Keperawatan Anak II

LAPORAN PENDAHULUANHERNIA DIAFRAGMATIKA

Mochamad Firmansyah Ariwijaya1301100009 / 2A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANGJURUSAN KEPERAWATANDIII KEPERAWATAN MALANGApril 2015

LAPORAN PENDAHULUANHERNIA DIAFRAGMATIKA

A. LATAR BELAKANGHernia Diafragmatika adalah penonjolan organ intra abdomen ke dalam rongga kavum pleura melalui suatu lubang pada diafragma. Salah satu penyebab terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma tumpul, baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling sering akibat trauma tumpul abdomen. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling sering adalah akibat kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi penigkatan tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada otot-otot diafragma. Pada trauma penetrasi paling sering disebabkan oleh luka tembak senjata api dan luka tusuk senjata tajam. Secara anatomi serat otot yang terletak lebih medial dan lateral diafragma posterior yang berasal dari arkus lumboskral dan vertebrocostal adalah tempat yang paling lemah dan mudah terjadi ruptur.Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulasi dari usus yang mengalami herniasi ke rongga thorak ini. Namu pada bayi lahir penyebab adalah kemungkinan Akibat penonjolan viscera abdomen ke dalam rongga thorax melalui suatu pintu pada diafragma. Terjadi bersamaan dengan pembentukan sistem organ dalam rahim. Menurut World Health Organization (WHO) menunjukkan di Indonesia terdapat Angka Kematian Ibu sekitar 307 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan Angka Kematian Bayi di Indonesia 35 per 1000 kelahiran hidup. Tingginya Angka Kematian Bayi tersebut disebabkan oleh asfiksia neonatorum (49-60 %), infeksi (24-34 %), permaturus/BBLR (15-20 %), trauma persalinan (2-7 %) dan cacat bawaan (1-3%). Menurut data dari rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Praya, angka mortalitas bayi dengan kasus Hernia Diafragmatika cukup tinggi. Data terbaru untuk tiga tahun terakhir, yaitu pada tahun 2006 terdapat 495 kasus dengan klasifikasi laki-laki 273 orang dan perempuan 222 orang dengan angka kematian 11 orang. Tahun 2007 menurun menjadi 401 kasus dimana laki-laki 234 orang dan perempuan 175 orang dengan angka kematian sebanyak 7 orang. Sedangkan pada tahun 2008 meningkat menjadi 624 orang, laki-laki 285 orang dan perempuan 339 orang dengan angka kematian 10 orang.

B. PENGERTIAN1. HerniaHernia adalah penonjolan gelung atau ruas organ atau jaringan melalui lubang abnormal. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, limpadan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari saluran cerna yang mengalami hernia ke rongga toraks ini.2. DiafragmaDiafragma adalah sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut. Secara anatomi serat otot yang terletak lebih medial dan lateral diafragma posterior yang berasal dari arkus lumboskral dan vertebrocostal triagone adalah tempat yang paling lemah dan mudah terjadi rupture.

3. Hernia DiafragmatikaHernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada melalui suatu lubang pada diafragma. Akibat penonjolan viscera abdomen ke dalam rongga thorax melalui suatu pintu pada diafragma. Terjadi bersamaan dengan pembentukan sistem organ dalam rahim.Menurut lokasinya hernia diafragma traumatika 69 % pada sisi kiri, 24 % pada sisi kanan, dan 15 % terjadi bilateral. hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah kanan.

C. KLASIFIKASI HERNIAPembagian Hernia diafragmatika :1. Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan2. Non-Traumatica Kongenital Hernia Bochdalek atau Pleuroperitoneal Celah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma. Hernia Morgagni atau Para sternalisCelah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum AkuisitaHernia Hiatus esophagusDitemukan pada 1 diantara 2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi pada sisi tubuh bagian kiri.

D. GAMBARAN KLINISKelainan yang sering ditemukan adalah adanya penutupan yang tidak sempurna dari sinus pleuroperitoneal ( foramen bochdalek ) yang terletak pada bagian postero-lateral dari diafragma, tetapi jarang di temukan hernia sinussubsternal (foramen morgagni) yang melalui hiatus esofagus.

