Laporan Tutorial Blok 9 Skenario 3
-
Upload
khanszarizennia-madany-agri -
Category
Documents
-
view
125 -
download
6
description
Transcript of Laporan Tutorial Blok 9 Skenario 3
LAPORAN TUTORIAL
SKENARIO 3
KELOMPOK 11
M. SALSABIL LASARIK G0013162
VAMMY BEVERLY V. G0013228
YUSUF RYADI G0013242
FARIS MUWAFFAQ AKMAL G0013092
ADHELIA GALUH P. A. G0013004
DARA PUTRI PARA MEDIKA G0013070
ARIFAH QUDSIYAH G0013036
KHANSZARIZENNIA M. A. G0013130
ZELEN MAHANTIKA G0013246
SABRINA DAMARA LUVI G0013208
NAILA MAJEDHA D. G0013170
TRISTIRA ROSYIDA G0013226
Tutor : Briandani Subariyanti, dr.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
TAHUN 2014
II
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .........................................................................................I
DAFTAR ISI .....................................................................................................II
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................1
BAB II DISKUSI DAN PEMBAHASAN ........................................................2
LANGKAH 1 ......................................................................................2
LANGKAH 2 ......................................................................................3
LANGKAH 3 ......................................................................................4
LANGKAH 4 ......................................................................................9
LANGKAH 5 ......................................................................................9
LANGKAH 6 ......................................................................................10
LANGKAH 7 ......................................................................................10
BAB III KESIMPULAN ..................................................................................28
BAB IV SARAN ...............................................................................................29
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................30
1
II
BAB I
PENDAHULUAN
SKENARIO 3
Seorang perempuan berusia 43 tahun dirujuk ke bagian bedah rumah sakit
karena ada benjolan di payudara kiri. Pada anamnesis didapatkan informasi
benjolan sudah ada sejak 3 tahun yang lalu sebesar kelereng yang membesar
dengan cepat dalam 4 bulan terakhir. Pada pemeriksaaan fisik didapatkan benjolan
ukuran diameter 6 cm di kuadran lateral atas mammae sinistra, kenyal, terfiksir,
papilla mammae retraksi. Pada axilla sinistra juga didapatkan benjolan diameter 2
cm, kenyal dan mobile.
Oleh dokter bedah, pasien dirujuk ke bagian radiologi untuk pemeriksaan
USG, foto thoraks dan mammografi serta bagian patologi anatomi (PA) untuk
pemeriksaan biopsi jarum halus. Hasil USG dan mammografi menunjukkan massa
yang mencurigakan keganasan, hasil biopsi jarum ditemukan adanya sel ganas
pada massa mammae dan axilla sinistra. Foto thoraks tidak menunjukkan adanya
metastasis dan kelainan jatung paru. Kemudian pasien menjalani modified radical
mastectomy, jaringan dikirim ke bagian PA untuk pemeriksaan histopatologi dan
status reseptor (estrogen reseptor (ER), progesteron reseptor (PR) dan HER2
reseptor) didapatkan hasil karsinoma duktal invasif dengan ER (+), PR (+), dan
HER2 (+3). Pasien kemudian menjalani radioterapi, kemoterapi termasuk
penggunaan molecular targeted therapy.
1
2
BAB II
DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA
A. Seven Jump
Langkah I : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa
istilah dalam skenario
1. Modified Radical Mastectomy
Suatu prosedur yang mengharuskan pengangkatan seluruh
payudara termasuk kulit, areola, nipple, dan kelenjar limfe
disekitarnya , namun masih meninggalkan otot pectoralis mayor.
Merupakan metode utama penatalaksanaan dari Ca. Mammae.
Indikasi dilakukan mastektomi: apabila tumor berukuran lebih dari
5 cm. Bukan merupakan penatalaksanaan standar bagi pasien
dengan metastasis. Pasien dengan metastasis menggunakan
pengobatan sistemik (kemoterapi). Kelebihan dari modified radical
mastectomy ini adalah dapat memacu pemulihan pasca operasi,
sedangkan kelemahannya adalah sulit membersihkan kelenjar limfe
di axilla superior.
2. Molecular Targeted Therapy
Terapi yang digunakan untuk memblock pertumbuhan dan
persebaran kanker dengan mengganggu molekul spesifik
(molecular target) yang terlibat dalam pertumbuhsn dan
penyebaran kanker. Cara mengidentifikasinya dengan
membandingkan jumlah protein pada sel kanker dengan sel
normal. Ada protein yang tidak ditemukan pada sel normal atau
berlebihan ditemukan pada sel kanker, misalnya: HER – 2.
3. HER2 (3+)
HER2 merupakan protein pada sel yang memungkinkan
faktor pertumbuhan mengikat ke sel. Reseptor pertumbuhan ini
terdapat pada sel normal dan terekspresi normal. Namun pada sel
kanker, dapat menyebabkan overekspresi gen.
3
2
3+ pada HER2 merupakan keterangan yang menunjukkan
tingkatan overekspresi dari reseptor HER2. 3+ berarti level
reseptor sudah mencapai 2 juta reseptor per sel ; 2+ berarti level
reseptor mencapai kira-kira 500.000 per sel, sedangkan kadar
normal dari reseptor HER2 pada tiap sel adalah 20.000.
