Laporan Kasus

GASTROENTERITIS AKUT ec SUSPEK VIRAL

DEHIDRASI SEDANG

Oleh:

dr. Tiara Bunga Indiarsih

dr. Hendra Nopriansyah

Pembimbing:

Dr. Eka Intan, SpA, M.Kes

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN

2013

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul :

“Gastroenteritis Akut ec Suspek Viral Dehidrasi Sedang”

Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti

Program Internship Dokter Indonesia di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

Banyuasin Sumatera Selatan.

Banyuasin, 19 September 2013

Pembimbing

Dr. Eka Intan, SpA, M.Kes

1

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI

Nama : An. Mutia Alifah

Umur / Tanggal Lahir : 1 tahun 6 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Berat Badan : 10 kg

Tinggi Badan : 74 cm

Agama : Islam

Alamat : Tanjung Agung Banyuasin III

Kebangsaan : Indonesia

MRS :10 September 2013

B. ANAMNESA

(alloanamnesis dengan ibu penderita, 10 September 2013, pukul 18.00 WIB)

Keluhan Utama : BAB cair

Keluhan Tambahan : Muntah-muntah

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 2 hari sebelum rumah sakit penderita mengeluh BAB cair dan

sering, frekuensi ± 4x/hari, cairan lebih banyak daripada ampas, lendir ada, darah

tidak ada, volume 14

s.d 12

gelas, muntah ada, frekuensi ± 3x/hari, isi apa yang

dimakan dan diminum, muntah tidak menyemprot, demam ada sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit, batuk pilek ada. Anak masih mau minum. Kemudian

2

penderita dibawa ke klinik dokter umum dan diberi 4 macam obat yaitu

paracetamol, loperamid, metoclopramide, dan obat pilek yang orangtua os tidak

ingat namanya, tetapi keluhan tidak berkurang, lalu pasien dibawa berobat ke

UGD RSUD Banyuasin

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : Cukup bulan

Partus : Spontan

Ditolong oleh : Bidan

Tanggal : 6 Maret 2012

Berat badan lahir : 3200 gram

Panjang badan lahir : 50 cm

Keadaan saat lahir : Langsung menangis

Riwayat Makan

ASI : 0 – sekarang

Susu Formula : (tidak ditanyakan)

Bubur susu : 6 - 12 bulan

Nasi tim : 12 - 15 bulan

Nasi : 15 bulan - sekarang

3

Riwayat Perkembangan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 7 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 13 bulan

Kesan : Perkembangan motorik dalam batas normal

Riwayat Imunisasi

BCG : 1 kali, scar + (pada lengan kanan)

DPT : 3 kali

Polio : 3 kali

Hepatitis B : 3 kali

Campak : 1 kali

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan : 10 September 2013

Keadaan Umum

Kesadaran : Kompos mentis

Nadi : 104 x/menit, reguler, isi dan tegangan: cukup

Pernapasan : 32 x/menit

Suhu : 38,0 °c

Berat Badan : 10 kg

Tinggi Badan : 74 cm

Status Gizi: BB/U : 90,9%

TB/U : 92,5 %

BB/TB : 97,3 %

4

Kesan : Status Gizi Baik

Keadaan Spesifik

Kepala

Bentuk : Normosefali, simetris, UUB cekung (-)

Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.

Mata : Cekung (+), Pupil bulat isokor ø 3mm, reflek cahaya +/+,

konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).

Hidung : Sekret (+), kental (+), bau (-), warna kuning, napas cuping

hidung (-).

Telinga : Sekret (-).

Mulut : Mukosa mulut dan bibir kering (-), sianosis (-).

Tenggorokan : Faring hiperemis (+), Tonsil T2-T2 (tidak hiperemis),

dentritus (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat.

Thorak

Paru-paru

Inspeksi : Statis dan dinamis: simetris, retraksi -/-

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-).

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Thrill tidak teraba

Auskultasi : HR: 104 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit perut lambat

kembali

Perkusi : Timpani

5

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-)

Ekstremitas : Akral dingin (-), sianosis (-), edema (-), CRT < 2’’

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi (10-09-2013)

Hb : 12,2 g/dl

Ht : 41 vol%

Leukosit : 13.900/mm3

LED : 16 mm/jam

Trombosit : 354.000/mm3

Hitung jenis : 1/0/2/59/31/8

E. DIAGNOSIS BANDING

Gastroenteritis Akut e.c susp Viral dengan Dehidrasi Sedang +

Faringitis

Gastroenteritis Akut e.c susp Bakteri dengan Dehidrasi Sedang +

Faringitis

F.DIAGNOSIS KERJA

Gastroenteritis Akut e.c susp Viral dengan Dehidrasi Sedang + Faringitis

G.PENATALAKSANAAN

Rehidrasi: IVFD RL 75 cc/kgBB/4 jam

Maintenance: 1000 cc + (BB-10) x 50 cc = 1000 cc / 24 jam

Amoksiklav 3 x 250 mg

Oralit 100 cc tiap BAB cair atau muntah

6

Zink 1x20 gr selama 10 hari

L-Bio 1x1 sachet

Paracetamol 3 x 125 mg

Ondansentron 1 x 4 mg

H. RENCANA PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Feses rutin

Pemeriksaan swab faring

I. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

J. FOLLOW UP

Tanggal Keterangan

11/9/2013 S : Keluhan : BAB cair (+) 2x, volume ¼ gelas, muntah (-)