E. PENYEBAB HERNIA DIAFRAGMATIKADitemukan pada 1 diantara 2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi pada sisi tubuh bagian kiri. Janin tumbuh di uterus ibu sebelum lahir, berbagai sistem organ berkembang dan matur. Diafragma berkembang antara minggu ke-7 sampai 10 minggu kehamilan. Esofagus (saluran yang menghubungkan tenggorokan ke abdomen), abdomen, dan usus juga berkembang pada minggu itu.Pada hernia tipe Bockdalek, diafragma berkembang secara tidak wajar atau usus mungkin terperangkap di rongga dada pada saat diafragma berkembang. Pada hernia tipe Morgagni, otot yang seharusnya berkembang di tengah diafragma tidak berkembang secara wajar.Pada kedua kasus di atas perkembangan diafragma dan saluran pencernaan tidak terjadi secara normal. Hernia difragmatika terjadi karena berbagai faktor, yang berarti banyak faktor baik faktor genetik maupun lingkungan.Pemisahan perkembangan rongga pada dada dan perut disempurnakan dengan menutupnya kanalis pleuropertioneum posteriolateral selam kehamilan minggu kedelapan. Akibat gagalnya kanalis pleuroperikonalis ini menutup merupakan mekanisme terjadinya hernia diafragma. pada neonatus hernia diafragma disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma.

F. PATOFISIOLOGIS HERNIA DIAFRAGMATIKADisebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan seperti diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Para ahli belum seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika, antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua.

G. GEJALA DIAFRAGMATIKAGejalanya berupa: 1. Retraksi sela iga dan substernal2. Perut kecil dan cekung3. Suara nafas tidak terdengar pada paru karena terdesak isi perut.4. Bunyi jantung terdengar di daerah yang berlawanan karena terdorong oleh isi perut.5. Terdengar bising usus di daerah dada.6. Gangguan pernafasan yang berat7. Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen) 8. Takipneu (laju pernafasan yang cepat)9. Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris)10. Takikardia (denyut jantung yang cepat).

H. KOMPLIKASI HERNIA DIAFRAGMATIKALambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna. Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan. Sedangkan komplikasi yang mungkin terjadi pada penderita hernia diafragmatika tipe Bockdalek antara lain 20 % mengalami kerusakan kongenital paru-paru dan 5 16 % mengalami kelainan kromosom.Selain komplikasi di atas, ada pula beberapa komplikasi lainnya, yaitu:1. Adanya penurunan jumlah alvieoli dan pembentukan bronkus.2. Bayi mengalami distress respirasi berat dalm usia beberapa jam pertama.3. Mengalami muntah akibat obstuksi usus.4. Kolaps respirasi yang berat dalam 24 jam pertama5. Tidak ada suara nafas.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Foto thoraks akan memperlihatkan adanya bayangan usus di daerah toraks.2. Kadang-kadang diperlukan fluoroskopi untuk membedakan antara paralisis diafragmatika dengan eventerasi (usus menonjol ke depan dari dalam abdomen). Fluoroskopi adalah aplikasi khusus pencitraan sinar-X, di mana layar fluoresen dan tabung penegas gambar dihubungkan ke sistem televisi sirkuit tertutup. Hal ini memungkinkan pencitraanreal-timedari gerakan dalam struktur atau pengumpulan agen radiokontras. Agen radiokontras akan menggambarkananatomidan fungsi pembuluh darah, sistem urogenitalis atausaluran pencernaan.3. Bila didapatkan abnormalitas pada pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan pemeriksaan CT Scan atau USG FAST untuk memastikan diagnosis rupture diafragma dan hernia diafragma4. Urinalisis Munculnya bakteri yang mengidentifikasi infeksi.5. Elektrolit Ketidakseimbangan akan menunggu fungsi organ, misalnya penurunan kalium akan mempengaruhi kontraktilitan otot jantung, mengarah kepada penurunan curah jantung6. AGD (Analisa Gas Darah) Mengevaluasi status pernafasan terakhir.7. ECG (Elektrocardiograf) Penemuan akan sesuatu yang tidak normal membutuhkan prioritas perhatian untuk memberikan anestesi (Doengoes, 2000 : 902)

J. PENATALAKSANAAN DIAFRAGMATIKAYang dapat dilakukan seorang bidan bila menemukan bayi baru lahir yang mengalami hernia diafragmatika yaitu :1. Berikan oksigen bila bayi tampak pucat atau biru.2. Posisikan bayi semifowler atau fowler sebelum atau sesudah operasi agar tekanan dari isi perut terhadap paru berkurang dan agar diafragma dapat bergerak bebas3. Awasi bayi jangan sampai muntah, apabila hal tersebut terjadi, maka tegakkan bayi agar tidak terjadi aspirasi.4. Lakukan informed consent dan informed choice untuk rujuk bayi ke tempat pelayanan yang lebih baik.

