L DEPANrepository.stikespantiwaluya.ac.id/446/1/STIKESPW... · Web viewBerdasarkan hasil laporan...
Transcript of L DEPANrepository.stikespantiwaluya.ac.id/446/1/STIKESPW... · Web viewBerdasarkan hasil laporan...
KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CEREBROVASCULAR ACCIDENT DENGAN MASALAH DEFISIT PERAWATAN DIRI
DI RUMAH SAKIT PANTI WALUYA SAWAHAN MALANG
Sebagai Salah Satu Syarat Mendapatkan Gelar Ahli Madya Keperawatan
(A.Md.Kep.) Pada STIKes Panti Waluya Malang
L DEPAN
Oleh :
IVENTIANUS GANTORO SETIANTO HADI
NIM: 17.1447
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA MALANG
2020
i
KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CEREBROVASCULAR ACCIDENT DENGAN MASALAH DEFISIT PERAWATAN DIRI
DI RUMAH SAKIT PANTI WALUYA SAWAHAN MALANG
SAMPUL DALAM
Oleh :
IVENTIANUS GANTORO SETIANTO HADI
NIM: 17.1447
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI WALUYA MALANG
2020
ii
iii
v
.
vi
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan kasih-Nya penulis
dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan
Pada Cerebrovascular accident (CVA) dengan masalah Defisit Perawatan Diri di
Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang”. Penulis membuat ini untuk
memenuhi sebagian persyaratan dalam memperoleh gelar Ahli Madya
Keperawatan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panti Waluya Malang.
Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, peneliti telah banyak mendapat bantuan dan
bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, peneliti mengucapkan terima
kasih kepada:
1. Ibu Ns. Ellia Ariesti, M.Kep selaku Pjs Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Panti Waluya Malang yang telah memberikan kesempatan untuk
menggunakan fasilitas Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panti Waluya Malang
2. Ibu Wisoedhanie Widi Anugrahanti., S.KM., M.Kes selaku pembimbing 1
yang telah memberikan bimbingan, saran, ide untuk Penyusunan Karya Tulis
Ilmiah ini.
3. Bapak Wibowo., S.Kep.Ns., M.Biomed selaku pembimbing 2 yang telah
memberikan bimbingan dan saran untuk Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
4. Bapak Joko Santoso., S.Kep., Ners selaku pembimbing 3, yang telah
memberikan bimbingan, saran, ide untuk Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
5. Ibu Ns. Oda Debora, M.Kep selaku asisten pembimbing 1, yang telah
memberikan bimbingan, saran, ide untuk Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
vii
6. Bapak. Ns. Yafet Pradikatama Prihanto, M.Kep selaku asisten pembimbing 2,
yang telah memberikan bimbingan, saran, ide untuk Penyusunan Karya Tulis
Ilmiah ini.
7. Kedua orang tua saya ibu Sri Surtini dan bapak Heru Setiyanto yang
senantiasa memberikan semangat dan dorongan selama Penulisan Karya Tulis
Ilmiah ini.
8. Semua teman-teman Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panti Waluya Malang
yang telah memberikan banyak bantuan, semangat, dan dorongan untuk
Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.
9. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu yang telah membantu
Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini jauh dari
sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang
bersifat membangun demi sempurnanya penelitian ini.
Malang, 13-07-2020
Penulis,
Iventianus Gantoro.S.H
viii
Hadi, Iventianus Gantoro Setianto. 2020. Asuhan Keperawatan pada klien Cerebrovascular accident (CVA) dengan masalah Defisit Perawatan Diri di Rumah Sakit Panti Waluya Malang. Karya Tulis Ilmiah, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panti Waluya Malang. Pembimbing : (1) Wisoedhanie Widi Anugrahanti., S.KM., M.Kes (2) Wibowo, S. Kep., Ners., M. Biomed.
ABSTRAK
Cerebrovasculer Accident merupakan gangguan suplai darah pada otak terjadi karena pecahnya pembuluh darah atau sumbatan oleh gumpalan darah, kedua kondisi ini dapat menimbulkan keterbatasan fisik penurunan fungsi ekstremitas dan penurunan fungsi mobilitas dapat menghambat pemenuhan aktivitas sehari-hari, sehingga pada klien dengan cerebrovascular accident dapat terjadi defisit perawatan diri. Penelitian dilakukan pada bulan Mei 2020, dengan lama waktu perawatan selama tiga hari untuk kedua klien hasil penelitian menunjukan masalah belum teratasi, masalah defisit perawatan diri dapat teratasi melalui implementasi dalam pemenuhan ADL, bagi peneliti selanjutnya lebih memperhatikan keadaan pasien khususnya CVA dengan masalah defisit perawatan diri, baik segi usia pola asuahan dan pemberian tindak lanjut yang lebih maksimal untuk membantu dalam proses penyembuhan dapat mengikut sertakan keluarga untuk meningkatkan perawatan diri kepada klien yang sakit dengan masalah defisit perawatan diri secara lebih baik.
Kata kunci : Cerebrovascular Accident, Defisit Perawatan Diri.
ix
Hadi, Iventianus Gantoro Setianto. 2020. Nursing care for Cerebrovascular accident (CVA) clients with deficit self-care problems at Panti Waluya Hospital, Malang. Scientific Writing, Panti Waluya Malang College of Health Sciences. Advisors: (1) Wisoedhanie Widi Anugrahanti., S.KM., M.Kes (2) Wibowo, S. Kep., Ners., M. Biomed.
ABSTRACT
Cerebrovascular Accident is a disruption in the blood supply to the brain due to a rupture of a blood vessel or a blockage by a blood clot, these two conditions can cause physical limitations, decreased limb function and decreased mobility function can hinder the fulfillment of daily activities, so that a client with a cerebrovascular accident may experience deficits. self care. The study was conducted in May 2020, with a length of treatment for three days for both clients, the results of the study showed that the problem had not been resolved, the problem of self-care deficits could be resolved through the implementation of ADL compliance, for further researchers to pay more attention to the patient's condition, especially CVA with self-care deficits. , both in terms of age, pattern of care and provision of maximum follow-up to help in the healing process can involve families to improve self-care for sick clients with self-care deficit problems better.
Keywords: Cerebrovascular Accident, Self-Care Deficits.
x
DAFTAR ISI
SAMPU DEPAN.......................................................................................................i
SAMPUL DALAM..................................................................................................ii
HALAMAN PERNYATAAN................................................................................iii
HALAMAN PERSETUJUAN...............................................................................iError! Bookmark not defined.
HALAMAN PENGESHAN....................................................................................v
DAFTAR RIWAYAT HIDUP................................................................................vi
KATA PENGANTAR...........................................................................................vii
ABSTRAK..............................................................................................................ix
DAFTAR ISI...........................................................................................................xi
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
1.1 Latar Belakang......................................................................................1
1.2 Batasan Masalah....................................................................................4
1.3 Rumusan masalah..................................................................................4
1.4 Tujuan...................................................................................................4
1.4.1 Tujuan umum........................................................................................4
1.4.2 Tujuan Khusus......................................................................................4
1.5.1 Manfaat Penelitian.................................................................................5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................7
2.1 Konsep Cerebrovasculer Accident (CVA)............................................7
2.1.1 Definisi Cerebrovasculer Accident (CVA)...........................................7
2.1.2 Klasifikasi Cerebrovasculer Accident (CVA)......................................7
2.1.3 Faktor Resiko Cerebrovasculer Accident (CVA).................................9
2.1.4 Manifestasi klinis Cerebrovasculer Accident (CVA).........................11
2.1.5 Komplikasi Cerebrovasculer Accident (CVA)...................................12
2.1.6 Pemeriksaan penunjang.......................................................................12
2.1.7 Kepatuhan Rehabilitasi.......................................................................14
xi
2.1.8 Penatalaksanaan Medis.......................................................................16
2.2 Tujuan intervensi ................................................................................16
2.1.8 Diagnosa Keperawatan........................................................................17
2.1.9 Patofisiologi........................................................................................17
2.2 Konsep Defisit Perawatan Diri............................................................19
2.2.1 Definisi Defisit Perawatan Diri...........................................................19
2.2.2 Klasifikasi Defisit Perawatan Diri......................................................19
2.2.3 Etiologi Defisit Perawatan Diri...........................................................20
2.2.4 Manifestasi klinis Defisit Perawatan Diri...........................................22
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan pada Cerebrovasculer Accident (CVA) dengan Masalah Defisit Perawatan Diri..............................................23
2.3.1 Pengkajian...........................................................................................23
2.2 Rencana keperawatan Defisit Perawatan Diri pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA).......................................................35
Tabel 2.2 Rencana Keperawatan..................................................................35
2.3.4 Implementasi Keperawatan.................................................................37
2.3.4 Evaluasi...............................................................................................37
BAB III METODE PENELITIAN.........................................................................38
3.1 Desain Penelitian.................................................................................38
3.2 Batasan Istilah.........................................................................................38
3.3 Partisipan................................................................................................38
3. Lokasi dan Waktu Penelitian..............................................................39
4. Pengumpulan Data..............................................................................39
5. Uji Keabsahan Data.............................................................................39
6. Analisa Data........................................................................................40
7. Etik Penelitian.....................................................................................40
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN...............................................................42
4.2 Hasil....................................................................................................42
4.1.1 Gambaran Lokasi Pengambilan Data..................................................42
4.1.2 Karakteristik Partisipan.......................................................................43
4.1.3 Data Asuhan Keperawatan..................................................................43
4.2 Pembahasan.........................................................................................67
4.2.1 Pengkajian...........................................................................................67
xii
4.2.2 Diagnosa Keperawatan Klien 1 dan 2.................................................69
4.2.3 Intervensi Keperawatan.......................................................................70
4.2.4 Implementasi.......................................................................................73
4.2.5 Evaluasi...............................................................................................74
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN.................................................................76
5.1 Kesimpulan.............................................................................................76
5.2 Diagnosa keperawatan...........................................................................76
5.3 Rencana Keperawatan............................................................................77
5.4 Implementasi Keperawatan....................................................................77
5.5 Evaluasi Keperawatan............................................................................77
5.6 Saran....................................................................................................78
5.6.1 Bagi Lahan Penelitian..........................................................................78
5.6.2 Bagi Institusi Pendidikan.....................................................................78
5.6.3 Bagi Peneliti Selanjutnya.....................................................................78
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................79
LAMPIRAN...........................................................................................................81
xiii
DAFTAR TABEL
2.1 Tabel intervensi keperawatan......................................................................32
4. 1 Tabel Identitas Klien ...................................................................................43
4. 2 Tabel Identitas Penanggung Jawab ..............................................................43
4. 3 Tabel Riwayat Penyakit................................................................................43
4. 4 Tabel Persepsi Diri .......................................................................................46
4. 5 Tabel Pola Kesehatan ...................................................................................47
4. 6 Tabel Pemeriksaan Fisik ..............................................................................48
4. 7 Tabel Pemeriksaan Penunjang Klien 1 ........................................................54
4. 8 Tabel Pemeriksaa Penunjang Klien 2 ..........................................................54
4. 9 Tabel Terapi Obat Klien 1 ............................................................................55
4. 10 Tabel Terapi Obat Klien 2 ............................................................................55
4. 11 Tabel Analisa Data .......................................................................................56
4. 12 Tabel Diagnosa Keperawatan ......................................................................58
4. 13 Tabel Intervensi Keperawatan Klien 1 ........................................................58
4. 14 Tabel Intervensi Keperawatan Klien 2 ........................................................60
4. 15 Tabel Intervensi Keperawatan Klien 2 ........................................................61
4. 16 Tabel Intervensi Keperawatan Klien 2 .........................................................61
4. 17 Tabel Evaluasi Keperawatan ........................................................................64
4. 18 Tabel Pembahasan Pengkajian .....................................................................67
4.19 Tabel Pembahasan Diagnosa ........................................................................69
4.20 Tabel Pembahasan Tujuan Intervensi Keperawatan ....................................70
4.21 Tabel Pembahasan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan ...........................71
4.22 Tabel Pembahasan Intervensi Keperawatan ...............................72
4.23 Tabel Pembahasan Implementasi Keperawatan ...........................................73
4.24 Tabel Pembahasan Evaluasi ......................................................74
DAFTAR BAGAN
2.1 Patway Cerebrovascular Acident ( CVA )..................................................................17
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat studi pendahuluan.................................................................................81
Lampiran 2 Jawaban studi pendahuluan............................................................................82
Lampiran 3 Lembar konsul pembimbing 1........................................................................83
Lampiran 3 Lembar konsul pembimbing 1........................................................................83
Lampiran 4 Lembar konsul pembimbing 2........................................................................85
Lampiran 5 Lembar konsul pembimbing 3........................................................................86
Lampiran 5 Lembar konsul pembimbing 3........................................................................86
Lampiran 6 Surat Persetujuan Penelitian ..........................................................................88
Lampiran 7 Lembar konsul pembimbing 1........................................................................89
Lampiran 8 Lembar konsul pembimbing 2........................................................................90
Lampiran 9 Lembar konsul pembimbing 3........................................................................91
Lampiran 10 Lembar konsul pembimbing 2......................................................................92
Lampiran 11 Lembar konsul pembimbing 3......................................................................99
xvii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
World Health Organization (2016), menjelaskan Cerebrovascular accident
(CVA) adalah gejala defisit fungsi susunan saraf oleh penyakit pembuluh darah di
otak. Cerebrovascular accident (CVA) pada dasarnya merupakan permasalahan
pada otak yang mengakibatkan gangguan fungsional, fokal maupun global,
sebagai akibat gangguan aliran darah ke otak atau karena perdarahan, penyakit
tersebut berdampak pada bagian fungsi tubuh, dan tanda yang sering muncul
adalah kelumpuhan, berbicara pelo, serta gangguan menelan (Rudiyanto, 2010).
Sumbatan yang disebabkan oleh Cerebrovascular accident (CVA) dapat
menyebabkan penurunan aliran darah suplai darah kejaringan otak. Pecahnya
pembuluh darah dapat menyebabkan perubahan komponen tekanan intrakranial
yang juga menyebabkan gangguan aliran darah ke otak. Kedua kondisi ini
menyebabkan gangguan neurologis fokal yang menimbulkan keterbatasan fisik
akibat adanya hemiparase dan hemiplegia. Hemiparese dan hemiplegia akan
menyebabkan terjadinya penurunan kekuatan otot. Penurunan fungsi ekstremitas
dan penurunan fungsi mobilitas dapat menghambat pemenuhan aktivitas sehari-
hari, sehingga pada klien dengan cerebrovascular accident (CVA) dapat terjadi
defisit perawatan diri (Harahap dan Siringoringo, 2016).
1
2
Menurut WHO (2015), kasus CVA diseluruh dunia di perkirakan mencapai 50
juta jiwa, dan 9 juta diantaranya menderita kecacatan berat yang lebih
memprihatinkan lagi 10% diantaranya yang terserang CVA mengalami kematian.
Di kawasan Asia Tenggara terdapat 4,4 juta orang mengalami CVA (World
Health Organization, 2014). Berdasarkan hasil laporan Riset Kesehatan Dasar
(Riskesdas) pada tahun 2013 di Indonesia CVA menjadi urutan yang paling
utama, dengan menunjukkan bahwa prevalensi CVA di Indonesia sebesar 6% atau
per 8,3% per 1000 penduduk. Berdasarkan diagnosis nakes maupun
diagnosis/gejala, di Provinsi Jawa Timur Riskesdas 2018 menunjukkan prevalensi
Penyakit Tidak Menular mengalami kenaikan jika dibandingkan dengan
Riskesdas 2013, salah satunya prevalensi stroke naik dari 7% menjadi 10,9%.
Angka kejadian penyakit cerebrovascular accident (CVA) di RS Panti Waluya
Sawahan Malang dari bulan Januari sampai Desember 2018 sebanyak 38 klien
dan yang mengalami defisit perawatan diri sekitar 30% atau sebanyak 15 klien
(Rekam Medis RS Panti Waluya Malang, 2018).
Menurut Fitria (2012), defisit perawatan diri adalah suatu kondisi pada seseorang
yang mengalami penurunan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi
aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian atau
berhias, makan, BAB dan BAK (toileting), kebersihan diri. Pemenuhan personal
hygiene sangat perlu dilakukan, mengingat banyak manfaat yang ada untuk
pencegahan, misalnya mencegah gangguan integritas kulit / jaringan dan resiko
infeksi.
2
3
Fenomena yang penulis temukan pada bulan Februari 2019 diruang Unit Stroke
RS Panti Waluya Malang yaitu terdapat 2 klien cerebrovascular accident (CVA).
Keluarga klien pertama mengatakan bahwa awalnya klien mengeluhkan badan
terasa lemas separuh badan bagian kanan, sulit di ajak berkomunikasi dan
mengalami penurunan kesadaran. Pada saat praktek klinik didapatkan klien tidak
mampu melakukan aktivitas seperti mandi, makan, menggosok gigi, berdandan,
dan klien dibantu saat BAB/BAK. Klien kedua, mengeluhkan pusing, badannya
terasa lemas separuh bagian badan, cara berkomunikasi tidak jelas, riwayat klien
pernah di rawat dengan penyakit yang sama 1 tahun yang lalu, perawat sudah
melakukan edukasi tentang perawatan diri pada klien tetapi keluarga klien tidak
kooperatif. Pada saat praktek klinik didapatkan klien mampu melakukan aktivitas
sebagian seperti makan dengan mandiri tapi selebihnya dibantu oleh perawat
seperti mandi, berpakaian, BAB/BAK.
Defisit perawatan diri akan berdampak pada keadaan fisik dan psikis dengan
penderita CVA. Dampak fisik dari defisit perawatan diri terhadap penderita CVA
gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut, infeksi pada mata
dan telinga. Dampak psikologis yang sering terjadi adalah ganguan rasa nyaman,
gangguan kebutuhan dicintai dan mencintai, gangguan harga diri, gangguan
aktualisasi diri dan interaksi sosial (PPNI, 2016 ).
Peran perawat dalam merawat klien dengan diagnosa cerebrovascular accident
(CVA) adalah membantu memenuhi kebutuhan klien selama perawatan, baik itu
dari segi pemenuhan kebutuhan perawatan diri seperti mandi, berpakaian/berhias,
3
4
makan, toileting di Rumah Sakit dan selama klien menderita penyakit tersebut.
Perawat dapat melibatkan keluarga klien dalam membantu pemenuhan perawatan
diri, seperti mandi, berpakaian/berhias, makan, toileting agar membantu proses
penyembuhan klien dengan cepat. Berdasarkan hal tersebut peneliti tertarik untuk
memberikan tindakan asuhan keperawatan klien cerebrovascular accident (CVA)
dengan masalah defisit perawatan diri.
1.2 Batasan Masalah
Masalah dalam kasus ini dibatasi dengan asuhan keperawatan dengan klien
cerebrovascular accident (CVA) dengan masalah defisit perawatan diri
.
1.3 Rumusan masalah
Perumusan masalah pada klien adalah “Gambaran analisa pelaksanaan asuhan
keperawatan pada klien cerebrovascular accident (CVA) dengan defisit
perawatan diri terhadap peningkatan kebutuhan pemenuhan kebutuhan diri di
Rumah Sakit Panti Waluya Malang.
1.4 Tujuan
1.4.1 Tujuan umum
Tujuan penelitian ini adalah untuk melakukan asuhan Keperawatan pada klien
penyakit cerebrovascular accident (CVA) dengan masalah defisit perawatan diri .
1.4.2 Tujuan Khusus
1. Melakukan pengkajian pada klien cerebrovascular accident (CVA) dengan
masalah defisit perawatan diri di RS Panti Waluya Sawahan Malang.
4
5
2. Menetapkan diagnosa keperawatan pada klien cerebrovascular accident
(CVA) dengan masalah defisit perawatan diri di RS Panti Waluya Sawahan
Malang.
3. Merencanakan tindakan keperawatan pada klien cerebrovascular accident
(CVA) dengan masalah defisit perawatan diri di Rumah Sakit Panti Waluya
Sawahan Malang.
4. Melakukan implementasi keperawatan pada klien cerebrovascular accident
(CVA) dengan masalah defisit perawatan diri Rumah Sakit Panti Waluya
Sawahan Malang.
5. Melakukan evaluasi pada klien cerebrovascular accident (CVA) dengan
masalah defisit perawatan diri di Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan
Malang.
1.5 Manfaat
1.5.1 Manfaat Penelitian
1. Klien / keluarga
Karya tulis ini dapat memberikan informasi yang tepat kepada klien dan
keluarga dalam melakukan perawatan diri kepada klien dengan penyakit
cerebrovascular accident (CVA).
2. Perawat
Karya tulis ini diharapkan bisa menjadi acuan dan masukan pada perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit
cerebrovascular accident (CVA).
5
6
3. Rumah Sakit
Dapat dijadikan sebagai masukan dalam mengatasi masalah defisit perawatan
diri pada klien cerebrovascular accident (CVA) di Rumah Sakit Panti
Waluya Sawahan Malang.
4. Institusi Pendidikan
Sebagai tambahan referensi institusi yang digunakan untuk penelitian
selanjutnya dengan masalah Defisit perawatan diri
5. Peneliti
Menambah ilmu atau wawasan pengetahuan dan menambah pengalaman
dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan dengan masalah defisit
perawatan diri khususnya pada klien cerebrovascular accident (CVA).
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Pada bab ini, penulisan akan menjelaskan tentang teori “ Defisit Perawatan Diri
pada Cerebrovasculer Accident (CVA)ˮ. Pada bab ini penulis juga akan
menyajikan materi sebagai berikut; konsep Cerebrovasculer Accident (CVA),
konsep defisit perawatan diri pada Cerebrovasculer Accident (CVA), dan asuhan
keperawatan Cerebrovasculer Accident (CVA) dengan masalah defisit perawatan
diri.
2.1 Konsep Cerebrovasculer Accident (CVA)
2.1.1 Definisi Cerebrovasculer Accident (CVA)
Cerebrovasculer Accident (CVA) merupakan gangguan suplai darah pada otak
yang biasanya terjadi karena pecahnya pembuluh darah atau sumbatan oleh
gumpalan darah. Hal ini menyebabkan gangguan pasokan oksigen dan nutrisi di
otak hingga terjadinya kerusakan pada jaringan otak. Cerebrovasculer Accident
(CVA) sebagai perkembangan tanda-tanda klinis fokal atau global yang pesat
disebabkan oleh gangguan pada fungsi otak dengan gejala-gejala yang terjadi
dalam waktu 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian (World Health
Organization, 2016).
2.1.2 Klasifikasi Cerebrovasculer Accident (CVA)
Menurut Widyanto, Triwibowo, Muttaqin dan Pudiastuti (2011, 2013), klasifikasi
Cerebrovasculer Accident (CVA) dibagi menjadi dua non hemoragi dan
hemoragi. Cerebrovasculer Accident (CVA) iskemik terjadinya karena
sumbatannya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian
atau keseluruhan terhenti. Hal ini disebabkan oleh aterosklerosis yaitu
7
8
penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah atau bekuan darah yang
telah tersumbat suatu pembuluh darah ke otak. Cerebrovasculer Accident (CVA)
iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis yaitu:
a. Trombotik (proses terbentuknya thrombus hingga menjadi gumpalan).
b. Embolik (tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah ).
c. Hipoperfusion Siskemik (aliran darah keseluruh bagian tubuh berkurang
karena adanya gangguan denyut jantung).