O : Sense : CM

N : 100x/menit RR : 36x/menit T : 38,5oC

Kulit : turgor normal

Kepala : UUB cekung (-), mata cekung (+), air mata +/+,

mukosa bibir kering (-), faring hiperemis (+)

Thoraks : simetris, retraksi (-)

Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Cor : HR = 100x/menit, BJ I dan II normal, murmur

(-), gallop (-)

Abdomen : cembung, lemas, BU (+) meningkat, hepar/lien

tidak teraba, cubitan kulit perut kembali cepat

Ekstremitas : akral dingin (-), sianosis (-), CRT < 2’’

7

12/9/2013

A : Diare akut ec suspek viral dehidrasi ringan + faringitis

P : - IVFD RL gtt XII/menit

- Amoksiklav 3 x 250 mg

- Oralit 100 cc tiap kali BAB cair

- Zink 1 x 20 mg

- L- bio 1 x 1 sachet

- Paracetamol 3 x 125 mg

- Diet NB 1000 kkal, 3x1 porsi

S : Keluhan : BAB cair (+) 1x, muntah (-)

O : Sense : CM

N : 104x/menit RR : 30x/menit T : 37,1oC

Kulit : turgor normal

Kepala : UUB cekung (-), mata cekung (-), air mata +/+,

mukosa bibir kering (-), faring hiperemis (-)

Thoraks : simetris, retraksi (-)

Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Cor : HR = 104x/menit, BJ I dan II normal, murmur

(-), gallop (-)

Abdomen : cembung, lemas, BU (+) meningkat, hepar/lien

tidak teraba, cubitan kulit perut kembali cepat

Ekstremitas : akral dingin (-), sianosis (-), CRT < 2’’

A : Diare akut ec suspek viral telah terehidrasi + faringitis

P : - IVFD RL gtt XII/menit

- Amoksiklav 3 x 250 mg

- Oralit 100 cc tiap kali BAB cair

- Zink 1 x 20 mg

- L- bio 1 x 1 sachet

8

- Paracetamol 3 x 125 mg

- Diet NB 1000 kkal, 3x1 porsi

9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Penyakit diare merupakan salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian

pada anak di negara-negara berkembang. Pengelolaan diare menurut WHO telah

berhasil menurunkan angka kematian diare sebesar 95%, tetapi hanya sedikit

menurunkan angka kesakitan diare. Pengelolaan diare yang dianjurkan WHO

menurut empat unsur utama, yakni pemberian cairan, diet, obat-obatan, dan

penyuluhan. Pengelolaan diare tersebut tidak memperhatikan etiologi, patofisiologi,

dan patogenesis terjadinya diare. Hanya sedikit diare akut (di bawah 5%) yang

melanjut menjadi diare kronis. Diare kronis memerlukan penanganan yang lebih

rumit, dimana etiologi, patofiologi, dan patogenesis penyakit berperan dalam

penangannya.

Batasan

Batasan diare menurut WHO adalah keluarnya tinja yang lunak/ cair dengan

frekuensi 3x/hari atau lebih dengan atau tanpa darah atau lendir dalam tinja. Batasan

lainnya adalah ibu merasakan adanya perubahan konsistensi dan frekuensi BAB.

Batasan kedua dibuat karena bayi yang belum mendapat makanan tambahan dan

hanya ASI eksklusif, BAB dapat mencapai 6 sampai 8 kali perhari dengan feses encer

dengan ada bagian padat dan berbau asam. Tabel 1 dibawah ini adalah frekuensi

defekasi pada bayi dan anak.

10

Tabel 1. Frekuensi defekasi pada bayi dan anak

Usia Frekuensi defekasi (kali/

minggu)

Rata-rata frekuensi

defekasi (kali/ hari)

0-3 bulan

Bayi yg mendapat

ASI

Bayi yg mendapat

susu formula

5-40

5-28

2,9

2,0

6-12 bulan 5-28 1,8

1-3 tahun 4-21 1,4

>3tahun 3-14 1.0

Dikutip dari modifikasi dari Biggs WS, Dery WH. Evaluation anf treatment of constipation in Infant

and children 2006.

Definisi

Dalam menangani kasus diare, penting untuk membedakannya berdasarkan

waktu, yakni diare akut dan kronis. Diare akut adalah kumpulan penyakit dengan

gejala diare berupa defekasi dengan tinja cair/ lembek dengan atau tanpa darah dan

lendir dengan frekuensi 3 kali/lebih, berlangsung kurang dari 14 hari dan frekuensi

kurang dari 4x/bulan. Batasan akut menurut Arasu lebih lama yakni 28 hari. Secara

praktis WHO membedakan diare diare dalam 3 kelompok, yakni diare akut, kolera,

dan disentri. Kasus yang bukan kolera dan disentri dikelompokkan menjadi diare

akut. Diare persisten lebih ditujukan untuk diare akut yang melanjut lebih dari 14 hari

yang umumnya disebabkan agen infeksi. Diare kronis lebih ditujukan untuk diare

yang hilang timbul yang sering terjadi berulang atau diare akut dengan gejala yang

ringan yang melanjut lebih dari 14 hari, yang umumnya disebabkan oleh non infeksi.