K. PERENCANAANApabila pada anak dijumpai adanya kelainan kelainan yang biasa mengarah pada Hernia diafragmatika, maka anak perlu segera dibawa ke dokter atau rumah sakit agar segera bisa ditangani dan mendapatkan diagnosis yang tepat.Tindakan yang bisa dilakukan sesuai dengan masalah yang keluhan keluhan yang dirasakan :1. Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang dengan teratur dihisap.2. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak dipersiapkan untuk operasi. Organ perut harus dikembalikan ke rongga perut dan lubang pada diafragma diperbaiki.

Pemeriksaan fisik Pada hernia diafragmatika dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkan gambaran scafoid. Pada hernia diafragmatika pulsasi apeks jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemitoraks kanan. Bila anak didudukkan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris. Tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia. Bising usus terdengar di dada

ASUHAN KEPERAWATANHERNIA DIAFRAGMATIKA

A. PENGKAJIANPemeriksaan fisik Pada hernia diafragmatika dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkan gambaran scafoid. Pada hernia diafragmatika pulsasi apeks jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemitoraks kanan. Bila anak didudukkan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris. Tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia. Bising usus terdengar di dada

Adapun data-data yang menjadi data fokus dari hernia diafragma adalah sebagai berikut :1. Aktivitas/istirahatGejala :Kelemahan, riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat berat, tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukanTanda : Gangguan dalam berjalan, kelemahan ambulasi.2. EliminasiGejala : Konstipasi, tidak dapat flaktus.Tanda : Adanya retensi urine atau inkontinensia urine.3. Makanan / cairanGejala : Hilangnya nafsu makan, mual, muntah.Tanda : BB turun, dehidrasi, lemas otot.4. Nyeri / kenyamananGejala : Nyeri tekan pada kwadran bawah, semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, mengangkat benda berat, defekasi, nyeri tak ada hentinya atau ada episode nyeri yang lebih berat secara intermiten.Tanda : Prubahan gara berjalan, nyeri tekan abdomen.5. KeamananGejala : Peningkatan suhu 39.6 - 400C

Adapun data-data yang harus dikaji pasca operasi hernioraphy adalah sebagai berikut :1. System pernafasanPotensi jalan nafas, perubahan pernafasan (rata-rata, pola dan kedalaman), RR< 10 x/menit, auskultasi paru : keadekuatan ekspansi paru, kesimetrisan.Inspeksi : pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan diafragma, retraksi sternal, thorax drain.2. System cardiovascularSirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 15 menit (4x), 30 menit (4x), 2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika kondisi stabil. Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna, temperature, dan ukuran ekstremitas).3. Keseimbangan cairan dan elektrolitinspeksi membrane mukosa (warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan), kaji intake / output, monitor cairan intravena dan tekanan darah4. System persarafan.Kaji fungsi serebral dan tingkat kesadaran, kekuatan otot, koordinasi.5. System perkemihanControl volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6-8 jam pasca anesthesia, retensio urine, Dower catheter (kaji warna, jumlah urine, output urine < 30 ml/jam)6. System gastrointestinalMual muntah, kaji fungsi gastrointestinal dengan auskultasi suara usus, kaji palitik ileus, Insersi NG tube intra operatif dengan drainage lambung (untuk memonitor perdarahan, mencegah obstruksi usus, irigasi atau pemberian obat, jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6- 8 jam).7. System integumentKaji factor infeksi luka, diostensi dari odema/palitik illeus, tekanan pada daerah luka, dehiscence, eviscerasi.8. Drain dan balutanSemua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat diruang post anesthesia recovery meliputi jumlah, warna, konsistensi, dan bau cairan drain dan tanggal observasi.9. Pengkajian nyeriNyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah, drain dan posisi intra operatif. Kaji tanda fisik dan emosi (peningkatan nadi dan tekanan darah, hypertensi, diaphoresis, gelisah, menangis), kaji kualitas nyeri sebelum dan setelah pemberian analgetik

B. DIAGNOSA KEPERAWATANDari teori tentang Post Operasi Hernioraphy, dapat ditarik beberapa diagnose antara lain :1. Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan ditandai dengan luka pada abdomen.2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri pada luka bekas post operasi.3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka insisi ditandai dengan ketidaknyamanan keterbatasan gerak.4. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diit cairan ditandai dengan penuruna fungsi usus.5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan system irigasi / drainage ditandai dengan keseimbangan cairan.6. Resiko infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman ditandai dengan perawatan luka yang kurang

