LAPORAN HEMODIALISISINSTALASI HEMODIALISA RSUD. AL IHSAN

PROVINSI JAWA BARATJl. Kiastramanggala Tlp. (022) 5940875, Fax. (022) 5941709

No. RM

Nama

Tgl. Lahir

:

:

: L/P*)

Laporan Tindakan

Hari/ tangal : ………….. / …………………………. Waktu HD : Pkl …………….. s/d pkl …………….WIB

Ruang rawat : ………………………………………… Status: BPJS : PBI Non-PBI ……………….................

Dilakukan program (HD / SLEED / HFR / HDF /………….)* dengan:

Time Dialysis : …………… jam Suhu : ...............OC

UF GOAL : …………… ml

Quick Blood : …………… ml/mnt

Quick Dialysat : …………… ml/mnt

Profiling UF : ……………………………. Lainnya: Na : ……………………………..Akses Sirkulasi Cimino / Femoral / Double Lumen Catheter : …………………………………………….*)

Pre HD :

Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………

Keadaan umum : …………………………………. Kesadaran : ......……………………………………………..

Tensi: ………... mmHg Nadi : …………. x/mnt Suhu : ……OC Respirasi : ……. x/mnt On Ventilator

…………………………………………………………………………………………………………………………….........

On HD :

……………………………………………………………………………………… …………………………………….........

…………………………………………………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………………………………………………….........

Post HD :

…………………………………………………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………………………………………………………………….........

Hasil Akhir HD

Time Dialysis : …………… jam UF Goal : ....................... ml

Transfusi : …………… ml

Terapi Cairan : …………… ml

Asupan Cairan (Oral/NGT) : …………… ml

Jumlah : …………… ml UF Total : ....................... mlKeterangan lain:…………………………………………………………………………………………………………………………….........

Darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil / tidak diambil *)

Dokter Jaga

( ................................. )

Tanda tangan dan nama jelas

Perawat

( ................................. )

Tanda tangan dan nama jelas

*) Coret yang tidak perlu dan beri tanda “√” Pada Pilihan