LEMBAGA GETAH MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PERMIT AUTORITI TRANSAKSI GETAH (PAT-G)

PANDUAN:

Tandakan (√) di dalam kotak yang berkenaan

Untuk warganegara MALAYSIA sahaja (Mykad Biru)

Bahagian A, B dan E WAJIB diisi

Bahagian C jika mengusahakan kebun milik orang lain

Bahagian D jika mengusahakan kebun tanpa geran /

pemilik telah meninggal dunia / syarat tanah selain daripada getah

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON

Kategori: Pemilik Pemilik dan Pengusaha Pengusaha

Nama:

No. Mykad: - -

Tarikh Lahir: / /

Alamat Surat Menyurat:

Bandar:

Poskod: Negeri: Daerah:

Parlimen: Dun:

Telefon(R): Telefon(HP): Emel:

Jantina: Lelaki Perempuan

Status: Bujang Kahwin Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

Etnik: Melayu Cina India Orang Asli Lain-Lain, Nyatakan:

Pendidikan: Sek. Rendah SRP SPM STPM Diploma Ijazah Lain-Lain

Pendapatan: Kurang RM1,000 RM1,001-RM2,000 RM2,001-RM3,000

RM3,001-RM5,000 Lebih RM5,001

Pendapatan Lain: Pertanian Penternakan Perniagaan Lain-Lain:

Mengusahakan Kebun Getah: Sepenuh Masa Separuh Masa Upah/Sambilan

No. Akaun Bank:

Nama Bank: (Contoh: BSN, CIMB, Maybank, Bank Islam, Agro Bank, Public Bank atau lain-lain bank)

Agensi: Persendirian FELDA FELCRA RISDA JAKOA

Gambar

BAHAGIAN B : MAKLUMAT KEBUN

No. Kebun: Kebun 1 Kebun 2

No Hak Milik/ Lot Tanah:

/ /

Bilangan Pemilik:

Kategori Tanah:

Negeri:

Daerah:

Mukim:

Kampung:

Parlimen:

Dun:

Luas/ Pecahan: (Hektar/Ekar/Relung)[ / ] (Hektar/Ekar/Relung)[ / ]

Syarat Tanah:

Jenis Klon:

Tahun Tanam:

Agensi:

Kategori:

No. Kebun: Kebun 3 Kebun 4

No Hak Milik/ Lot Tanah:

/ /

Bilangan Pemilik:

Kategori Tanah:

Negeri:

Daerah:

Mukim:

Kampung:

Parlimen:

Dun:

Luas/ Pecahan: (Hektar/Ekar/Relung)[ / ] (Hektar/Ekar/Relung)[ / ]

Syarat Tanah:

Jenis Klon:

Tahun Tanam:

Agensi:

Kategori:

Pembeli Getah: No. Lesen LGM:

BAHAGIAN C : KEBENARAN PEMILIK KEBUN Saya ..............................................................................................................................................

(pemilik kebun)

No. Mykad ......................................................... No. PAT-G ...........................................................

sebagai pemilik kebun memberi kebenaran kepada ........................................................................... (pengusaha/penoreh)

No. Mykad ........................................... untuk memohon kad Permit Autoriti Transaksi Getah (PAT-G)

atas sebab .....................................................................................................................................

Tarikh: ...................................... ..........................................

Tandatangan Pemilik Kebun Nota: Sila lampirkan salinan Bahagian C yang berasingan jika terdapat pengesahan lebih dari satu pemilik kebun.

BAHAGIAN D : PENGESAHAN PERMOHONAN

Disahkan bahawa maklumat berikut adalah benar semasa permohonan dibuat.

1. Pemilik kebun telah meninggal dunia

2. Pemohon adalah orang asli yang mengusahakan kebun getah

3. Pemohon mengusahakan kebun getah tanpa geran / tanah TOL

4. Tanah ditanam dengan getah (syarat tanah selain daripada getah)

5. Pemohon berdaftar dengan agensi .............................................

Pengesahan 1 Tandatangan/Cop:

Nama:

Tarikh:

Pengesahan 2 Tandatangan/Cop:

Nama:

Tarikh:

Nota:

1. Pengesahan pemilik kebun telah meninggal dunia: Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan berkenaan.

2. Pengesahan pemohon adalah orang asli yang mengusahakan kebun getah: Tok Batin/ Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan

berkenaan; dan Pegawai/Pengurus JAKOA yang bertanggungjawab di kawasan berkenaan.

3. Pengesahan pemohon mengusahakan kebun getah tanpa geran / tanah TOL: Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan berkenaan.

4. Pengesahan tanah ditanam dengan getah jika syarat tanah selain daripada getah: Pengerusi JKKK/ JKKKP/ JKKKN atau Penghulu atau setara dengannya yang sedang berkhidmat dikawasan berkenaan.

5. Pengesahan pemohon berdaftar dengan agensi: Pegawai/Pengurus agensi yang bertanggungjawab di kawasan berkenaan.

BAHAGIAN E : PERAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah betul dan boleh digunapakai oleh pihak Lembaga Getah Malaysia seperti yang termaktub dalam Peraturan 58, Peraturan-Peraturan Lembaga Getah Malaysia (Pelesenan dan Permit) 2014. Pihak Lembaga Getah Malaysia berhak membatalkan permohonan ini sekiranya maklumat didapati palsu. Tarikh: ................................ ................................................................ Tandatangan Pemohon/Wakil

Nama Wakil:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Penerima/Penyemak: .............................................. Nama:

Jawatan:

Tarikh:

Operator sistem: .............................................. Nama:

Jawatan:

Tarikh:

Pelulus: .............................................. Nama:

Jawatan:

Tarikh:

No. PAT-G No. Kebun

/ / / -

No. Siri Kad:

/ / /

No. PAT-G No. Kebun

/ / / -

No. Siri Kad:

/ / /

No. PAT-G No. Kebun

/ / / -

No. Siri Kad:

/ / /

No. PAT-G No. Kebun

/ / / -

No. Siri Kad:

/ / /