4. ER (+), PR (+)
ER (+), PR (+) dapat diartikan bahwa tumor berkembang
disebabkan oleh hormon reseptor nuklear yang dapat menyekat
DNA, ligan hidrofilik (hormon steroid, hormon non-steroid,
hormon tiroid, vitamin D).
Langkah II : Menentukan atau mendefinisikan permasalahan
Permasalahan dalam skenario ini adalah sebagai berikut:
1. Bagaimana mekanisme dari molecular targeted therapy? Apa saja
macam-macam, indikasi, dan efek samping dari molecular
targeted therapy?
2. Mengapa kadar hormon estrogen yang berlebih dapat
menimbulkan kanker?
3. Mengapa pertumbuhan tumor pada skenario diatas menjadi cepat
selama 4 bulan terakhir?
4. Mengapa modified radical mastectomy dipilih menjadi terapi awal
yang dipakai pada kasus pasien skenario diatas?
5. Bagaimana interpretasi hasil dari pemeriksaan dan status reseptor
pasien skenario diatas?
6. Hasil mammografi dan USG yang seperti apakah yang dapat
diklasifikasikan dalam kategori keganasan?
7. Bagaimana prinsip pemeriksaan IHC dan klasifikasi status
reseptor?
8. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat diterapkan pada
pasien skenario diatas?
9. Apa saja yang menjadi syarat seseorang harus dikemoterapi?
4
3
10. Mengapa pada hasil pemeriksaan foto thoraks tidak ditemukan
adanya metastasis dan kelainan sementara pada hasil pemeriksaan
USG, dan mammografi ditemukan adanya keganasan?
11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus pasien skenario diatas?
Langkah III : Menganalisis permasalahan dan Membuat pernyataan
sementara mengenai permasalahan ( tersebut dari langkah II )
1. Bagaimana mekanisme dari molecular targeted therapy? Apa saja
macam-macam, indikasi, dan efek samping dari molecular
targeted therapy?
Belum terjawab pada langkah ini.
2. Mengapa kadar hormon estrogen yang berlebih dapat
menimbulkan kanker?
Esterogen mampu mempengaruhi pertumbuhan kanker
payudara karena Esterogen secara normal merangsang
pembentukan faktor pertumbuhan oleh sel-sel epitel payudara
normal, sel kanker yang terbentuk juga akan terangsang sehingga
mengeluarkan faktor pertumbuhan, dihipotesiskan bahwa reseptor
esterogen dan progestron yang secara normal terdapat di epitel
payudara, mungkin berinteraksi dengan promotor pertumbuhan,
seperti transforming growth factor α (berkaitan dengan faktor
pertumbuhan epitel), platelet-derived growth-factor, dan faktor
pertumbuhan fibroblas yang dikeluarkan oleh sel kanker payudara,
untuk menciptakan suatu mekanisme autokrin perkembangan
tumor. Estrogen dan estrogen receptor (ER) juga mampu
meningkatkan pembelahan sel dan replikasi DNA yang dapat
menimbulkan mutasi. Metabolisme estrogen memproduksi limbah
yang toksik terhadap gen dan metabolit menyebabkan mutasi pula.
Kedua proses ini akan memicu proses karsinogenesis yaitu
inisiasi, promosi dan progresi. (Yager JD, 2006). 1
5
4
3. Mengapa pertumbuhan tumor pada skenario diatas menjadi cepat
selama 4 bulan terakhir?
Dimungkinkan tahap perkembangan (karsinogenesis) sudah
mencapai tahap ke-2 yaitu promosi, dalam tahap ini sel-sel tumor
sudah mengalami proliferasi, terjadi penambahan jumlah sel dan
perbanyakan. Percepatan perkembangan tumor ini juga
dimungkinkan mulai memasuki tahap progresi, dimana mulai
terbentuk sel-sel heterogen yang mengindikasikan metastasis dan
invasi ke jaringan sekitar serta tingginya mitosis patologis.
4. Mengapa modified radical mastectomy dipilih menjadi terapi awal
yang dipakai pada kasus pasien skenario diatas?
Belum terjawab pada langkah ini.
5. Bagaimana interpretasi hasil dari pemeriksaan dan status reseptor
pasien skenario diatas?
Belum terjawab pada langkah ini.
6. Hasil mammografi dan USG yang seperti apakah yang dapat
diklasifikasikan dalam kategori keganasan?
Belum terjawab pada langkah ini.
7. Bagaimana prinsip pemeriksaan IHC dan klasifikasi status
reseptor?
Pemeriksaan IHC menggunakan monoklonal antibodi
komersil anti HER 2/neu dengan prinsip ikatan antibodi yang
diberi warna. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi produk
sel oleh antibodi. Pengikatan antibodi dapat menggunakan label
fluoresensi. IHC secara khusus disesuaikan untuk mendeteksi
protein HER2 menggunakan antibodi spesifik. Pemeriksaan IHC
menggunakan antibodi-antibodi yang afinitas pengikatannya
berbeda-beda dan spesifisitas epitope yang berbeda-beda pula.
Oleh karena itu, hasil yang didapatkan berupa perbedaan tingkat
ekspresi protein HER2.
6
5
Klasifikasi IHC HER2 adalah sebagai berikut :
Tabel 1. Tabel 1. Skor dan Klasifikasi HER22
Klasifikasi status reseptor ER ada 2 subtipe yang keduanya
merupakan faktor transkripsi yang memperantarai kerja estrogen.
Selain itu juga mengikat estradiol pada lokasi yan sama namun
berbeda afinitas dan respon yang dihasilkan oleh keduanya.
- ER Alfa : positif pada hampir 70%
kanker payudara. Ditemukan pada endopetrium, sel kanker
payudara, sel stroma ovarium.
- ER Beta : ditemukan pada ginjal, otak,
jantung, mukosa usus, prostat dan sel – sel endotel.
- PR : gen yang diregulasi oleh
estrogen oleh sebab itu ekspresinya mengindikasikan
adanya jalur ER yang sedang aktif. PR positif pada 55 –
65% kanker payudara.
7
6
- PR (+) ER (-) : sangat jarang, kemungkinan negatif
palsu. Hanya pada 1 – 2% kasus.
- PR (-) ER (+) : terjadi pada 40% kasus
- PR (+) ER (+) : prognosis terhadap terapi hormonal
lebih bagus
8. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat diterapkan pada
pasien skenario diatas?
Belum terjawab pada langkah ini.
9. Apa saja yang menjadi syarat seseorang harus dikemoterapi?
Sebelum pengobatan dimulai beberapa kondisi pasien harus
dipenuhi antara lain :
- Keadaan umum harus cukup baik
- Penderita mengerti pengobatan dan mengetahui efek
samping yang akan terjadi
- Faal ginjal ( kadar ureum < 40 mg % dan kadar kreatinin <
1,5 mg % ) dan faal hati baik
- Diagnosis hispatologik diketahui
- Jenis kanker diketahui sensitif terhadap kemoterapi
- Hemoglobin > 10 gr %
- Leucosit > 5000 / ml
- Trombosit > 100.000 / ml
10. Mengapa pada hasil pemeriksaan foto thoraks tidak ditemukan
adanya metastasis dan kelainan sementara pada hasil pemeriksaan
USG dan mammografi ditemukan adanya keganasan?
Karena pemeriksaan foto thoraks hanya ditujukan untuk
mencari metastasis yang ada di region thoraks, sementara
pemeriksaan mammografi dapat menampilkan bentuk payudara
secara utuh sehingga mengetahui adanya keganasan pada
neoplasma di payudara. Pemeriksaan USG dapat memberikan
gambaran staging dan komplikasi yang terjadi pada neoplasma
ganas.
8
7
11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus pasien skenario diatas?
Penatalaksaan pada kasus pasien skenario yang paling
utama adalah pemberian kemoterapi. Kemoterapi merupakan
pengobatan sistemik, sebagian besar diberikan dengan cara injeksi
kedalam pembuluh vena, sebagian kecil dapat berupa tablet atau
capsul dan kadang-kadang ada yang diberikan subcutan atau
suntik dibawah kulit, serta intratekal (diinjeksikan kedalam system
syaraf) jarang sekali yang disuntikan ke otot. Apabila pasien
diberikan suntikan intravena, seringkali digunakan kateter atau
selang plastik kedalam vena untuk mencegah kerusakan vena serta
mempermudah injeksi. Kemoterapi diberikan secara siklit, dapat
secara mingguan, dua mingguan 3-4 mingguan. Pasien
mendapatkan kemoterapi dosis tinggi diberikan dalam unit rawat
inap. Kondisi pasien juga menentukan apakah dapat diberikan
dirawat jalan atau rawat inap.
Kemoterapi diberikan secara kombinasi. Kombinasi
kemoterapi yang telah menjadi standard adalah:
- CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate-5Fluoro Uracil)
- CAF; CEF (Cyclophodphamide-Adriamycin/ Epirubicin-
5Fluoro Uracil)
- T-A (Taxanes/Paclitaxel/Doxetacel-Adriamycin)
- Gapecitabine (Xeloda-oral)
Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gemcitabine
(+ cisplatinum) digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3.
Pemberiaan kemoterapi dapat dilakukan:
- Neoadjuvant (sebelum pembedahan).
- Adjuvant (sesudah pembedahan).
- Theraupeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast
Cancer dengan tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan
memperpanjang survival.
- Paliatif (sebagai usaha untuk memperbaiki kualitas hidup).
9
8
- Sebagai metronomic chemotherapy (cyclophodphamide) yaitu
anti angiogenesis.
Langkah IV : Menginventariskan permasalahan secara sistematis dan
pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah III
Diagram 1. Alur sistematis permasalahan langkah III
Langkah V : Merumuskan tujuan pembelajaran
Kami sudah mendapatkan learning objectives, antara lain :
1. Macam-macam, mekanisme, indikasi, dan efek samping dari
molecular targeted therapy
10
9
2. Gambaran tumor yang dikatakan mengalami keganasan pada
pemeriksaan USG dan mammografi
3. Alasan modified radical mastectomy dipilih menjadi terapi awal
yang dipakai pada kasus pasien skenario
4. Interpretasi hasil pemeriksaan dan status reseptor pasien skenario
5. Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis kanker payudara
Langkah VI : Mengumpulkan informasi baru.
Dari tujuan pembelajaran pada langkah ke-5, kemudian dicari
jawabannya dari sumber pustaka. Sumber pustaka yang digunakan
berasal dari jurnal ilmiah (internet), buku text, bahan kuliah, dan
pakar. Sumber pustaka yang dicari merupakan sumber-sumber
pustaka yang diterbitkan 10 tahun terakhir, sehingga diharapkan
sumber pustaka tersebut masih valid dan up-to-date.
