LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

1. Definisi

Leukemia adalah proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai

bentuk leukosit yang lain daripada normal dengan jumlah yang berlebihan, dapat

menyebabkan kegagalan sumsum tulang dan sel darah putih sirkulasinya

meninggi.

LLA merupakan jenis leukemia dengan karakteristik adanya proliferasi

dan akumulasi sel-sel patologis dari sistem limfopoetik yang mengakibatkan

organomegali (pembesaran alat-alat dalam) dan kegagalan organ.

LLA lebih sering ditemukan pada anak-anak (82%) daripada umur dewasa

(18%).21 Insiden LLA akan mencapai puncaknya pada umur 3-7 tahun. Tanpa

pengobatan sebagian anak-anak akan hidup 2-3 bulan setelah terdiagnosis

terutama diakibatkan oleh kegagalan dari sumsum tulang.

gambar 1: gambar A adalah gambar sel sumsum tulang yang normal, gambar B

adalah gambaran sel sumsum tulang dengan LLA (Walter, 2010)

A B

Klasifikasi yang paling sering digunakan adalah klasifikasi dari FAB (Franch-

American-British). Klasifikasi ini klasifikasi morfologi dan didasarkan pada

diferensiasi dan maturasi sel leukemia yang dominan dalam sumsum tulang, serta

pada penelitian sitokimia:

a. L-1 : Leukemia limfositik akut anak-anak; Populasi sel homogen

b. L-2 : Leukemia limfositik akut pada dewasa; Populasi sel heterogen

c. L-3 : Leukemia jenis limfoma Burkitt: sel besar, Populasi sel homogen

2. Etiologi

Penyebab yang pasti belum diketahui tetap terdapat factor predisposisi

yang menyebabkan terjadinya leukemia yait:

a. Radiasi

b. Bahan kimia

c. Obat-obatan (obat-obat immunosupresif dan kardiogenik)

d. Faktor genetik

e. Factor herediter, misalnya kembar identic jika salah satu dari anak kembar

mengalami leukemia usia 5 tahun, maka kembar yang lainnya akan mengalami

resiko leukemia sebesar 20%

f. Kelainan kromosom sepert trisomy 21 (down syndrom)

3. Manfifestasi Klinis

Manifestasi klinis leukemia limfoblastik akut ang sering muncul adalah

(Arfin, 2004):

a. Demam

b. Perdarahan akibat trombositopenia dan anguan koagulasi

c. Limfadenopati akibat infiltrasi sel leukemia ke organ-organ limfoid

d. Hepatomegaly akibat infiltrasi sel leukemia ke organ-organ limfoid

e. Splenomegaly akibat infiltrasi sel leukemia ke organ-organ limfoid

f. Rasa tidak nyaman di sendi dan tulang akibat penumpukan sel di sumsum

tulang ang menyebabkan peningkatan tekanan dan kematian sel

g. Penurunan berat badan karena kurangnya nafsu makan dan peningkatan

konsumsi kalori oleh sel-sel neoplastik

h. Gejala system saraf pusat dapat terjadi

i. Ptekie

j. Kepucatan dan rasa lelah akibat anemia

k. Infeksi berulang akibat penurunan sel darah putih.

4. Komplikasi

a. Anak yang selamat dari leukemia mengalami resiko untuk keganasan baru di

masa selanjutnya

b. Infeksi berat yang dapat menyebabkan kematian (Corwin, 2007)

5. Prognosis

Prognosis semakin buruk seiring dengan bertambahna usia an apabila sel

leukemia memilki kelainan kromosom tertentu. 70% anakanak yang menderita

ALL akan sembuh.

