FORMAT PENGKAJIAN KELUARGAIMPLEMENTASI MODEL FRIEDMAN

================================================A. Data umum

1. Nama KK : Tn. B

2. Umur KK : 23 tahun

3. Alamat : -

4. No. Telephon : -

5. Pekerjaan : pegawai swasta

6. Pendidikan : -

7. Susunan Anggota Keluarga :

HubSex

TglGol

StatusNo Nama dg Lahir Pendidikan Pekerjaan Kesehatan

(L/P) DarahKK (umur)

1. Tn. B KK L 23 tahun - -Pegawai swasta -

2. Ny. T Istri P 22 tahun - -Ibu rumah tangga

Mengeluh tidak bisa menyusui bayinya karena mengalami lecet pada puting kedua payudaranya dan ketidaknyamanan yg dirasakan setelah operasi

3. Ny. W Ibu P 67 tahun - - - -

4. Anak Anak - - - - - -

Genogram ( dibuat 3 generasi )

Kakek Ny. W 67 th kakek nenek

Tn. B 23 th Ny. T 22 Th

anak

Keterangan:

: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Garis pernikahan

: Meninggal : Tinggal serumah

8. Tipe Keluarga Keluarga inti terdiri dari Ayah, Ibu, Anak

9. Latar belakang kebudayaan (etnik) ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. Identifikasi religius ....................................................................................................................................................... .............................................................................................................................

11. Status kelas sosial Tn. B sebagai pencari nafkah

12. Mobilitas kelas sosial ....................................................................................................................................................... .............................................................................................................................

B. Riwayat Keluarga dan Tahap Perkembangan

13. Tahap perkembangan keluarga saat ini Tahap II yaitu keluarga dengan kelahiran anak pertama (child bearing family). Dimana keluarga Tn. B baru saja mendapatkan anak pertamanya melalui operasi sectio caesaria.

14. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi Anak Tn. B tergolong neonatus (usia<28 hari) dimana BB nya terus mengalami penurunan dan selalu rewel karena pemberian ASI ibu yang tidak optimal akibat lecet pada kedua putting payudaranya dan ASI nya yang semakin lama susah keluar.

15. Riwayat keluarga inti Ny. T mengeluh tidak bisa melanjutkan menyusui bayinya karena mengalami lecet pada putting kedua payudaranya dan ketidaknyamanan yang dirasakannya setelah mengalami operasi. Ny T bercerita kepada perawat bahwa ketidakmampuannya menyusui bayinya tidak hanya disebabkan oleh puttingnya yang lecet, namun ASI-nya semakin lama semakin susah keluar. Hal ini mebuat Ny T sering frustasi dan menangis.

16. Riwayat keluarga asal ....................................................................................................................................................... .............................................................................................................................

C. Data Lingkungan

17. Karakteristik rumah

Denah rumah

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

................................................................................................................

18. Karakteristik lingkungan tempat tinggal dan masyarakat ....................................................................................................................................................... .............................................................................................................................

19. Mobilitas geografis keluarga ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................................................................................................

20. Hubungan sosial keluarga dengan masyarakat ....................................................................................................................................................... .............................................................................................................................

D. Struktur Keluarga

21. Pola dan Komunikasi Keluarga Hubungan antara Tn. B dan Ny. T sudah cukup harmonis namun pada Ny. W masih kurang masih kurang memahami kondisi Ny. B yang tidak dapat mnagani lecet pada kedua payudara dan

terdapat bekas operasi yang mengakibatkan Ny. B tidak bebas bergerak sehingga tidak menggendong anaknya

Struktur Kekuatan

.......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................

22. Struktur Peran

23. Nilai-Nilai Keluarga

.......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................

E. Fungsi Keluarga

25. Fungsi Afektif ....................................................................................................................................................... .............................................................................................................................

26. Fungsi Sosialisasi ....................................................................................................................................................... .............................................................................................................................

27. Fungsi Perawatan Kesehatan ....................................................................................................................................................... .............................................................................................................................

28. Terapi Komplementer dan Alternatif ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................................................................................................

29. Sumber Pembiayaan ....................................................................................................................................................... .............................................................................................................................

F. Stress dan Koping Keluarga

30. Stressor jangka pendek ....................................................................................................................................................... .............................................................................................................................

31. Stressor jangka panjang ....................................................................................................................................................... .............................................................................................................................

32. Strategi koping keluarga

33. Adaptasi keluarga ..........................................................................................................................................

G. Pemeriksaan Fisik

No Jenis pemeriksaan ayah ibu Anak 1 Anak 2 Anak 31. TTV :

Tensi :Suhu :Nadi :Nafas :

2. Kulit, rambut dankuku.I :P :P :A :

3. Kepala, leherI :P :P :A :

4. Thoraks dan paruI :P :P :A :

5. AbdomenI :P :P :A :

6. GenitaliaI :P :P :A :

7. Ekstremitas atas +refleks fisiologisI :P :P :A :

8. Ekstremitas bawah +refleks fisiologisI :P :P :A :

Harapan Keluarga :………………………………………………………………………………………………………………….

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEP

PRIORITAS MASALAH

NO KRITERIA PERHITUNGAN NILAI PEMBENARAN

Daftar Prioritas Diagnosa :

3. ………….. 4. ………….. 5. dst

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN NOC NICKEP

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSA TANGGAL/WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI