perencanaanmotorik yang buruk y*g ditandai oleh keterbatasanuntuk mengeksplorasi berbaga aktivitas motorik danminat yang terbatas dalam bermain.

2. Sub-tipe asik dengan diri sendiri ditandai oleh beberapagejala seperti;

a. Gejala perilaku: Mereka tampak asik dengan dunianyasendiri. Ada keterbatasan kreativitas dan imajinasinyajika dibadingkan dengan ketertarikan untukberinteraksi atau berelasi dengan lingkungan atauorang di sekitamya. Mereka tampak inatensi, mudahteralih perhatiannya, atan) preokupasi dengan objektertenfu terutama saat diajak unfuk berkomunikasi ataumelakukan tugas yang diberikan. Anak dengan

Konferensi Nasional 2Psikiatri Anak dan Remaja

31

{t,,. ..:i+,'rini&q11d.,,;.,. r.,, -.".,-.. e|,r.r#i;,ij,n{.litt4iSt+., 7

Regulotory Disorder Among lnfants:Diagnosis ond Treotment Approoch

gangguan ini lebih banyak berfantasi ketika dihadap-kan pada suafu aktivitas, tantangan atau kegiatantertentu dan lebih asik bermain sendiri jika orang lainatau anak lain tidak dapat mengikuti fantasi atauimajinasi mereka. Mereka mempunyai daya imajinasidan fantasi yang sangat besar yang tampak pada hasilpekerjaannya.

b. Pola sistem motorik dan sensorik: kemampuanmemroses rangsang auditori-verbal cenderung kurangberkembang,, namun mereka mempunyai kreativitasyang sangat luas dalam mengembangkan ide-idenya.Anak dengan gangguan subtipe ini seringkalimengalami kesulitan berbahasa tetapi daya kreatif danimajinasi yang sangat besar sehingga mereka lebihbanyak asik dengan dunianya sendiri daripadaberhadapan dengan ide orang lain.

Tipe III: Disorganisasi mbtorik, impulsivitas, tipe ini lebih diwarnaioleh adanya kontrol perilaku yang buruk dan cenderung selalumencari _ sensasi sensorik tertenfu. Beberapa anak mungkinmenunjukkan perilaku agresif dan sangat berani, dan anak lainmungkin menunjukkan perilaku impulsif dan disorganisasi.

Gejala yang tampak dapat berupa:a. PoIa perilaku: Disorganisasi perilaku yang ditandai oleh

perilaku hiperaktif, selalu mencari sensasi denganlingkungan sekitar dan mudah terstimulagi olehtantangan yang diberikan. -Anak ini tampak tgrobotr,merusak barang, usil dan memukul orang laiir tanpamaksud tertenfu. Perilaku tersebut muncul oleh karenaperencanaan dan organisasi motorik yang buruk sehinggadipersepsikan orang lain sebagai perilaku agresif dan jikaditanggapi secara agresif maka anak akan lebih agresif.

b. Anak usia batita yang selalu mencari sensasi sensorik danstimulus dari luar seringkali lebih mudah tereksitasi,agresif, intrusif serta impulsif. Mereka lebih beranimelakukan berbagai perilaku yang berisiko dan bermain

32ISB N : 978-602-361,-037 -2

dengan mainan yang penuh dengan fantasiKetika mengalami kecemasary anak denganregulasi tipe ini menjadi lebih impulsif danatau melakukan berbagai kegiatan yangdaripada yang diminta.

c. PoIa sistem motorik dan sensorik: seralu mencari-carii sensasi sensorik dan perubahan motorik unfukmendapatkan kenyamanan dan kesenangan. Aktivitasli motorik cerfderung tidak bertujuan dan u-Luog rangsang* terhadap suara dan taktil yang rendah sehingga merekamemerlukan suara_suara keras unfuk mendapatkan

sensasi tersebut. Kecenderungan unfuk mencari_carisensasi sensorik ini dapat memicu terjadinya perilakudestruktif.

Tipe IV: lainny4 tipe ini menggambarkan anak dengan gangguanregulasi yang memenuhi kriteria diagnosis tetapi tidlk memenuhikriteria untuk tipe tertentu yang sudah dijelaskan di atas.

Penelitian yang selanjutnya -oleh DeGangi, dkk (2000)smenyatakan bahwa anak usia batita dengan ganggu; r"grturi r"**umum memang mempunyai regurasi diri yang buruk dan disertaioleh adanya hipersensitivitas terhadap ru"g;g sentuhan dan/pergerakan. Namun, diagnosis tersebut tidak memlutuhkan adanyakesulitan tidur sebagai salah satu kriterianya; oleh karena kesulitantidur seringkali mengh,ang dengan bertambahnya usia. selain itu,mereka juga menambahkan bahwa anak dengan gangguan regulasitersebut tidak disertai dengan keterrambatr, p"It"ri"uangan yangsignifikan.