Cerebrovasculer Accident (CVA) hemoragik yaitu dikarenakan pecahnya
pembuluh darah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan merembes
ke dalam bagian otak dan merusaknya hampir 70% banyak di derita oleh
penderita hipertensi. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah
tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun
bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun.
a. Perdarahan intraserebral pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma)
terutama karena hiprtensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak dan mengakibatkan edema
otak.
b. Perdarahan subarachnoid
Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma
yang pecah ini berasal dari pembuluh dari sirkulasi Willisi dan cabang-
cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.
Menurut (Smeltzer & Bare, 2010) untuk penatalaksanaan penderita stroke fase
akut jika penderita stroke datang dengan keadaan koma saat masuk rumah sakit
dapat dipertimbangkan mempunyai prognosis yang buruk. Penderita sadar penuh
9
saat masuk rumah sakit menghadapi hasil yang dapat diharapkan. Fase akut
berakhir 48 sampai 72 jam dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi
adekuat adalah prioritas pada fase akut ini.
2.1.3 Faktor Resiko Cerebrovasculer Accident (CVA)
Cerebrovasculer Accident (CVA) merupakan masalah kesehatan global dan
penyebab utamanya kecacatan. Cerebrovasculer Accident (CVA) juga merupakan
penyebab utama kesakitan dan kematian di seluruh dunia. (Kemenkes RI, 2013).
Terdapat faktor resiko Cerebrovasculer Accident (CVA) dibagi menjadi menjadi
dua yaitu:
1. Faktor tidak dapat diubah
a. Umur
Kemunduran sistem pembuluh darah meningkat seiring dengan
bertambahnya usia, sehingga makin bertambahnya usia makin tinggi
kemungkinan terjadinya Cerebrovasculer Accident (CVA). (Siregar, 2013)
b. Jenis Kelamin
Cerebrovasculer Accident (CVA) diketahui lebih banyak diderita laki-laki
dibandingkan perempuan. Hal ini diperkirakan karena pemakian obat
kontrasepsi oral dan usia harapan hidup perempuan yang lebih tinggi
dibandingkan laki-laki. (Sumartono, 2013).
c. Faktor keturunan
Adanya riwayat Cerebrovasculer Accident (CVA) pada orang tua,
meningkatkan faktor terjadinya Cerebrovasculer Accident (CVA). Hal ini
diperkirakan melalui beberapa mekanisme antara lain faktor grnrtik, faktor
10
kultur/lingkungan dan life style, serta interaksi antara faktor genetik dan
lingkungan.
2. Faktor yang dapat diubah
a. Hipertensi
Makin tinggi tekanan darah, makin tinggi kemungkinan terjadinya
Cerebrovasculer Accident (CVA), baik perdarahan maupun iskemik
(Misbach, 2012).
b. Merokok
Merokok merupakan masalah kesehatan yang utama di banyak negara
berkembang (termasuk Indonesia). Rokok mengandung bahan kimia
berbahaya seperti nikotin diantaranya bersifat karsinogen atau
mempengaruhi sistem vaskuler ( AHA/ASA, 2012).
c. Diabetes Militus (DM)
DM merupakan penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekeresi insulin, penderita DM cenderung
menderita arterosklerosis dan meningkatkan terjadinya hipertensi,
kegemukan dan kenaikan kadar kolesterol. Kombinasi hipertensi dan
diabetes sangat menaikan komplikasi diabetes termasuk Cerebrovasculer
Accident (CVA) (Linksa, 2011).
11
2.1.4 Manifestasi klinis Cerebrovasculer Accident (CVA)
Menurut Andra Saferi manifestasi klinis dibagi menjadi 2 yaitu:
1. Perdarahan intraserebral (PIS)
Cerebrovasculer Accident (CVA) mempunyai gejala prodomal yang tidak
jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan sering kali setiap hari,
saat aktivitas, atau emosi. Sifat nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan
muntah seringkali terjadi sejak permulaan serangan. Kesadaran biasanya
menurun cepat masuk koma ( 65% terjadi kurang dari setengah jam, 23%
antara 12 sampai dengan 2 jam dari 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari
(Andra Saferi, 2013).
2. Perdarahan subaraknoid (PSA)
Pada klien dengan PSA didapatkan gejala prodnormal berupa nyeri kepala
hebat dan akut. Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala
atau tanda rangsangan meningel. Edema papil dapat arteri komunikasi
anterior atau arteri karotis interna. Gejala neurologis yang timbul tergantung
pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan likasinya. Manifestasi
klinis Cerebrovasculer Accident (CVA) dapat dirubah :
a. Kelumpuhan wajar dan anggota badan yang timbul mendadak.
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
c. Perubahan mendadak status mental
d. Afasia ( bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami
ucapan).
e. Ataksia anggota badan (gangguan gerak tubuh).
f. Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala (Andra Saferi, 2013)
12
2.1.5 Komplikasi Cerebrovasculer Accident (CVA)
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit Cerebrovasculer Accident (CVA)
menurut Smeltzer & Bare, (2013), adalah:
1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat
ke otak. fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirim ke
jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan oksigenasi
jaringan (Smeltzer & Bare, 2010).
2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah
jantung, dan integritas pemuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan
intravena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki
aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk
mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area
cedera (Smeltzer & Bare, 2010).
3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrikasi atrium
atau dapat berasal dari katub jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan
aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral.
Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan
penghentian trombus fokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus
serebral dan harus diperbaiki. Smeltzer & Bare, (2010).
2.1.6 Pemeriksaan penunjang
Berikut ini adalah pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk membantu
penegakan diagnosis CVA:
13
1. Pemeriksaan radiologi sistem saraf
a. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab Cerebrovasculer
Accident (CVA) secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri,
oklusi atau ruftur.
b. CT-scan memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya
infark.
c. Elektro encepaligraphy mengidentifikasikan masalah didasarkan pasa
gelombang otak atau mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
d. Magnetic imaging resnance (MRI) menunjukan adanya tekanan abnormal
dan biasanya ada trombosisi, emboli dan TIA, tekanan meningkat dan
cairan mengandung darah menunjukan hemoragik subarachnoid atau
perdarahan intra kranial.
e. Ultrasonography Doppler mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah
sistem arteri karotis atau aliran darah/ arterosklerosis).
f. Sinar X tengkorak menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
daerah yang berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna
terdapat.
g. pada trobus serebral. Klasifikasi parsial dinding, aneurisma pada
perdarahan subarachnoid ( Andra & yessi, 2013).
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Fungsi lumbal Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA.
Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan subarachnoid atau intrakranial. Kadar
14
protein total meningkatkan pada kasus trombosis sehubungan dengan
proses inflamasi.
b. Pemeriksaan kimia darah Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.
Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian
berangsur-angsur turun kembali.
c. Pemeriksaan darah rutin
d. Urinalisis (Andra & yessi, 2013).
2.1.7 Kepatuhan Rehabilitasi
Tombokan, dkk. (2015) menjelaskan bahwa kepatuhan seseorang dalam menjalani
pengobatan dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu faktor petugas, faktor obat, dan
faktor penderita. Faktor petugas merupakan karakteristik dari seorang petugas
seperti tingkat pengetahuan, lamanya bekerja, jenis petugas, dan frekuensi
penyuluhan yang dilakukan. Faktor obat meliputi adanya efek samping obat,
waktu yang lama, serta pengobatan yang dilakukan tidak menunjukkan kearah
penyembuhan. Sedangkan faktor penderita yaitu jenis kelamin, usia, pekerjaan,
dan dukungan anggota keluarga. Ketiga faktor yang sudah dijelaskan tersebut
berarti dapat mempengaruhi apakah seseorang patuh atau tidak dalam menjalani
pengobatan. Kepatuhan penderita stroke itu sendiri dapat dilihat dari tindakan
rehabilitasi yang diikuti. Tindakan rehabilitasi stroke dapat dibedakan menjadi
beberapa fase, yaitu:
1. Fase akut Kondisi hemodinamik pasien belum stabil, umumnya dilakukan
saat perawatan di rumah sakit yaitu di ruang gawat biasa ataupun di unit
stroke. Rehabilitasi fase akut dilakukan pada 2 minggu pertama pasca
serangan stroke (Wirawan, 2009). Program pada fase ini dijalankan oleh
15
tim, biasanya dimulai aktif sesudah prosesnya stabil yaitu sesudah 24-72
jam sesudah serangan, kecuali terjadi perdarahan (Purwanti & Arina,
2008). Tujuan rehabilitasi fase akut ini yaitu untuk mempertahankan
integritas kulit, mencegah pola postur, mencegah pemendekan otot dan
kekakuan sendi, mengatasi gangguan fungsi menelan dan gangguan
komunikasi, mencegah gangguan kardiorespirasi, mengatasi gangguan
fungsi miksi dan defikasi, dan stimulasi multisensoris. Rehabilitasi fase
akut yaitu meliputi manajemen disfagia, manajemen afasia, pencegahan
pressure ulcer, pencegahan jatuh, pencegahan nyeri dan deprivasi sensori,
dan pencegahan nyeri serta Deep Vein Thrombosis (DVT) (Fuath, 2015).
2. Fase subakut Kondisi hemodinamik pasien pada fase subakut umumnya
sudah stabil dan diperbolehkan untuk kembali ke rumah, kecuali pasien
yang memerlukan penangan rehabilitatif yang intensif. Pada fase ini
rehabilitasi dilakukan antara 2 minggu sampai dengan 6 bulan pada pasca
stroke (Wirawan, 2009). Tim rehabilitasi disini berusaha mencegah
timbulnya hemiplegic posture dengan cara pengaturan posisi dan stimulasi
sesuai kondisi klien (Purwanti & Arina, 2008). Tujuan rehabilitasi pada
fase subakut yaitu untuk mengoptimalkan pemulihan neurologis dan
reorganisasi saraf, melanjutkan terapi fase akut, terapi latihan dan terapi
kelompok untuk meningkatkan kualitas hidup dan konsep diri, konseling
manajemen diri dan emosi, serta konseling terapi seksual sebagai dampak
disabilitas (Fuath, 2015). Latihan pada fase subakut ini yaitu meliputi
latihan berdiri dan berjalan, latihan ketahanan (berlatih melempar bola
16
masuk kekeranjang, main catur, bowling kecil, dan mengayuh sepeda
statik), terapi kognitif, latihan mengeja dan berbicara, dan terapi latihan
dengan modalitas seperti electrical stimulation (Wirawan, 2009).
3. Fase kronis Program latihan atau rehabilitasi untuk fase kronis
berlangsung diatas 6 bulan pasca stroke. Latihan yang dilakukan yaitu
latihan endurans dan penguatan otot yang dilakukan bertahap dan terus
ditingkatkan sampai pasien dapat mencapai aktivitas aktif yang optimal
(Wirawan, 2009). Tujuan dari program latihan fase kronis ini yaitu untuk
mengoptimalkan kemampuan fungsional pasien, mempertahankan
kemampuan fungsional yang telah dicapai, mengoptimalkan kualitas hidup
pasien, dan mencegah komplikasi. Latihan fase kronis yaitu meliputi
Locomotor Training Program yang terdiri dari latihan berjalan di treadmill
dan Home Exercise Program yang terdiri dari latihan kekuatan, latihan
keseimbangan, latihan berjalan setiap hari (Fuath, 2015).
2.1.8 Penatalaksanaan Medis
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut :
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan penghisapan lendir
yang sering, oksigenasi, jika perlu lakukan trakheostomi utuk membantu
pernapasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha
untuk memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
17
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritma jantung
4. Menempatkan klien dalam posisi yang tepat, klien harus dirubah posisi setiap
2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK.
Menurut (Nanda, 2016) pengobatan konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial
3. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya tombosis atau
emboli ditempat lain di sistem kardiovaskuler.
2.1.8 Diagnosa Keperawatan
Berikut ini adalah diagnosis keperawatan yang mungkin muncul akibat CVA:
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran ke otak
tersumbat.
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan otot/paralisis
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler dan
kelemahan.
5. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran.
2.1.9 Patofisiologi
1. CVA non hemoragik
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh
thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya
aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi
18
tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan
iskemia, kemudian menjadi kompleks iskemia menyebabkan terjadinya infark
pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju
arteri serebral melalui arteri karotis, dan mengakibatkan terjadinya
penyumbatan pada arteri tersebut, menyebabkan iskemia yang tiba-tiba
berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal, perdarahan otak
dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli
(Fransisca, 2013).
2. Stroke hemoragik
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi
atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen
intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen
intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan
peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak
sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi
otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh
darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah
berkurang atau tidak ada, sehingga terjadi nekrosis jaringan otak (Fransisca,
2013).
19
2.1.10 Pathway Cerebrovasculer Accident (CVA)
Fransisca, 2013
Gambar 2. Patway CVA
2.2 Konsep Defisit Perawatan Diri
2.2.1 Definisi Defisit Perawatan Diri
Merupakan suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan
dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti
mandi, berpakian/berhias, makan, dan BAB/BAK (Fitria, 2012).
2.2.2 Klasifikasi Defisit Perawatan Diri
Jenis-jenis perawatan diri dapat menjadi 4 bagian menurut Nuratif dan Kusuma
(2012), yaitu:
20
1. Kurang Perawatan diri: Mandi
Gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.
2. Kurang Perawatan Diri: Berpakian atau berhias
Gangguan kemampuan memakai pakaian dan aktifitas berhias sendiri.
3. Kurang Perawatan Diri: Makan
Gangguan kemampuan untuk menunjukan aktivitas makan.
4. Kurang Perawatan Diri: Toileting.
Gangguan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
toileting sendiri.
Keterbatasan kebersihan diri biasanya diakibatkan karena stressor yang cukup
berat dan sulit ditangani oleh klien, sehingga dirinya tidak mengurus merawat
dirinya sendiri baik dalam hal mandi, berpakaian, dan berhias. Keterbatasan
tersebut akan terus berlanjut dalam pemenuhan kebutuhan dasar lainnya. Manusia
mempunyai kebutuhan yang beragam, namun pada hakikatnya setiap manusia
mempunyai kebutuhan dasar yang sama. Salah satunya yang mengalami defisit
perawatan diri adalah klien yang terkena penyakit Cerebrovasculer Accident
(CVA) memiliki keterbatasan pergerakan dan tidak mampu memenuhi kebutuhan
dasar (Asmadi,2012).
2.2.3 Etiologi Defisit Perawatan Diri
1. Faktor predisposisi
a. Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga
perkembangan inisiatif terganggu.
21
b. Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan
perawatan diri.
c. Kemampuan realita turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang
menyebabkan ketidak pedulian dirinya dan lingkungan termasuk
perawatan diri.
d. Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya.
Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan
diri.
2. Faktor presiptasi
Menurut Watonah (2006) ada beberapa faktor presipitasi yang akan
menyebabkan seseorang kuarang perawatan diri. Faktor-faktor tersebut
berasal dari berbagai stressor antara lain:
a) Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan
diri misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak
peduli terhadap kebersihannya.
b) Praktik Sosial
Pada anak-anak selalu dimanjakan dalam kebersihan diri, maka
kemungkinan akan terjadi perubahan personal hygine.
c) Status sosioekonomi
22
Personal hygine memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi,
skita gigi, sampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk
menyediakannnya.
Menurut Tarwoto (2012), ada beberapa dampak sering timbul pada masalah
defisit perawatan diri seperti:
a. Dampak Fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak dipelihara
kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi
adalah: gangguan integritas kulit, gangguan membran mukisa mulut, infeksi
pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.
b. Dampak Psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygine adalah gangguan
kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga
diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.
2.2.4 Manifestasi klinis Defisit Perawatan Diri
Menurut Purba dkk, 2011 ada tanda dan gejala pada Defisit Perawatan Diri
a. Mandi / hygine
Ketidakmampuan klien mengalami dalam membersihkan badan,
mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi, mendapatkan
perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh. Gangguan kebersihan ini ditandai
dengan rambur kotoe, gigi kotor, kulit berdaki dan bau, kuku panjang dan
kotor.
23
b. BAB/BAK (toileting)
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan
kamar kecil atau jamban, duduk atau berdiri di jamban,manipulasi pakaian
untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat, dan
menyiram toilet, klien BAB/BAK tidak pada tempatnya.
c. Berpakaian/Berhias
Klien mengalami kelemahan dalam meletakan atau mengambil potongan
pakaian, menanggalkan pakaian serta memperoleh atau memakai,
ketidakmampuan klien untuk mengenakan pakaian dalam, menggunakan
kancing tarik, melepas pakaian, menggunakan kaos kaki, mempertahankan
penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil pakaian dan
mengenakan sepatu. Ketidakmampuan ini ditandai dengan rambut tidak rapi,
pakaian kotor dan tidak rapi.
d. Makan/Minum
Klien mengalami ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan
makanan, mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan, manipulasi
makanan dalam minum, mengambil makanan dari wadah untuk dimasukan ke
dalam mulut, serta tidak dapat mencerna makanan dengan baik dan aman.
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan pada Cerebrovasculer Accident
(CVA) dengan Masalah Defisit Perawatan Diri
2.3.1 Pengkajian
Pengkajian adalah langkah pertama dalam proses keperawatan. Proses ini meliputi
langkah-langkah sebagai berikut (Debora, 2017).
1. Pengumpulan data secara sistematis
24
2. Verifikasi data
3. Organisasi data
4. Interpretasi data
5. Pendokumentasian data
a. Identitas Diri Klien
1) Klien ( diisi lengkap ): Nama, Umur, Jenis kelamin, Status
perkawinan, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Suku bangsa, Tanggal
masuk RS, No. RM, Alamat.
2) Penanggung jawab ( diisi lengkap ): Nama, Umur, Jenis kelamin,
Agama, Pendidikan, Pekerjaan dan Alamat.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi, penurunan
kesadaran atau koma disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala
hebat bila masih sadar dan klien menguluhkan tidak dapat melakukan
aktifitas seperti mandi, toileting, makan, dan berpakaian (Padila,
2014)
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengalami gangguan neurologis, meliputi adanya riwayat
trauma, riwayat jatuh, keluhan mendadak lumpuh klien sedang
melakukan aktifitas, disamping gejala kelumpuhan separuh badan dan
gangguan fungsi otak yang lain, gelisah, letargi, lelah, apatis dan
perubahan pupil (Mutaqin, 2013).
25
3) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat dahulu yaitu hipertensi, penyakit kardiovaskuler,
kolesterol tinggi, obesitas, riwayat DM, aterosklerosis, Merokok,
pemakaian konstipasi yang disertai hipertensi dan meningkatkan kadar
esterogen, riwayat mengkonsumsi alcohol (Mutaqin, 2013).
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah riwayat penyakit dalam keluarga yang diderita seperti
hipertensi atau diabetes militus ( Mutaqin, 2013).
c. Pemeriksaan data dasar
1) Aktivitas/istirahat
a) Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot)
(Doenges, Moorrhous, & Geisler, 2014).
b) Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia) (Wijaya & Putri,
2014).
1) Sirkulasi
a) Adanya penyakit jantung (reumatik atau penyakit jantung
vaskuler, endokarditis, polisitemia, riwayat hipotensi postural )
b) Hipotensi arterial behubungan dengan embolisme atau
malformasi vaskuler
c) Frekuensi nadi dapat berfariasi karena ketidak efektifan fungsi
(Mutaqin, 2013).
2) Eliminasi
a) Perubahan pola berkemih seperti : inkontinesia urin, anuria
26
b) Distensi abdomen, bising usus (-)
3) Makanan/cairan
a) Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut atau
peningkatan TIK.
b) Kehilangan sensasi (rasa kecap pada lidah, pipi dan tengkorak)
c) Disfagia, riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
d) Kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum dan faringeal),
obesitas.
4) Neurosensori
a) Adanya sinkope atau pusing,sakit kepala berat.
b) Kelemahan, kesemutan, kebas pada sisi terkena seperti mati
lumpuh.
c) Penglihatan menurun: buta total, kehilangan daya lihat sebagian
( kebutaan monokuler), penglihatan ganda (diplopia)
d) Sentuhan ; hilangnya rangsangan sensori kontra lateral (ada sisi
tubuh yang berlawanan atau pada ekstremitas dan kadang lateral
satu sisi ) pada wajah.
e) Gangguan rasa pengecap dan penciuman,
f) Gangguan kognitif : penurunan memori.
g) Ekstremitas “: kelemahan atau paralise (kontra leteral), tidak
dapat menggenggam reflek tendon melemah secara kontra lateral.
( Mutaqin, 2013).
5) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
27
(1) Kesadaran; umumnya klien Cerebrovasculer Accident (CVA)
mengalami penurunan kesadaran.
(2) Cara bicara: umumnya pada klien Cerebrovasculer Accident
(CVA) sering mengalami gangguan dalam berbicara yaitu
sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara (Muttaqin, 2012)
(3) Tanda-tanda vital: Umumnya pada klien Cerebrovasculer
Accident (CVA) tekanan darah terjadi peningkatan dan dapat
terjadi hipertensi masif ( tekanan darah > 200 mmHg), denyut
nadi bervariasi dan frekuensi pernapasan meningkat (Muttaqin,
2012)
b) Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi :kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi,
massa). Palpasi: dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke
bawah dari tengah tengah garis kepala ke samping. Untuk
mengetahui adanya bentuk kepala pembengkakan, massa, dan nyeri
tekan, kekuatan akar rambut (satyanegara, 2010).
c) Wajah
Pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA) umumnya tidak
simetri yaitu miring ke salah satu sisi yang sehat, klien kesulitan
untuk menggerakkan otot wajah dan berekspresi (Muttaqin, 2011).
d) Mata
Inspeksi: pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA) dengan
serangan berulang umumnya salah satu kelopak mata tampak jatuh,
28
sklera ikterik, besar pupil anisokor, reflek pupil negatif,
konjungtiva anemis, adanya kotoran atau tidak.
Palpasi: Umumnya bola mata teraba kenyal dan melenting
( Muttaqin, 2011).
e) Hidung
Inspeksi: lubang hidung simetris, ada tidaknya produksi secret,
adanya pendarahan atau tidak, ada tidaknya gangguan penciuman.
Palpasi: ada tidaknya nyeri pada saat sinus di tekan (Debora,2013)
f) Telinga
Inspeksi: pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA) umumnya
simetris, ada tidaknya serumen.