Langkah VII : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi
baru yang sudah diperoleh.
1. Macam-macam, mekanisme, indikasi, dan efek samping dari
molecular targeted therapy
- Macam-macam molekuler target terapi:
a. Hormon terapi
Memperlambat atau menghentikan hormone-
sensitive tumor dengan cara mencegah tubuh untuk
memproduksi hormon tersebut atau memanipulasi aksi
hormon.
Contoh : terapi pada kanker payudara dan kanker
prostat.
b. Inhibitor transduksi sinyal
Memblok aktivitas molekul yang terlibat dalam
transduksi sinyal spesifik, sinyalnya akan diteruskan dalam
sel melalui serangkaian reaksi biokimia agar dihasilkan
respon yang tepat. Untuk beberapa kanker, sel-sel
11
10
malignant distimulasi untuk membelah terus-menerus oleh
faktor pertumbuhan.
c. Modulator ekspresi gen
Memodifikasi fungsional gen.
Contoh : protein yang mengontrol ekspresi gen.
d. Apoptosis inducer
Menyebabkan sel kanker melakukan apoptosis.
Merupakan salah satu metode untuk membuang sel yang
tidak dibutuhkan atau sel abnormal. Oleh karena sel kanker
memiliki kemampuan untuk menghindari apoptosis,
apoptosis inducer akan melenyapkan strategi sel kanker
untuk menghindari apoptosis.
e. Inhibitor angiogenesis
Memblok pertumbuhan baru dari pembuluh darah.
Suplai pembuluh darah dibutuhkan tumor untuk tumbuh
karena darah menyediakan oksigen dan nutrisi yang
dibutuhkan. Beberapa angiogenesis inhibitor menyerang
aktivitas VEGF, substansi yang menstimulasi pembentukan
pembuluh darah baru.
f. Imunoterapi
Mendukung sistem imun untuk merusak sel kanker.
Contohnya pada antibodi mnoklonal yang mengenal
molekul spesifik pada permukaan sel kanker. Ikatan antara
keduanya akan menyebabkan kerusakan imun sel kanker.
Beberapa antibodi monoklonal juga dapat berikatan dengan
sel imun untuk membunuh sel kanker. (Radha, dkk, 2011).3
- Indikasi dilakukan molekuler target terapi :
a. Harus memiliki molekul target dalam sel kankernya.
b. Harus dilakukan tes jaringan tumor untuk mengetahui
apakah dalam sel kanker terdapat target yang sesuai atau
tidak.
12
11
c. Kadang pasien diperbolehkan menjalani target terapi ketika
sel kanker tidak merespons terapi lain, telah
menyebar/linoperable. (Radha, dkk, 2011).3
Salah satu contoh molecular targeted therapy adalah Anti
HER2 therapy. Terapi ini menggunakan Trastuzumbab.
Trastuzumbab merupakan antibodi monoklonal (hu IgG1) yang
berfungsi memblokir HER2. Secara normal HER2 yang
teraktivasi akan mengaktifkan beberapa signaling pathway
termasuk phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) and mitogen-
activated protein kinase (MAPK) cascades. Bila Trastuzumbab
berikatan denga HER2 maka signal untuk pathway tersebut
berkurang, hal ini mengakibatkan tingginya konsentrasi protein
p27Kip1, yang menginduksi siklus sel untuk berhenti dan
apoptosis.4
Efektifitas terapi ini juga dikaitkan dengan reaksi imunitas
dari tubuh pejamu. Dari beberapa penelitian didapatkan bahwa
apoptosis dari sel kanker disebabkan karena adanya ADCC
(Antibody dependent cellular cytotoxicity).5
Pemberian Trastuzumbab memberikan efek samping
infusion- related symptomps yang berupa flu-like syndrome seperti
demam dan mengigil pada saat pemberian first infusion. Efek
samping lain yang sering dikeluhkan oleh pasien adalah adanya
rasa nyeri pada tumor, kelemahan otot, nafas yang memendek,
cutaneous rush, diare, dan pusing. Pada beberapa kasus juga
ditemukan adanya cardiac disfunction yang terjadi setelah
diberikan Trastuzumbab, cardiac disfunction ini terhenti ketika
pemberian Traztusumbab dihentikan , hal ini mengindikasikan
bahwa Trastuzumbab bersifat cardiotoxic.6
2. Gambaran tumor yang dikatakan mengalami keganasan pada
pemeriksaan USG dan mammografi
13
12
Penggunaan USG dan Mammografi ditinjau dari usianya
adalah sebagai berikut :
a. Usia dibawah 25 tahun: lebih baik menggunakan USG,
tidak dianjurkan mammografi. Karena gambaran
mammografi kurang jelas disebabkan gambaran jaringan
fibronodular payudara masih padat sehingga gambaran
mammografinya putih (Opaque). Sehingga susah untuk
mendeteksi kelainan payudara.
b. Usia 25-34 tahun:dapat dilakukan Usg maupun
mammografi untuk saling mengkonfirmasikan hasilnya.
c. Usia di atas 35 tahun: diutamakan mammografi dan
pemeriksaan USG sebagai konfirmasinya.
Kelainan berupa lesi pada payudara dibagi dalam dua kategori
besar, yaitu kelainan payudara jinak dan kelainan payudara
ganas.Kedua kelainan ini bisa terdeteksi dengan baik pada USG.