Ko-morbiditas dan perjalanan penyakitGangguan regulasi dalam memroses stimurus sensorik atauSangguan regulasi pada anak usia batita dapat menyertai berbagaigangguan jiwa lain_ diantaranya gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas. Tipe hipersensitif dengan sub_tipe ketakutan/ kehati_hatian seringkali juga bertumpang tir,aif, derriar, gangguan cemas

Tjhin Wiguno

kekerasan.Sangguan

menentangsebaliknya

f T1'1T1 j:duTkr" sub-tipe ne gativistik/ ;"o,.:"d; seringkalivvrur6\quberkomorbiditas dengan gangguan perilaku menentan|.r, DalamKonferensi Nasional 2Psikiatri Anak dan Remaja

33

Reg u I otory Disorder Among I nfo nts :Diognosis and Treatment Approoch

penelitian yang dilakukan oleh BC Children Hospital lnfant PsychiatryClinic di Vancouver, Kanada disebutkan bahwa sebagian besar anakusia batita yang didiagnosis dengan gangguan regulasi, dalamobservasi 4 tahun kemudian ternyata mendapatkan diagnosis dengangangguan pemusatan perhatian/ hiperaktivitas (GPPH) ataugangguan spektrum autisme (GSA).14

Obervasi tersebut menyisakan pertanyaan yarrg belumterjawab yaltrt, apakah adanya gangguan regulasi yang membuatanak sulit mengintegrasikan stimulus sensoriknya sehingga dianggapsebagai tahap awal dari GPPH atau GSA. Oleh karena itu diperlukanintervensi sedini mungkin dari gangguan regulasi dengan berbagaimodalitas intervensi yang disarankan sehingga dapat menghindaritimbulnya gejala klinis yang lebih berat baik GPPH maupun GSAtersebut.r5

Pendekatan tatalaksana gangguan regulasi pada anak usia batitaSecara umum pedekatan intervensi yang dilakukan bagi anak dengangangguan regulasi adalah dalam bentuk non-farmakologis, seperti:

1. Berikan dukungan yang emPatetik, hangat dan nyamansesuai dengan kebutuhan anak masing-masing.

2. Sediakan waktu bagi anak untuk menyesuaikan diri terhadapberbagai lingkungan baik lingkungan baru maupunlingkungan lama. Berikan dukungan emosi yang optimalagar anak dapat beradaptasi dengan baik.

3. Bantu anak untuk menjalin relasi, memusatkan perhatian danmengeksplorasi lingkungan sekitarnya.

Tatalaksana non-farmakologis bagi anak dengan gangguan" regulasi$i. ,'dikelompokkan dalam i,, . i1. Untuk tipe hiperaktif

. Siapkan ruangan yang tenang dan jauh dari keramaianjika memungkinkan.

. Perhatikan kebutuhan atas rangsang sensorik anak,misalnya jika anak menjadi hiperaktif, gelisah atautantrum dalam situasi yang ramai dan gaduh makasegera bawa anak ke tempat yang lebih tenang.

34ISBN: 978-602-36L-031 -2

,;\rt

Tjhin Wiguno

o Beritahu lingkungan di mana anak berada agarmampu mengerti kebutuhan anak.

. Rangsang sistem sensorik anak sesuai dengan profilsensoriknya melalui terapi sensori intergrasi

2. Untuk tipe under-responsizte. Berikan anak rangstx:tg sensorik yang bersifat

interaktif dan juga memakai modilitas berbagaimacam gerak tubuh (dapat dilakukan melalui terapisensori-integrasi).

. Libatkan anak dalam berbagai kegiatan yang mampudilakuftan (sesuai dengan tingkat perkembangananak).

. Gunakan berbagai macam ekspresi emosi melaluigambar-gambar animasi sehingga anak mempunyaiketertarikan untuk belajar.

. Berikan respons yang sehat terhadap setiap sinyalyang dikirim oleh anak walaupun sinyal tersebut tidakjelas.

3. Untuk tipe impulsif atau disorganisasi. Berikan kesempatan yang konstruktif bagi anak untuk

terlibat dalam berbagai kegiatan yang melibatkansistem sensorik dan afektif mereka (melalui terapisensori intergrasi).

. Dukung dan ajar anak untuk mengenali keterbatasandiri mereka melalui kegiatan bermain, terutama dalammenghadapi berbagai situasi yang tidak anak bagianak (melalui terapi sensori intergrasi).

. Dukung daya imajinasi anak dan sifat eksplorasi anakterhadap stimulus yang datang dari lingkungan luar.