Palpasi: pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA) umumnya
tidak ada nyeri tekan pada daerah tragus (Muttaqin, 2011)
g) Mulut
Inspeksi: Lihat kebersihan mulut dan gigi,umumnya pada klien
Cerebrovasculer Accident (CVA) sianosis, mukosa bibir kering,
terdapat stomatitis, ada plak, mengalami gangguan pengecap, reflek
menguyah dan menelan buruk, paralisis lidah ( Setyadi, 2014).
h) Kulit dan kuku
Inspeksi: umumnya pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA)
kulit tampak pucat karena kekurangan oksigen, pada klien dengan
gangguan imobilisasi fisik umumnya terdapat lesi atau dekubitus
pada tulang yang menonjol seperti punggung,tulang ekor dan
29
tungkai. Terkadang pada kuku sianosis dan kebersihan kuku
(Muttaqin, 2011).
Palpasi: umumnya pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA)
turgor kulit buruk kembali < 3 detikkarena kekurangan cairan.
i) Leher
Inspeksi: umumnya pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA)
kaku kuduk jarang terjadi, lihat kebersihan kulit sekitar leher
(satyanegara, 2010).
Palpasi: ada tidaknya bendungan ven jugularis, ada tidaknya
pembesaran kelenjar teroid, ada tidaknya deviasi trakea (Debora,
2013)
j) Thorax
Paru-paru
Inspeksi: tampak penggunaan otot bantun nafas diafragma, tampak
retraksi interkosta, peningkatan frekuensi pernafasan, sesak nafas.
Perkusi: terdengar sonor pada ICS 1-5 dextra dan ICS 1-2 sinistra.
Palpasi: Taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri, taktil fermitus
teraba lemah
Auskultasi: pemeriksaan bisa tidak ada kelainan dan bisa juga
terdapat bunyi nafas tambahan seperti ronchi pada klien dengan
peningkatan produksi secret, kemampuan batu yang menurun pada
klien yang mengalami penurunan kesadaran (Muttaqin,2011 ;
Debora, 2013).
30
Pemeriksaan jantung
Inspeksi iktus kordis : denyut jantung (saat kntraksi ventrikel) atau
iktus kordis dapat dilihat di permukaan dinding dada pada ICS 5
midklavukular garis sinistra (Debora, 2013).
Perkusi: jika hasil perkusi terdengar pekak lebih dari batas
sepanjang ICS 3-5, dicurigai terdapat cardiomegali ( pembesaran
jantung), pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA) terjadi
karena adanya komplikasi penyakit lain.
Auskultasi jantung: Bunyi jantung S1 dan S2 murni, tidak ada
suara jantung tambahan ( Nursalam, 2013).
k) Pemeriksaan Punggung
Inspeksi: Perhatikan bentuk tulang belakang klien dari samping dan
belakang. Jika memungkinkan klien diminta untuk berdiri, jika
tidak perhatikan posisi klien saat duduk (Debora, 2017). Perhatikan
gaya berjalan klien, kesimetrisan, dan perubahan yang dirasakan
klien terkain dengan nyeri (Debora, 2017)
Palpasi: Melakukan pemeriksaan taktil fremitus, dengan meleakkan
tangan dipunggung klien lalu minta klien mengatakan “tujuh puluh
tujuh” atau “sembilan puluh sembilan”. Prinsipnya adalah getaran
suara akan merambat melalui udara yang ada dalam paru-paru.
Normalnya getaran akan teraba sama pada telapak tangan kanan
dan kiri (Debora, 2017). Dicari kemungkinan adanya deviasi ke
arah lateral atau anteroposterior (Debora, 2017).
31
l) Abdomen
Inspeksi: Persebaran warna kulit merata, terdapat distensi perut
atau tidak, umumnya pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA)
tidak terdapat distensi perut kecuali komplikasi lain (Muttaqin,
2011).
Palpasi: ada tidaknya asites atau tidak, umumnya pada klien
Cerebrovasculer Accident (CVA) tidak terdapat nyeri tekan kecuali
pasien mengalamai komplikasi lain.
Perkusi: Untuk mengetahui suara yang dihasilkan dari rongga
abdomen, apakh timpani atau dullnes yanng mana timpani adalah
suara normal dan dullness menunjukkan adanya obstruksi.
Auskultasi: pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA), sura
bising usu menurun < 5x/menit akibat immobilisasi (Muttaqin,
2011).
m) Musculoskeletal
Inspeksi: pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA) sering
terjadi hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada
sisi otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu
sisi tubuh maupun seluruhnya (mutaqin, 2011).
Palpasi: pemeriksaan adanya edema atau tidak pada ekstremitas
atas dan bawah (Debora, 2013).
n) Genetalia
Inspeksi: bersih atau kotor, terdapat perdarahan atau tidak terdapat
massa atau tidak,umumnya pada klien Cerebrovasculer Accident
32
(CVA) tidak terdapat perdarahan atau peradangan pada genetalia
kecuali ada komplikasi penyakit lain.
Palpasi: terdapat nyeri tekan atau tidak, umumnya pada klien
Cerebrovasculer Accident (CVA) tidak terdapat nyeri tekan kecuali
klien mempunyai komplikasi penyakit lain (Mutaqin, 2011).
o) Anus
Inspeksi :Lihat anus dan area disekitarnya, baik warna, integritas
kulit, lesi kulit. Lalu minta klien untuk mengedan, karean dengan
mengedan kulit bagian dalam anus akan terdorong keluar sehingga
pemeriksa dapat melihat hemoroid internal.
6) Pengkajian saraf kranial
a) Saraf kranial 1
Saraf olfaktorius (saraf karnial 1) menghantar rangsangan bau
menuju otak dan kemudian diolah lebih lanjut. Saraf ini tidak di
periksa rutin, saraf ini hanya di periksa apabila klien tidak dapat
membaui ( Anosmia ).
b) Saraf kranial II
Saraf optikus ( saraf karnial II ) merupakan saraf sensorik murni
yang di mulai di retina. Saraf ini diperiksa untuk mengetahui tes
ketajaman penglihatan, tes konfrontasi dan pemeriksaan fundus.
c) Saraf III, IV dan VI
Saraf okulomotoris, troklearis dan abdusens diperiksa bersama-
sama untuk mengetahui pemeriksaan dan reaksi pupil, dan
pemeriksaan gerakan bola mata.
33
d) Saraf V
Saraf trigeminus terdiri atas serabut sensorik dan serabut motorik.
Untuk mengetahui pemeriksaan refleks trigeminal, refleks
massester, dan reflek kornea.
e) Saraf kranial IIV
Saraf vasialis mempunyai fungsi sensorik maupun fungsi motorik.
Terdapat teknik pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu inspeksi
adanya asimetri wajah dan lakukan tes kekuatan otot.
f) Saraf kranial VIII
Saraf vestibulokoklearis berfungsi mempertahankan
keseimbangan dan menganhantarkan implus yang memungkinkan
seseorang mendengar. Pada saraf ini dilakukan pemeriksaan
pendengaran dan pemeriksaan fungsi vestibular dimulai dengan
mengkaji adanya keluhan pusing, baik yang bersifat vertigo
maupun yang kurang jelas sifatnya.
g) Saraf kranial IX dan X
Gangguan terhadap saraf glosofaringeus dapat menimbulkan
gangguan menelan, gangguan pengecap dan gangguan di sekitar
orofaring.
h) Saraf kranial XI
Saraf aksesoris untuk menguji kekuatan otot
strenokleidomastoideus dan trapezius dengan menilai kekuatan
otot-otot tersebut, klien diminta untuk memutar kepala ke salah
34
satu bahu dan berusaha melawan, usaha pemeriksaan untuk
menggerakkan kepala ke arah bahu yang berlawanan
i) Saraf kranial XII
Saraf hipoglosus mengatur otot-otot lidah. Pada pemeriksaan
klien hampir tidak dapat berbicara dan menelan. Pemeriksaan
lidah termasuk ada tidaknya asimetris, deviasi pada satu sisi, dan
fasikuler (Muttaqin, 2012).
1.3.2
2.3.2 Diagnosa Keperawatan
Pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA) dapat ditegakkan diagnosa
keperawatan adalah defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan.
(NANDA, 2016).
Batasan karakteristik klien Cerebrovasculer Accident (CVA) dengan defisit
perawatan diri
1. Tidak mampu melakukan perawatan diri
2. Klien tidak mampu mandi secara mandiri
3. Klien tidak mampu makan secara mandiri
4. Klien tidak mampu berhias secara mandiri
5. Klien tidak mampu ketoilet secara mandiri
6. Minat melakukan perawatan diri kurang
(SDKI, 2016)
Faktor-faktor yang berhubungan (SDKI, 2016)
b. Gangguan muskuloskeletal
c. Gangguan neuromuskuler
35
d. Kelemahan
e. Gangguan psikologis dan/atau psikotik
f. Penurunan motivasi/minat
2.2 Rencana keperawatan Defisit Perawatan Diri pada klien Cerebrovasculer Accident (CVA).
Tabel 2.2 Rencana KeperawatanTujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam diharpkan klien dapat meningkatkan perawatan diri
1. Kemampuan mandi klien meningkat
2. Kemampuan mengenakan pakaian klien meningkat
3. Kemampuan makan klien meningkat
4. Kemampuan klien ke toilet (BAK, BAB)
5. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri
6. Minat klien untuk melakukan perawatan diri meningkat.
7. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri
8. Klien dapat mempertahan
Observasi:1) monitor tingkat
kemandirian
2) monitor kemampan menelan
3) monitor integritas kulit
4) monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit, kuku
Terapeutik:5) fasilitasi
kemandirian, bantu jika tidak mampu malakukan perawatan diri
6) dampingi dalam melakukan perawatan diri secara mandiri
7) bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah dignakan
8) fasilitasi berhias
1) Untuk mengtahui tingkat kemandirian dalam melakukan perawatan diri.
2) untuk memenuhi nutrisi peroral
3) untuk mengetahui tingkat kelembaban kulit
4) untuk mengetahui tingkat kebersihan tubuh klien
5) Agar klien dapat melakukakan perawatan diri secara mandiri
6) untuk mengetahui tingkat kemandirian klien
7) Agar bakteri tidak berkembang di alat tersebut
8) untuk menjaga keberihan dalam
36
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
kan kebersihan mulut..
(SLKI, 2018)
(mis. Menyisir rambut, merapikan kumis dan jenggot)
9) atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
10) sediakan peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat gigi,
11) sediakan lingkungan aman dan nyaman
Edukasi:12) anjurkan
melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
13) ajarkan mengenakan pakaian
14) jelakan manfaat mandi dan dampat tidak mandi terhadap kesehatan
15) ajarkan kepada keluarga cara memandikan klien
(SIKI, 2018)
penampilan
9) Untuk menghindari terjadinya klien tersedak
10) mengetahui tingkat kemandirian klien dan menjaga kebersihan tubuh paien
11)agar mempercepat penyembuhan penyakit
12) untuk menetahui tingkat kemandirian klien
13) untuk menetahui tingkat kemandirian klien
14)Agar tubuh bersih dan terawat
15) Agar keluarga dapat merawat kebersihan diri klien secara mandiri
1)
37
2.3.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan, tahap ini
muncul jika perencanaan yang dibuat diaplikasikan pada klien. Aplikasi yang
dilakukan pada klien akan berbeda, disesuikan dengan kondisi klien saat ini dan
kebutuhan yang paling dirasakan oleh klien ( Nurul, 2016).
2.3.4 Evaluasi
Evaluasi adalah tahap kelima dari proses keperawatan. Pada tahap ini perawat
membandingkan hasil tindakan yang telah dilakukan dengan kriteria hasil yang
sudah ditetapkan serta menilai apakah masalah yang terjadi sudah teratasi
seluruhnya, hanya sebagian, atau bahkan belum teratasi semuanya. Evaluasi
adalah proses yang berkelanjutan yaitu proses yang digunakan untuk mengukur
dan memonitor kondisi klien mengetahui:
1. Kemampuan mandi klien meningkat
2. Kemampuan mengenakan pakaian klien meningkat
3. Kemampuan makan klien meningkat
4. Kemampuan klien ke toilet (BAK, BAB)
5. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri
6. Minat klien untuk melakukan perawatan diri meningkat.
7. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri
8. Klien dapat mempertahankan kebersihan mulut..
(SLKI, 2018)
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Pada penelitian ini desain yang digunakan adalah studi kasus yang bertujuan
untuk mengesplorasi masalah asuhan keperawatan pada klien Cerbrovasculer
acident (CVA) degan masalah defisit perawatan diri di RS panti Waluya Malang.
3.2 Batasan Istilah
Asuhan keperawatan pada klien Cerbrovasculer acident (CVA) degan masalah
defisit perawatan di Rumah Sakit Panti Waluya Malang. Dengan salah satu
batasan karakteristik dibawah ini, yaitu:
1. Klien yang didiagnosa Cerebrovasculer acident (CVA) baik karena
perdarahan ataupun sumbatan
2. Klien tidak mampu mandi secara mandiri
3. Klien tidak mampu berdandan secara mandiri
4. Klien tidak mampu makan dan minum secara mandiri
5. Klien tidak mampu BAK/BAB secara mandiri.
(SDKI, 2016)
3.3 Partisipan
Pada penelitian ini yang menjadi partipan adalah 2 klien yang di diagnosa medis
Cerbrovasculer acident (CVA) degan masalah defisit perawatan diri yang sudah
diperbolehkan oleh dokter penanggung jawab untuk dilakukan mobilisasi di RS
Panti Sawahan Waluya Malang, yaitu Ny.S usia 72 Tahun dan Tn. S usia 63
Tahun.
38
39
a)
b)
c)
1.
2.
3. Lokasi dan Waktu Penelitian
Studi kasus ini dilaksanakan di ruang rawat inap Maria Paviliun dan ruang rawat
inap Unit Stroke Rumah Sakit Panti Waluya Malang dan penelitian ini
dilaksanakan pada bulan April 2020 dengan lama perawatan selama 3 hari. Klien
pertama masuk Rumah Sakit pada tanggal 18-05-2020 dan klien ke dua masuk
rumah sakit pada tanggal 20-05-2020.
4. Pengumpulan Data
Mencari data klien Cerbrovasculer acident (CVA) dengan masalah defisit
perawatan diri. Penulisan menggunakan teknik pengumpulan data sebagai berikut:
1) Data sekunder
Data yang didapatkan dari perawat yang digunakan untuk melengkapi hasil
penelitian pada klien Cerbrovasculer acident (CVA) degan masalah defisit
perawatan diri di RS Panti Waluya Malang.
5. Uji Keabsahan Data
Disamping integritas penulis, uji keabsahan data dilakukan dengan cara berikut
ini:
1) Memperpanjang waktu pengamatan/ tindakan.
40
2) Sumber informasi tambahan menggunakan triagulasi dari tiga sumber data
utama yaitu klien, perawat, dan keluarga klien yang berkaitan dengan
masalah yang diteliti.
6. Analisa Data
1. Data dikumpulkan dari hasil World Health Organization (wawancara,
observasi, dokumen). Hasil ditulis dalam bentuk catatan lapangan, kemudian
disalin dalam bentuk transkrip (catatan terstruktur).
2. Penyajian data dapat dilakukan dengan table, gambar, bagan maupun teks
naratif. Kerahasian dari klien dijamin dengan jalan identitas klien dibuat
inisial.
3. Kesimpulan
Dari data yang disajikan, kemudian data dibahas dan dibandingkan dengan
hasil-hasil penelitian terdahulu dan secara teoritis dengan perilaku kesehatan.
Penarikan kesimpulan dilakukan dengan metode induksi. Data yang
dikumpulkan terkait dengan data pengkajian, diagnosis, perencanaan,
tindakan, dan evaluasi.
7. Etik Penelitian
Dicantumkan etika yang mendasari penyusunan studi kasus, terdiri dari :
1) Lembar persetujuan yang akan diberikan responden yang akan diteliti dan
memenuhi kriteria inklusif dan disertai judul penelitian dan manfaat
penelitian.
2) Anonymity (tanpa nama)
41
Untuk menjaga kerahasiaan penelitian tidak mencantumkan nama responden
namun hanya dicanrumkan inisial saja.
3) Confidentiality (kerahasiaan)
Kerahasiaan informasi responden dijamin oleh peneliti dan hanya kelompok
data tertentu yang dilaporkan hasil peneliti.
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Pada BAB ini penulis membahas hasil dan pembahasan tentang asuhan
keperawatan pada klien Cerebro Vascular Accident dengan masalah Defisit
Perawatan Diri di Rumah Sakit Panti Waluya Malang.
4.2 Hasil
4.1.1 Gambaran Lokasi Pengambilan Data
Penelitan ini dilaksanakan di Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang.
Pengambilan data pada Klien 1 di rawat di ruang Maria Paviliun diruangan ini
terdapat fasilitas oksigen sentral yang berfungsi sangat baik, didalam kamar
terdapat 2 bed yang fungsinya untuk tempat tidur pasien dan tempat tidur
keluarga. Dilengkapi dengan kamar andi serta fasilitas berupa kulkas untuk
menyimpan makanan. Penggambilan data klien 2 di rawat di ruangan Unit Stroke
yang merupakan ruangan khusus untuk perawatan klien CVA dengan kapasitas 8
tempat tidur yang dilengkapi dengan pagar tempat tidur dan dapat diatur derajat
sudutnya. Ruang perawatan tersebut juga dilengkapi dengan fasilitas berupa dua
kamar mandi dalam, yang terdiri dari bak mandi, WC duduk, serta tersedia pispot
dan urinal untuk klien. Selain itu juga tersedia 8 oksigen sentral, 8 monitor, 6 AC,
almari pakaian, meja kecil untuk masing-masing klien dan kursi yang disediakan
untuk keluarga saat jam berkunjung, tirai untuk menjaga privasi klien tempat tidur
satu dengan yang lain.
42
43
4.1.2 Karakteristik Partisipan
Tabel 4. 1 Identitas KlienIdentitas Klien Klien 1 Klien 2
No. RMNamaUmurJenis KelaminAlamat
AgamaPendidikanPekerjaanStatus PernikahanSuku BangsaRuangKamar dan Tempat tidurTanggal MRSTanggal PengkajianDiagnosa Medis
204xxxNy. S72 TahunPerempuanDs.Prodo RT 04/07 Singosari MalangIslamSLTATidak bekerjaPernah KawinJawaMaria Paviliun 4118-05-2020 /13.0020-05-2020/08.30CVA Trombosis
173xxxTn. S63 TahunLaki-lakiJl.Raya Parangargo,Wagir
IslamSDPegawai SwastaKawinJawaUnit Stroke20-05-2020/01.3020-05-2020/13.07CVA Hemoragic
Tabel 4. 2 Identitas Penanggung JawabIdentitas Klien 1 Klien 2
NamaUmurAgamaPendidikanPekerjaanHubungan dengan klien
Ny. S45 TahunIslamSLTAIbu Rumah TanggaKeluarga
Ny. S60 TahunIslamSLTAIbu Rumah TanggaIstri
4.1.3 Data Asuhan Keperawatan
1) Data Riwayat Klien
Tabel 4. 3 Riwayat PenyakitRiwayat Penyakit Klien 1 Klien 2Keluhan Utama Berdasarkan informasi dari
perawat, didapatkan data sekunder klien mengatakan badannya lemas kaki dan tangan sebelah kanan sejak 2 hari yang lalu
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder keluarga Klien mengatakan badan klien tiba-tiba lemas dan bicara pelo sejak 2 jam yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien mengatakan pada tanggal 18-05-2020 pukul 13.00WIB klien masih beraktivitas biasa, dan pada sore harinya klien merasa badan kaki dan tangannya terasa lemas sulit bicara dan sering lupa kemudian pada tanggal 20-05-2020 klien di bawa ke Rumah Sakit Panti Waluya pukul 07.00 WIB, klien
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder keluarga mengatakan pada tanggal 19-05-2020 pukul 07.00 WIB klien masih beraktivitas seperti biasa , Keluarga Klien mengatakan badan klien tiba-tiba lemas dan bicara pelo. Kemudian klien dibawa ke RS Panti Waluya pukul 01.30 WIB, klien masuk di ruang IGD. Saat
44
Riwayat Penyakit Klien 1 Klien 2masuk di ruangan IGD. Saat dilakukan pemeriksaan didapakan data kelemahan pada bagian kanan, mulut tidak simetris ( cenderung ke
kanan ), kekuatan otot 1|41|4
selain
itu dilakukan pemeriksaan darah lengkap, dan thorax hasil TTV, TD:140/80 mmHg, N: 82 x/menit, S:36,8 ºC, RR: 22x/menit, SpO2 :96 %, GCS: E 4 V 2 M 4, kesadaran composmentis, pusing (+), sulit bicara, badan sebelah kanan lemas. Kemudian dokter memberikan advice infus RL 1000 cc/24 jam, Naulin 500 mg, Ranitidine 50 mg, Topazol 1x1,CPG 75 mg. Dokter menyarankan untuk rawat inap, atas persetujuan keluarga, pukul 12.00 WIB klien dipindahkan ke ruangan Maria Paviliun, hasil pemeriksaan composmentis, GCS: E 4 V 2 M 4, pusing, sulit bicara, badan sebelah kanan lemas.dilakukan pemeriksaan CT Scan Hasil bacaan: Infark subakut di lobus parietooccipitalis kiri, senile brain atrophy, Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20-05-2020 klien mengatakan badan terasa lemas kaki dan tangan sebelah kanan, klien rambut klien tampak sedikit kotor, klien menggunakan katater ukuran 14 dan klien menggunakan pempres, Klien tidak bisa memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri (makan, oral hygiene, toileting, berpakaian, mandi), segala sesuatu yang berhubungan dengan klien di bantu oleh perawat dan keluarga Hasil pemeriksaan GCS: E 4 V 2 M 4 kesadaran composmentis,
kekuatan otot 1|41|4
TTV; TD:
140/80 mmHg, Nadi: 82 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 36,8 ºC, spO2: 96%. Dan didaptkan pemeriksaan sarafN. I (olfaktorius): penciuman normal, klien dapat mencium bau minyak kayu putihN. II (optikus): klien dapat melihat benda di sekitarnya dengan jelas pada jarak 1 meter
dilakukan pemeriksaan didapatkan data kelemahan pada tubuh bagian kanan, mulut tidak simetris (cenderung ke kiri), kekuatan otot 5|35|3 selain itu dilakukan
pemeriksaan darah lengkap dan thorax, hasil TTV; TD: 220/120 mmHg, N: 118 x/menit, S: 36,9ºC, RR: 24x/menit, SpO2: 95%, GCS: E 2 V 2 M 4, kesadaran: Stupor , bicara pelo, badan sebelah kiri lemas. Kemudian dokter memberikan advice RL 500cc/24 jamBeclov/citicoline 500 mg 3x, topazol, katese 3x1 santagesic 1 amp, ondancentron. Dokter menyarankan untuk rawat inap, atas persetujuan keluarga, pukul 16.00 klien di pindahkan ke ruang US, hasil pemeriksaan kesadaran composmentis, GCS: E 2 V 2 M 4, badan kaki tangan sebelah kiri lemas, bicara pelo, dilakukan CT Scan kepala dengan hasil intra cerebral hemorrhage dextra.Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20-05-2020 pukul 14.00 WIB keluarga klien mengatakan badan sebelah kiri terasa lemas. Klien tidak bisa memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri (makan, oral hygiene, toileting, berpakaian, mandi), segala sesuatu yang berhubungan dengan klien di bantu oleh perawat dan keluarga. Hasil pemeriksaan GCS: E 2 V 2 M 4 kesadaran stupor, kekuatan otot 5|35|3 TTV; TD: 140/90 mmHg,
Nadi: 86 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36 ºC, spO2: 95%. Dan didapatkan pemeriksaan sarafN. I (olfaktorius): klien belum bisa membauN. II (optikus): pada saat dilakukan pemeriksaan klien tidak bisa membuka mataN. III (kulomotoris):saat dilakukan
45
Riwayat Penyakit Klien 1 Klien 2N. III (kulomotoris): kelopak mata tampak normal, klien dapat mengangkat kelopak mata (berkedip), diameter pupil 2 mm isokor, reflek cahaya +/+N. IV (troklearis): klien dapat mengikuti arah gerak jari pemeriksa ke atas, bawah, kanan dan kiriN. V (trigeminus): klien dapat membuka rahang dan tampak simetris, klien dapat menutup mulut dengan rapatN. VI (abdusen): klien dapat menggerakkan bola mata ke samping kanan dan kiri.N. VII (fasialis): bentuk mulut tidak simetris, senyum klien tidak simetris cenderung ke posisi kananN. VIII (vestibularis): fungsi pendengaran klien normal, klien dapat menjawab pertanyaan dengan benar saat diberi pertanyaan oleh perawat dengan terbatah-terbatah pada jarak 1 meterN. X (vagus) dan N.IX: ada gangguan pada reflek menelan, sehingga klien diharuskan menggunakan selang NGT untuk makan, klien dapat membuka mulutN. XI (assesoris) saat diberikan perintah untuk menggerakkan bahu, bahu klien tampak tidak simetris, bahu kiri yang dapat menggerakkan ke atasN. XII (hipoglosus): posisi lidah klien berada tepat di tengah, klien mampu menggerakkan lidah ke kanan dan ke kiri
pemeriksaan pada kelopak mata klien tidak bisa membuka mata, diameter pupil 2 mm isokor, reflek cahaya +/+N. IV (troklearis): pada saat dilakukan pemeriksaan klien tidak dapat mengikuti perintahN. V (trigeminus): pada saat dilakukan pemeriksaan klien tidak dapat mengikuti perintahN. VI (abdusen): pada saat dilakukan pemeriksaan klien tidak dapat mengikuti perintahN. VII (fasialis): bentuk mulut simetris, senyum klien tidak simetris cenderung ke posisi sebelah kiriN. VIII (vestibularis): fungsi pendengaran klien normal, klien dapat menjawab pertanyaan dengan benar saat diberi pertanyaan oleh perawat dan dokter pada jarak 2 meterN. X (vagus) dan N.IX: ada gangguan pada reflek menelan, sehingga klien diharuskan menggunakan selang NGT untuk makan, klien tidak dapat membuka mulutN. XI (assesoris) saat diberikan perintah untuk menggerakkan bahu, bahu klien tampak tidak simetris, klien tidak dapat mengikuti perintahN. XII (hipoglosus): posisi lidah klien berada tepat di tengah, klien tidak mampu menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan
Riwayat Penyakit Dahulu
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dan rutin minum obat (captopril, furosemide, amlodipine, candesartan) sesuai yang diberikan oleh dokter. Jadi ini serangan stroke pertama
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder keluarga klien mengatakan klien menderita darah tinggi, klien juga tidak rutin minum obat hipertensi (captopril). Ini serangan stroke pertama karena sebelumnya klien tidak pernah sakit stroke.