6. Patofisiologi dan Web of Caution (Hardhi, 2012)

Factor pencetus:GeneticRadiasiObat-obatanKelainan kromosomInfeksi virusPaparan bahan kimia

Pertumbuhan berlebihMelalui sistem limfatikMelalui sistem darah

Sel onkogen Penybaran ekstramedulerInfilterasi sumsum tulang

Proliferasi sel kanker

Peningkatan tekanan ruang intra abdomen Ketidakseimbangan nutrisi:

kurang dari kebutuhan tubuh

Hipermetabolisme

Penekakan ruang abdomen

Hepatosplenomegali Limfadenopati

Kebutuhan nutrisi meningkat

Nodus limfePembesaran hati dan limfa

Sel normal digantikan oleh sel kanker

Gangguan rasa nyaman nyeri

Depresi produksi sumsum tulang

Suplai oksigen kejaringan inadekuat

Ketidakseimbangan jaringan perifer

Penurunan eritrosit Anemia Resiko perderahan

Penurunan trombosit Trombositopenia Kecendrungan perdarahan

Penurunan fungsi leukosit Resiko infeksi

Infiltrasi periosteal Kelemahan tulangGangguan rasa nyaman nyeri

Tulang lunak dan lemah Stimulasi saraf C (nociceptor)

Hambatan mobilitas fisik Fraktur fisiologis

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Temuan laboratorium berupa hitung darah lengkap biasanya menunjukka

gambaran trombositopenia dan anemia. Jumlah sel darah putih ang normal

biasanya berkurang dan jumlah sel darah putih total biasanya rendah, normal

atau meningkat

b. Pemeriksaan biokim dapat menunjukkan adanya disfungsi ginjal, hypokalemia

dan peningkatan kadar bilirubin

c. Profil koagulasi dapat menujukkan protrombin dan APTT yang memanjang

d. Foto torak terlihat masa mediastinum

e. Aspirasi sumsum tulang, biopsy trephine penanda sel, srta pemeriksaan

sitogenik untuk membedakan ALL dan AML.

8. Penatalaksanaan Medis

a. Resustasi

Resustasi menggunakan antibiotik dengan dosis tinggi intravena untuk

melawan infeksi, transfusi trombosit atau plasma segar untuk mengatasi

perdarahan dan transfusi darah untuk mengatasi anemia.

b. Kemoterapi

Kemoterapi sitotoksik menggunakan kombinasi obat multipel:

Tahap 1 (terapi induksi)

Tujuan dari tahap pertama pengobatan adalah untuk membunuh sebagian besar

sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Terapi induksi kemoterapi

biasanya memerlukan perawatan di rumah sakit yang panjang karena obat

menghancurkan banyak sel darah normal dalam proses membunuh sel leukemia.

Pada tahap ini dengan memberikan kemoterapi kombinasi yaitu daunorubisin,

vincristin, prednison dan asparaginase.

Tahap 2 (terapi konsolidasi/ intensifikasi)

Setelah mencapai remisi komplit, segera dilakukan terapi intensifikasi yang

bertujuan untuk mengeliminasi sel leukemia residual untuk mencegah relaps dan

juga timbulnya sel yang resisten terhadap obat. Terapi ini dilakukan setelah 6

bulan kemudian.

Tahap 3 ( profilaksis SSP)

Profilaksis SSP diberikan untuk mencegah kekambuhan pada SSP. Perawatan

yang digunakan dalam tahap ini sering diberikan pada dosis yang lebih rendah.29

Pada tahap ini menggunakan obat kemoterapi yang berbeda, kadang-kadang

dikombinasikan dengan terapi radiasi, untuk mencegah leukemia memasuki otak

dan sistem saraf pusat.

Tahap 4 (pemeliharaan jangka panjang)

Pada tahap ini dimaksudkan untuk mempertahankan masa remisi. Tahap ini

biasanya memerlukan waktu 2-3 tahun.

Angka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan sangat dramatis. Tidak

hanya 95% anak dapat mencapai remisi penuh, tetapi 60% menjadi sembuh.

Sekitar 80% orang dewasa mencapai remisi lengkap dan sepertiganya mengalami

harapan hidup jangka panjang, yang dicapai dengan kemoterapi agresif yang

diarahkan pada sumsum tulang dan SSP.

c. Transplantasi sumsum tulang

Transplantasi dapat bersifat autolog yaitu sel sumsum tulang diambil sebelum

pasien menerima terapi dosis tinggi, disimpan dan kemudian diinfusikan

kembali. Selain itu dapat juga bersifat alogenik, yitu sumusum tulang berasal

dari donor yang cocok HLA-nya.

9. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk riwayat keperawatan yang perlu

dikaji adalah :

1) Aktivitas / istirahat;

Letargi, malas

2) Sirkulasi

Mungkin pucat, menandakan anemia

3) Nutrisi makanan dan cairan

Riwayat pelambatan/ oral buruk (makan), lebih mungkin disusui daripada

menghisap botol

Palpasi abdomen dapat menunjukkan pembesaran limpa, hepar

4) Eliminasi

Bising usus heperaktif

Pasase mikonium mungkin lambat

Feces mungkin hitam karena terjadi perdarahan

Urin gelap pekat, hitam kecoklatan

5) Nyeri dan kenyamanan.

Kenaikan suhu tubuh

6) Pernapasan.

Riwayat asfiksia

Mukus bercak merah muda edema pleural, hemoragi pulmonal

7) Neurosensori

Edema umum, hepatoslenomegali

Kekakuan, lengkung punggung, menangis merintih, aktivitas kejang

8) Keamanan

Riwayat positif infeksi/ sepsis neonatus

Dapat mengalami ekomosis berlebihan, perdarahan intra kranial

Tampak ikterik pada wajah

10. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko infeksi b.d menurunna system pertahanan tubuh

2. Resiko perdarahan b.d. penurunan jumlah trombosit

3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

4. Nyeri b.d. infiltrasi leukosit jaringan sistemik

5. Hambatan mobilitas fisik

6. Ketidakseimbangan perfusi jaringan perifer

11. Rencana Tindakan Keperawatan (secara teoritis)

No. Diagnosa NOC NIC Rasional(Ackley BJ, 2011)

Nyeri akut b.d agen cedera (fisik)Definisi: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dipresikdia dan berlangsung <6 bulan.

Batasan Karakteristik:a. Perubahan selera

makanb. Perubahan

tekanan darahc. Perubahan

frekeunsi jantungd. Perubahan

frekuensi pernapasan

e. Mengekspresikan perilaku (gelisah)

f. Fokus menyempit

g. Melaporkan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan setiap 2 jam sekali diharapkan nyeri akan berkurang.a. Pain levelb. Pain

management

kriteria hasil:a. Mampu

mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tekhnik farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

c. Mampu mengenali nyeri (skal, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)

d. Merasakan rasa nyaman

Pain Management1. Kaji level

nyeri pada klien secara benar dan menggunakan alat yang terpercaya,seperti skala nyeri 0-10.

2. Kaji adanya nyeri secara rutin dengan interval yang sama, pada saat vital sign, selama aktivtas dan istirahat. Kaji nyeri dengan intervens atau prosedur untuk mengetahui penyebab nyeri.

3. Tanyakan pada klien gambaran tetang nyeri, efektivits managemen nyeri, respon obatan-obatan alagesik, hubungan tentang nyeri, pengobatannya, informasi yang dibutuhkan

1. Langkah pertama mengkaji nyeri untuk menentukan jika klien dapat mempersiapak dirnya sendiri. Bertanya pada klien tentang intensitas nyeri menggunakan alat yang tepat

2. Pengkajian nyeri penting untuk vital sing dan nyeri dianggap sebagai vital sign yang kelima.

3. Mendapatkan riwayat nyeri klien dapat membantu mengidentfikasi faktor potensial yang mempengaruhi kesehatan klien, faktor yang mungkin mempengaruhi intensitas nyeri, respon klien terhadap nyeri, ansietas dan farmakokinetik analgesic

4. Salah satu langkah yang penting mengurangi nyeri adalah mengontrol nyeri

5. Intervensi nonfarmakologi dapat digunakan untuk suplemen, tidak dapt diganti, intervensi

nyeri secara verbal

setelah nyeri berkurang.

4. Menjelaskan pada klien tentang manajemen nyeri, termasuk farmakologi dan nonfarmakologi, kaji dan ulangi proses pengkajian, pengaruh potensial yang kurang baik.

5. Ajarkan dan implementasikan interventasi nonfarmakologi ketika nyeri saat nyeri terkontrol dengan intervensi farmakologi.

6. Tanyakan pada klien nafsu makan, BAB, dan kemampuan istirahat dan tidur. Pemberian obat dan perawatan untuk mengurangi nyeri.