Rerata (95%) diare akut terjadi dalam 3-5 hari, karena itu diare akut yang melanjut

lebih dari 7 hari (disebut prolong diare) harus diketahui agen penyebabnya.

11

Etiologi

Kebanyakan kasus diare (+/- 85%) disebabkan oleh rotavirus, ETEC, dan tidak

ditemukan mikroorganisme penyebab. Sisanya (+/- 15%) disebabkan bakteri lainnya,

virus lainya, parasit, malabsorpsi makanan, alergi makanan, keracunan makanan,

immunodefisiensi dan lain-lain. Jadi kebanyakan penyebab diare tidak memerlukan

antimikroba/ antibiotik untuk mengatasinya.

Kebanyakan kasus diare (+/- 80%) disebabkan agen infeksi, dimana 1/3 kasus

(30%) diare di masyarakat disebabkan oleh rotavirus. Separuh (+/- 50%) kasus diare

yang dirawat di RS disebabkan oleh rotavirus, menunjukkan diare karena rotavirus

menimbulkan dehidrasi yang lebih berat. Hanya sekitar 10% disebabkan oleh agen

makanan, yakni pada kasus keracunan, malabsorpsi, intoleransi, ataupun alergi.

Diare dapat disebabkan agen penyebab infeksi, yakni virus, bakteri, parasit

dan jamur, Golongan virus yakni Rotavirus, virus Norwalk, Norwalk like virus,

Astovirus, Calcivirus, dan Adenovirus. Golongan bakteri yakni E.Coli, Salmonella,

Shigella, Vibrio Cholera, Stapylococcus Aureus. Golongan parasit yakni Entamoeba

histolytica, Dientomoeba fragilis, Giardia Lamblia. Golongan cacing, yakni

Strongiloides stercoralis, Capillaria Phillipinensis. Golongan jamur yakni candidiasis,

Coccodioidomycosis. Walaupun penyebabnya banyak, secara klinis WHO hanya

membagi diare akut menjadi diare akut, disentri, dan kolera.

Beberapa penyakit penyerta dapat menyertai diare. Pada diare akut penyakit

penyerta terbanyak adalah sepsis (27,2%), terutama pada bayi yang berumur kurang

dari 2 bulan, bronkopneumonia (23,53%) dan malnutrisi (19,12%). Penyakit penyerta

adalah penyakit yang terajdi bersamaan dengan penyakit diare. Beberapa penyakit

dapat menyerang sistem lainnya disamping traktus digestivus, misalnya infeksi

enterovirus 40-41, virus campak, rotavirus yang dikaitkan dengan gejala saluran

cerna dan nafas.

12

Patogenesis diare akut

1) Masuknya jasad renik yang masih hidup ke usus halus setelah berhasil

melewati rintangan asam lambung.

2) Jasad renik tersebut berkembang biak di dalam usus halus.

3) Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik).

4) Akibat toksin tersebut terjadilah hipersekresi yang selanjutnya akan

menimbulkan diare.

Patofisiologi dasar terjadinya diare adalah absorpsi yang berkurang dan atau

sekresi yang meningkat. Beberapa mekanisme yang mendasarinya adalah mekanisme

sekretorik (diare sekretorik), mekanisme osmotik (diare osmotik), dan campuran.

Prinsip dasar infeksi oleh bakteri adalah kemampuan bakteri mengeluarkan toksin-

toksin, yang dapat bertindak sebagi reseptor untuk melekat pada enterosit, merusak

membran enterosit dan kemudian menghancurkannya (sitolitik, disebutb sitotoksin),

mengaktifkan second messenger intarseluler sehingga terjadi peningkatan sekresi

(disebut enterotoksin), dan merusak/merangsang sistem persarafan (disebut

neurotoksin). Pada infeksi bakteri, kerusakan sel dapat terjadi tergantung jenis bakteri

yang menginvasi, tetapi dapat pula entrositnya utuh/ tidak rusak. Jika enterositnya

rusak maka disamping diare sekresi juga dapat terjadi diare osmotik (tergantung pada

tingkat kerusakan enterosit). Prinsip dasar diare karena virus adalah invasi virus ke

dalam enterosit untuk berkembang biak sehingga enterosit lisis. Lisisnya enterosit

menyebabkan gangguan pada villi (pemendekan pada villi) sehingga menyebabkan

kripta hipertropi dan hiperplasi.

Diare sekretori

Diare terjadi akibat aktifnya ‘pompa’ yang bekerja mengeluarkan elektrolit

dan air ke lumen usus. Biasanya pompa yang terangsang adalah pompa clorida.

‘Pompa’ ini terangsang karena adanya rangsangan mediator-mediator

intraseluler(second messenger) yang terangsang karena toksin bakteri.

13

Beberapa bakteri mengeluarkan enterotoksin tanpa invasi maupun merusak

struktur mukosa usus. Bakteri ini menempel di sel, kemudian mengeluarkan

enterotoksin yang mengikat reseptor mukosa yang spesifik yang kemudian

meningkatkan aktifitas mediator intraseluler menyebabkan terjadinya peningkatan

sekresi. Contohnya adalah Vibrio Cholera dimana bakteri berkembang dalam usus

kecil, kemudian melakukan perlengketan pada enterosit, kemudian mengeluarkan

cairan. ETEC mengeluarkan toksin labil panas (LT, termasuk enterotoksin) yang

kemudian berikatan dengan reseptor membran apikal enterosit, yang akan

mengaktivasi GMP siklik intraseluler yang memacu sekresi CL dan menghanbat

absorbsi Na. EPEC melakukana perlengketan tanpa menimbulkan kerusakan pada

mukosa dan tanpa pengeluaran enterotoksin, terjadi kerusakan pada mikrovilli, yang

mengakibatkan gangguan absorpsi.

Beberapa kuman melakukan invasi, menimbulkan reaksi radang, dan

menyebabkan destruski enterosit, diantaranya Shigella, Campylobacter, Entamoeba

histolytica. Infeksi dapat terbatas pada usus kecil atau kolon, tetapi dengan cepat

menimbulkan kolitis dengan dengan ulserasi pada mukosa superfisial dan keluhan

mengejan, tenesmus, dan tinja berlendir dan berdarah.

Gejala klinis

Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah suhu tubuh biasanya

meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare, tinja cair

dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau

sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat

gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Bila penderita telah kehilangan

banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun,

turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir

bibir dan mulut serta kulit tampak kering.

14

Komplikasi Diare akut

Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit dapat terjadi berbagai

komplikasi seperti:

1. Dehidrasi

2. Renjatan (shock) hipovolemik

3. Gangguan elektrolit (hipokalemia, hiponatremia, hipernatremia)

4. Hipoglikemi

5. Intoleransi laktosa sekunder

6. Kejang

7. Malnutrisi energi protein

Berdasarkan klasifikasi dehidrasi WHO, maka dehidrasi dibagi tiga menjadi

dehidrasi ringan, sedang, atau berat, yaitu:

1. Dehidrasi Ringan

Tidak ada keluhan atau gejala yang mencolok. Anak tampak sadar, kelopak

mata tidak cekung, air mata masih terlihat pada saat anak menangis, bibir dan

lidah basah, anak minum secara normal bila diberikan air atau oralit

(meskipun kadangkala anak menolak cairan oralit karena tidak menyukai

rasanya), dan turgor kulit kembali dengan cepat (<1 detik). Anak terlihat agak

lesu, haus, dan agak rewel.

2. Dehidrasi Sedang

Tandanya ditemukan 2 gejala atau lebih gejala berikut:

Gelisah, cengeng

Anak sangat kehausan

Ubun-ubun besar dan kelopak mata cekung

Sedikit air mata saat menangis

Bibir dan lidah kering

Kulit keriput, misalnya kita cubit kulit dinding perut, kulit tidak segera

kembali ke posisi semula (1-2 detik).

15

3. Dehidrasi berat

Tandanya ditemukan 2 atau lebih gejala berikut:

Kesadaran menurun, lemas luar biasa dan terus mengantuk

Tidak bisa minum, tidak mau makan

Ubun-ubun besar dan kelopak mata sangat cekung

Tidak ada air mata sangat menangis

Bibir dan lidah sangat kering

Cubitan kulit baru kembali setelah lebih dari 2 detik

Tidak kencing 6 jam atau lebih/frekuensi buang air kecil berkurang/kurang

dari 6 popok/hari.

Kadang-kadang dengan kejang dan panas tinggi

Berdasarkan derajat dehidrasi dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang dan

berat. Klasifikasi sesuai kehilangnan cairan yang trejadi (PWL=previous water loss).

Tabel 2. Derajat dehidrasi yang dihubungkan dengan kehilangan BB

Derajat dehidrasi %Kehilangan BB

Bayi-anak <10kg

Anak besar

Tanpa dehidrasi 0-5%

Dehidrasi ringan-sedang 5-10% (rerata 7.5%)(50-

100ml/kg)

Rerata 5-6% (50-60%

ml/kg)

Dehidrasi berat 10-15% (rerata 12.5%)

(100-150ml/kg)

Rerata 5-9% (80-90

ml/kg)

Pada anak yang lebih besar dimana CES, lebih sedikit maka PWL sebesar 9%

BB sudah menimbulkan dehidrasi berat. Derajat dehidrasi dapat ditentukan

berdasarkan gambaran klinis anak yang menderita diare, yang menurut MTBS

(manajemen terpadu balita sakit) berdasarkan keadaan umum, kelopak mata, rasa

haus dan turgor.

16

MTBS

MTBS ini pratis dan mudah dikerjakan. Hal-hal yang perlu ditanyakan adalah

berapa lama diare sudah berlansung, ada darah atau tidak dalam feses. Kemudian

lihat dan raba; keadaan umum, mata cekung, rasa haus/tidak mau minum, dan turgor.

Klasifikasikan diare berdasarkan derajat dehidrasi dan berdasarkan lama diare dan

darah dalam tinja.