Riwayat Penyakit Keluarga
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien menjelaskan keluarga tidak memiliki riwayat hipertensi
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder keluarga klien mengatankan ibunya memiliki riwayat hipertensi.
46
Riwayat Penyakit Klien 1 Klien 2
Genogram
: laki-laki : perempuan : menikah : keturunan : tinggal serumahX : meninggal : klien
: laki-laki : perempuan : menikah : keturunan : tinggal serumahX : meninggal : klien
Riwayat Alergi Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik terhadap makanan, minuman maupun obat.
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik terhadap makanan, minuman maupun obat.
2) Pola Konsep DiriTabel 4.4 Persepsi Diri
Persepsi Diri Klien 1 Klien 2Gambaran Diri Berdasarkan informasi dari
perawat, didapatkan data sekunder klien mampu menerima keadaannya saat ini, meski tangan dan kaki kanannya lemas.
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien tidak terkaji dikarenakan kesadaran klien stupor
Identitas Diri Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien adalah wanita yang harus banyak beristirahat karena kondisi yang tidak memungkinkan untuk bekerja.
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien tidak terkaji dikarenakan kesadaran klien stupor
Peran Diri Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien adalah wanita yang pernah menikah dan hanya mengurus rumah sendiri.
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien tidak terkaji dikarenakan kesadaran klien stupor
Ideal Diri Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien mengatakan ingin
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien tidak terkaji dikarenakan kesadaran klien
47
cepat pulang dan bisa beraktivitas seperti biasa.
stupor
Harga Diri Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat ini
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien tidak terkaji dikarenakan kesadaran klien stupor
3) Perubahan Pola KesehatanTabel 4. 5 Pola Kesehatan
Pola Kesehatan Klien 1 Klien 2Pola NutrisiDi Rumah Berdasarkan informasi dari
perawat, didapatkan data sekunder klien Makan 2x/hariMinum ± 800 cchariJenis makanan sayur, tempe, ayam, nasiJenis minuman air putihKeterangan: klien mengatakan menyukai semua jenis makanan, tetapi bukan makanan sembarangan (sesuai anjuran dokter).
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data klien Makan 3x/hariMinum ± 1500ccJenis makanan nasi, ayam, sayurJenis minuman air putih, kopiKeterangan: klien mengatakan menyukai semua jenis makanan, kecuali yang manis-manis
Di Rumah Sakit Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien pada saat dilakukan pengkajian klien mendapat diet cair 6x200 cc.Minum sari kacang hijau, jus dan air putihDiit kalori sonde vuding (bubur nasi, telur rebus, wortel rebus, tahu/tempe rebus, air hangat).Input cairan ± 1250
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data klien Pada saat dilakukan pengkajian klien mendapat diet cair 6x200 cc.Minum sari kacang hijau, jus dan air putihDiit Sonde Bubur RGRL sayur lauk halusInput cairan ± 1250
Pola Kebersihan DiriDi Rumah Berdasarkan informasi dari
perawat, didapatkan data sekunder klien klien mengatakan di rumah mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi, keramas 1x satu minggu menggunakan shampoo.
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien klien mengatakan di rumah mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi, keramas 2x satu minggu menggunakan shampo, gosok gigi 2x sehari.
Di Rumah Sakit Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien saat dilakukan pengkajian, keluarga mengatakan di seka 2x sehari oleh perawat dan oral hygine 2x sehari.
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien saat dilakukan pengkajian klien mengatakan 2x sehari di seka oleh keluarganya dan gosok gigi 2x sehari.
Pola EliminasiDi Rumah Berdasarkan informasi dari
perawat, didapatkan data sekunder klien klien mengatakan BAK frekuensi ±5-6 x/hari, warna
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien klien mengatakan BAK frekuensi ±5-6x/hari, warna
48
Pola Kesehatan Klien 1 Klien 2urine kuning jernih. Klien mengatakan BAB 1 x/hari, konsistensi lembek, bau khas BAB warna kuning kecoklatan
urine kuning jernih. Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi lembek, bau khas BAB, warna kuning kecoklatan
Di Rumah Sakit Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien saat dilakukan pengkajian klien Klien menggunakan kateter BAK dari jam 06.00-12.00 WIB ± 600cc, warna kuning jernih. Selama di Rumah sakit klien belum BAB.Balance cairan: 1250 – 600 = 550
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien saat dilakukan pengkajian jumlah Klien menggunakan kateter BAK dari jam 06.00-12.00 WIB ± 650cc, warna kuning jernih. Selama di Rumah sakit klien belum BAB.Balance cairan: 1250 – 650 = 600
Pola AktivitasDi Rumah Berdasarkan informasi dari
perawat, didapatkan data sekunder klien klien berperan sebagai seorang anak yang belum menikah dan tinggal sendiri, kegiatan sehari-hari di rumah saja dilakukan secara mandiri seperti membersihkan rumah, mengambil air minum, mandi, berpakaian, BAK, BAB.
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien klien berperan sebagai ayah dan kepala rumah tangga, kegiatan sehari-hari adalah bekerja sebagai pedagang di pasar, aktivitas dilakukan secara mandiri seperti kepasar, berjualan, makan, mandi, berpakaian, BAK, BAB.
Di Rumah Sakit Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien klien bedrest total aktivitasnya dilakukan di tempat tidur di bantu (mandi, berpakaian, BAK, BAB, makan, berhias) keluarga dan perawat, aktivitas sesuai anjuran dokter (mis. Miring kanan-kiri, ROM pasif-aktif).
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien klien bedrest total aktivitasnya dilakukan di tempat tidur di bantu (mandi, berpakaian, BAK, BAB, makan, berhias) keluarga dan perawat, aktivitas sesuai anjuran dokter (mis. Miring kanan-kiri, ROM pasif-aktif).
Pola Istirahat TidurDi Rumah Berdasarkan informasi dari
perawat, didapatkan data sekunder klien klien mengatakan tidur selama 8 jam mulai dari jam 21.00 WIB sampai jam 05.00 WIB klien mengatakan tidur siang 2 jam dari jam 13.00 WIB sampai jam 15.00 WIB
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien keluarga klien mengatakan tidur malam selama 6 jam mulai dari ja 22.00 WIB sampai jam 04.00 WIB klien mengatakan jarang tidur siang karena pada siang hari klien bekerja jualan di pasar
Di Rumah Sakit Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien klien tidur malam 9 jam, mulai jam 20.00 WIB sampai jam 05.00 WIB tidur siang ±1 jam mulai dari jam 12.00 WIB kemudian tidur siang mulai jam 14.00 sampai jam 15.00 WIB
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien saat dilakukan pengkajian klien bedrest total
4) Pemeriksaan FisikTabel 4. 6 Pemeriksaan Fisik
49
Observasi Klien 1 Klien 2
Kesadaran UmumKesadaranGCSTDNadiSuhuRespirasiSaturasi O2
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klienCukupComposmentisE 4 V 2 M 4140/80 mmHg82 x/menit36,8 0C22 x/menit96%
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klienLemasStuporE 2 V 2 M 4220/120 mmHg118 x/menit36,9 0C24 x/menit97%
Pemeriksaan Kulit dan Kuku
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
- Inspeksi : warna kulit kuning langsat, persebaran warna merata, tidak ada edema, tidak ada lesi, kuku terlihat panjang dan terlihat kotor.
- Palpasi : kondisi kulit keringTurgor kulit : <2 detikCRT : <2 detik
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
- Inspeksi : warna kulit putih, persebaran warna merata, tidak ada edema, tidak ada lesi
- Palpasi : kondisi kulit lembab, tidak ada nyeri tekan
Turgor kulit : <2detikCRT : <2detik
Pemeriksaan Kepala Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
- Inspeksi : Normal cepal, persebaran rambut merata, rambut beruban, tidak tampak lesi, rambut sedikit berketombe
- Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada lesi
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
- Inspeksi : Normal cepal, persebaran rambut merata, rambut beruban, tidak tampak lesi, rambut sedikit berketombe
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kepala klien, tidak teraba massa
Pemeriksaan Mata Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunderInspeksi
Alis : persebaran merata, simetris kanan-kiri
Mata : simetrisBola mata : bulatSklera : putih susuKonjungtiva : merah mudaPupil : isokor
- Palpasi : teraba kenyal pada kedua bola mata
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder klien
- Inspeksi :-Alis : persebaran merata,
simetris kanan-kiriMata : simetris, tidak terdapat
kantong mataBola mata : bulat, gerakan bola
mata normalSklera : putih susuKonjungtiva : merah mudaPupil : isokor
- Palpasi : teraba kenyal pada kedua bola mata, klien mengatakan tidak ada nyeri tekan
50
Observasi Klien 1 Klien 2Pemeriksaan Hidung Berdasarkan informasi dari
perawat, didapatkan data sekunder
- InspeksiLubang hidung: bentuk simetris, lubang hidung bersih, Hidung : terpasang nasal kanul 4 lpm
- PalpasiKlien mengatakan tidak ada nyeri tekan saat di palpasi
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
- InspeksiLubang hidung : bentuk
simetris, lubang hidung bersih
Hidung : terpasang nasal kanul 3 lpm, tidak ada pernapasan cuping hidung
- PalpasiKlien mengatakan tidak ada nyeri tekan saat di palpasi
Pemeriksaan Telinga Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
- InspeksiDaun telinga : simetris, tidak
ada lesiLubang telinga : terdapat
sedikit serumen, gendang telinga utuh
- Palpasi : tidak tampak pembesaran pada kelenjar tyroid
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
- InspeksiDaun telinga : simetris, tidak
ada lesi di sekitar daun telinga
Lubang telinga : bersih, tampak adanya serumen, gendang telinga utuh
- Palpasi : klien mengatakan tidak ada nyeri tekan saat di palpasi dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Pemeriksaan Mulut Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
Inspeksi
Bibir : mukosa bibir lembab, tidak sianosis, nampak tidak simetris dan cenderung kekiri.
Gigi : gigi masih utuh, belum gosok gigi, tidak ada caries gigi
Gusi : berwarna merah mudaLidah : berwarna merah mudaUvula : tepat berada ditengahTonsil : tidak ada pembesaran
tonsilBau mulut tidak sedap
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
Inspeksi
Bibir : mukosa bibir lembab, tidak sianosis, nampak tidak simteris dan cenderung kekanan.
Gigi : gigi masih utuh, belum gosok gigi, tidak ada caries gigi
Gusi : berwarna merah mudaLidah : berwarna merah mudaUvula : tepat berada ditengahTonsil :tidak ada pembesaran
tonsilBau mulut tidak sedap
Pemeriksaan Leher Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
- InspeksiKondisi kulit : persebaran
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
- InspeksiKondisi kulit : persebaran
51
Observasi Klien 1 Klien 2warna kulit merata, tidak tampak lesi.
- PalpasiKelenjar tyroid : tidak ada
benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Vena jugularis : tidak bendungan pada vena jugularis
Trakea : berada ditengahKelenjar limfe : tidak ada
pembesaran
warna kulit merata, tidak tampak lesi
- PalpasiKelenjar tyroid : tidak ada
benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Vena jugularis : tidak ada bendungan pada vena jugularis
Trakea : berada ditengah, tidak nyeri saat menelan
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran limfe, tidak ada nyeri tekan pada kelenjar limfe
Pemeriksaan Thorax Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
Pemeriksaan paru
- InspeksiDada : bentuk dada normal
Kondisi kulit : bersih, persebaran warna kulit merata, tidak tampak lesi
Tampak retraksi dinding dada
- PalpasiTaktil fremitus teraba kanan
dan kiri pada dada
- PerkusiSonor pada ICS 1-2
- AuskultasiTidak terdapat suara napas
tambahan
(ronchi) (wheezing)
Pemeriksaan jantung
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
Pemeriksaan paru
- InspeksiDada : bentuk dada normalKondisi kulit : bersih,
persebaran warna kulit merata, tidak tampak lesi
Tampak retraksi dinding dada
- PalpasiTaktil fremitus teraba kanan dan
kiri pada dada
- PerkusiSonor pada ICS 1-2
- AuskultasiTidak terdapat suara napas
tambahan
(ronchi) (wheezing)
Pemeriksaan jantung
- InspeksiIctus cordis tampak pada ics 5
midclavicula sinistra
- Palpasi
52
Observasi Klien 1 Klien 2- InspeksiIctus cordis tampak pada ics 5
midclavicula sinistra
- PalpasiIctus cordis : tinggi tidak lebih
dari 1 cm
- PerkusiTerdengar sonor pada seluruh
lapang paru kecuali ics 3-5 sinistra terdengar pekak
- AuskultasiBj 1 : bunyi jantung terdengar
(lup) tunggalBj 2 : bunyi jantung terdengar
(dup) tunggalBj 3 : tidak ada bunyi jantung
tambahan
Ictus cordis : tinggi tidak lebih dari 1 cm
- PerkusiTerdengar sonor pada seluruh
lapang paru kecuali ics 3-5 sinistra terdengar pekak
- AuskultasiBj 1 : bunyi jantung terdengar
(lup) tunggalBj 2 : bunyi jantung terdengar
(dup) tunggalBj 3 : tidak ada bunyi jantung
tambahan
Pemeriksaan Abdomen Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
- InspeksiAbdomen datar, persebaran
warna abdomen merata, tidak tampak lesi
- AuskultasiBising usus x8/menit
- PalpasiTidak ada pembesaran pada
hepar
- PerkusiTimpany di semua lapang
abdomen
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
- InspeksiAbdomen datar, persebaran
warna abdomen merata, tidak ada lesi
- AuskultasiBising usus 6x/menit
- PalpasiTidak ada pembesaran hepar,
tidak ada nyeri tekan
- PerkusiTimpany di semua lapang
abdomenPemeriksaan Genetalia Berdasarkan informasi dari
perawat, didapatkan data sekunder
Inspeksi :klien menggunakan kateter, klien memakai diapers, tidak tampak lesi
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
Inspeksi : klien memakai kateter, slang kateter bersih, memakai diapers, tidak tampak lesi
Pemeriksaan Muskolosketal
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
- InspeksiTidak ada edema, persebaran
warna kulit merata
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunder
- InspeksiTidak ada edema, persebaran
warna kulit merata
53
Observasi Klien 1 Klien 2- PalpasiTidak ada nyeri tekan- Kekuatan otot : tidak
melawan gravitasi, kelemahan pada ekstremitas kanan
1 4
1 4
- PalpasiTidak ada nyeri tekan- Kekuatan otot : tidak
melawan gravitasi, kelemahan pada ekstremitas kiri
5 35 3
Pemeriksaan saraf Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunderN. I (olfaktorius): penciuman normal, klien dapat mencium bau minyak kayu putihN. II (optikus): klien dapat melihat benda di sekitarnya dengan jelas pada jarak 1 meterN. III (kulomotoris): kelopak mata tampak normal, klien dapat mengangkat kelopak mata (berkedip), diameter pupil 2 mm isokor, reflek cahaya +/+N. IV (troklearis): klien dapat mengikuti arah gerak jari pemeriksa ke atas, bawah, kanan dan kiriN. V (trigeminus): klien dapat membuka rahang dan tampak simetris, klien dapat menutup mulut dengan rapatN. VI (abdusen): klien dapat menggerakkan bola mata ke samping kanan dan kiri.N. VII (fasialis): bentuk mulut tidak simetris, senyum klien tidak simetris cenderung ke posisi kananN. VIII (vestibularis): fungsi pendengaran klien normal, klien dapat menjawab pertanyaan dengan benar saat diberi pertanyaan oleh perawat dengan terbatah-terbatah pada jarak 1 meterN. X (vagus) dan N.IX: ada gangguan pada reflek menelan, sehingga klien diharuskan menggunakan selang NGT untuk makan, klien dapat membuka mulutN. XI (assesoris) saat diberikan perintah untuk menggerakkan bahu, bahu klien tampak tidak simetris, bahu kiri yang dapat
Berdasarkan informasi dari perawat, didapatkan data sekunderN. I (olfaktorius): klien belum bisa membauN. II (optikus): pada saat dilakukan pemeriksaan klien tidak bisa membuka mataN. III (kulomotoris):saat dilakukan pemeriksaan pada kelopak mata klien tidak bisa membuka mata, diameter pupil 2 mm isokor, reflek cahaya +/+N. IV (troklearis): pada saat dilakukan pemeriksaan klien tidak dapat mengikuti perintahN. V (trigeminus): pada saat dilakukan pemeriksaan klien tidak dapat mengikuti perintahN. VI (abdusen): pada saat dilakukan pemeriksaan klien tidak dapat mengikuti perintahN. VII (fasialis): bentuk mulut simetris, senyum klien tidak simetris cenderung ke posisi sebelah kiriN. VIII (vestibularis): fungsi pendengaran klien normal, klien dapat menjawab pertanyaan dengan benar saat diberi pertanyaan oleh perawat dan dokter pada jarak 2 meterN. X (vagus) dan N.IX: ada gangguan pada reflek menelan, sehingga klien diharuskan menggunakan selang NGT untuk makan, klien tidak dapat membuka mulutN. XI (assesoris) saat diberikan perintah untuk menggerakkan bahu, bahu klien tampak tidak simetris, klien tidak dapat mengikuti perintahN. XII (hipoglosus): posisi lidah klien berada tepat di tengah, klien tidak mampu
54
Observasi Klien 1 Klien 2menggerakkan ke atasN. XII (hipoglosus): posisi lidah klien berada tepat di tengah, klien mampu menggerakkan lidah ke kanan dan ke kiri
menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan
5) Pemeriksaan PenunjangTabel 4. 7 Pemeriksaan Penunjang Klien 1
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal03-03-2020 CT Scan Kepala Hasil bacaan: Infark subakut di lobus
parietooccipitalis kiri, senile brain atrophy02-03-2020 THORAX COR ukuran membesar Aorta klasifikasi
Pulmo tak tampak kelainan, diafragma dan sinus costofrenikus baik
02-03-2020; 19.29
Jumlah LeukositJumlah EritrositHemoglobinHematocritMCVMCHMCHCJumlah TrombositRDW-SDRDW-CVPDWMPVP-LCRPCTNeutrophilLimfositMonositEosinophilBasophilJumlah NeutrofilJumlah LimfositJumlah MonositJumlah EosinofilJumlah BasofilUreumBUNKreatininNatrium (Na)Kalium (K)Klorida (CI)
14.825,0615,745,489,731,034,67234413,410,39,320,60.67078,012,17,61,80.511,61,81.120.30.135.716,70.561403,86101
10^3/µL10^6/µLg/dL%fLpgg/dL10^3/µLfL%fLfL%%%%%%%10^3/µL10^3/µL10^3/µL10^3/µL10^3/µLmg/dLmg/dLmg/dLmEq/LmEq/LmEq/L
4.0-11.04.00-5.0011.5-15.037.0-45.082.0-92.027.0-31.032.0-37.0150-40035-4711.5-14.59.0-13.07.2-11.115.0-25.00.150-0.40050-7020-402-81-30-11.5-7.01.0-3.70.16-1.000-0.80-0.221-4310,0-20,0<0.95135-145
Tabel 4. 8 Pemeriksaa Penunjang Klien 2Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
10-03-2020 CT Scan Kepala Hasil bacaan: intra cerebral hemorrhage dextra10-03-2020 THORAX Kedua sinus/diaphragma normal
Bentuk dan besar COR “suspect membesar kekiri” foto exp, tidak tampak infiltrat proses
55
Corakan brnchovascular paru normal10-03-2020; 22.06
Jumlah LeukositJumlah EritrositHemoglobinHematocritMCVMCHMCHCJumlah TrombositRDW-SDRDW-CVPDWMPVP-LCRPCTNeutrophilLimfositMonositEosinophilBasophilJumlah NeutrofilJumlah LimfositJumlah MonositJumlah EosinofilJumlah BasofilUreumBUNKreatininNatrium (Na)Kalium (K)Klorida
16,675,5416,448,787,929,633,72544313,312,811,032,60.28065,422,85,55,90.410,93,80.911,00.145,421,21,231422,86105
10^3/µL10^6/µLg/dL%fLpgg/dL10^3/µLfL%fLfL%%%%%%%10^3/µL10^3/µL10^3/µL10^3/µL10^3/µLmg/dLmg/dLmg/dLmEq/LmEq/LmEq/L
4.0-11.04.50-5.5013.0-17.040.0-50.082.0-92.027.0-31.032.0-37.0150-40035-4711.5-14.59.0-13.07.2-11.115.0-25.00.150-0.40050-7020-402-81-30-11.5-7.01.0-3.70.16-1.000-0.80-0.218-5510,0-20,0<1,20135-1453,50-5,5094-110
6) Terapi Tabel 4. 9 Terapi Obat Klien 1
Nama Obat Rute TerapiRL 1000cc/24 jam
IV Ralutan steril yang digunakan sebagai penambahan cairan dan elektrolit tubuh untuk mengambilkan keseimbangannya, cairan ini juga dapat bertidak sebagai alkalisator yang mengurangi keasaman
Neulin 500 mg 3x1
IV Memelihara kesehatan dengan memperbaiki daya ingat dan fungsi kognitif
Neurotam 3x3 gr IV untuk pengobatan infark serebral (kerusakan jaringan di otak akibat tidak mendapatkan cukup suplai oksigen, karena terhambatnya aliran darah ke otak).
