Status Pasien@IGD RSU Dr. Soedarso Pontianak

14 September 2012Aprinando Tambunan

I. IDENTITAS

• Nama lengkap : Ny. M• Jenis Kelamin : Perempuan• Umur : 45 tahun• Suku : Melayu• Agama : Islam• Pekerjaan : IRT• Alamat : Gg. Makmur, Pontianak• Status perkawinan : Kawin• MRS : 14 September 2012 pukul 16.00 WIB

II. ANAMNESIS

• Keluhan utama : Sesak napas

• Riwayat Penyakit Sekarang• Os mengeluhkan sesak napas sejak 3 hari

SMRS. Sesak napas awalnya ringan tetapi terus-menerus. Sesak di rasakan semakin bertambah berat 11 jam SMRS, sesak dirasakan seperti kehabisan oksigen, terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat ataupun dengan berbaring setengah duduk, sesak tidak berbunyi dan tidak disertai dengan nyeri dada.

• Keluhan diserai dengan lemah, mual, BAK yang sering, terutama pada malam hari bisa sampai 5 kali, warna miksi kuning jernih

• Os juga sering merasa kehausan. Dapat minum lebih dari 10 kali dalam sehari.

• 4 hari os mengeluhkan terdapat gelembung-gelembung berisi cairan jernih di badan dan anggota geraknya, disertai gatal dan nyeri. Os mengatakan ia tertular dari anaknya yg baru sembuh dari cacar air

• Riwayat Penyakit Dahulu• Os menderita DM kurang lebih 5 tahun. Os aktif

cukup aktif mengontrol penyakitnya ke dokter atau puskesmas tiap bulan. Os biasa mengkonsumsi obat diabetes oral, tetapi dalam sebulan terakhir os berhenti minum obat karena keluhan tidak menghilang. Rentang GD 300-500 mg/dl

• Penurunan berat badan dirasakan dalam setahun terakhir

• HT, asma, maag disangkal

• Riwayat Penyakit KeluargaSaudara os menderita kencing manis

III. PEMERIKSAAN FISIK

• Kesan umum : sesak kuat, gelisah, underweight• Tanda vital– Kesadaran : CM– TD : 100/60 mmHg– Nadi : 120 x/mnt, kuat, irama reguler– Napas : 30 x/mnt, tipe kussmaul– Suhu : 37 C

• Kulit : vesikel multipel area (+), tepi kemerahan, sianosis (–)• Kepala : normocephalik, simetris, nyeri tekan (-)• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• Telinga : sekret (-), nyeri tekan (-)• Hidung : sekret (-), deviasi septum (-), pernapasan

cuping hidung (-)• Mulut : bibir kering (+), lidah kotor (-), tonsil T1/T1, • Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-),

bendungan vena (-), pembesaran tiroid (-), denyutan arteri karotis (+)

• Torak: bentuk dada simetris, rasio AP : laterolateral = 1 : 2• Jantung• Inspeksi :iktus kordis tidak terlihat• Palpasi :iktus kordis teraba, di SIC 5 MCS, thrill (-)• Perkusi :batas jantung normal• Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler

• Paru• Inspeksi :bentuk dada simetris• Palpasi :Vokal premitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)• Perkusi :sonor• Auskultasi :rhonki halus (+/+) di basal, whezzing (-/-)

• Abdomen• Inspeksi : distensi (-)• Palpasi : massa (-), hepar lien tidak teraba, NT (-)• Perkusi : timpani • Auskultasi : bising usus 5 x/menit

• Ekstremitas : oedem tungkai bawah (-/-), sianosis (-/-), tremor (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)

DIAGNOSA

• Dispneu ec susp. ketoasidosis Diabetik• Dd/– Nonketotik hiperglikemik

• Varicella• Rhonki ec susp. ?

TERAPI/TATALAKSANA

• Istirahat• Oksigen 2 lpm• Pasang kateter urin• Pasang sonde lambung• Pemantauan gula darah sito – GDS 704 mg/dl

• Rehidrasi : IVFD NaCl 0,9% 2 liter selama 2 jam cek GDS sd <200 mg/dl. Bila <200 mg/dl, berikan D5 atau D10

• Insulin bolus 180 mU/kg iv• Drip insulin 90 mU/kg dalam NaCl 0,9% 500 cc• DRIP KCl 25 mEq/6 jam• Aziclovir 3 x 400 mg

PROGRAM

• GDS tiap jam pada kondisi akut• Cek elektrolik per 6 jam selama 24 jam• AGD• EKG• Urinalisis• Thorak PA

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia• Ad functionam : dubia ad malam• Ad sanactionam : dubia ad malam