KKLW/PPP/ 1-2014

_______________________________________________________________________________________ muka 1 daripada 3 BAHAGIAN KESEJAHTERAAN RAKYAT (BKR) KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR & WILAYAH (KKLW)

BORANG PERMOHONAN PROJEK EKONOMI PROGRAM PENINGKATAN PENDAPATAN (PPP)

DI BAWAH SKIM PEMBANGUNAN KESEJAHTERAAN RAKYAT (SPKR) KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR DAN WILAYAH (KKLW)

1. Nama Ketua Isi Rumah (KIR): ……………….......................….............................………...………

2. Nama pemohon (jika bukan KIR): ................................................................................................

3. No. Siri KIR (Sistem SPKR): .............................

4. No. K/P KIR atau AIR (pelaksana): …………….......................…….....

5. Alamat:..........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

6. No. Tel. (jika ada): ………………………………………….………

7. DUN: …………………..………………………

8. Parlimen: …………………....……………………..

9. Pekerjaan Sekarang: ………………………………………

10. Pendapatan Sebulan: RM……………

11. Bilangan ahli keluarga: ……… orang

12. Pendapatan AIR sebulan: RM………….

13. Keluarga Ibu Tunggal: Ya/ Tidak*

14. Terdapat ahli keluarga yang sakit/ cacat: Ya/ Tidak*

Nyatakan jenis penyakit/ kecacatan: ……………………………………………….…..………….

Lekatkan gambar

pemohon

Tarikh Terima Permohonan: Rujukan: KKLW.KR. Catatan:

Keputusan: *Lulus/ Tidak Lulus Tandatangan: Nama Pegawai: Tarikh Keputusan:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON (SETIAP PEMOHON PERLU MENGISI BAHAGIAN INI)

KKLW/PPP/ 1-2014

_______________________________________________________________________________________ muka 2 daripada 3 BAHAGIAN KESEJAHTERAAN RAKYAT (BKR) KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR & WILAYAH (KKLW)

1. Nama Projek…………………………….…..………………………………..…………………………

2. Alamat/ Lokasi Projek…………………………………………………..………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

3. Belanjawan Projek:

BIL. KOMPONEN KUANTITI KOS (RM)

Peralatan/ Mesin: Bahan:

Kursus

JUMLAH

4. Jangkaan Projek (jika ada):

4.1 Pendapatan *kasar/ bersih setahun (keseluruhan): RM………………………

4.2 Pendapatan bersih sebulan (individu): RM………………………

4.3 Keluaran produk sebulan:……………..

4.4 Bilangan pelanggan sebulan: ……….. orang.

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PROJEK YANG DIPOHON (ISIKAN SEKALI SAHAJA BAGI PROJEK BERKELOMPOK)

KKLW/PPP/ 1-2014

_______________________________________________________________________________________ muka 3 daripada 3 BAHAGIAN KESEJAHTERAAN RAKYAT (BKR) KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR & WILAYAH (KKLW)

1. Latihan kemahiran berkaitan yang pernah diikuti:

2. Pengalaman berkaitan (jika ada):………………………………………..……………………………..

.......................................................................................................................................................

3. Pernah menerima bantuan untuk menjalankan projek ekonomi? *Ya/ Tidak

4. Kadar bantuan: RM…………

5. Jenis Bantuan: ……………………………………………………….

Tandatangan: ………………………………………

Nama: …………………………………..………..……………

No. Kad Pengenalan: …………………………

Tarikh: ….…/….…./….…...

Jawatan/ Cop Jabatan/ Organisasi: ………………………………………………………....…………………..

* sila potong mana yang tidak berkenaan

Bil.

Nama Kursus/ Latihan Penganjur Tempat Tarikh

BAHAGIAN C : MAKLUMAT TAMBAHAN (KURSUS/ LATIHAN/ PENGALAMAN)

BAHAGIAN D : PERAKUAN SENARAI NAMA (FOCUS GROUP / PEJABAT DAERAH/AGENSI KKLW / AGENSI PELAKSANA)