Ketesse 3x 1 IV Untuk Nyeri muskuloskeletal akut, dismenorea, sakit gigi, nyeri paska operasi.
Topazol 1x1 IV untuk mengatasi berbagai masalah perut dan kerongkongan yang disebabkan oleh asam lambung
CPG 75 mg1-0-0
Oral untuk mengurangi risiko penyakit jantung dan stroke pada orang-orang yang beresiko tinggi.
Tromboredutin1-0-0
Oral untuk mengobati pasien dengan esensial trombositemia yang terkait kelainan myeloproliferative, untuk mengurangi jumlah trombosit yang meningkat dan mengurangi risiko trombosis dan untuk memperbaiki gejala terkait dan termasuk kejadian trombohemorrhagic
Velcom Plus 2x Oral obat yang digunakan sebagai anti diabetes mellitus tipe 2 atau
56
500 penyakit kencing manis
Tabel 4. 10 Terapi Obat Klien 2Nama Obat Rute Terapi
RL 500cc/24 jam
IV Ralutan steril yang digunakan sebagai penambahan cairan dan elektrolit tubuh untuk mengambilkan keseimbangannya, cairan ini juga dapat bertidak sebagai alkalisator yang mengurangi keasaman
Beclov/citicoline 500 mg 3x1
IV Digunakan untuk klien yang kehilangan kesadaran akibat kerusakan atau bedah otak, trauma dan infark serta infeksi serebral. Mempercepat pemulihan ekstremitas atas pada klien dengan hemiplegia yang menyertai apopleksia serebral, untuk terapi klien dengan paralisis ekstremitas bawah yang relatif ringan dalam 1 tahun terakhir dan sedang menjalani rehabilitasi serta mendapat terapi obat oral biasa.
Katese 3x1 IV Untuk Nyeri muskuloskeletal akut, dismenorea, sakit gigi, nyeri paska operasi.
Topazol IV untuk mengatasi berbagai masalah perut dan kerongkongan yang disebabkan oleh asam lambung.
Santagesic 1 amp
IV untuk mengatasi nyeri akut atau kronik berat seperti sakit kepala, sakit gigi, tumor, nyeri pasca operasi dan nyeri pasca cedera, nyeri berat yang berhubungan dengan spasme otot polos (akut atau kronik)
Ondancentron IV untuk mencegah serta mengobati mual dan muntah yang bisa disebabkan oleh efek samping kemoterapi, radioterapi, atau operasi.
Acran IV obat yang digunakan untuk mengobati penyakit-penyakit yang disebabkan oleh kelebihan produksi asam lambung, seperti sakit maag dan tukak lambung
Nircadipin IV mengobati tekanan darah tinggi (hipertensi). Menurunkan tekanan darah tinggi akan membantu mencegah stroke, serangan jantung, dan masalah ginjal
Captopril Oral berfungsi untuk menangani hipertensi ndan gagal jantung..
7) Analisa DataTabel 4. 11 Analisa Data
Analisa Data Masalah EtiologiKlien 1DS:- klien mengatakan badan terasa lemas sebelah
kanan- Klien mengatakan tangan dan kaki kanan
lemah serta bedrest total.- Klien mengatakan kebutuhan aktivitas mandi,
makan, brhias, BAK/BAB dibantu oleh keluarga atau perawat.
DO:- Klien didiagnosa CVA pada tanggal 18-05-
2020- Kesadaran composmentis- K/U cukup- Kondisi kulit kering- Rambut terdapat ketombe- Kuku trlihat panjang dan kotor- Adanya serumen di telinga- Belum gosok gigi bau tidak sedap
Defisit perawatan diri CVA
Non Hemoragik
trombus
sumbatan arteri
aliran darah menurun
iskemik
gangguan mobilitas fisik
57
- Tidak mampu mandi secara mandiri- Tidak mampu mengenakan pakaian secara
mandiri- Tidak mampu ke toilet secara mandiri- Tidak mampu berhias secara mandiri.- Klien saat mau mandi sedikit malas- Klien terlihat bedrest total dan hanya mampu
miring kanan-kiri dan ROM pasif- Pemeriksaan saraf:N. V (trigeminus): klien dapat membuka rahang dan tampak simetris, klien dapat menutup mulut dengan rapatN. X (vagus) dan N.IX: ada gangguan pada reflek menelan, sehingga klien diharuskan menggunakan selang NGT untuk makan, klien dapat membuka mulutN. XI (assesoris) saat diberikan perintah untuk menggerakkan bahu, bahu klien tampak tidak simetris, bahu kiri yang dapat menggerakkan ke atasN. XII (hipoglosus): posisi lidah klien berada tepat di tengah, klien mampu menggerakkan lidah ke kanan dan ke kiri
- TTVTD :140/80 mmHgN :82 x/menitS :36,8 0CRR :22 x/menitSPO2 : 96%- Kekuatan otot klien:
kanan kiri 1 4
1 4
defisit perawatan diri
Klien 2DS:
- Keluarga Klien mengatakan badan klien tiba-tiba lemas dan bicara pelo sejak
- Keluarga klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
- Keluarga klien mengatakan kebutuhan aktivitas dibantu oleh keluarga atau perawat.
DO:- Klien didiagnosa CVA pada tanggal 20-05-
2020- Kesadaran stupor- K/U lemas- Rambut sedikit berketombe- Adanya serumen di telinga- Klien belum gosok gigi
Defisit perawatan diri CVA
hemoragic
pecahnya pembuluh darah
aliran subtansi aracnoid
perubahan komponen intracranial
58
- Tidak mampu mandi secara mandiri- Tidak mampu mengenakan pakaian secara
mandiri- Tidak mampu ke toilet secara mandiri- Tidak mampu berhias secara mandiri.- Pemerksaan saraf :- N. V (trigeminus): pada saat dilakukan
pemeriksaan klien tidak dapat mengikuti perintah
- N. X (vagus) dan N.IX: ada gangguan pada reflek menelan, sehingga klien diharuskan menggunakan selang NGT untuk makan, klien tidak dapat membuka mulut
- N. XI (assesoris) saat diberikan perintah untuk menggerakkan bahu, bahu klien tampak tidak simetris, klien tidak dapat mengikuti perintah
- N. XII (hipoglosus): posisi lidah klien berada tepat di tengah, klien tidak mampu menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan- TTV
TD: 220/120 mmHgN: 118 x/menitS: 36,9 0CRR: 24 x/menit
- Kekuatan otot:
5 3
5 3
TIK meningkat
Herniasi otak
Nekrosis jaringan otak
Gangguan mobilitas fisik
Defisit perawatan diri
8) Diagnosa KeperawatanTabel 4. 12 Diagnosa Keperawatan
Tanggal Diagnosa KeperawatanKlien 105-03-2020 Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
ditandai dengan kelemahan otot,tidak mampu mandi,makan,berhias, BAK/BAB
Klien 212-03-2020 Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
ditandai dengan kelemahan otot,tidak mampu mandi,makan,berhias, BAK/BAB
9) Intervensi KeperawatanTabel 4. 13 Intervensi Keperawatan Klien 1
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
Setelah dilakukan
Menurut PPNI, 2018 Menurut PPNI, 2018 Menurut PPNI, 2018
59
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
tindakan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien dan keluargamengerti tentang pentingnya perawatan diri seperti mandi, makan, berhias, BAK/BAB
1. Kemampuan mandi klien meningkat
2. Kemampuan mengenakan pakaian klien meningkat
3. Kemampuan makan klien meningkat
4. Kemampuan klien ke toilet (BAK, BAB)
5. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri
6. Minat klien untuk melakukan perawatan diri meningkat.
7. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri
8. Klien dapat mempertahankan kebersihan mulut..
Observasi:1. monitor tingkat
kemandirian
2. monitor kemampan menelan
3. monitor integritas kulit
4. monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit, kuku
Terapeutik:5. fasilitasi
kemandirian, bantu jika tidak mampu malakukan perawatan diri
6. dampingi dalam melakukan perawatan diri secara mandiri
7. bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah dignakan
8. fasilitasi berhias (mis. Menyisir rambut, merapikan kumis dan jenggot)
9. atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
10. sediakan peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat gigi,
11. sediakan lingkungan aman dan nyaman
Edukasi:12. anjurkan melakukan
13. perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
14. ajarkan mengenakan pakaian
1) Untuk mengtahui tingkat kemandirian dalam melakukan perawatan diri.
2) untuk memenuhi nutrisi peroral
3) untuk mengetahui tingkat kelembaban kulit
4) untuk mengetahui tingkat kebersihan tubuh klien
5) Agar klien dapat melakukakan perawatan diri secara mandiri
6) untuk mengetahui tingkat kemandirian klien
7) Agar bakteri tidak berkembang di alat tersebut
8) untuk menjaga keberihan dalam penampilan
9) Untuk menghindari terjadinya klien tersedak
10) mengetahui tingkat kemandirian klien dan menjaga kebersihan tubuh paien
11)agar mempercepat penyembuhan penyakit
12) untuk menetahui tingkat kemandirian klien
13) untuk menetahui tingkat kemandirian klien
14) agar klien mampu mengenakan pakian secara mandiri
60
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
15. jelakan manfaat mandi dan dampat tidak mandi terhadap kesehatan
16. ajarkan kepada keluarga cara memandikan klien
17. Beri penyuluhan kepada keluarga dan klien tentang Defisit perawatan diri
15) Agar tubuh bersih dan terawat
16) Agar keluarga dapat merawat kebersihan diri klien secara mandiri
17) Agar keluarga dan klien memahami tentang defisit perawatan diri
Tabel 4. 14 Intervensi Keperawatan Klien 2Diagnosa
KeperawatanTujuan dan
Kriteria HasilIntervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien dan keluargamengerti tentang pentingnya perawatan diri seperti mandi, makan, berhias, BAK/BAB
Menurut PPNI, 2018
1. Kemampuan mandi klien meningkat
2. Kemampuan mengenakan pakaian klien meningkat
3. Kemampuan makan klien meningkat
4. Kemampuan klien ke toilet (BAK, BAB)
5. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri
6. Minat klien untuk melakukan perawatan diri meningkat.
Menurut PPNI, 2018
Observasi:1. monitor tingkat
kemandirian
2. monitor kemampan menelan
3. monitor integritas kulit
4. monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit, kuku
Terapeutik:5. fasilitasi
kemandirian, bantu jika tidak mampu malakukan perawatan diri
6. dampingi dalam melakukan perawatan diri secara mandiri
7. bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah
Menurut PPNI, 2018
1) Untuk mengtahui tingkat kemandirian dalam melakukan perawatan diri.
2) untuk memenuhi nutrisi peroral
3) untuk mengetahui tingkat kelembaban kulit
4) untuk mengetahui tingkat kebersihan tubuh klien
5) Agar klien dapat melakukakan perawatan diri secara mandiri
6) untuk mengetahui tingkat kemandirian klien
7) Agar bakteri tidak berkembang di alat tersebut
61
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
7. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri
8. Klien dapat mempertahankan kebersihan mulut.
dignakan
8. fasilitasi berhias (mis. Menyisir rambut, merapikan kumis dan jenggot)
9. atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
10. sediakan peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat gigi,
11. sediakan lingkungan aman dan nyaman
Edukasi:12. anjurkan melakukan
13. perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
14. ajarkan mengenakan pakaian
15. jelakan manfaat mandi dan dampat tidak mandi terhadap kesehatan
16. ajarkan kepada keluarga cara memandikan klien
17. Beri penyuluhan kepada keluarga dan klien tentang defisit perawatan diri
8) untuk menjaga keberihan dalam penampilan
9) Untuk menghindari terjadinya klien tersedak
10) mengetahui tingkat kemandirian klien dan menjaga kebersihan tubuh paien
11)agar mempercepat penyembuhan penyakit
12) untuk menetahui tingkat kemandirian klien
13) untuk menetahui tingkat kemandirian klien
14) agar dapat mengenakan pakaian secara mandiri
15) Agar tubuh bersih dan terawat
16) Agar keluarga dapat merawat kebersihan diri klien secara mandiri
17).Agar keluarga dan klien memahami tentang defisit perawatan diri
62
10) Implementasi KeperawatanTabel 4. 15 Implementasi Keperawatan
Dx Keperawatan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Klien 1 05-03-2020 06-03-2020 07-03-2020Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan kelemahan otot,tidak mampu mandi,makan,berhias, BAK/BAB
15.00
15.15
15.3015.45
15.45
16.0016.15
16.15
16.2016.35
16.55
1. Melihat tingkat kemandirian atau aktivitas klien
2. Melihat dan memeriksa apakah klien bisa menelan
3. Melihat dan memeriksa kelembaban kulit klien
4. Memeriksa kebersihan rambut dan kulit
5. Merapikan rambut klien6. Mengatur posisi semi
fowler untuk makan7. Mempersiapkan peralatan
mandi8. Membantu klien BAB9. Menganjurkan aktivitas
sesuai kemampuan10. Mengajarkan dan
membantu mengenakan pakaian
10.00
10.15
10.20
10.25
10.4511.00
11.30
12.00
1. Melihat tingkat kemandirian atau aktivitas klien
2. Melihat dan memeriksa apakah klien bisa menelan
3. Memeriksa kebersihan mulut
4. Merapikan rambut klien
5. Mengatur posisi nyaman6. Mempersiapkan peralatan
mandi7. menyediakan lingkungan
aman dan nyamanImplementasi mandiri
8. Memberikan pengatahuan tentang defisit perawatan diri kepada klien dan keluarga memberi leaflet
12.00
12.15
12.35
12.4012.5513.0013.15
13.25
13.3013.45
13.55
1. Melihat tingkat kemandirian atau aktivitas klien
2. Melihat dan memeriksa apakah klien bisa menelan
3. Melihat dan memeriksa kelembaban kulit klien
4. Melihat kebersihan kuku5. Menyisir rambut klian6. Mengatur posisi sami
fowler7. menyediakan lingkungan
aman dan nyaman8. Membantu klien BAB9. mengajarkan mengenakan
pakaian10. mengingatkan kembali
kepada keluarga tentang defisit perawatan diri
63
Klien 2 12-03-2020 13-03-2020 14-03-2020Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan kelemahan otot,tidak mampu mandi,makan,berhias, BAK/BAB
14.00
14.15
14.25
14.3014.45
15.0015.25
15.35
15.45
16.15
1. Melihat dan memeriksa apakah klien bisa menelan
2. Melihat dan memeriksa kelembaban kulit klien
3. Memeriksa kebersihan rambut dan kulit
4. Memotong kuku klien5. Membersihkan dan
melakukan oral hygine6. Merapikan rambut klien7. Mengatur posisi nyaman
untuk makan8. Mempersiapkan
peralatan mandi9. Membantu klien BAB
(mengganti pempres)Implementasi mandiri
10. Memberikan pengetahuan tentang defisit perawatan diri kepada keluarga, memberi leaflet
15.00
15.15
15.30
15.35
15.4516.00
16.15
16.25
1. Melihat dan memeriksa apakah klien bisa menelan
2. Melihat dan memeriksa kelembaban kulit klien
3. Memeriksa kebersihan kuku
4. Membersihkan dan melakukan oral hygine
5. Merapikan rambut klien6. Membantu klien BAB
(mengganti pempres)7. Menyediakan lingkungan
aman dan nyaman8. Mengatur posisi nyaman
untuk makan
13.00
13.20
13.3013.45
14.00
14.15
14.30
1. Melihat dan memeriksa kelembaban kulit klien
2. Memeriksa kebersihan rambut dan kulit
3. Memotong kuku klien4. Merapikan rambut
klien5. Mengatur posisi
nyaman untuk makan6. Mempersiapkan
peralatan mandi7. Mengingatkan kepada
klien tentang defisit perawatan diri
64
11) Evaluasi KeperawatanTabel 4. 16 Evaluasi Keperawatan
Klien 1Diagnosa 20-05-2020 21-05-2020 22-05-2020Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan kelemahan otot,tidak mampu mandi,makan,berhias, BAK/BAB
S- klien mengatakan badan terasa lemas
sebelah kanan- Klien mengatakan tidak mampu mandi
sendiri- Klien mengatakan tidak mampu
mengenakan pakaian sendiri- Klien mengatakan tidak mampu ke
toilet sendiri- Klien mengatakan tidak mampu
makan sendiriO- Kesadaran composmentis- K/U cukup- Klien tampak lemas- klien terlihat bedrest total dan hanya
mampu miring kanan-kiri dan ROM pasif
- Klien tidak mampu makan secara mandiri
- klien tidak mampu mandi secara mandiri
- klien tidak mampu berhias secara mandiri
- klien tidak mampu ke toilet secara mandiri
- TTVTD :140/80 mmHg
S- klien mengatakan badan masih lemas
sebelah kanan- Klien mengatakan tidak mampu
mandi sendiri- Klien mengatakan tidak mampu
mengenakan pakaian sendiri- Klien mengatakan tidak mampu ke
toilet sendiri- Klien mengatakan ingin makan
sendiri
O- Kesadaran composmentis- K/U cukup- klien terlihat bedrest total dan hanya
mampu miring kanan-kiri dan ROM pasif
- klien telihat dapat memegang sendok makan
- klien tidak mampu mandi secara mandiri
- klien tidak mampu berhias secara mandiri
- klien tidak mampu ke toilet secara mandiri
- TTVTD :140/80 mmHg
S- klien mengatakan badan masih lemas
sebelah kanan- Klien mengatakan tidak mampu
mandi sendiri- Klien mengatakan tidak mampu
mengenakan pakaian sendiri- Klien mengatakan tidak mampu ke
toilet sendiri- Klien mengatakan ingin makan
sendiri
O- Kesadaran composmentis- K/U cukup- Klien tampak lebih segar- Klien dapat memegang sendok- Klien mampu makan dengan
dampingan perawat- klien tidak mampu mandi secara
mandiri- klien tidak mampu berhias secara
mandiri- klien tidak mampu ke toilet secara
mandiri- TTV
TD :140/70 mmHgN :82 x/menitS :36,5 0C
65
N :82 x/menitS :36,8 0CRR :22 x/menitSPO2 : 96%
kanan kiri 1 4
1 4A: belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
N :80 x/menitS :36 0CRR :22 x/menitSPO2 : 96%- Kekuatan otot klien:
kanan kiri 2 4
1 4A: belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
RR :22 x/menitSPO2 : 96%- Kekuatan otot klien:
kanan kiri 3 4
1 4A: belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Klien 2Diagnosa 20-05-2020 21-05-2020 22-05-2020Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan kelemahan otot,tidak mampu mandi,makan,berhias, BAK/BAB
S:- Keluarga klien mengatakan badan
klien masih lemas dan bicara pelo- Keluarga klien mengatakan tidak
mampu mandi sendiri- Keluarga klien mengatakan tidak
mampu mengenakan pakaian sendiri- Keluarga klien mengatakan tidak
mampu ke toilet sendiri- Keluarga klien mengatakan tidak
mampu makan sendiri
S:- Keluarga Klien mengatakan badan
klien masih lemas dan bicara sedikit pelo
- Keluarga klien mengatakan kebutuhan
- aktivitas dibantu oleh keluarga atau perawat.