C. INTERVENSI1. Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan.Tujuan : Menunjukkan nyeri berkurang atau hilang.Kriteria hasil : Secara verbal pasien mengungkapkan nyeri berkurang atau hilang, Pasien dapat beristirahat dengan tenang.Intervensi :a. Kaji nyeri, catat lokasi intensitas (Skala 0-10)Rasional : Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan dan keefektifan analgesic atau dapat menyatakan terjadinya komplikasi.b. Pantau tanda-tanda vitalRasional : Respons autoromik meliputi perubahan pada TD, nasi dan pernafasan yang berhubungan dengan keluhan / penghilangan nyeri.c. Dorong Ambulasi diriRasional : Meningkatkan normalisasi fungsi organ contoh merangsang peristaltik dan kelancaran flaktus.d. Ajarkan teknik relaksasi dan DistraksiRasional : Meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian dapat meningkatkan koping.e. Kolaborasi Pemberian Obat Alagetik Rasional : Memberikan penurunan nyeri hebat

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri pada luka bekas post operasi.Tujuan : Pasien dapat beraktivitas dengan nyamanKriteria hasil : Menunjukkan mobilitas yang aman dan Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakitIntervensia. Berikan aktivitas yang disesuaikan dengan pasienRasional : Imbolitas yang dipaksakan dapat memperberat keadaan.b. Anjurkan pasien untuk beraktivitas sehari-hari dalam keterbatasan pasienRasional : Partisipasi pasien akan meningkatkan kemandirian pasien.

c. Anjurkan keluarga dalam melakukan meningkatkan kemandirian pasienRasional : Keterbatasan aktivitas bergantung pada kondisi yang khusus tetapi biasanya berkembang dengan lambat sesuai toleransi.d. Kolaborasi dalam pemberian obatRasional : Obat dapat meningkatkan rasa nyaman dan kerjasama pasien selama melakukan aktivitas.

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka insisi.Tujuan : Gangguan integritas kulit tidak terjadi.Kriteria hasil : Menunjukkan penyembuhan luka cepat dan menunjukkan perilaku atau teknik untuk meningkatkan penyembuhan, mencegah komplikasi.Intervensi :a. Lihat semua insisiRasional : mencegah komplikasib. Evaluasi proses penyembuhan.Rasional : mengetahui peningkatan penyembuhan.c. Kaji ulang penyembuhan terhadap pasienRasional : menunjukkan penyembuhan luka.d. Catat adanya distensi dan auskultasi peristaltik ususRasional : Distensi dan hilangnya peristaltic usus merupakan tanda bahwa fungsi defekasi hilang.

4. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diit cairan.Tujuan : Nutrisi terpenuhi.Kriteria hasil : Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang yang diharapkan individu dan menyiapkan pola diet dengan masukan kalori adekuat, menyatakan pemahaman kebutuhan nutrisi.Intervensi :a. Berikan porsi kecil tapi sering.Rasional : meningkatkan nafsu makan.b. Evaluasi status nutrisi, ukur berat badan normal.Rasional : adanya kondisi kronis dapat menimbulkan malnutrisi.c. Evalusai status dan ukur berat badan setiap harinya.Rasional : mengetahui adanya perubahan status gizi

5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan system irigasi/ drainageTujuan : Kekurangan cairan tidak terjadi.Kriteria hasil : Menunjukkan perubahan keseimbangan cairan, tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.Intervensi :a. Awasi tanda vital.Rasional : cairan yang masuk dapat merubah keseimbangan cairan.b. Observasi karakter drainase.Rasional : pemantauan cairan yang masukc. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral.Rasional : diberikan agar tidak kekurangan cairan.

6. Resiko infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman.Tujuan : Tidak terjadi infeksiKriteria Hasil : Tanda vital dalam batas normal, luka kering tidak ada pus.Intervensi :a. Pantau tanda-tanda vitalRasional : Suhu malam hari memucak yang kembali ke normal pada pagi hari adalah karakteristik infeksib. Observasi penyatuan luka, karakter drainase, adanya inflamasiRasional : Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihanc. Pertahankan keperawatan luka asepticRasional : Lindungi pasien dari kontaminasi selama pengantiand. Pertahankan balutan keringRasional : Balutan basah bertindak sebagai sumbu penyerapan kontaminasi.e. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasiRasional : Diberikan untuk mengatasi nyeri-nyeri