Gambar 1. Alogaritme klasifikasi diare menurut MTBS

Program P2 diare

Penilaian ini sedikit lebih rumit, tetapi lebih baik dalam menenutkan derajat

dehidrasi dibandingkan MTBS. Penilaian ini mirip dengan MTBS, tetapi terdapat

penambahan penilaian air mata dan keadaan mukosa mulut dan lidah.

17

Tabel 3. Penilaian derajat dehidrasi menurut program P2 Diare

Penilaian A B C

1.Lihat

Keadaan

umum

Mata

Air mata

Mulut dan

lidah

Rasa haus

Baik, sadar

Normal

Ada

Basah

Minum biasa,

tidak haus

Gelisah, rewel

Cekung

tidak ada

Kering

Haus, ingin minum

banyak

Lesu, lunglai atau

tidak sadar

Sgt cekung/ kering

Tidak ada

Malas minum atau

tdk bisa minum

2.Periksa

Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sgt

lambat

3.Derajat dehidrasi Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan-

sedang

Dehidrasi berat

Skor Maurice King

Skor ini telah lama dibuat, tetapi karena tidak praktis maka skor ini jarang

digunakan. Beberapa kelemahan skor ini adalah penilaian ubun-ubun besar (UUB)

dan denyut nadi. UUB lebih cembung dan frekuensi nadi lebih cepat pada bayi yang

menangis dan atau panas.

18

Tabel 4. Penilaian derajat dehidrasi menurut Skor Maurice King

Bagian tubuh yg

diperiksa

Nilai untuk gejala yg ditentukan

0 1 2

Keadaan umum sehat Gelisah,

cengeng,apatis,

ngantuk

Mengigau, koma

atau syok

Kekenyalan

kulit

Normal Sedikit kurang Sangat kurang

Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Ubun-ubun

besar

Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Mulut Normal Kering Kering dan

sianosis

Denyut nadi/

menit

Kuat<120 Sedang <120-

140

Lemah>140

Catatan:

1.Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut dijepit anatar ibu jari dan telunjuk

selama 30-60 detik, kemudian dilepas. Jika kulit kembali dlm waktu:

1 detik: turgor kulit agak kurang=dehidrasi ringan

1-2 detik: turgor kurang=dehidrasi sedang

>2 detik: turgor sgt kurang=dehidrasi berat

2. Berdasarkan skor yg terdapat pada seorang penderita dpt ditentukan derajat

dehidrasinya.

Nilai 0-2=dehidrasi ringan

Nilai 3-6=dehidrasi sedang

Nilai 7-12=dehidrasi berat

3.Pada anak-anak dgn ubun-ubun besar sudah menutupi, nilai ubun-ubun besar

diganti dgn banyaknya/ frekuensi kencing.

19

Penilaian derajat dehidrasi berdasarkan gambaran klinis umum dapat

menyokong klasifikaso lainnya terutama MTNS. Tabel memperlihatkan derajat

dehidrasi berdasarkn gambaran klinis.

Penatalaksanaan

Prinsip dasar penatalaksanaan diare adalah pemberian cairan (rehidrasi), feeding

adjusment, pengobatan medikamentosa dan health education (penyuluhan).

1) Pemberian cairan

Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi

efektif diare akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan beratbadan

yang hilang sebagai persentasi kehilangan total beratbedan dibandingkan berat badan

sebelumnya sebagai baku emas.

Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parenteral. Bila diare profus

dengan pengeluaran tinja yang banyak (>100 ml/kgBB/hari) atau muntahhebat

(severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung

yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi

defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rahidrasi

parenteral hanya dilakukan untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi.

Keuntungan terapi oral karena ma=urah dan dapatdiberikan dimana-mana.

AAPmerekomendasikan cairan rehidrasi oral untuk rehidrasi dengan kadarnatrium

berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan

natrium antara 40-60 mEq/L. Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus

dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur.

a. Dehidrasi Ringan-Sedang

Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan

pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat

diberikan secara intravena sebanyak 75 ml/kgbb/4 jam. Pemberian cairan oral

dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5 ml/kgbb/jam. Biasanya

20

dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak. Selanjutnya

untuk cairan maintenance dapat disesuaikan dengan rumus Holiday’s Sgar:

- BB < 10 kg : BB x 100 cc

- BB 10-20 kg : 1000 cc + (BB-10) x 50 cc

- BB > 20 kg : 1500 cc + (BB-20) x 20 cc

Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan

sebanyak 10 ml’kgbb per oral setiap kali diare atau muntah.

b. Dehidrasi Berat

Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10 % untuk bayi

dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh (somnolen-

koma, pernafasan Kusmaul, gangguan dinamik sirkulasi) memerlukan

pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut

panduan WHO diberikan sebagai berikut

- Usia < 1 tahun : 30 ml/kgbb dalam 1 jam pertama ; selanjutnya 70 ml/

kgbb dalam 5 jam

- Usia >1 tahun : 30 ml/kgbb dalam 30 menit pertama ; selanjutnya 70

ml/kgbb dalam 2,5 jam

Walaupun pada diareterapi cairan perenteral tidak cukup bagi kebutuhan

penderita akan kalori, namun hal ini tidak menjadi masalah besar karena

hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila keluhan diare dan muntah

telah hilang dapat kembali diberikan diet sebagaimana biasa. Segala

kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak, dan protein akan segera dipenuhi.

Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar

penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman

sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan

terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.

21

2) Diet

Pada diare, diet memegang peranan penting. Pemberian diet secara dini dapat

mempercepat penyembuhan diare dan mencegah penurunan BB lebih lanjut. Pada

dehidrasi berat, makanna diberikan setelah keadaan umum anak membaik, ASI

diteruskan sepertyi biasanya. Tetap meneruskan makan dan minum seperti

biasanya, dengan penamhbahn porsi karena pada pada diare kebutuhan akan diet

meningkat 40% adalah prinsip terapi diet pada terapi diare. Makanan yang

dikonsumsi banyak mengandung kalium dan tidak merangsang.

Pada bayi yang mendapat susu formula, jika ada tanda-tanda intoleransi glukosa

(baik klinis maupun lobaratoris), dehidrasi berat, diare telah berlangsung 3-5 hari

ganti susu formula dengan susu rendah laktosa atau bebas laktosa. Penelitian

multisenter menunjukkan pemberian susu bebas laktosa lebih bermanfaat jika ada

tanda-tanda intoleransi latosa dibandingkan sus rendah laktosa.

3) Terapi medikamentosa.

Menurut WHO dan DEPKES, antibiotika hanya digunakan pada kasus

kolera dan disentri. Penggunaan antibiotika dapat diperluas pada kasus diare

invasif, yakni diare yang disebakan oleh bakteri yang menginvasi enterosit. Suatu

diare digolongkan ke diare invasif jika ditemukan leukosit tinja 10/lpb atau lebih,

yang biasanya ditandai dengan gejala panas lebih dari 38,5’c. Antibiotik juga

harus digunakan jika terdapat gejala meteorismus, dimana pada keadaan ini

terjadi perubahan barrier usus yang menyebabkan bakter-bakteri intraluminal

mudah mengalami translokasi. Secara mikroskopis, penggunaan antibiotika dapat

dibenarkan pada kasus tersangka kolera, tersangka shigelosis, terbukti amubiasis,

terbukti giardiasis, dan overgrowth kuamn. Diare yang melanjut lebih dari 7 hari,

dipertimbangkan untuk memberi antibiotika sambil menunggu hasil kultur dan

resistensi feses. Penggunaan antibiotika yang tepat adalah berdasarkan hasil

kultur feses. Kultur juga dilaksanakn untuk mengetahui parasit sebagi

22

penyebabnya. Jenis antibiotika yang sering digunakan untuk membasmi kolera

drug iof choicenya adalah tetrasiklin dengan alternatifnya kotrimoksazol. Untuk

disentri, drug of choicenya adalah kotrimoksazol. Untuk amubiasis dan giardiasis

drug of choicenya adalh metronidazol. Untuk overgwoth kuman, karena hampoir

90 % kuamn yang di kolon adalah kuam gram negatif anaerob, maka drug of

choice nya adalah metronidazol. Secara sederhana, pada diare yang memerlukan

antibiotik, maka diperlukan antibiotika kotrimoksazol dan metronidazol. Tetapi

karena banyak resisten terhadao kotrimoksazol, maka pemilihan obat antibiotika

pada kasus diare yang memerlukan antibiotika, sebaiknya mengikuti pola

resistensi dan sensivitas kuman pada daerah tersebut.

Beberapa penyakit dapat menyertai diare akut. Pemakian antibiotika dpat

dibenarkan pada kasu seperti ini, tetapi antibiotika yang dipakai adalah antibiotika

untuk penyakit penyerta, misalnya diare akut dengan tonsilofaringitis, maka

antibiotika yang digunkana adalah antibiotika untuk tonsilofaringitis. Panas tinggi

yang menyertai diare dapat diebakan oleh sepsis, ensefelatitis, meningitis danm

lain-lain. Bayi berumur di bawah 3 bulan juga perlu dilindungi dengan antibiotik

jika mengalami diare, karena mudah mengalami sepsis.

- Zinc (seng)

Zinc merupakan mikronutrien esensial bagi tubuh. Zinc berperan dalam

proses pertumbuhan dan diferensiasi sel, menjaga stabilitas dinding sel, serta

ikut dalam proses ekspresi dari gen dan pengaturan ion intraseluler. Zinc

berperan penting dalam sistem imun. Pada sistem imunitas non-spesifik, jika

terjadi defisiensi zinc akan menyebabkan kerusakan sel epidermal, mukosa GIT

dan saluran nafas yang merupakan barrier terhadap mikroba. Defisiensi zinc

akan menganggu fungsi leukosit PMN, sel NK dan aktivitas komplemen. Pada

sistem imunitas spesifik, zinc berperan besar dalam sistem limfosit. Defisensi

zink menyebabkan atrofi timus dan berkurangnya kandungan limfosit. GIT

23

memiliki kandungan limfosit yang terbanyak setelah timus sehingga defisiensi

zinc menyebabkan anak rentan terhadap infeksi kuman penyebab gangguan

GIT. Zinc berperan dalam mempertahankan integritas mukosa usus melalui

fungsi regenerasi sel dan stabilitas membran sel. Zinc dapat menghalangi

pembentukan c-GMP yang menimbulkan diare sekresi.