Kelainan payudara jinak meliputi kista, fibroadenoma,
Lipoma, Abses, Galaktokel, Hematoma, Papiloma intraduktal,
Mammary dysplasia, gikenomastia. Sedangkan kelainan payudara
ganas, dibagi dalam dua klasifikasi, yang berbatas tegas dan
berbatas kabur.
- Interpretasi Hasil Patologi USG Payudara
Ultrasonografi payudara dapat menghasilkan gambaran
payudara dari berbagai orientasi arah karena fleksibilitas alat
yang digerakkan tangan untuk memeriksa seluruh bagian
payudara. Ultrasonografi payudara bila dibandingkan dengan
mammografi memiliki resolusi kontras yang lebih baik
sehingga dapat dengan mudah membedakan area normal
dengan area cairan seperti gambaran kista namun
ultrasonografi tidak memiliki resolusi spatial sebaik
mammografi sehingga tidak dapat memberikan gambaran
sedetail mammografi.
14
13
Ultrasonografi payudara juga tidak dapat digunakan untuk
mencitrakan suatu proses pengerasan (mikro kalsifikasi) dan
deposit kalsium yang merupakan tanda awal dari kanker
payudara. Tetapi pemeriksaan ultrasonografi merupakan
pemeriksaan yang sangat penting untuk menilai stuktur lesi,
lesi solid atau lesi kistik dapat dengan mudah di-identifikasi
dengan ultrasonografi payudara. Selain itu ukuran lesi dapat
lebih akurat dengan ultrasonografi. Pada gambaran
mammografi dengan densitas fibroglandular yang padat,
ultrasonografi akan memberikan tambahan informasi dalam
mengevaluasi struktur payudara. Oleh karena itu pemeriksaan
mammografi dan ultrasonografi payudara bersifat saling
melengkapi untuk mendapatkan diagnosis yang optimal pada
kelainan payudara.
a. Intrepretasi Kelainan Payudara Jinak
1) Kista
Kista payudara adalah kelainan payudara jinak ,
sering dijumpai pada wanita usia antara 35- 50 tahun. Bisa
berupa simple / tunggal, multiple / komplek, unilateral atau
bilateral. Dengan ultrasound, lesi berbentuk kista bisa
terdeteksi dari ukuran 2mm, dan akurasi diagnostiknya
mencapai 100%. Gambaran USG pada kista adalah lesi
dengan bentuk bundar atau oval dengan batas tegas dan
teratur, an-ekoik, dan adanya penyengatan akustik posterior
( PAS )
15
14
Gambar 1. Kista8
Gambar 2. Kista payudara pada mamogram8
2) Fibroadenoma
Kelainan ini sering dijumpai pada wanita dengan
usia di bawah 25 tahun dan merupakan tumor solid jinak
yang sering dijumpai pada semua usia. Fibroadenoma
dapat dijumpai sebagai kelainan yang soliter , hanya
sebanyak 15-20% saja dijumpai multiple. Gambaran USG
fibroadenoma payudara adalah berbentuk bundar atau
oval, berbatas tegas dan teratur , hipo-okoik dengan eko-
internal yag homogen.
16
15
Gambar 3. Fibroadenoma. Tumor ini terlihat sebagai struktur bulat-oval berbatas
tegas, teratur dengan eko-internal yang homogeni.8
Gambar 4. Fibroadenoma Payudara8
17
16
Gambar 5. Fibroadenoma mammae (FAM ). Batas tegas, hipoekhoik , dengan eko
internal didalamnya8
b. Intrepretasi Keganasan Payudara
1) Keganasan payudara dengan batas kabur ( tipe scirrhus
)
Sebagian besar keganasan payudara yang dapat
terdeteksi secara USG mempunyai batas yang kabur. Hal
ini disebabkan oleh Karena adanya infiltrasi kanker
payudara ke jaringan sekitarnya/ spiculated.
Tanda primer :
o Bentuk : bervariasi dapat bundar, oval, berlobulasi
atau tak teratur
o Batas : tidak teratur
o Eko internal : lemah dan inhomogen
o Bayangan akustik posterior : untuk sebagian besar
kasus.
o Mikrokalsifikasi : dapat dijumpai untuk sebagian
besar kasus dengan diameter lebih dari 1 cm.
Tanda sekunder :
o Perubahan atau distorsi susunan anatomi normal
jaringan payudara sekitar tumor.
o Penebalan/ kekakuan ligamentum cooperi.
18
17
o Retraksi dan penebalan kutis
o Perubahan/ distorsi jaringan lemak subkutis
2) Keganasan payudara yang mempunyai batas jelas.
Kira- kira sebanyak 10% dari keganasan payudara
dapat mempunyai gambaran USG sepert tipe ini. Tipe ini
sering menyebabkan kesulitan dalam diagnosis karena
gambarannya sangat mirip dengan tumor jinak seperti
fibroadenoma.
Karena itu maka sangat perlu untuk mencari tanda-
tanda sekunder yang mendukung keganasan apabila
berhadapan dengan gambaran USG seperti ini dan secara
klinik dicurigai adanya keganasan.
Pada mamografi keganasan tipe ini sering disalah
artikan sebagai suatu tumor jinak. Penting bagi
sonografer untuk melihat lebih teliti mengenai batas tumor
tersebut, jika ada sebagian dari batas tumor yang kabur
atau berkolaborasi maka kemungkinan suatu keganasan
tipe ini belum dapat disingkirkan.
