Oleh:

dr. Alfebrino

Nama : ny.yJenis Kelamin : perempuanUsia : 24 tahunKebangsaan : IndonesiaAgama : IslamPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : dusun kibulMRS : 12 september 2015 (18.10 WIB)

Identifikasi

- Keluhan Utama :

Bengkak ditungkai sejak 2 minggu yang lalu

- Riwayat Perjalanan Penyakit :

Os datang dengan keluhan bengkak ditungkai sejak ± 2 minggu ini,os juga mengeluh nyeri seluruh perut sejak± 3 hari ini. mual ada, muntah tidak ada, riwayat minum jamu-jamuan ada sejak ± 4 bulan dan os juga mengeluh perut makin lama makin membesar, demam tidak ada,batuk dan pilek tidak ada,Buang air kecil ada (normal),Buang air besar ada (normal)

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi : disangkalRiwayat Penyakit Jantung :disangkal Riwayat DM : disangkalRiwayat Penyakit Ginjal : disangkalRiwayat Asma : disangkalRiwayat Alergi : disangkalRiwayat Operasi : disangkal

Status Generalis (12 SEPTEMBER 2015)Keadaan Umum : Tampak sakitKesadaran : Compos mentisGizi : CukupPernafasan : 26x/menitNadi : 78x/menitTekanan Darah : 110/70 mmHgSuhu : 37,4ºC

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Konjungtiva palbebra pucat - /- Sklera ikterik +/+

Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+Leher : tidak ada kelainanThorax :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

Perkusi : Batas Jantung Kanan : ICS V Linea parasternalis

dekstraBatas Jantung Kiri : ICS V Linea mid clavicularis sinistra

Auskultasi : BJ I = II reguler, murmur (-) gallop (-)

ParuInspeksi : Simetris statis dan dinamisPalpasi : Fremitus taktil ka=kiPerkusi : sonor pada kedua lapangan

paruAuskultasi : Vesikuler (+), wheezing (-),

rhonki (-)

Abdomen : Inspeksi :membesarPalpasi : teraba hepar 6 jari

dibawah arcus costePerkusi :shifting dullnes (+)Auskultasi :bu (+) normalEkstremitas Superior : tidak ada kelainanEkstremitas Inferior : edema pretibial (+)

Status LokalisRegio Abdomen

Inspeksi : Cembung,Venektasi (-)Palpasi : Teraba hepar 6 jari dibawah arcus

costePerkusi : Tympani,shifting dulness (+)

minimalAuskultasi : Peristaltik (+)

*Pemeriksaan darah rutin (12 september 2015):Hemoglobin : 10,4 gr/dlHt : 31%Leukosit : 6100/mm3

Trombosit : 158.000SGPT :32 u/lSGOT :95 u/lAlbumin :3,2 gr/dlGDS : 102 mg/dl HBSaG :negatif

Pemeriksaan Penunjang

Sirosis hepatis +Dyspepsia

Diagnosis Kerja

O2 2 L/iIVFD nacl 10 gtt/i (micro)Inj. Omeprazole 1 x 40 mgInj .ondancentron 3 x 4 mgHepatin tab 3 x 750 mgInj. Furosemid 1 x 40 mgAntasida syr 3 x cPasang kateter ( urine 100cc dalam 10

menit) 

Penatalaksanaan

Follow up

ANALISA MASALAH

Gagal jantung merupakan sindroma klinis (sekumpulan tanda dan gejala), yang disebabkan oleh

kelainan struktur atau fungsi jantung, dimana jantung tidak sanggup memompakan darah untuk

memenuhi kebutuhan metabolik jaringan

Pada pasien ini tampak terjadi perburukan dari 3 minggu

terakhir sampai 3 hari SMRS terdapat perubahan kelas 1 mulai dari sanggup beraktivitas seperti

biasa, menjadi terbatas dalam bekerja, tidak bekerja sampai

dypsnea saat istirahat (kelas 4)

Kriteria Framingham untuk Gagal Jantung Kongesti :

Pada pasien ini didapatkan empat kriteria mayor. Pertama terdapatnya paroksismal nokturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil pemeriksaan fisik perkusi jantung, didapatkan adanya pembesaran jantung. Batas jantung kanan terdapat pada linea sternalis dekstra, batas kiri pada linea axillaris anterior sinistra ICS VI, dan batas atas pada ICS II. Hal yang sama juga didapatkan dari hasil rontgen yang menyatakan bahwa pada pasien terdapat kardiomegali. Ketiga terdapat peninggian tekanan vena jugularis yaitu (5+2) cmH2O, keempat didapatkan ronki (+) dibasal paru kiri dan kananEdema paru dari hasil rontgen

Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan dispnea d’effort yang didapatkan dari hasil anamnesis pasien mengeluh sesak sehabis beraktifitas. hepatomegali dari pemeriksaan fisik yaitu 6 jari di bawah arcus costae.)

Oleh karena itu pada pasien ini kami simpulkan diagnosis fungsionalnya

adalah Congestive Heart Failure (CHF

Penatalaksanaan non farmakologis

farmakologi

Obat – obat yang biasa digunakan untuk gagal jantung kronis antara lain: diuretik (loop dan thiazide), angiotensin

converting enzyme inhibitors, β-blocker (carvedilol, bisoprolol, metoprolol), digoxin, spironolakton, vasodilator

(hydralazine/nitrat), antikoagulan, antiaritmia, serta obat positif inotropik

Pemeberiisn oksigen

istirahat

Diet jantung 2