- Oralit

Oralit adalah cairan elektrolit-glukosa yang sangat esensial dan telah

terbukti efektif dalam pencegahan dan mengobati rehidrasi pada dehidrasi

ringan sedang. Oralit juga diberikan setelah selesai rehidrasi, yakni pada tahap

rumatan. Pada tahap rumatan pemberian cairan ditujukan untuk mengganti

kehilangan cairan yang sedang berlangsung karena diare, yakni sebanyak 10-

20ml/kgBB untuk setiap diare berair yang terjadi dan 5-10 ml/kgBB setiap

muntah atau 100 ml setiap kgBB pada anak dengan BB 10 kg ke bawah dan

200 ml/kgBB untuk BB diatas 20 kg. Komposisi oralit adalah Na (90mml/l)

dan osmolaritas (311mmol/l).

- Probiotik

Selain zinc, dikenal juga adanya Lactobacillus B, probiotik yang juga

dapat digunakan untuk mengurangi kejadian diare pada anak. Probiotik adalah

mikroorganisme hidup yang memberikan keuntungan dan kesehatan, dari

bakteri yang sama yang ada di usus. Bakteri tersebut merupakan penentu

kesehatan pencernaan dan imunitas kita, dan saat jumlahmnya tidak seimbang

bakteri tersebut tidak dapat melindungi tubuh dari penyakit yang disebabkan

oleh bakteri dan virus berbahaya. Pada saat seperti inilah suplemen probiotik

multi strain dapat digunakan untuk mensuport sistem pertahanan tubuh.

24

Probiotik terdiri atas dua grup yaitu Lactobacillus dan

Bifidobacterium. Tiap grup merupakan strain yang berbeda. Saluran

pencernaan manusia memiliki sekitar lebih dari 400 jenis mikroorganisme

yang meningkatkan imun, beberapa diantaranya biasa didapatkan dalam

bentuk suplemen untuk meningkatkan kesehatan. Strain prebiotik yang

berbeda masing masing memiliki keuntungan spesifik, diantaranya:

- Lactobacillus acidophilus

Merupakan suplemen probiotik yang paling banyak ditemukan.Bakteri ini

menciptakan lingkungan tidak bersahabat untuk bakteri “jahat” yang masuk

ke saluran cerna.

- Lactobacillus helveticus

Strain ini dapat membantu meredakan gejala irritable bowel syndrome dan

mencegah terjadinya colitis

- Lactobacillus casei

Strain probiotik ini melawan bakteri dan virus dan mencegah terjadinya diare

- Bifidobacterium longum

Probiotik kuat ini mencegah pertumbuhan bakteri berbahaya dan

meningkatkan imunitas dengan memfermentasikan gula menjadi asam laktat.

Probiotik suplemen dapat berupa single strain maupun multi strain, yang

mengandung baik satu ataupun campuran banyak strain yang dikonsentrasikan.

Terdapat banyak perdebatan mengenai efektifitas dari single strain dan multi

strain probiotik, bagaimanapun juga, muti strain probiotik merupakan pilihan

yang lebih baik karena memberikan hasil yang lebih baik. Ulasan terkini di

European Journal of Nutrition mengatakan bahwa dari 16 penelitian yang

membandingkan keefektifitasan single strain dan multi strain probiotik, 75%

menunjukkan bahwa multi strain probiotik lebih efektif. Karena masing-masing

strain probiotik memiliki keuntungan kesehatan yang berbeda, gabungan dari

25

beberapa strain dengan kualitas tinggi akan menghasilkan cakupan support imun

yang lebih luas.

- Anti emetik

Antiemetik tidak rutin digunakan. Tetapi, antiemetic dapat diberikan untuk

meningkatkan keberhasilan rehidrasi oral. Pemberian antiemetik untuk

meningkatkan keberhasilan rehidrasi oral dan menurunkan angka perawatan

pasien gastroenteritis sudah dibuktikan oleh Chow d.k.k pada tahun 2010. Pilihan

obat antiemetik yang dianjurkan adalah ondansetron.

4) Health education

Pendidikan kesehatan dilakukan pada saat visite dan di ruangan khusus di

mana orang tua penderita dikumpulkan. Pokok ceramah meliputi usaha

pencegahan diare dan KKP, usaha pertolongan untuk mencegah dehidrasi pada

diare dengan menggunakan oralit, imunisasi dan keluarga berencana.

26

BAB III

ANALISIS KASUS

Seorang anak perempuan berusia 1 tahun 6 bulan datang dengan keluhan

utama BAB cair serta keluhan tambahan muntah. Dari anamnesa didapatkan

Sejak 2 hari sebelum rumah sakit penderita BAB cair dan sering, frekuensi

±4x/hari, cairan lebih banyak daripada ampas, lendir ada, darah tidak ada, volume

14

s.d 12

gelas, muntah ada, frekuensi ±3x/hari, isi apa yang dimakan dan

diminum, muntah tidak menyemprot, demam ada sejak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit, batuk pilek ada. Kemudian penderita dibawa ke klinik dokter umum

dan diberi 4 macam obat yaitu paracetamol, loperamid, metoclopramide, dan obat

pilek yang orangtua os tidak ingat namanya, tetapi keluhan tidak berkurang, lalu

pasien dibawa berobat ke UGD RSUD Banyuasin

.