7. Gunakan obat analgesic, dukung klien menggunakan metode nonfarmakologi untuk

farmakologi6. Opioid biasanya

mengindukasi konstipasi dan merupakan masalah pada manajement nyeri. Opioid menyebabkan konstipasi karena peningkatan motalitas intestinal dan penuruan sekresi mukosa

7. Strategi kognitif-behavioural dapat memperbaiki perasaan klien, pastisipasi aktif terhadap perawatannya sendiri.

mengontrol nyeri, seperti distraksi, relaksasi.

Resiko Infeksi

DefinisiMengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik.

Faktor resikoKetidakadekuatan pertahanan sekunder(Penurunan haemoglobin)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam diharapkan resiko infeksi dapat berkurang.

NOC- Risk control- Knowledge:

infection control

Kriteria hasil- Pasien bebas

dari tanda dan gejala infeksi.

- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi.

- Menunjukkan perilaku hidup sehat.

Infection Control

1. Kaji warna, kelembaban, tekstur, dan turgor kulit.

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.

3. Ikuti standard precautions dan gunakan sarung tangan ketika bersentuhan dengan darah, membran mukosa, kulit terbuka, atau substansi tubuh lainnya. Gunakan juga goggle dan celemek sesuai kebutuhan.

4. Pastikan

1. Kulit adalah pertahanan pertama tubuh dari infeksi

2. Pecegahan infeksi yang baik dibutuhkan untuk mencegah infeksi saat perawatan, dengan hygiene tangan dan standard precautions

3. Standard precaution harus diterapkan pada semua pasien, semua pasien diasumsikan sebagai pembawa pathogen

4. Mandi setiap hari dapat membantu mengurangi jumlah bakteri pada kulit pasien. Infeksi umumnya terjadi di oral cavity

5. Studi surveillance prospective tentang infeksi yang didapat

perawatan hygiene pasien tepat dengan cuci tangan; mandi; perawatan mulut; dan perawatan kuku, rambut, serta perineal.

5. Observasi dan laporkan tanda infeksi seperti kemerahan, hangat, pus, dan peningkatan suhu tubuh.

dari perawatan pada unit hamatologi terdapat demam yang tidak diketahui asalnya sebagai tanda klinik yang penting dan umum terjadi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d dyspnea atau anoreksia.

Definisi: Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolism tubuh

Batasan Karakteristik:a. Berat badan 20% atau lebih dibawah idelab. Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

Setelah dilakukan tindakan keperawaran 1x 24 jam diharapkan nutrisi yang seimbang dapat memenuhi kebutuhan tubuh.a. Nutritional

status: food and fluid intake

b. Nutritional status: nutrient intake

Kriteria hasil:

Nutrition Management1. Observasi

kemampuan klien untuk makan (waktu, keterampilan motorik, ketajaman penglihatan, kemampuan untuk menelan berbagai makanan). Alokasikan 35 menit untuk makan.

2. Bandingkan makanan

1. Klien rentan terhadap malnutrisi protein-kalori saat mereka tidak mampu makan. EB: penelitian menunjukkan waktu makan kurang dari 35 menit maka klien akan dapat memakan makanannya

2. Menghilangkan kelompok makanan akan menyebabkan peningkatan risiko defisiensi

3. Untuk memantau keadaan pasien sehingga dapat

c. Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanand. Keengganan untuk makane. Suara usus hiperaktiff. rambut rapuh (rontok)

a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

b. Tidak ada tanda malnutrisi

c. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan

d. Tidak terjadi penuruan berat badan yang berarti

sehari-hari dengan piramida makanan, jangan menghilangkan kelompok makanan.

3. Monitor yang termasuk tanda-tanda malnutrisi rambut rapuh, kulit kering, kulit dam konjuntiva pucat, lidah merah dan disorientasi

4. Jika klien anoreksi dan muntah karena efek samping obat-obatan, berikan cairan setiap hari dengan sedikit gula misal permen.

5. Siapkan makanan untuk klien. Bersihkan bekas eksresi maupun benda yang berbau. Mencegah prosedur invansive sebelum makan

6. Monitor intake makanan, catat persentase penyajian makanan yang

memberikan tindakan yang sesuai

4. Tindakan ini dapat membantu menstimulus saliva

5. Lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan intake makan

6. Menggunakan catatan makanan harian untuk menolong klien dan perawat untuk memeriksa makanan yangbiasa dimakan, pola makan, ada tidaknya defisiensi dalam diet

telah dimakan (25%, 50%). Ambil catatan makanan selama 3 hari untuk menentukan makanan yang benar, konsultasi dengan ahli gizi untuk menghitung kalori.

Resiko perdarahan

Definisi:Beresiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatanFactor resikoPenurunan trombosit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1x24 jam, diharapkan klien terhindar dari perdarahan- Blood lose

severit- Blood

koagulationKriteria hasil:- Tidak ada

hematuria dan hematemesis

- Kehilangan darah yang terlihat tekanan darah dalam batas normal

- Hb dan HT dalam rentang normal

- Hindari pemberian aspirin dan antikoagulan

- Anjurkan klien

Bleeding Percaution1. Monitor

tanda-tanda perdarahan

2. Catat nilah Hb dan HT sebelum dan sesudah terjadinya perdarhan

3. Monitor nilai lab meliputi PT,PTT, trombosit

4. Monitor TTV5. Kolaborasi

dalam pemberian produk darah

6. Lindungi pasien dari trauma ang dapat menebabkan perdarahan

7. Hindari pemberian aspirin dan antikoagulan

8. Anjurkan

untuk meningkatkan asupan makanan yang mengandung vitamin K

klien untuk meningkatkan supan mkananan yang mengandun vitamin K

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d proses penyakit

DefinisiPenurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan

Batasan Karakteristik- Perubahan fungsi

motorik- perubahan

karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembaban kuku, sensasi, suhu)

- perubahan tekanan darah diekstremitas

- waktu pengisian kapiler >3 detik

- kelambatan penyembuhan luka perifer

- penurunan nadi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1x24 jam, klien menunjukkan perfusi jaringan yang efektif.(Nurarif AH, 2013; Ackley BJ, 2011)

NOC1.Circulation

status2.Tissue

Perfusion: peripheral

Kriteria HasilMenunjukkan perfusi adekuat ke jaringan ditandai dengan kulit yang hangat,output urin yang adekuat, dan tidak ada distress pernapasan

Circulatory care: Arterial insufficiency(Ackley BJ, 2011)1. Cek denyutan

nadi brachial, radial, dorsalis pedis

2. Catat warna dan suhu kulit

3. Cek CRT

4. Catat tekstur kulit dan tampilan rambut

5. Catat adanya edema diekstremitas dan keparahannya dalam 4 poin skala

1.Tidak adanya denyutan mengindikasikan insufiensi arteri dengan iskemia

2.Kulit pucat, suhu dingin, atau tidak ada denyutan dapat mengindikasikan obstruksi arteri, dengan kondisi emergency yang mungkin memerlukan intervensi.

3.Warna bagian bawah kuku biasanya kembali kemerah-merahan antara 2-3 detik setelah ditekan

4.Tipis,berkilauan,kulit kering dengan rambut yang hilang, data dapat dilihat pada klien dengan insufisiensi arteri

5.Mengetahui adanya edema, dan derajat keparahan

6.Insufisiensi arteri

6. Kaji adanya nyeri diekstemitas

7. Jaga klien tetap hangat dan klien memakai kaos kaki dan sepatu ketika berjalan.

berhubungan dengan nyeri ketika kx berjalan dan menghilang ketika istirahat

7.Klien dengan arterial insufficiency dilaporkan mengalami kedinginan

Daftar Pustaka

Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook. An Evidance-Based Guide to Planning Care. Ninth Edition. United States of Amerika: Elsevier

Surasmi A, Siti H, Neni NK. Pererawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta: EGC, 2003

Wong DL, Marilyn HE, David W, Marilyn LW, Patricia S. Buku Ajar Keperawatan Pediatric. Jakarta: EGC, 2009.

Kusuma H, Amin HN. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan NANDA NIC-NOC. Yoyakarta: Media Hardy, 2012.

Punnose AR, Laura AS, Robert MG. Neonatal hyperbilirubinemia. JAMA

307(19): 2115, 2012