Gambar 6 . Massa pada payudara. Spiculated border mengindikasikan
karsinoma, sedang batas yang tegas mengindikasikan benign8
19
18
3. Alasan modified radical mastectomy dipilih menjadi terapi awal
yang dipakai pada kasus pasien skenario
- Alasan pemberian terapi Modified Radical Mastectomy :
a. MRM memberikan trauma yang lebih ringan daripada
mastektomi radikal.
b. Payudara diangkat beserta simpul limfe di bawah ketiak,
tetapi otot pectoral major dan minor (otot penggantung
payudara) masih tetap dipertahankan.
c. Kulit dada dapat diangkat, dapat pula dipertahankan.
Prosedur ini akan diikuti dengan rekonstruksi payudara
yang akan dilakukan oleh dokter bedah plastik.
- Indikasi dilakukan modified radical mastectomy :
a. Kanker payudara stadium dini (I,II)
b. Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan
tertentu
c. Keganasan jaringan lunak pada payudara.
- Kontraindikasi dilakukan mastektomi :
a. Tumor melekat dinding dada
b. Edema lengan
c. Nodul satelit yang luas
d. Mastitis inflamatoar
Tipe mastektomi dan penanganan kanker payudara
bergantung pada beberapa faktor meliputi:
- Usia
- Kesehatan secara menyeluruh
- Status menopause
- Dimensi tumor
- Tahapan tumor dan seberapa luas penyebarannya
- Stadium tumor dan keganasannya
- Status reseptor homon tumor
20
19
- Penyebaran tumor telah mencapai simpul limfe atau belum
Tipe pembedahan secara umum dikelompokkan kedalam
tiga kategori : mastektomi radikal, mastektomi total dan prosedur
yang lebih terbatas ( contoh segmental, lumpektomi ).
- Mastektomi preventif ( preventife mastectomy) disebut juga
prophylactic mastectomy, operasi ini dapat berupa total
mastektomi dengan mengangkat seluruh payudara dan putting
atau berupa subcutaneous mastectomy dimana seluruh
payudara diangkat namun putting tetap dipertahankan .
- Mastektomi total (sederhana) mengangkat semua jaringan
payudara tetapi semua atau kebanyakan nodus limfe dan otot
dada tetap utuh.
- Mastektomi radikal modifikasi mengangkat seluruh payudara,
beberapa atau semua nodus limfe dan kadang-kadang otot
pektoralis minor.otot dada mayor masih utuh.Mastektomi
radikal (halsted) adalah prosedur yang jarang dilakukan yaitu
pengangkatan seluruh payudara, kulit, otot pektoralis mayor
dan minor, nodus limfe ketiak dan kadang-kadang nodus limfe
mamari internal atau supra klavikular.
- Prosedur membatasi (contoh : lumpektomi) mungkin dilakukan
pada pasien rawat jalan yang hanya berupa tumor dan beberapa
jaringan sekitarnya diangkat. Lumpektomi dianggap tumor
non-metastatik bila kurang dari 5 cm ukurannya yang tidak
melibatkan putting. prosedurnya meliputi dignostik
(menentukan tipe sel ) dan atau pengobatan bila dikombinasi
dengan terapi radiasi.
Berdasarkan tujuan terapi pembedahan, mastektomi
dibedakan menjadi dua macam yaitu tujuan kuratif dan tujuan
paliatif. Prinsip terapi bedah kuratif adalah pengangkatan seluruh
sel kanker tanpa meninggalkan sel kanker secara mikroskopik.
21
20
Terapi bedah kuratif ini dilakukan pada kanker payudara stadium
dini (stadium 0, I dan II).
Sedangkan tujuan terapi bedah palliatif adalah untuk
mengangat kanker payudara secara makroskopik dan masih
meninggalkan sel kanker secara mikroskopik. Pengobatan bedah
palliatif ini pada umumnya dilakukan untuk mengurangi keluhan-
keluhan penderita seperti perdarahan, patah tulang dan pengobatan
ulkus, dilakukan pada kanker payudara stadium lanjut,yaitu
stadium III dan IV.
Prosedur pengangkatan sel kanker dapat dilakukan dengan
cara sebagai berikut :
- Mastektomi radikal, yaitu mengangkat seluruh payudara, kulit,
otot mayor dan minor, nodus limfe aksila dan jaringan lemak
disekitarnya.
- Mastektomi radikal modifikasi, seperti mastektomi radikal
tetapi otot pektoralis mayor dipertahankan.
- Mastektomi sederhana, Mengangkat payudara dengan
mempertahankan otot-otot yang menyokong.
- Mastektomi parsial, Mengangkat lesi dan jaringan disekitarnya
termasuk nodus limfe.
- Lumpektomi, Mengangkat lesi dan 3 sampai 5 cm jaringan
ditepinya, jaringan payudara dan kulitnya dipertahankan.
Beberapa tipe mastektomi yang ada saat ini
- Mastektomi Preventif (Preventive Mastectomy)
Mastektomi preventif disebut juga prophylactic
mastectomy. Operasi ini dapat berupa total mastektomi dengan
mengangkat seluruh payudara dan puting. Atau berupa
subcutaneous mastectomy, dimana seluruh payudara diangkat
namun puting tetap dipertahankan. Penelitian menunjukkan
bahwa tingkat kekambuhan kanker payudara dapat dikurangi
22
21
hingga 90% atau lebih setelah mastektomi preventif pada
wanita dengan risiko tinggi.