Intervensi lain yang dapat diberikan adalah parent-infantpsychotherapy, experiential therapy, specific sosial interaention, parent-infant interaenstion guidance, short-term psychodynamic psychotherapy.laPemberian terapi farmakologik dengan menggunakan aripirazoleatau risperidon dapat dipertimbangkan jika dijumpai gejalairitabilitas yang sangat menonjol sehingga menggangu proses terapi

Konferensi Nasional 2Psikiatri Anak dan Remaja

35

Regu latory Di sorde r Among I nfo nts:Diognosis and Treotment APProoch

yang sedang dijalani anak, walaupun belum berbasis bukti yangsignifikan.

Daftar pustaka

1. DeGangi G. Pediatric disorders of regulation in affect andbehavior: A therapist's guide to assessment and treatment'Academic Press; San Diego: 2000.

2. Porges SW. The polyvagal perspective. Biol Psychol2007;74:1.1'6-1.43.

3. DeGangi GA, DiPietro JA, Greenspan SI, et aI'Psychophysiological characteristics of the regulatory disordedinfant. Inf ant Behav Dev . 1991,;1.4:37 -50.

4. DeGangi GA, Porges SW, Sickel RZ, et al. Four-year follow-up ofa sample of regulatory disordered infants. Infant Ment Health ].1993;14(4):330-343.

5. DeGangi GA, Breinbauer C, Doussard-Roosevelt JA, et al'Prediction of childhood problems at three years in childrenexperiencing disorders of regulation during itfuo"y. Infant MentHe alth J . 2000 ;21' (3) :15 6-17 5 -

6. DeGangi G& Sickel RZ, Kaplan EP, et al. Mother-infantinteractions in infants with disorders of self-regulation. PhysOccup Ther Pedia tr. 1997 ;17 (1) :17 44 -

7. Reebye P, A. Stalker. understanding Regulation Disorders ofSensory Processing: Management Strategies for Parents andProfessionals, Reviewed by Julia Hunter. J Can Acad ChildAdolesc Psychiatry.2009;18(a): 358-359. S.

8. Schneirla TC. An evolutionary aqd developmental fury ofbiphasic processes underlying approach and withdrawal. In:]ones M& editor. Nebraska Symposium on Motivation'University of Nebraska Press; Lincolru NE: 1"957. pp.142

g. Porges sw. orienting in a defensive world: Mammalianmodifications of our evolutionary heritage. A Polyvagal Theory.Psychophysiology. 1995 ;32:30L-718.

L0. Porges SW. The Polyvagal Theory: Phylogenetic substrates of a

sosial nervous system. Int J Psychophysiol. 2001';42:123-146

ISBN : 978-602-36t-037 -2

Tjhin Wiguno

11. Dale PL, O'hara EA,Keen J, Porges SW. [rfant RegulatoryDisorders: Temperamental, Physiological, and BehavioralFeatures. J Dev Behav Pediatr. 2011;32(3):21,6 -24

12. Diagnostic Classification of Mental Health and DevelopmentalDisorders in hrfancy and Early Childhood (DC:0-3R).Washington, DC:Zero to Three Press; 1994

L3. Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental, Disorders in h:rfancy and Early Childhood (DC:0-3R).

:( Washington ,DC:'Z-ero to Three Press; 2005.75 ppG. Reebye P, A. Stalker. Regulation disorders of sensory processing

in infants and young children. BCMI. 2007;49:194-20015. Becker li Holtmann M, Laucht lvl, et al. Are regulatory problems

in infancy precursors of late hyperkinetic symptoms? ActaPaediatr 200 4;93:463-469 .

Konferensi Nasional 2Psikiatri Anak dan Remaja

37

ISBN: 1?8-L0e-3bI-03?-t

,fi$ltJJffitl[ltilLtuilil

KONFERENSil NASICNAt RIANAK&"REilWAJA"Nerr ro6alicriotr r prcAlorrne onC Cieor-darg ricr-ogs Cat.alr-pmani c\

Linee : fronn infbncl, i-lir-ough oCo[eec<afiGa'Surakarta, 8-10 April 2016

Swwtefeffim&Diberikon kepodo :

Dr. dr. Tjhin Wigufrd, SpKJ (K)Sebogoi :

PEMBICARASimposium Konferensi Nasional 2 Psikiatri Anak dan Remaia "Neurobehavior Problems

and Disorder across Development lines : from infancy through adolescence"

ffiryh.WTPSIKIAT

SK PB IDI No:00176/PBlA.4lo3lzOLGPESERTA: 10 SKP, PEMBICARA: 12 SKP, MODERATOR : Il SKP, PANITIA : 2 SKP

WW

.1ffi/><14/t/ 4dr. tko widyo*"f;fir 1*f