- Keluarga klien mengatakan tidak mampu mandi sendiri
- Keluarga klien mengatakan tidak
S:- Keluarga Klien mengatakan badan klien
masih lemas dan bicara sedikit pelo- Keluarga klien mengatakan kebutuhan aktivitas dibantu oleh keluarga atau
perawat.- Keluarga klien mengatakan tidak
mampu mandi sendiri- Keluarga klien mengatakan tidak
mampu mengenakan pakaian sendiri- Keluarga klien mengatakan tidak
66
O:- K/U lemas- Kesadaran stupor- Klien terlihat lemas- Rambut klien sedikit kotor- klien tidak mampu mandi secara
mandiri- klien mengatakan tidak mampu
mengenakan pakaian secara mandiri- klien tidak mampu ke toilet secara
mandiri- klien tidak mampu makan secara
mandiri- Klien di seka 2x sehari- Klien sonde 3x sehari.- TTV
TD: 220/120 mmHgN: 118 x/menitS: 36,9 0CRR: 24 x/menit- Kekuatan otot:
5 3
5 3
A: belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
mampu mengenakan pakaian sendiri- Keluarga klien mengatakan tidak
mampu ke toilet sendiri- Keluarga klien mengatakan tidak
mampu makan sendiriO:
- K/U lemas- Kesadaran stupor- Klien terlihat lemas- Rambut klien terlihat bersih- klien tidak mampu mandi secara
mandiri- klien tidak mampu mengenakan
pakaian secara mandiri- klien tidak mampu ke toilet secara
mandiri- klien tidak mampu makan secara
mandiri- Klien di seka 2x sehari- Klien sonde 3x sehari..- TTV
TD: 200/100 mmHgN: 90 x/menitS: 36,8 0CRR: 24 x/menit
- Kekuatan otot:
5 3
5 3
A: belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
mampu ke toilet sendiri- Keluarga klien mengatakan tidak
mampu makan sendiri
O:- K/U lemas- Kesadaran stupor- Klien terlihat lemas- Rambut klien terlihat bersih- klien tidak mampu mandi secara
mandiri- klien tidak mampu mengenakan
pakaian secara mandiri- klien tidak mampu ke toilet secara
mandiri- klien tidak mampu makan secara
mandiri- Klien di seka 2x sehari- Klien sonde 3x sehari.- TTVTD: 180/90 mmHgN: 90 x/menitS: 36,9 0CRR: 22 x/menit- Kekuatan otot:
5 3
5 3
A: belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
4.2 Pembahasan
4.2.1 Pengkajian
Tabel 4. 17 Tabel Pembahasan PengkajianKlien 1 Klien 2
klien mengatakan badan terasa lemas sebelah kanan, Klien mengatakan tangan dan kaki kanan lemah serta bedrest total, klien mengatakan kebutuhan aktivitas dibantu oleh keluarga atau perawat, kesadaran klien composmentis, K/U cukup, klien mendapat diet vuding cair 6x200 cc, pola aktivitas seperti makan, mandi, berpakaian, BAK, BAB, miring, duduk dibantu keluarga atau perawat, klien terlihat bedrest total dan hanya boleh miring kanan-kiri dan ROM pasif aktif, tekanan darah :140/80 mmHg, nadi:82 x/menit, suhu :36,8 0C, respirasi:22 x/menit,SPO2 : 96%, kekuatan otot klien: kanan kiri
1 4
1 4Pemeriksaan saraf:N. I (olfaktorius): penciuman normal, klien dapat mencium bau minyak kayu putihN. II (optikus): klien dapat melihat benda di sekitarnya dengan jelas pada jarak 1 meterN. III (kulomotoris): kelopak mata tampak normal, klien dapat mengangkat kelopak mata (berkedip), diameter pupil 2 mm isokor, reflek cahaya +/+N. IV (troklearis): klien dapat mengikuti arah gerak jari pemeriksa ke atas, bawah, kanan dan kiriN. V (trigeminus): klien dapat membuka rahang dan tampak simetris, klien dapat menutup mulut dengan rapatN. VI (abdusen): klien dapat menggerakkan bola mata ke samping kanan dan kiri.N. VII (fasialis): bentuk mulut tidak simetris, senyum klien tidak simetris cenderung ke posisi kananN. VIII (vestibularis): fungsi pendengaran klien normal, klien dapat menjawab pertanyaan dengan benar saat diberi pertanyaan oleh perawat dengan terbatah-terbatah pada jarak 1 meterN. X (vagus) dan N.IX: ada gangguan pada reflek menelan, sehingga klien diharuskan menggunakan selang NGT untuk makan, klien dapat membuka mulutN. XI (assesoris) saat diberikan perintah untuk menggerakkan bahu, bahu klien tampak tidak simetris, bahu kiri yang dapat menggerakkan ke atas
Keluarga Klien mengatakan badan klien tiba-tiba lemas dan bicara pelo sejak , keluarga klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, keluarga klien mengatakan kebutuhan aktivitas dibantu oleh keluarga atau perawat, K/U lemas, kesadaran klien stupor, klien terlihat lemas, rambut klien seikit kotor, pada pemeriksaan telinga terdapat sedikit serumen, minum sari kacang hijau, jus dan air putih, tekanan darah klien: 220/120 mmHg, nadi: 118 x/menit, suhu: 36,9 0C, resperasi: 24 x/menit, kekuatan otot:5 3
5 3Pemeriksaan saraf:N. I (olfaktorius): klien belum bisa membauN. II (optikus): pada saat dilakukan pemeriksaan klien tidak bisa membuka mataN. III (kulomotoris):saat dilakukan pemeriksaan pada kelopak mata klien tidak bisa membuka mata, diameter pupil 2 mm isokor, reflek cahaya +/+N. IV (troklearis): pada saat dilakukan pemeriksaan klien tidak dapat mengikuti perintahN. V (trigeminus): pada saat dilakukan pemeriksaan klien tidak dapat mengikuti perintahN. VI (abdusen): pada saat dilakukan pemeriksaan klien tidak dapat mengikuti perintahN. VII (fasialis): bentuk mulut simetris, senyum klien tidak simetris cenderung ke posisi sebelah kiriN. VIII (vestibularis): fungsi pendengaran klien normal, klien dapat menjawab pertanyaan dengan benar saat diberi pertanyaan oleh perawat dan dokter pada jarak 2 meterN. X (vagus) dan N.IX: ada gangguan pada reflek menelan, sehingga klien diharuskan menggunakan selang NGT untuk makan, klien tidak dapat membuka mulutN. XI (assesoris) saat diberikan perintah untuk menggerakkan bahu, bahu klien tampak tidak simetris, klien tidak dapat mengikuti perintahN. XII (hipoglosus): posisi lidah klien berada tepat di tengah, klien tidak mampu menggerakkan lidah ke kiri dan ke kanan
68
N. XII (hipoglosus): posisi lidah klien berada tepat di tengah, klien mampu menggerakkan lidah ke kanan dan ke kiri
Opini :Peneliti menemukan perberdaan data yang terjadi pada klien 1 dan klien 2, dimana klien 1 di diagnosa CVA trombosis, klien mengalami kelemahan otot yang pada klien 1 mengalami kelemahan otot pada bagian kiri, dan klien mengalami badtrest total, kesadaran klien composmentis, dan klien 2 diagnosa CVA hemoragic, mengalami kelemahan otot yang pada klien 1 mengalami kelemahan otot pada bagian kanan dan klien mengalami badtrest total, kesadaran klien stupor, dan peneliti menemukan data pada data yang terjadi pada klie 1 dan 2 didapatkan persamaan data tidak mampu melakakuan perawatan diri seperti mandi, makan, berhias, BAB/BAK secara mandiri, maka berdasarkan data hasil pengkajian tersebut menunjukkan bahwa klien mengalami CVA dengan masalah keperawatan defisit perawatan diri .
Teori :Merupakan suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi, berpakian/berhias, makan, dan BAB/BAK (Fitria, 2012). Keterbatasan kebersihan diri biasanya diakibatkan karena stressor yang cukup berat dan sulit ditangani oleh klien, sehingga dirinya tidak mengurus merawat dirinya sendiri baik dalam hal mandi, berpakaian, dan berhias. Keterbatasan tersebut akan terus berlanjut dalam pemenuhan kebutuhan dasar lainnya. Manusia mempunyai kebutuhan yang beragam, namun pada hakikatnya setiap manusia mempunyai kebutuhan dasar yang sama. Salah satunya yang mengalami defisit perawatan diri adalah klien yang terkena penyakit Cerebrovasculer Accident (CVA) memiliki keterbatasan pergerakan dan tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar (Asmadi,2012). Menurut Purba dkk, 2011 Mandi / hygine adalah etidakmampuan klien mengalami dalam membersihkan badan, mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, BAB/BAK (toileting) adalah ketidakmampuan dalam mendapatkan kamar kecil atau jamban, duduk atau berdiri di jamban,manipulasi pakaian untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat, dan menyiram toilet, klien BAB/BAK tidak pada tempatnya, Berpakaian/Berhias adalah mengalami kelemahan dalam meletakan atau mengambil potongan pakaian, menanggalkan pakaian serta memperoleh atau memakai, ketidakmampuan klien untuk mengenakan pakaian dalam, menggunakan kancing tarik, melepas pakaian, makan/minum adalah ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan makanan, mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan, manipulasi makanan dalam minum, mengambil makanan dari wadah untuk dimasukan ke dalam mulut, serta tidak dapat mencerna makanan dengan baik dan aman
69
4.2.2 Diagnosa Keperawatan Klien 1 dan 2
Tabel 4.18 Pembahasan DiagnosaDiagnosa Klien 1 dan 2
Fakta Klien 1 Fakta Klien 2
Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan kelemahan otot,tidak mampu mandi,makan,berhias, BAK/BAB
Pada klien pertama, ditetapkan diagnosa defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan kelemahan otot, tidak mampu mandi,makan,berhias, BAK/BAB bisa dibuktikan dengan kelemahan pada tangan dan kaki kanan, mengalami penurunan kekuatan otot, dapat ditandai dengan Pola aktivitas seperti makan, mandi , berpakian, BAK, BAB, miring, duduk dibantu keluarga atau perawat.
Pada klien kedua, ditetapkan diagnosa keperawatan Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan kelemahan otot, tidak mampu mandi,makan,berhias, BAK/BAB bisa dibuktikan dengan kesadaran klien stupor dengan kelemahan pada tangan dan kaki kiri, mengalami penurunan kekuatan otot, dapat ditandai dengan Pola aktivitas seperti makan, mandi , berpakian, BAK, BAB, miring, duduk dibantu keluarga atau perawat
Opini :Pada klien 1 dan 2 didapatkan bahwa kedua klien didiagnosa CVA dengan masalah Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan kelemahan otot, tidak mampu mandi,makan,berhias, BAK/BAB dibuktikan dengan penurunan kekuatan otot,klien belum mandi, rambut klien terlihat kotor , kuku klien panjang,bau mulut klien tidak sedap, adanya serumen di telinga, tidak mampu melakukan aktivitas hanya dibantu oleh keluarga dan perawat, karena perawatan diri yang kurang maka dapat menimbulkan defisit perawatan diri.Teori :Diagnosa yang ditetapkan sesuai dengan teori menurut (Fitria, 2012). yaitu menimbulkan defisit perawatan diri akan mengalami suatu kondisi pada seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi, berpakian/berhias, makan, dan BAB/BAK. Keterbatasan kebersihan diri biasanya diakibatkan karena stressor yang cukup berat dan sulit ditangani oleh klien, sehingga dirinya tidak mengurus merawat dirinya sendiri baik dalam hal mandi, berpakaian, dan berhias. Keterbatasan tersebut akan terus berlanjut dalam pemenuhan kebutuhan dasar lainnya. Manusia mempunyai kebutuhan yang beragam, namun pada hakikatnya setiap manusia mempunyai kebutuhan dasar yang sama. Salah satunya yang mengalami defisit perawatan diri adalah klien yang terkena penyakit Cerebrovasculer Accident (CVA) memiliki keterbatasan pergerakan dan tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar (Asmadi,2012).
70
4.2.3 Intervensi Keperawatan
Berdasarkan dari diagnosa yang telah ditetapkan pada kedua klien, dapat
dilakukan perancanaan tindakan keperawatan sesuai dengan tinjauan pustaka.
Tabel 4.19 Pembahasan Tujuan Intervensi Keperawatan
TujuanSetelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien dan keluargamengerti tentang pentingnya perawatan diri seperti mandi, makan, berhias, BAK/BAB
Pasien 1 Pasien 2Pada klien pertama juga ditetapkan tujuan yang sama yaitu diharapkan perawatan diri pada klien dapat kembali secara normal, setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari.
Pada klien kedua juga ditetapkan tujuan yang sama yaitu diharapkan perawatan diri pada klien dapat kembali secara normal, setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari.
Opini :
Berdasarkan data yang didapatkan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien dan keluarga mengerti tentang pentingnya perawatan diri seperti mandi, makan, berhias, BAK/BAB. Maka dari itu penting untuk melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah defisit perawatan diri, agar perawatan diri pada klien dapat kembali secara normal .
Teori :Menurut Purba dkk, 2011 dikatakan defisit perawatan diri ketidakmampuan klien mengalami dalam membersihkan badan, klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam BAK/BAB, Klien mengalami kelemahan ketidakmampuan klien untuk mengenakan pakaian, klien mengalami ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan makanan, mengunyah makanan sehingga menurut (PPNI, 2018) tujuan yang telah ditetapkan untuk kedua klien sesuai dengan teori, menyatakan bahwa penetapan tujuan rencana keperawatan bagi klien CVA dengan masalah keperawatan defisit perawatan diri adalah supaya perawatan diri pada klien dapat kembali secara normal.
71
Tabel 4.20 Pembahasan Kriteria Hasil Intervensi KeperawatanKriteria Hasil
1. Kemampuan mandi klien meningkat
2. Kemampuan mengenakan pakaian klien meningkat
3. Kemampuan makan klien meningkat
4. Kemampuan klien ke toilet (BAK, BAB)
5. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri
6. Minat klien untuk melakukan perawatan diri meningkat.
7. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri
8. Klien dapat mempertahankan kebersihan mulut..
(SLKI, 2018)
Pasien 1 Pasien 21. Kemampuan mandi klien
meningkat2. Kemampuan mengenakan
pakaian meningkat3. Kemampuan makan klien
meningkat4. Kemampuan klien ke toilet
BAK maupun BAB meningkat.
5. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri meningkat
6. Minat klien untuk melakukan perawatan diri meningkat
7. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri meningkat
8. Klien dapat mempertahankan kebersihan mulut meningkat
1. Kemampuan mandi klien meningkat
2. Kemampuan mengenakan pakaian meningkat
3. Kemampuan makan klien meningkat
4. Kemampuan klien ke toilet BAK maupun BAB meningkat.
5. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri meningkat
6. Minat klien untuk melakukan perawatan diri meningkat
7. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri meningkat
8. Klien dapat mempertahankan kebersihan mulut meningkat
Opini :Kriteria hasil untuk kedua klien sudah sesuai teori penulis pada tinjauan pustaka Pada kedua klien diharapkan kemampuan mandi klien meningkat, kemampuan mengenakan pakaian meningkat, kemampuan makan klien meningkat, kemampuan klien ke toilet BAK maupun BAB meningkat, verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri meningkat, minat klien untuk melakukan perawatan diri meningkat, klien dapat mempertahankan kebersihan diri meningkat, klien dapat mempertahankan kebersihan mulut membaik, apabila kedua klien mampu mencapai kriteria hasil yang sudah ditetapkan, maka hal ini menunjukkan bahwa defisit perawatan diri dapat kembali secara normal.
Teori :Dari kriteria hasil kedua klien diatas sesuai dengan tinjauan teori menurut (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018) kriteria diatas ditandai dengan kemampuan dalam melakukan perawatan diri seperti mandi, makan, berpakaian, BAB/BAK meningkat.
Tabel 4.21 Pembahasan Intervensi Keperawatan
Intervensi
Menurut PPNI, 20181. monitor tingkat
kemandirian2. monitor kemampan
menelan3. monitor integritas
kulit4. monitor kebersihan
Pasien 1 Pasien 2Menurut PPNI, 20181. memonitor tingkat
kemandirian2. memonitor kemampan
menelan3. memonitor integritas kulit4. memonitor kebersihan
tubuh (mis. Rambut,
Menurut PPNI, 2018:1. memonitor tingkat
kemandirian2. memonitor kemampan
menelan3. memonitor integritas kulit4. memonitor kebersihan
tubuh (mis. Rambut,
72
tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit, kuku
5. fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu malakukan perawatan diri
6. dampingi dalam melakukan perawatan diri secara mandiri
7. bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah dignakan
8. fasilitasi berhias (mis. Menyisir rambut, merapikan kumis dan jenggot)
9. atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
10. sediakan peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat gigi,
11. sediakan lingkungan aman dan nyaman
12. anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
13. ajarkan mengenakan pakaian
14. jelakan manfaat mandi dan dampat tidak mandi terhadap kesehatan
15. ajarkan kepada keluarga cara memandikan klien
mulut, kulit, kuku5. memfasilitasi
kemandirian, bantu jika tidak mampu malakukan perawatan diri
6. mendampingi dalam melakukan perawatan diri secara mandiri
7. membersihkan alat bantu BAK/BAB setelah dignakan
8. memfasilitasi berhias (mis. Menyisir rambut, merapikan kumis dan jenggot)
9. mengatur posisi yang nyaman untuk makan/minum
10. menyediakan peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat gigi,
11. menyediakan lingkungan aman dan nyaman
12. menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
13. mengajarkan mengenakan pakaian
14. menjelakan manfaat mandi dan dampat tidak mandi terhadap kesehatan
15. mengajarkan kepada keluarga cara memandikan klien
mulut, kulit, kuku5. memfasilitasi
kemandirian, bantu jika tidak mampu malakukan perawatan diri
6. mendampingi dalam melakukan perawatan diri secara mandiri
7. membersihkan alat bantu BAK/BAB setelah dignakan
8. memfasilitasi berhias (mis. Menyisir rambut, merapikan kumis dan jenggot)
9. mengatur posisi yang nyaman untuk makan/minum
10. menyediakan peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat gigi,
11. menyediakan lingkungan aman dan nyaman
12. menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
13. mengajarkan mengenakan pakaian
14. menjelakan manfaat mandi dan dampat tidak mandi terhadap kesehatan
15. mengajarkan kepada keluarga cara memandikan klien
Opini :intervensi diatas membantu mengatasi masalah pada kedua klien, direncanakan ada 15 intervensi yang mengacu sesuai dengan tinjauan pustaka. Peneliti berharap semua intervensi yang telah disusun ditujukan untuk dapat mencapai kriteria hasil yang telah ditetapkan sesuai permasalahan defisit perawatan diri yang dialami klien.Teori :Intervensi yang dilaksanakan sudah sesuai dengan teori menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Dengan cara memonitor tingkat kemandirian, memonitor kemampan menelan, memonitor integritas kulit, memonitor kebersihan tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit, kuku, memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu malakukan perawatan diri, mendampingi dalam melakukan perawatan diri secara mandiri, membersihkan alat bantu BAK/BAB setelah dignakan, memfasilitasi berhias (mis. Menyisir rambut, merapikan kumis dan jenggot), mengatur posisi yang nyaman untuk makan/minum, menyediakan peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat gigi, menyediakan
73
lingkungan aman dan nyaman, menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan, mengajarkan mengenakan pakaian, menjelakan manfaat mandi dan dampat tidak mandi terhadap kesehatan,mengajarkan kepada keluarga cara memandikan klien
4.2.4 Implementasi
Tabel 4.22 Pembahasan Implementasi KeperawatanPasien 1 Pasien 2
1. memonitor tingkat kemandirian2. memonitor kemampan menelan3. memonitor integritas kulit4. memonitor kebersihan tubuh (mis.
Rambut, mulut, kulit, kuku5. memfasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu malakukan perawatan diri6. mendampingi dalam melakukan
perawatan diri secara mandiri7. membersihkan alat bantu BAK/BAB
setelah dignakan8. memfasilitasi berhias (mis. Menyisir
rambut, merapikan kumis dan jenggot)9. mengatur posisi yang nyaman untuk
makan/minum10. menyediakan peralatan mandi ( mis.
Sabun, sikat gigi,11. menyediakan lingkungan aman dan
nyaman12. menganjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan13. mengajarkan mengenakan pakaian14. menjelakan manfaat mandi dan dampat
tidak mandi terhadap kesehatan15. mengajarkan kepada keluarga cara
memandikan klienIMPLEMENTASI MANDIRI
16. memberikan pengetahuan tentang defisit perawatan diri dan memberikan leaflet defisit perawatan
1. memonitor tingkat kemandirian2. memonitor kemampan menelan3. memonitor integritas kulit4. memonitor kebersihan tubuh (mis.
Rambut, mulut, kulit, kuku5. memfasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu malakukan perawatan diri6. mendampingi dalam melakukan
perawatan diri secara mandiri7. membersihkan alat bantu BAK/BAB
setelah dignakan8. memfasilitasi berhias (mis. Menyisir
rambut, merapikan kumis dan jenggot)9. mengatur posisi yang nyaman untuk
makan/minum10. menyediakan peralatan mandi ( mis.
Sabun, sikat gigi,11. menyediakan lingkungan aman dan
nyaman12. menganjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan13. mengajarkan mengenakan pakaian14. menjelakan manfaat mandi dan dampat
tidak mandi terhadap kesehatan15. mengajarkan kepada keluarga cara
memandikan klienIMPLEMENTASI MANDIRI
16. memberikan pengetahuan tentang defisit perawatan diri dan memberikan leaflet defisit perawatan
Opini :Implementasi merupakan pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahan perencanaan. Pada penelitian ini, peneliti memberikan implementasi sesuai dengan intervensi yang direncanakan. Pada klien 1 dan 2 memiliki persamaan pada implementasi menjelaskan tujuan dan prosedur penanganan yang tepat pada klien dengan defisit perawatan diri pada klien dan keluarga klien yang dapat membantu untuk perawatan diri seperti makan, mandi, berpakian, BAK/BAB, serta dapat membantu dalam keluarga mengetahui pentingnya perawatan diri pada klien yang sakit.
74
Teori :Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan, tahap ini muncul jika perencanaan yang dibuat diaplikasikan pada klien. Aplikasi yang dilakukan pada klien akan berbeda, disesuikan dengan kondisi klien saat ini dan kebutuhan yang paling dirasakan oleh klien ( Nurul, 2016). Hal ini sudah sesuai dengan intervensi yang ada yaitu Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018) monitor tingkat kemandirian, monitor kemampan menelan, monitor integritas kulit, monitor kebersihan tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit, kuku, fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu malakukan perawatan diri, dampingi dalam melakukan perawatan diri secara mandiri, bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah dignakan, fasilitasi berhias (mis. Menyisir rambut, merapikan kumis dan jenggot), atur posisi yang nyaman untuk makan/minum, sediakan peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat gigi), sediakan lingkungan aman dan nyaman, anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan, ajarkan mengenakan pakaian, jelakan manfaat mandi dan dampat tidak mandi terhadap kesehatan, ajarkan kepada keluarga cara memandikan klien.
4.2.5 Evaluasi
Tabel 4.23 Pembahasan Evaluasi
Pasien 1 Pasien 2S- klien mengatakan badan masih lemas
sebelah kanan- Klien mengatakan tidak mampu mandi
sendiri- Klien mengatakan tidak mampu
mengenakan pakaian sendiri- Klien mengatakan tidak mampu ke
toilet sendiri- Klien mengatakan ingin makan sendiri
O
- Kesadaran composmentis- K/U cukup- Klien tampak lebih segar- Klien dapat memegang sendok- Klien mampu makan dengan
dampingan perawat- klien tidak mampu mandi secara
mandiri- klien tidak mampu berhias secara
mandiri- klien tidak mampu ke toilet secara
mandiri- TTV
TD :140/70 mmHg
N :82 x/menit
S:
- Keluarga Klien mengatakan badan klien masih lemas dan bicara sedikit pelo
- Keluarga klien mengatakan kebutuhan aktivitas dibantu oleh keluarga atau
perawat.- Keluarga klien mengatakan tidak mampu
mandi sendiri- Keluarga klien mengatakan tidak mampu
mengenakan pakaian sendiri- Keluarga klien mengatakan tidak mampu
ke toilet sendiri- Keluarga klien mengatakan tidak mampu
makan sendiriO:
- K/U lemas- Kesadaran stupor- Klien terlihat lemas- Rambut klien terlihat bersih- klien tidak mampu mandi secara mandiri- klien tidak mampu mengenakan pakaian
secara mandiri- klien tidak mampu ke toilet secara
mandiri- klien tidak mampu makan secara mandiri- Klien di seka 2x sehari- Klien sonde 3x sehari.
75
S :36,5 0C
RR :22 x/menit
SPO2 : 96%
- Kekuatan otot klien: kanan kiri
3 4
1 4
A: belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- TTVTD: 180/90 mmHg
N: 90 x/menit
S: 36,9 0C
RR: 22 x/menit
- Kekuatan otot:
5 3
5 3
A: belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Opini :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari perawatan, pada klien 1 dan 2 masalah belum teratasi dikarenakan perawatan kurang, pada klien 1 mencapai 8 kriteria hasil, dan pada klien 2 mencapai 8 kriteria hasil, pada klien pertama kesadaran klien composmentis, klien mampu memegang sendok dengan tangan kanannya, Pola aktivitas seperti makan, mandi, berpakaian, BAK, BAB, miring, duduk dibantu keluarga atau perawat. Pada klien kedua kesadaran stupor, klien masih terlihat lemas, pola aktivitas seperti makan, mandi, berpakaian, BAK, BAB, miring kanan dan kiri dibantu keluarga atau perawat.Teori :Evaluasi adalah tahap kelima dari proses keperawatan. Pada tahap ini perawat membandingkan hasil tindakan yang telah dilakukan dengan kriteria hasil yang sudah ditetapkan serta menilai apakah masalah yang terjadi sudah teratasi seluruhnya, hanya sebagian, atau bahkan belum teratasi semuanya. Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan yaitu proses yang digunakan untuk mengukur dan memonitor kondisi klien mengetahui:
1. Kemampuan mandi klien meningkat2. Kemampuan mengenakan pakaian klien meningkat3. Kemampuan makan klien meningkat4. Kemampuan klien ke toilet (BAK, BAB)5. Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri6. Minat klien untuk melakukan perawatan diri meningkat.7. Klien dapat mempertahankan kebersihan diri8. Klien dapat mempertahankan kebersihan mulut..(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien CVA dengan masalah defisit
perawatan diri di Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang, kedua klien telah
dilakukan pengkajian sampai dengan evaluasi selama kurang lebih 3 hari sesuai
dengan kriteria hasil yang sudah ditetapkan, pada klien 1 didapatkan hasil masalah
teratasi sebagian ditandai dengan kelemahan pada tangan dan kaki kanan
berkurang, bicaranya agak kembali normal, dan TTV dalam batas normal, rambut
klien terlihat bersih, klien di seka 2x sehari, klien sonde 3x sehari. Klien 2 dengan
hasil masalah teratasi sebagian ditandai dengan kelemahan pada tangan dan kaki
kanan berkurang, rambut klien terlihat bersih, klien di seka 2x sehari, klien sonde
3x sehari.
Berdasarkan data pada kedua klien yaitu klien mengalami kelemahan pada tangan
dan kaki sebelah kanan maupun kiri, berbicara pelo, tidak dapat melakukan
aktifitas secara mandiri misalnya mandi, makan, berhias, BAK/BAB, dan
penurunan kekuatan otot. Data tersebut sesuai dengan teori untuk dilakukan
asuhan keperawatan pada klien CVA dengan masalah defisit perawatan diri.
5.2 Diagnosa keperawatan
Dalam menentukan diagnosa keperawatan, penulis mengacu pada teori dan
kondisi klien saat dilakukan pengkajian. Berdasarkan hasil pengkajian pada kedua
77
klien dapat ditentukan diagnosa keperawatan yaitu defisit perawatan diri
berhubungan dengan gangguan mobiltas fisik.
5.3 Rencana Keperawatan
Berdasarkan diagnosa yang telah ditetapkan maka kedua klien telah dilakukan
penyusunan rencana keperawatan yang sesuai dengan kasus klien CVA dengan
masalah defisit perawatan diri. Rencana keperawatan pada kedua klien tidak jauh
berbeda akan tetapi ada beberapa yang tidak dilakukan berdasarkan kondisi
masing-masing klien
5.4 Implementasi Keperawatan
Kedua klien telah dilakukan rencana keperawatan dengan jumlah rencana yang
sama. Rencana keperawatan yang direncanakan ada 15 rencana, dan pada klien 1
dan 2 bisa terlaksana sebanyak 15 rencana keperawatan.
5.5 Evaluasi Keperawatan
Dengan hasil penelitian dapat dievaluasi pada 3 hari diberikan tindakan
keperawatan, pada klien pertama kesadaran klien composmentis, klien mampu
memegang sendok dengan tangan kanannya, Pola aktivitas seperti makan, mandi,
berpakaian, BAK, BAB, miring, duduk dibantu keluarga atau perawat. Pada klien
kedua Kesadaran stupor, klien masih terlihat lemas, pola aktivitas seperti makan,
mandi, berpakaian, BAK, BAB, miring, duduk dibantu keluarga atau perawat.
78
5.6 Saran
5.6.1 Bagi Lahan Penelitian
Melalui hasil penelitian ini penulis berharap dapat dijadikan sumber referensi
kepada tenaga perawat di Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang supaya
dapat mengaplikasikan intervensi yang sudah diperbarui lewat sumber pustaka
yang baru. Serta bisa menjadi bahan untuk meningkatkan kepuasan dan dalam
melayani klien khususnya klien CVA dengan masalah Defisit Perawatan Diri.
5.6.2 Bagi Institusi Pendidikan
Melalui hasil penelitian ini penulis berharap institusi pendidikan dapat menambah
materi asuhan keperawatan pada klien CVA dengan masalah Defisit Perawatan
Diri dengan inovasi baru sehingga mahasiswa lebih ahli dalam melaksana asuhan
dan pendidikan kesehatan kepada klien atau masyarakat yang memiliki masalah
Defisit Perawatan Diri.
5.6.3 Bagi Peneliti Selanjutnya
Penulis berharap bagi peneliti selanjutnya lebih memperhatikan keadaan pasien
khususnya CVA dengan masalah defisit perawatan diri, baik segi usia pola
asuahan dan pemberian tindak lanjut yang lebih maksimal maka peneliti berharap
peneliti selanjutnya lebih memberikan kreasi, inovasi sehingga rencana asuhan
dapat dilakukan secara maksimal untuk membantu dalam proses peneyembuhan
dapat mengikut sertakan keluarga untuk meningkatkan perawatan diri kepada
klien yang sakit dengan masalah defisit perawatan diri secara lebih baik.
79
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi, (2012).Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC
Andra Saferi. 2013. Keperawatan Medikal Bedah II, Keperawatan Dewasa Teori Dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika.
American Heart Association/AHA. (2012). Risk factors. http: //stroke .ahajournals .org/ cgi/ content/ full/28/7/1507 diperoleh tanggal 07 Februari 2020.
Debora, Oda. (2017). Proses Keperawatan Dan Pemeriksaan Fisik Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Laporan hasil riset kesehatan dasar (Riskesdas) nasional 2010. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI; 2010.
Data Rekam Medis Rumah Sakit Panti Waluya Malang 2018.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Geissler, A. C. (2014). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Paien. Jakarta: EGC.
Fitria, N. 2010, Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Fransisca B.B, 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta : Salemba Medika.
Harahap, S., & Siringoringo, E. (2016). Aktivitas Sehari-hari Pasien Stroke Non Hemoragik Di RSUD Dr . Pirngadi Medan Tahun 2016, 69–73.
Jurnal Keperawatan Soedirman (The SoedirmanOf Nursing), Volume 9, No2, Juli 2014
Kemenkes RI, 2013, Pedoman pengendalian stroke, Direktorat pengendalian penyakit menular, Subdit pengendalian penyakit jantung dan pembuluh darah, Jakarta.
Lingga, 2013, All About Stroke: Hidup Sebelum Dan Pasca Stroke, Penerbit Gramedia, Jakarta.
Muttaqin, A,(2013). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persyarafan. Jakarta: Saalemba Medika.
Misbach, J., & Kalim, H. (2012). Stroke mengancam usia produktif. http:// www. medicastore. com/stroke/ diperoleh tanggal 07 Februari 2020
80
Nursalam. 2013. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Ns. Yessie Mariza Putri, S.Kep. 2013. KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa).Yogyakarta:Nuha Medika.
Padila. (2012).Buku Ajaran :Keperawatan Keluarga. Yogyakaerta: Nuha Medika.
Pudiastuti, R. D. (2011). Penyakit Pemicu Stroke. Yogjakarta : Nuha medika
Purba TR. Perilaku Kebersihan Gigi dan Perbedahan status oral : 2011, 33. Sherwood L. Introduction to Human Physiology.
Rudiyanto, S. (2010). Anda bertanya Dokter menjawab: Stroke dan Rehabilitasi Pasca Stroke. Jakarta: PT. Buana Ilmu Populer
Siregar, (2013). Faktor risiko kejadian stroke penderita rawat inap rsup haji adam malik medan. http://www.adln.lib.inair.ac.id/go.php?id=jiptunair-gdl-s2-2012-siregar2c-967-stroke& node =264& start=6&PHPSESSID = bccdd 1697194693047e 0123d794d2529 diperoleh tanggal 07 Februari 2020
.Setyadi. (2014). Konsep dan Praktik Penulisan Riset Keperawatan (2nd ed.).
yogyakarta: Graha Ilmu.
Sonatha B. 2012. Hubungan Tingkat Pengetahuan Dengan Sikap Keluarga Dalam Pemberian Perawatan Klien Pasca Stroke.
Sumartono, R.W., & Aryastami, N.K. (2013). Penyakit jantung dan pembuluh darah pada usia 55 tahun menurut survai kesehatan rumah tangga 2011. http: // www. Kalbe .co.id/files/cdk/files/05Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 123.pdf/05 Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 123 . html diperoleh tanggal 07 Februari 2020
Smeltzer & Bare, 2013. Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. Jakarta; EGC
Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar intervensi Keperawatan indonesia Jakarta selatan. Dewan Pengurus pusat.
Tim pokja SLKI DPP PPNI. 2019.Standar iuran keperawatan indonesia, Jakarta selatan: Dewan pengurusa pusat.
Tim Pokja DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1. DPP PPNI. Jakarta
Widiyanto dan Triwibowo. 2013. Trend Diasease (trend penyakit saat ini). Jakarta CV. Trans info media.
81
Wijaya, A. S., & Putri, Y. M (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.
World Health Organization (WHO). (2016). Stroke, Cerebrovascular accident. Diakses tanggal 17 Juni 2016 dari http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en
Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi Ke-3. Jakarta: Salemba Meidka.
Wiwit, S. (2010) Stroke & penanganannya: Memahami, Mencegah, dan Mengobati Stroke. Jogjakarta: Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbit, KAHATI
lampiran 1 Surat Ijin Studi Pendahuluan
83
Lampiran 2 Surat Jawaban Studi Pendahuluan
84
Lampiran 3 Lembar Konsultasi Pembimbing 1
85
86
Lampiran 4 Lembar Konsultasi Pembimbing 2
87
Lampiran 5 Lembar Konsultasi Pembimbing 3
88
89
Lampiran 6 Surat Ijin Penelitian
90
Lampiran 7 Lembar Konsultasi Pembimbing 1
91
92
Lampiran 8 Lembar Konsultasi Pembimbing 2
93
94
Lampiran 9 Lembar Konsultasi Pembimbing 3
95
96
Lampiran 10 Satuan Acara Penyuluhan
SATUAN ACARA PENYULUHANDEFISIT PERAWATAN DIRI
Topik : Mengenal Tentang Defisit Perawatan DiriSasaran : klien dan keluarga klienHari/tanggal : Kamis, 18-06-2020 Waktu : 45 menitTempat : Rumah Sakit Panti Waluya
i.
A. ANALISA SITUASI
1. Peserta : Keluarga pasien
2. Lingkungan : Rumah Sakit Panti Waluya Malang
3. Penyuluh : iventianus gantoro setianto hadi
B. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM
Setelah dilakukan penyuluhan,diharapkan peserta mampu memahami konsep dasar defisit perawatan diri.
C. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
Setelah membahas materi konsep dasar defisit perawatan diri, peserta dapat :a. Menyebutkan pengertian defisit perawatan diri
b. Menyebutkan tentang penyebab defisit perawatan diri
c. Menyebutkan tanda dan gejala defisit perawatan diri
d. Menyebutkan jenis - jenis defisit perawatan diri
e. Menyebutkan dampak dari defisit perawatan diri
f. Menjelaskan cara penanganan pada pasien defisit perawatan diri.
D. MATERI ( Terlampir )
1. Pengertian defisit perawatan diri
2. Penyebab defisit perawatan diri
3. Tanda dan gejala defisit perawatan diri
4. Jenis - jenis defisit perawatan diri
5. Dampak dari defisit perawatan diri
97
6. Penanganan pada pasien defisit perawatan diri.
E. METODE
1. Ceramah
2. Tanya jawab
F. MEDIA & ALAT BANTU
-LeafletG. KEGIATAN PENYULUHAN
WAKTU KEGIATAN PENYULUH KEGIATAN PESERTA
1. 5 menit Pembukaan : Membuka kegiatan dengan
mengucapkan salam.
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan dari
penyuluhan
Menyebutkan materi yang
akan diberikan
Appersepsi dan korelasi
materi dengan pengetahuan
dan pengalaman peserta didik
Menjawab salam
Mendengarkan
Memperhatikan
Memperhatikan
2. 30 menit Pelaksanaan : Menjelaskan tentang
pengertian defisit perawatan
diri
Menjelaskan tentang hal-hal
baik pengertian, penyebab,
tanda dan gejala, jenis – jenis ,
dampak dan cara penanganan
pada pasien defisit perawatan
diri
Memberi kesempatan kepada
peserta untuk bertanya
Memperhatikan
Memperhatikan
Bertanya dan menjawab
pertanyaan yang diajukan
98
3. 5 menit Evaluasi : Menanyakan kepada peserta
tentang materi yang telah
diberikan, dan reinforcement
kepada peserta yang dapat
menjawab pertanyaan.
Menjawab pertanyaan
4. 5 menit Terminasi : Mengucapkan terimakasih
atas peran serta peserta
Mengucapkan salam penutup
Mendengarkan
Menjawab salam
H. EVALUASI
Kriteria evaluasi1. Evaluasi struktur
a) peserta hadir / ikut dalam kegiatan penyuluhan
b) Penyelenggaraan penyuluhan dilakukan di Rumah Sakit Panti Waluya
Malang
2. Evaluasi proses
a) Peserta antusias terhadap materi penyuluhan
b) Peserta tidak meninggalkan tempat sebelum kegiatan selesai
c) Peserta terlibat aktif dalam kegiatan penyuluhan.
3. Evaluasi hasil
a) Peserta mengerti tentang Defisit Perawatan Diri, dapat menyebutkan
pengertian, penyebab, dan pencegahan Defisit Perawatan Diri.
MATERI PENYULUHAN
A. Pengertian
99
Defisit perawatan diri adalah suatu kondisi pada seseorang yang mengalami
penurunan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan
diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian atau berhias, makan, BAB
dan BAK (toileting), kebersihan diri. Pemenuhan personal hygiene sangat perlu
dilakukan, mengingat banyak manfaat yang ada untuk pencegahan, misalnya
mencegah gangguan integritas kulit / jaringan dan resiko infeksi (Fitira 2012).
Defisit Perawatan Diri adalah Suatu kondisi pada seseorang yang
mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan/melewati aktivitas
perawatan diri secara mandiri.
B. Etiologi
Faktor predisposisi
a. Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga
perkembangan inisiatif terganggu.
b. Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan
perawatan diri.
c. Kemampuan realita turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang
menyebabkan ketidak pedulian dirinya dan lingkungan termasuk
perawatan diri.
d. Sosial
100
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya.
Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan
diri.
Faktor presiptasi
Menurut Watonah (2006) ada beberapa faktor presipitasi yang akan
menyebabkan seseorang kuarang perawatan diri. Faktor-faktor tersebut
berasal dari berbagai stressor antara lain:
a. Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan
diri misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak
peduli terhadap kebersihannya.
b. Praktik Sosial
Pada anak-anak selalu dimanjakan dalam kebersihan diri, maka
kemungkinan akan terjadi perubahan personal hygine.
c. Status sosioekonomi
Personal hygine memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi,
skita gigi, sampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk
menyediakannnya.
C. Tanda dan GejalaMenurut Purba dkk, 2011 ada tanda dan gejala pada Defisit Perawatan Diri
a. Mandi / hygine
Ketidakmampuan klien mengalami dalam membersihkan badan,
mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi, mendapatkan
perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh. Gangguan kebersihan ini ditandai
101
dengan rambur kotoe, gigi kotor, kulit berdaki dan bau, kuku panjang dan
kotor.
b. BAB/BAK (toileting)
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan
kamar kecil atau jamban, duduk atau berdiri di jamban,manipulasi pakaian
untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat, dan
menyiram toilet, klien BAB/BAK tidak pada tempatnya.
c. Berpakaian/Berhias
Klien mengalami kelemahan dalam meletakan atau mengambil potongan
pakaian, menanggalkan pakaian serta memperoleh atau memakai,
ketidakmampuan klien untuk mengenakan pakaian dalam, menggunakan
kancing tarik, melepas pakaian, menggunakan kaos kaki, mempertahankan
penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil pakaian dan
mengenakan sepatu. Ketidakmampuan ini ditandai dengan rambut tidak rapi,
pakaian kotor dan tidak rapi.
d. Makan/Minum
Klien mengalami ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan
makanan, mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan, manipulasi
makanan dalam minum, mengambil makanan dari wadah untuk dimasukan ke
dalam mulut, serta tidak dapat mencerna makanan dengan baik dan aman.
D. Jenis-Jenis Defisit Perawatan DiriJenis-jenis perawatan diri dapat menjadi 4 bagian menurut Nuratif dan
Kusuma (2012), yaitu:
1. Kurang Perawatan diri: Mandi
Gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.
102
2. Kurang Perawatan Diri: Berpakian atau berhias
Gangguan kemampuan memakai pakaian dan aktifitas berhias sendiri.
3. Kurang Perawatan Diri: Makan
Gangguan kemampuan untuk menunjukan aktivitas makan.
4. Kurang Perawatan Diri: Toileting.
Gangguan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
toileting sendiri.
E. Dampak masalah defisit perawatan diriMenurut Tarwoto (2012), ada beberapa dampak sering timbul pada masalah
defisit perawatan diri seperti:
a. Dampak Fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak dipelihara
kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi
adalah: gangguan integritas kulit, gangguan membran mukisa mulut, infeksi
pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.
b. Dampak Psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygine adalah gangguan
kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga
diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.
F. Cara Penganganan1. Jelaskan pentingnya kebersihan diri
2. Jelaskan cara menjaga kebersihan diri
3. Bantu pasien untuk mempraktikan cara menjaga kebersihan diri
4. Menjelaskan cara makan yang baik serta mempraktikan bagaimana cara
makan yang baik
5. Menjelaskan cara eliminasi yang baik dan praktikan cara eliminasi
103
6. Jelaskan cara berdandan
7. Bantu pasien untuk mempraktikan cara berdandan
104
DEFISIT PERAWATAN DIRI
Disusun oleh:Iventianus gantoro.s.h
STIKes Panti Waluya Malang2020
A.PENGERTIAN DEFISIT PERAWATAN DIRIsuatu kondisi pada seseorang yang mengalami penurunan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian atau berhias, makan,
BAB dan BAK (toileting), kebersihan diri
B.KLASIFIKASI1. Kurang Perawatan diri: Mandi
2. Kurang Perawatan Diri: Berpakian atau
berhias
3. Kurang Perawatan Diri: Makan
4. Kurang Perawatan Diri: Toileting
C.TANDA DAN GEJALA1. Mandi / hygine
Ketidakmampuan klien mengalami dalam membersihkan badan
2. BAB/BAK (toileting)Klien memiliki keterbatasan dalam membersihkan diri setelah
BAB/BAK dengan tepat, dan menyiram toilet, klien BAB/BAK tidak pada tempatnya.
3. Berpakaian/BerhiasKlien mengalami ketidakmampuan klien untuk mengenakan pakaian dalam, menggunakan kancing tarik, melepas pakaian, menggunakan kaos kaki, mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan
4. Makan/MinumKlien mengalami ketidakmampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan makanan, mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan, dalam minum, mengambil makanan dari wadah untuk dimasukan ke dalam mulut,
105
D.ADA 2 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI1. Faktor predisposisi
Perkembangan Biologis Kemampuan realita turun Sosial
2. Faktor presipitasi
Praktik Sosial Body image Status sosial ekonomi
E. Ada beberapa dampak sering timbul pada masalah defisit perawatan diri seperti:
1. DAMPAK FISIKBanyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak dipelihara kebersihan perorangan dengan baik
2. DAMPAK PSIKOLOGISMasalah sosial yang berhubungan dengan personal hygine adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai
TERIMA
KASIH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CEREBROVASCULAR ACCIDENT DENGAN MASALAH DEFISIT PERAWATAN DIRI
DI RUMAH SAKIT PANTI WALUYA SAWAHAN MALANG
Iventianus gantoro setianto hadi, Wisoedhanie Widi Anugrahanti, WibowoProdi D-III Keperawatan STIKes Panti Waluya Malang
E-mail: [email protected]
1 ABSTRAK
Cerebrovasculer Accident merupakan gangguan suplai darah pada otak terjadi karena pecahnya pembuluh darah atau sumbatan oleh gumpalan darah, kedua kondisi ini dapat menimbulkan keterbatasan fisik penurunan fungsi ekstremitas dan penurunan fungsi mobilitas dapat menghambat pemenuhan aktivitas sehari-hari, sehingga pada klien dengan cerebrovascular accident dapat terjadi defisit perawatan diri. Penelitian dilakukan pada bulan Mei 2020, dengan lama waktu perawatan selama tiga hari untuk kedua klien hasil penelitian menunjukan masalah belum teratasi, masalah defisit perawatan diri dapat teratasi melalui implementasi dalam pemenuhan ADL, bagi peneliti selanjutnya lebih memperhatikan keadaan pasien khususnya CVA dengan masalah defisit perawatan diri, baik segi usia pola asuahan dan pemberian tindak lanjut yang lebih maksimal untuk membantu dalam proses penyembuhan dapat mengikut sertakan keluarga untuk meningkatkan perawatan diri kepada klien yang sakit dengan masalah defisit perawatan diri secara lebih baik.
Kata kunci : Cerebrovascular Accident, Defisit Perawatan Diri.
ABSTRACT
Cerebrovascular Accident is a disruption in the blood supply to the brain due to a rupture of a blood vessel or a blockage by a blood clot, these two conditions can cause physical limitations, decreased limb function and decreased mobility function can hinder the fulfillment of daily activities, so that a client with a cerebrovascular accident may experience deficits. self care. The study was conducted in May 2020, with a length of treatment for three days for both clients, the results of the study showed that the problem had not been resolved, the problem of self-care deficits could be resolved through the implementation of ADL compliance, for further researchers to pay more attention to the patient's condition, especially CVA with self-care deficits. , both in terms of age, pattern of care and provision of maximum follow-up to help in the healing process can involve families to improve self-care for sick clients with self-care deficit problems better.