Gambar 7. Payudara seorang wanita 25 tahun, menjalani prophylacyic
mastectomy dan telah mengalami rekonstruksi dengan menutup lubang bekas
operasi dengan dengan jaringan yang diambil dari perutnya.9
- Mastektomi Sederhana atau Total (Simple or Total
Mastectomy)
Mastektomi dengan mengangkat payudara berikut kulit dan
putingnya, namun simpul limfe masih dipertahankan. Pada
beberapa kasus, sentinel node biopsy terpisah dilakukan untuk
membuang satu sampai tiga simpul limfe pertama.
MASTEKTOMI
Gambar 8.Total mastectomy9
- Mastektomi Radikal Termodifikasi (Modified Radical
Mastectomy)
Terdapat prosedur yang disebut modified radical
mastectomy (MRM)-mastektomi radikal termodifikasi. MRM
memberikan trauma yang lebih ringan daripada mastektomi
radikal, dan ssat ini banyak dilakukan di Amerika. Dengan
MRM, seluruh payudara akan diangkat beserta simpul limfe di
bawah ketiak, tetapi otot pectoral (mayor dan minor) – otot
penggantung payudara – masih tetap dipertahankan. Kulit dada
dapat diangkat dapat pula dipertahankan, Prosedur ini akan
23
22
diikuti dengan rekonstruksi payudara yang akan dilakukan oleh
dokter bedah plastik.
MASTEKTOMI
Gambar 9. Modified Radical Mastectomy9
- Mastektomi Radikal (Radical Mastectomy)
Mastektomi radikal merupakan pengangkatan payudara
‘komplit’, termasuk puting. Dokter juga akan mengangkat
seluruh kulit payudara, otot dibawah payudara, serta simpul
limfe (getah bening). Karena mastektomi radikal ini tidak lebih
efektif namun merupakan bentuk mastektomi yang lebih
‘ekstrim’ , saat ini jarang dilakukan.
MASTEKTOMI
- Mastektomi Parsial atau Segmental (Partial or Segmental
Mastectomy)
Dokter dapat melakukan mastektomi parsial kepada wanita
dengan kanker payudara stadium I dan II. Mastektomi parsial
merupakan breast-conserving therapy- terapi penyelamatan
payudara yang akan mengangkat bagian payudara dimana
tumor bersarang. Prosedur ini biasanya akan diikuti dengan
terapi radiasi untuk mematikan sel kanker pada jaringan
payudara yang tersisa. Sinar X berkekuatan penuh akan
24
23
ditembakkan pada beberapa bagian jaringan payudara. Radiasi
akan membunuh kanker dan mencegahnya menyebar ke bagian
tubuh yang lain.
MASTEKTOMI
Gambar 10. Partial Mastectomy9
- Quandrantectomy
Tipe lain dari mastektomi parsial disebut quadrantectomy.
Pada prosedur ini, dokter akan mengangkat tumor dan lebih
banyak jaringan payudara dibandingkan dengan lumpektomi.
Mastektomi tipe ini akan mengangkat seperempat bagian
payudara, termasuk kulit dan jaringan konektif (breast fascia).
Cairan berwarna biru disuntikkan untuk mengidentifikasi
simpul limfe yang mengandung sel kanker.
- Lumpectomy atau sayatan lebar
Merupakan pembedahan untuk mengangkat tumor
payudara dan sedikit jaringan normal di sekitarnya.
Lumpektomi (lumpectomy) hanya mengangkat tumor dan
sedikit area bebas kanker di jaringan payudara di sekitar tumor.
Jika sel kanker ditemukan di kemudian hari, dokter akan
mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-
excision (terjemahan : pengirisan/penyayatan kembali).
25
24
MASTEKTOMI
Gambar 11. Lumpectomy12
- Excisional Biopsy
Biopsi dengan sayatan juga mengangkat tumor payudara
dan sedikit jaringan normal di sekitarnya. Kadang, pembedahan
lanjutan tidak diperlukan jika biopsi dengan sayatan ini berhasil
mengangkat seluruh tumor. (Wiley dan Blacwell, 2009)9
MASTEKTOMI
Gambar 12. Excisional Biopsy9
26
25
4. Interpretasi hasil pemeriksaan dan status reseptor pasien skenario
Penggolongan subtipe kanker payudara berdasarkan
pemeriksaan imunohistokimia (IHC), (Asako O, et al, 2013) yaitu :
- Tumor Luminal A
a. Reseptor estrogen positif (ER+) dan/atau reseptor
progesteron positif (PR+), HER2 negatif (HER2-).
b. Aktivitas proliferasi rendah, ditandai dengan faktor
proliferasi yang rendah (Ki67 <25%).
c. Grading rendah dan sedang
Subtipe ini cenderung memiliki prognosis yang paling baik,
dengan survival rates yang tinggi dan recurrence rates yang
rendah. Hanya 12 sampai 15% dari tumor luminal A yang
mempunyai mutasi p53. Pengobatan terapi ini adalah terapi
hormonal, kurang tepat apabila diberikan kemoterapi neoadjuvan.