Dari alloanamnesis yang diperoleh dari ibu pasien ditemukan adanya buang

air besar cair tanpa lendir dan darah, dengan muntah-muntah dan demam

subfebris sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Hal ini mengarahkan kita pada

diagnosa gastroenteritis yang disebabkan oleh virus. Namun demikian,

gastroenteritis yang disebabkan oleh bakteri belum dapat sepenuhnya

disingkirkan karena diperlukan pemeriksaan feses rutin untuk melihat ada atau

tidaknya fecal occult blood pada pasien ini. Pada diare yang disebabkan oleh

bakteri, dari pemeriksaan feses rutin secara makroskopis dapat ditemukan lendir

dan/ atau darah, secara mikroskopis didapatkan adanya leukosit.

Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-

ubun cekung dan turgor kulit yang kembali lambat dalam 1-2 detik, namun

penderita masih mau minum. Adanya tanda-tanda gangguan sirkulasi seperti nadi

dan nafas yang cepat, akral ekstremitas yang dingin dan letargi tidak dijumpai.

27

Berdasarkan gejala-gejala tersebut maka derajat dehidrasi pada pasien ini

dikategorikan derajat sedang. Pada pemeriksaan dalam mulut menunjukkan faring

hiperemis yang menunjukkan tanda terjadinya radang tenggorok. Pada

pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya peningkatan leukosit. Peningkatan

leukosit pada pasien ini menunjukkan adanya infeksi yang disebabkan oleh

bakteri. Bakteri paling banyak menjadi penyebab adalah streptococcus beta

hemolitikus. Namun demikian, untuk dengan pasti menyingkirkan penyebab

faringitis adalah bakteri perlu dilakukan swab faring. Selanjutnya dapat dilakukan

kultur dan resistensi untuk menentukan antibiotika yang tepat. Selain itu

peningkatan hematokrit yang juga ditemukan pada pasien ini dapat

mengindikasikan dehidrasi yang sedang terjadi.

Penatalaksanaan pada pasien ini dengan terapi cairan untuk mengganti cairan

dan elektrolit yang hilang dan mempertahankan jumlah cairan dan elektrolit tubuh

cairan rehidrasi melalui oral sebanyak 75cc/kgbb/4jam pertama kemudian

dilanjutkan dengan cairan maintenance yang disesuaikan menurut rumus Holiday-

Sugar yaitu pada pasien ini dengan BB 10 kg = 1000 cc + (BB-10) x 50 cc = 1000

cc/24 jam. Jika rehidrasi oral gagal, maka pasien dirawat untuk dilanjutkan

dengan rehidrasi intravena sesuai dengan derajat dehidrasinya. Antiemetik tidak

rutin digunakan. Tetapi, antiemetic dapat diberikan untuk meningkatkan

keberhasilan rehidrasi oral. Pemberian antiemetik untuk meningkatkan

keberhasilan rehidrasi oral dan menurunkan angka perawatan pasien

gastroenteritis sudah dibuktikan oleh Chow d.k.k pada tahun 2010. Pilihan obat

antiemetik yang dianjurkan adalah ondansetron.

Antibiotika diberikan karena diduga penyebab faringitis pada pasien ini

adalah bakteri. Pemilihan antibiotika untuk pasien dengan faringitis adalah

sebagai berikut:

28

Pemberian suplemen zinc dapat direkomendasikan sebagai pilihan guna

mencegah terjadinya diare berulang. Pemberian L-Bio sebagai probiotik ditujukan

untuk membantu menormalkan fungsi saluran cerna, dan membantu menjaga

flora normal di usus. Paracetamol diberikan untuk menurunkan suhu tubuh yang

meningkat sebagai manifestasi dari infeksi yang terjadi. Untuk diet gizi diberikan

diet NB 1000 kkal, 3 porsi sehari.

Prognosis pada penderita ini adalah bonam, karena diare dikarenakan infeksi

virus pada prinsipnya merupakan self limiting disease. Diare yang dialami

penderita termasuk diare akut yang prognosisnya lebih baik bila dibandingkan

diare kronis. Dengan pemberian terapi yang tepat yakni rehidrasi secepatnya guna

menggantikan cairan yang hilang ditambah pemberian suplemen zinc akan

mempercepat membaiknya keadaan penderita.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Pickering LK and Snyder JD. Gastroenteritis in Nelson Textbook of

Pediatric,17Edition. 2003. page1272-1276

2. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Gastroenterologi. Bagian Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.1998. hal

283-293.

3. Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak. RSMH. 2010.

4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Apa yang Perlu Diketahui dari Diare Pada

Anak?. No .38. Tahun XXV. 2005

5. Anonim. Diagnosis Diare dan Klasifikasi Dehidrasi. Available at

http://www.medicastore.com/med/index

6. WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Diare. Jkarta.

2009. Hal 131-152.

7. Salwan, Hasri. 2008. Diare Pada Anak. Palembang.

8. Veda & Habert. 2011. Gastroenteritis. Article.

Poncohadiyuniyanto.blogspot.com

30