Keywords: Cerebrovascular Accident, Self-Care Deficits.
PENDAHULUAN
World Health Organization (2016),
Cerebrovascular accident (CVA) adalah
gejala defisit fungsi susunan saraf oleh
penyakit pembuluh darah di otak,
gangguan tersebut dapat mengakibatkan
gangguan fungsional dan adapun tanda
yang sering muncul adalah kelumpuhan,
berbicara pelo, serta gangguan menelan
(Rudiyanto, 2010).
Ada dua faktor dari Cerebrovascular
accident (CVA) yaitu sumbatan dan
pecahnya pembuluh darah ke jaringan
otak, sumbatan menyebabkan penurunan
suplai darah ke otak sedangkan pada
pecahnya pembuluh darah menyebabkan
perubahan intrakranial yang juga dapat
menyebabkan gangguan aliran darah ke
otak, Kedua kondisi ini menyebabkan
gangguan neurologis fokal yang
menimbulkan keterbatasan fisik akibat
adanya hemiparase dan hemiplegia.
Hemiparese dan hemiplegia akan
menyebabkan terjadinya penurunan
kekuatan otot. Penurunan fungsi
ekstremitas dan penurunan fungsi
mobilitas dapat menghambat pemenuhan
aktivitas sehari-hari, sehingga pada klien
dengan cerebrovascular accident (CVA)
dapat terjadi defisit perawatan diri
(Harahap dan Siringoringo, 2016).
Menurut WHO (2015), kasus CVA
diseluruh dunia di perkirakan mencapai
50 juta jiwa, dan 9 juta diantaranya
menderita kecacatan berat yang lebih
memprihatinkan lagi 10% diantaranya
yang terserang CVA mengalami
kematian. Di kawasan Asia Tenggara
terdapat 4,4 juta orang mengalami CVA
(World Health Organization, 2014).
Berdasarkan hasil laporan Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun
2013 di Indonesia CVA menjadi urutan
yang paling utama, dengan menunjukkan
bahwa prevalensi CVA di Indonesia
sebesar 6% atau per 8,3% per 1000
penduduk. Berdasarkan diagnosis nakes
108
maupun diagnosis/gejala, di Provinsi
Jawa Timur Riskesdas 2018
menunjukkan prevalensi Penyakit Tidak
Menular mengalami kenaikan jika
dibandingkan dengan Riskesdas 2013,
salah satunya prevalensi stroke naik dari
7% menjadi 10,9%. Angka kejadian
penyakit cerebrovascular accident
(CVA) di RS Panti Waluya Sawahan
Malang dari bulan Januari sampai
Desember 2018 sebanyak 38 klien dan
yang mengalami defisit perawatan diri
sekitar 30% atau sebanyak 15 klien
(Rekam Medis RS Panti Waluya Malang,
2018).
Menurut Fitria (2012), defisit perawatan
diri adalah suatu kondisi pada seseorang
yang mengalami penurunan kemampuan
dalam melakukan atau melengkapi
aktivitas perawatan diri secara mandiri
seperti mandi (hygiene), berpakaian atau
berhias, makan, BAB dan BAK
(toileting), kebersihan diri. Pemenuhan
personal hygiene sangat perlu dilakukan,
mengingat banyak manfaat yang ada
untuk pencegahan, misalnya mencegah
gangguan integritas kulit / jaringan dan
resiko infeksi.
Fenomena yang penulis temukan pada
bulan Februari 2019 diruang Unit Stroke
RS Panti Waluya Malang yaitu terdapat 2
klien cerebrovascular accident (CVA).
Keluarga klien pertama mengatakan
bahwa awalnya klien mengeluhkan badan
terasa lemas separuh badan bagian kanan,
sulit di ajak berkomunikasi dan
mengalami penurunan kesadaran. Pada
saat praktek klinik didapatkan klien tidak
mampu melakukan aktivitas seperti
mandi, makan, menggosok gigi,
berdandan, dan klien dibantu saat
BAB/BAK. Klien kedua, mengeluhkan
pusing, badannya terasa lemas separuh
bagian badan, cara berkomunikasi tidak
jelas, riwayat klien pernah di rawat
dengan penyakit yang sama 1 tahun yang
109
lalu, perawat sudah melakukan edukasi
tentang perawatan diri pada klien tetapi
keluarga klien tidak kooperatif. Pada saat
praktek klinik didapatkan klien mampu
melakukan aktivitas sebagian seperti
makan dengan mandiri tapi selebihnya
dibantu oleh perawat seperti mandi,
berpakaian, BAB/BAK.
Peran perawat dalam merawat klien
dengan diagnosa cerebrovascular
accident (CVA) adalah membantu
memenuhi kebutuhan klien selama
perawatan, baik itu dari segi pemenuhan
kebutuhan perawatan diri seperti mandi,
berpakaian/berhias, makan, toileting di
Rumah Sakit dan selama klien menderita
penyakit tersebut. Perawat dapat
melibatkan keluarga klien dalam
membantu pemenuhan perawatan diri,
seperti mandi, berpakaian/berhias,
makan, toileting agar membantu proses
penyembuhan klien dengan cepat.
Berdasarkan hal tersebut peneliti tertarik
untuk memberikan tindakan asuhan
keperawatan klien cerebrovascular
accident (CVA) dengan masalah defisit
perawatan diri.
METODE
Peneliti ini menggunakan studi kasus
pada klien cerebrovascular accident
(CVA) dengan masalah defisit perawatan
diri. Pengambilan data pada klien 1 dan 2
pada tanggal 20-22 Mei 2020. Dengan
kriteria inklusi berikut:
4. Pasien yang terdiagnosis medis
cerebrovascular accident (CVA)
5. Klien yang ditemukan defisit
perawatan diri :
a. Tidak mampu melakukan perawtan
diri mandi.
b. Tidak mampu melakukan
perawatan diri makan.
c. Tidak mampu melakukan
perawatan diri mengenakan
pakaian.
110
d. Tidak mampu melakukan
perawatan diri BAK/BAB.
Pada penelitian ini yaitu 2 klien dengan
Cerebrovascular accident (CVA) klien 1
perempuan berusia 72 tahun, klien 2 laki-
laki berusia 63 tahun yang mengalami
defisit perawatan diri di Rumah Sakit
Panti Waluya Malang.
HASIL
1. Pengkajian
Pada saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 20-05-2020 klien mengatakan
badan terasa lemas kaki dan tangan
sebelah kanan, klien rambut klien
tampak sedikit kotor, klien
menggunakan katater ukuran 14 dan
klien menggunakan pempres, Klien
tidak bisa memenuhi kebutuhan ADL
secara mandiri (makan, oral hygiene,
toileting, berpakaian, mandi), segala
sesuatu yang berhubungan dengan
klien di bantu oleh perawat dan
keluarga, kesadaran composmentis,
kekuatan otot 1|41|4
Pada klien 2, pada saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 20-05-2020
pukul 14.00 WIB keluarga klien
mengatakan badan sebelah kiri terasa
lemas. Klien tidak bisa memenuhi
kebutuhan ADL secara mandiri
(makan, oral hygiene, toileting,
berpakaian, mandi), segala sesuatu
yang berhubungan dengan klien di
bantu oleh perawat dan keluarga,
kesadaran stupor, kekuatan otot 5|35|3
2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian dapat
ditegakkan diagnosa pada klien 1 dan
2 yaitu Defisit perawatan diri
berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler ditandai dengan
kelemahan otot,tidak mampu
mandi,makan,berhias, BAK/BAB
111
3. Intervensi Keperawatan
Pada klien 1 dan 2 telah disusun
intervensi sesuai dengan teori, terdapat
16 intervensi yang akan dilakukan
secara mandiri maupun kolaboratif
sesuai dengan kondisi atau keadaan
klien
4. Implementasi Keperawatan
Berdasarkan PPNI (2017) diagnosa
keperawatan Defisit Perawatan Diri,
rencana tindakan keperawatan yang
sudah dilaksanakan pada klien 1
dengan 10 intervensi sedangkan klien
2 dengan 9 intervensi yaitu sesuai
dengan teori yang telah disusun.
5. Evaluasi Keperawatan
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 3 hari, pada klien 1 dan 2
masalah belum teratasi dikarenakan
perawatan kurang, pada klien 1 dan 2
mencapai 8 kriteria hasil yang tealh
ditetapkan Kemampuan mandi klien
meningkat, kemampuan mengenakan
pakaian klien meningkat, kemampuan
makan klien meningkat, kemampuan
klien ke toilet (BAK, BAB),
verbalisasi keinginan melakukan
perawatan diri, minat klien untuk
melakukan perawatan diri meningkat,
klien dapat mempertahankan
kebersihan diri, klien dapat
mempertahankan kebersihan mulut.
PEMBAHASAN
1. Pengkajian
Klien 1 mengatakan badan terasa
lemas sebelah kanan, klien
mengatakan tangan dan kaki kanan
lemah serta bedrest total, klien
mengatakan kebutuhan aktivitas
dibantu oleh keluarga atau perawat,
kesadaran klien composmentis, K/U
cukup, pola aktivitas seperti makan,
mandi, berpakaian, BAK, BAB,
112
miring, duduk dibantu keluarga atau
perawat, klien terlihat bedrest total dan
hanya boleh miring kanan-kiri dan
ROM pasif aktif, tekanan
darah :140/80 mmHg, nadi:82 x/menit,
suhu :36,8 0C, respirasi:22
x/menit,SPO2 : 96%.
Klien 2 keluarga klien mengatakan
badan klien tiba-tiba lemas dan bicara
pelo sejak , keluarga klien mengatakan
memiliki riwayat hipertensi, keluarga
klien mengatakan kebutuhan aktivitas
dibantu oleh keluarga atau perawat,
K/U lemas, kesadaran klien stupor,
klien terlihat lemas, rambut klien
seikit kotor, pada pemeriksaan telinga
terdapat sedikit serumen, minum sari
kacang hijau, jus dan air putih,
tekanan darah klien: 220/120 mmHg,
nadi: 118 x/menit, suhu: 36,9 0C,
resperasi: 24 x/menit, kekuatan otot.
Peneliti menemukan perberdaan data
yang terjadi pada klien 1 dan klien 2,
dimana klien 1 di diagnosa CVA
trombosis, klien mengalami
kelemahan otot yang pada klien 1
mengalami kelemahan otot pada
bagian kiri, dan klien mengalami
badtrest total, kesadaran klien
composmentis, dan klien 2 diagnosa
CVA hemoragic, mengalami
kelemahan otot, pada klien 1
mengalami kelemahan otot pada
bagian kanan dan klien mengalami
badtrest total, kesadaran klien stupor,
dan peneliti menemukan data pada
data yang terjadi pada klien 1 dan 2
didapatkan persamaan data tidak
mampu melakakuan perawatan diri
seperti mandi, makan, berhias,
BAB/BAK secara mandiri, maka
berdasarkan data hasil pengkajian
tersebut menunjukkan bahwa klien
mengalami CVA dengan masalah
keperawatan defisit perawatan diri.
Defisit Perawatan Diri merupakan
suatu kondisi pada seseorang yang
mengalami kelemahan kemampuan
113
dalam melakukan atau melengkapi
aktivitas perawatan diri secara mandiri
seperti mandi, berpakian/berhias,
makan, dan BAB/BAK (Fitria, 2012).
2. Diagnosa keperawatan
Pada kedua klien ditegakkan
diagnosis keperawatan Defisit
perawatan diri berhubungan dengan
gangguan neuromuskuler ditandai
dengan kelemahan otot, tidak mampu
mandi, makan, berhias, BAK/BAB .
Pada klien 1 dan 2 didapatkan bahwa
kedua klien didiagnosa CVA dengan
masalah Defisit perawatan diri
berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler ditandai dengan
kelemahan otot, tidak mampu
mandi, makan, berhias, BAK/BAB
dibuktikan dengan penurunan
kekuatan otot,klien belum mandi,
rambut klien terlihat kotor , kuku
klien panjang,bau mulut klien tidak
sedap, adanya serumen di telinga,
tidak mampu melakukan aktivitas
hanya dibantu oleh keluarga dan
perawat, karena perawatan diri yang
kurang maka dapat menimbulkan
defisit perawatan diri.
Keterbatasan kebersihan diri
biasanya diakibatkan karena stressor
yang cukup berat dan sulit ditangani
oleh klien, sehingga dirinya tidak
mengurus merawat dirinya sendiri
baik dalam hal mandi, berpakaian,
dan berhias. Keterbatasan tersebut
akan terus berlanjut dalam
pemenuhan kebutuhan dasar lainnya.
Manusia mempunyai kebutuhan yang
beragam, namun pada hakikatnya
setiap manusia mempunyai
kebutuhan dasar yang sama. Salah
satunya yang mengalami defisit
perawatan diri adalah klien yang
terkena penyakit Cerebrovasculer
Accident (CVA) memiliki
keterbatasan pergerakan dan tidak
114
mampu memenuhi kebutuhan dasar
(Asmadi,2012).
3. Intervensi Keperawatan
Pada klien 1 dan 2 dilakukan rencana
keperawatan melakukan, monitor
tingkat kemandirian, monitor
kemampan menelan, monitor
integritas kulit, monitor kebersihan
tubuh (mis. Rambut, mulut, kulit,
kuku, fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu malakukan
perawatan diri, dampingi dalam
melakukan perawatan diri secara
mandiri, bersihkan alat bantu
BAK/BAB setelah dignakan,
fasilitasi berhias (mis. Menyisir
rambut, merapikan kumis dan
jenggot), atur posisi yang nyaman
untuk makan/minum, sediakan
peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat
gigi), sediakan lingkungan aman dan
nyaman, anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan, ajarkan
mengenakan pakaian, jelakan
manfaat mandi dan dampat tidak
mandi terhadap kesehatan, ajarkan
kepada keluarga cara memandikan
klien.
Menurut penulis, klien 1 dan 2
ditetapkan rencana tindakan ada 16
intervensi yang mengacu sesuai
dengan tinjauan pustaka. Peneliti
berharap semua intervensi yang telah
disusun ditujukan untuk dapat
mencapai kriteria hasil yang telah
ditetapkan sesuai permasalahan
defisit perawatan diri yang dialami
klien.
Intervensi yang dilaksanakan sudah
sesuai dengan teori menurut (Tim
Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Dengan cara memonitor tingkat
kemandirian, memonitor kemampan
menelan, memonitor integritas kulit,
memonitor kebersihan tubuh (mis.
Rambut, mulut, kulit, kuku,
memfasilitasi kemandirian, bantu
115
jika tidak mampu malakukan
perawatan diri, mendampingi dalam
melakukan perawatan diri secara
mandiri, membersihkan alat bantu
BAK/BAB setelah dignakan,
memfasilitasi berhias (mis. Menyisir
rambut, merapikan kumis dan
jenggot), mengatur posisi yang
nyaman untuk makan/minum,
menyediakan peralatan mandi ( mis.
Sabun, sikat gigi, menyediakan
lingkungan aman dan nyaman,
menganjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan, mengajarkan
mengenakan pakaian, menjelakan
manfaat mandi dan dampat tidak
mandi terhadap kesehatan,
mengajarkan kepada keluarga cara
memandikan klien
Menurut Tim Pokja SIKI DPP PPNI
(2019) Rasional dari intervensi yang
diberikan pada klien
Cerebrovasculer Accident (CVA)
adalah :
Menurut PPNI, (2018) :
16.memonitor tingkat kemandirian
17.memonitor kemampuan menelan
18.memonitor integritas kulit
19.memonitor kebersihan tubuh (mis.
Rambut, mulut, kulit, kuku
20.memfasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu malakukan
perawatan diri
21.mendampingi dalam melakukan
perawatan diri secara mandiri
22.membersihkan alat bantu
BAK/BAB setelah dignakan
23.memfasilitasi berhias (mis.
Menyisir rambut, merapikan
kumis dan jenggot)
24.mengatur posisi yang nyaman
untuk makan/minum
25.menyediakan peralatan mandi
( mis. Sabun, sikat gigi,
26.menyediakan lingkungan aman
dan nyaman
116
27.menganjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
28.mengajarkan mengenakan pakaian
29.menjelakan manfaat mandi dan
dampat tidak mandi terhadap
kesehatan
30.mengajarkan kepada keluarga
cara memndikan klien
4. Implementasi
Pada klien 1 dan 2 dilakukan
tindakan keperawatan melakukan
memonitor tingkat kemandirian,
memonitor kemampan menelan,
memonitor integritas kulit,
memonitor kebersihan tubuh (mis.
Rambut, mulut, kulit, kuku),
memfasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu malakukan perawatan
diri, mendampingi dalam melakukan
perawatan diri secara mandiri,
membersihkan alat bantu BAK/BAB
setelah digunakan, memfasilitasi
berhias (mis. Menyisir rambut,
merapikan kumis dan jenggot),
mengatur posisi yang nyaman untuk
makan/minum, menyediakan
peralatan mandi ( mis. Sabun, sikat
gigi), menyediakan lingkungan aman
dan nyaman, menganjurkan
melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan,
mengajarkan mengenakan pakaian,
menjelakan manfaat mandi dan
dampat tidak mandi terhadap
kesehatan, mengajarkan kepada
keluarga cara memandikan klien,
untuk tindakan mandiri memberikan
pengetahuan tentang defisit
perawatan diri dan memberikan
leaflet defisit perawatan
Implementasi merupakan pengolahan
dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada
tahan perencanaan. Pada penelitian
ini, peneliti memberikan
implementasi sesuai dengan
117
intervensi yang direncanakan. Pada
klien 1 dan 2 memiliki persamaan
pada implementasi menjelaskan
tujuan dan prosedur penanganan
yang tepat pada klien dengan defisit
perawatan diri pada klien dan
keluarga klien yang dapat membantu
untuk perawatan diri seperti makan,
mandi, berpakian, BAK/BAB, serta
dapat membantu dalam keluarga
mengetahui pentingnya perawatan
diri pada klien yang sakit.
Implementasi merupakan tahap
keempat dari proses keperawatan,
tahap ini muncul jika perencanaan
yang dibuat diaplikasikan pada klien.
Aplikasi yang dilakukan pada klien
akan berbeda, disesuikan dengan
kondisi klien saat ini dan kebutuhan
yang paling dirasakan oleh klien
( Nurul, 2016).
5. Evaluasi Keperawatan
Pada klien 1 dan 2 dilakukan
evaluasi dengan lama waktu
perawatan selama tiga hari untuk
kedua klien hasil penelitian
menunjukan masalah belum teratasi.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 hari
perawatan, pada klien 1 dan 2
masalah belum teratasi, pada klien 1
mencapai 8 kriteria hasil, dan pada
klien 2 mencapai 8 kriteria hasil,
pada klien pertama kesadaran klien
composmentis, klien mampu
memegang sendok dengan tangan
kanannya, Pola aktivitas seperti
makan, mandi, berpakaian, BAK,
BAB, miring, duduk dibantu
keluarga atau perawat. Pada klien
kedua kesadaran stupor, klien masih
terlihat lemas, pola aktivitas seperti
makan, mandi, berpakaian, BAK,
BAB, miring kanan dan kiri dibantu
keluarga atau perawat.
118
Menurut PPNI (2018) evaluasi
adalah tahap kelima dari proses
keperawatan. Pada tahap ini perawat
membandingkan hasil tindakan yang
telah dilakukan dengan kriteria hasil
yang sudah ditetapkan serta menilai
apakah masalah yang terjadi sudah
teratasi seluruhnya, hanya sebagian,
atau bahkan belum teratasi
semuanya. Evaluasi adalah proses
yang berkelanjutan yaitu proses yang
digunakan untuk mengukur dan
memonitor kondisi klien mengetahui,
kemampuan mandi klien meningkat,
kemampuan mengenakan pakaian
klien meningkat, kemampuan makan
klien meningkat, kemampuan klien
ke toilet (BAK, BAB), verbalisasi
keinginan melakukan perawatan diri,
minat klien untuk melakukan
perawatan diri meningkat, klien
dapat mempertahankan kebersihan
diri, klien dapat mempertahankan
kebersihan mulut.
KESIMPULAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
pada klien CVA dengan masalah defisit
perawatan diri di Rumah Sakit Panti
Waluya Sawahan Malang, kedua klien
telah dilakukan pengkajian sampai
dengan evaluasi selama kurang lebih 3
hari sesuai dengan kriteria hasil yang
sudah ditetapkan, pada klien 1 didapatkan
hasil masalah belum teratasi ditandai
dengan kelemahan pada tangan dan kaki
kanan berkurang, bicaranya agak kembali
normal, dan TTV dalam batas normal,
rambut klien terlihat bersih, klien di seka
2x sehari, klien sonde 3x sehari. Klien 2
dengan hasil masalah teratasi belum
teratasi ditandai dengan kelemahan pada
tangan dan kaki kanan berkurang, rambut
klien terlihat bersih, klien di seka 2x
sehari, klien sonde 3x sehari.
Berdasarkan data pada kedua klien yaitu
klien mengalami kelemahan pada tangan
dan kaki sebelah kanan maupun kiri,
119
berbicara pelo, tidak dapat melakukan
aktifitas secara mandiri misalnya mandi,
makan, berhias, BAK/BAB, dan
penurunan kekuatan otot. Data tersebut
sesuai dengan teori untuk dilakukan
asuhan keperawatan pada klien CVA
dengan masalah defisit perawatan diri.
Saran bagi peneliti selanjutnya berharap
lebih memperhatikan keadaan pasien
khususnya CVA dengan masalah defisit
perawatan diri, baik segi usia pola
asuahan dan pemberian tindak lanjut
yang lebih maksimal maka peneliti
berharap peneliti selanjutnya lebih
memberikan kreasi, inovasi sehingga
rencana asuhan dapat dilakukan secara
maksimal untuk membantu dalam proses
peneyembuhan dapat mengikut sertakan
keluarga untuk meningkatkan perawatan
diri kepada klien yang sakit dengan
masalah defisit perawatan diri secara
lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi, (2012).Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC
Fitria, N. 2012, Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Harahap, S., & Siringoringo, E. (2016). Aktivitas Sehari-hari Pasien Stroke Non Hemoragik Di RSUD Dr . Pirngadi Medan Tahun 2016, 69–73
Nurul. 2016. Dokumentasi keperawatan. Ponorogo: UNMUH Ponorogo Press
.Rudiyanto, S. (2010). Anda bertanya
Dokter menjawab: Stroke dan Rehabilitasi Pasca Stroke. Jakarta: PT. Buana Ilmu Populer
Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar intervensi Keperawatan indonesia Jakarta selatan. Dewan Pengurus pusat
Tim pokja SLKI DPP PPNI. 2019.Standar iuran keperawatan indonesia, Jakarta selatan: Dewan pengurusa pusat.
Tim Pokja DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1. DPP PPNI. Jakarta
World Health Organization (WHO). (2016). Stroke, Cerebrovascular accident. Diakses tanggal 17 Juni 2016 dari
120
http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en
121