- Tumor luminal B
a. Reseptor estrogen positif (ER+) dan/atau reseptor
progesteron positif (PR+), HER2 negatif (HER2-).
b. Aktivitas proliferasi tinggi, ditandai dengan tingginya
faktor proliferasi (Ki67 > 25%).
c. Lebih sering ditemukan pada umur muda dibandingkan
dengan luminal A.
Subtipe ini cenderung memiliki prognosis yang buruk.
Beberapa faktor yang mengakibatkan prognosisnya buruk adalah :
- Grading tumor yang tinggi
- Ukuran tumor lebih besar
- Kelenjar limfe positif
- Ditemukan mutasi gen p53 (hampir 30%)
Pada kanker luminal B, selain direkomendasikan terapi
hormonal juga direkomendasikan pemberian kemoterapi
anthracyclines dan taxanes. Apalagi bila terdapat HER2 positif
(HER2+) yang merupakan indikasi pemberian kemoterapi,
27
26
dilanjutkan dengan terapi hormonal dan anti HER2. (Iabellapansa,
dkk, 2013).10
Pada pasien dalam skenario, menurut hasil pemeriksaan, status
kanker pasien adalah luminal B karena reseptor estrogen maupun
progesteron positif (ER+ dan PR+) dan HER2 positif HER2 (3+).
Angka HER 2 positif 3 menunjukkan bahwa sudah terjadi
amplifikasi protein yang sangat berlebihan sehingga kanker dapat
dikatagorikan dalam stadium IV.
5. Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis kanker payudara
Pemeriksaan untuk mendeteksi kanker payudara ialah :
a. Pemeriksaan fisik
b. Pemeriksaan USG
c. Pemeriksaan mammografi
d. Pemeriksaan MRI
Pemeriksaan untuk mendeteksi adanya penyebaran (invasi) ke
organ lain :
a. Pemeriksaan radiologi
b. CT scan dan PET scan
Pemeriksaan untuk memastikan diagnosis, sebagai gold
standarnya, adalah :
a. Biopsi
b. Pemeriksaan mikroskopis (histopatologi). (Smeltzer,
2002).11
28
27
BAB III
KESIMPULAN
Setelah kami melakukan diskusi tutorial menggunakan metode seven jumps,
kami menyimpulkan bahwa :
1. Pasien perempuan 43 tahun mengalami tumor payudara ganas yang telah
mengalami metastasis.
2. Untuk memastikan tumornya, dilakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang untuk memperoleh diagnosis pasti dari tumor tersebut.
Pemeriksaan penunjang berupa : pemeriksaan USG, foto thoraks, biopsi jarum
halus, mammografi, dan untuk gold standart adalah pemeriksaan histopatologis.
Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut disesuaikan dengan situasi dan kondisi pasien.
3. Selanjutnya pasien menjalani modified radical mastectomy dilanjutkan
radioterapi, kemoterapi, dan penggunaan molecular targeted therapy.
28
29
BAB IV
SARAN
Dari diskusi tutorial ini kelompok kami menyarankan supaya
dilakukan deteksi dini terhadap tumor payudara supaya tidak mengalami
metastasis dan pemeriksaan-pemeriksaan untuk mengetahui diagnosis
pasti dari tumor berupa pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan
penunjang, disesuaikan dengan situasi dan kondisi pasien serta diberikan
penatalaksanaan yang sesuai dan memiliki prognosis yang baik.
29
30
DAFTAR PUSTAKA
1 Yager JD, Davidson NE. 2006. Mechanisms of disease, Estrogen Carcinogenesis in
Breast Cancer. New England Journal of Medicine; 354: p270-82.2 Dobson, L. d., Conway, C., Hanley, A., Johnson, A., Costello, S., O’Grady, A.,
Connolly, Y., Magee, H., O’Shea, D., Jeffers, M., Kay, E. (2010). Image Analysis
as an Adjust to Manual HER2 Immunohistochemical Review: a Diagnostic Tool
to Standardize Interpretation. Histopathology, 27-38.3 Radha Munagala, Farrukh Aqil, Ramesh C. Gupta. Promising Molecular Targeted
Therapies in Breast Cancer. 2011. Indian J Pharmacol. 43(3): 236–245.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3113372 - diakses September
20144 Baselga J et al. (2001) Mechanism of action of trastuzumab and scientific update.
Semin Oncol 28 (Suppl 16): S4–S115 Sliwkowski M et al. (1999) Nonclinical studies addressing the mechanism of action
of trastuzumab (Herceptin). Semin Oncol 26 (Suppl 12): S60–S70 6 Stockmeyer B et al. (2003) Polymorphonuclear granulocytes induce antibody-
dependent apoptosis in human breast cancer cells. J Immunol 171:5124–5129 7 Inoue A, Saijo Y, MaemondoMet al. Severe acute interstitial pneumonia and
gefitinib. Lancet 2003;361:137–1398 Makes Daniel, dr.(1992). Atlas Ultrasonografi dan Mammografi, Jakarta: Balai
Penerbit FK UI.9 Wiley dan Blacwell. 2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-
2011, NANDA. Singapura : Markono Print Media Pte Ltd.10 Iabellapansa, Ause, dkk. 2013. Klasifikasi Citra Imunohistokimia Sel Kanker
Payudara HER2 Skore 1+ dan 3+. http://fit.uii.ac.id/files/snimed/2013/003.pdf. -
diakses September 201411 Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah : Brunner Suddarth, Vol. 2. Jakarta : EGC.