MAJLIS PERBANDARAN PULAU PINANG BORANG PERMOHONAN JAWATAN

GAMBAR BERUKURAN

PASPORT

Alamat E-mel

1. JAWATAN YANG DIPOHON (HURUF BESAR)

2. GRED JAWATAN 3. TARIKH TUTUP PERMOHONAN

4. MAKLUMAT PEMOHON NAMA MENGIKUT KAD PENGENALAN

ALAMAT PEMOHON

POSKOD NEGERI NO. KAD PENGENALAN

UMUR ______TAHUN _______ BULAN

TARIKH LAHIR TEMPAT LAHIR

JANTINA *LELAKI/ PEREMPUAN

WARGANEGARA AGAMA

TARAF PERKAHWINAN

BILANGAN ANAK

NOMBOR TELEFON

RUMAH: BIMBIT:

* Potong yang mana tidak berkenaan 5. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN/PENGAJIAN TINGGI

PERSEKOLAHAN NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK TAHUN

KELUAR DARJAH/TINGKATAN TERTINGGI

1. 2. 3.

KELULUSAN PERINGKAT PERSEKOLAHAN (SERTAKAN SALINAN SIJIL) SRP/LCE/PMR SPM/MCE/SPVM STP/HSC

TAHUN:

GRED: TAHUN: GRED: TAHUN: GRED: TAHUN: GRED:

ANGKA GILIRAN: ANGKA GILIRAN: ANGKA GILIRAN: ANGKA GILIRAN:

SUBJEK GRED SUBJEK GRED SUBJEK GRED SUBJEK GRED 1.Bahasa Malaysia 1.Bahasa Malaysia

(dengan lisan) 1.Kertas Am

2.Bahasa Inggeris 2.Bahasa Inggeris 2.Bahasa Malaysia 3.Matematik 3.Matematik 3.Bahasa Inggeris 4.Sains 4.Matematik

Tambahan 4.Matematik

5.Geografi 5.Geografi 5.Matematik Tulin 6.Sejarah 6.Sejarah 6.Matematik Tulin 7.Ugama Islam 7.Ugama Islam 7.Geografi 8.Lukisan 8.Lukisan 8.Sejarah 9.Sains Rumahtangga

9.Sains Rumahtangga

9.Ugama Islam

10.Seni Perusahaan

10.Rampaian Sains 10.Fizik

11. 11.Fizik 11.Kimia 12. 12.Kimia 12.Biologi 13. 13.Biologi 13.Ekonomi 14. 14.Perdagangan 14. 15. 15. 15.

Peperiksaan Tambahan (jika ada)

INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI NAMA INSTITUSI/UNIVERSITI TAHUN MASUK TAHUN KELUAR LULUS/TIDAK LULUS

KELULUSAN PERINGKAT PENGAJIAN TINGGI (sertakan salinan diploma/ijazah dan transkrip peperiksaan)

1. Sijil/Diploma/Ijazah :_________________________________________________

2. Bidang Pengkhususan :_________________________________________________

3. Kelas dan Tahun Diperolehi :_________________________________________________ 6. PENGALAMAN KERJA

TEMPOH BERKHIDMAT NAMA JAWATAN NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN GAJI SEBULAN Dari Hingga

7. MAKLUMAT BEKAS TENTERA/POLIS (Untuk diisi oleh calon-calon bekas tentera/polis)

PANGKAT TERAKHIR

TEMPOH PERKHIDMATAN

PENCEN ATM

* Terima/Tidak Terima pencen ATM Jumlah Sebulan : RM ___________

* Potong yang mana tidak berkaitan 8. PERAKUAN DIRI (Catitkan nama, alamat, pekerjaan dan nombor telefon dua orang selain dari saudara-mara yang boleh memberi maklumat mengenai diri anda)

NAMA

ALAMAT

PEKERJAAN

NO. TELEFON

9. PERAKUAN KETUA JABATAN (Hendaklah diisi oleh Ketua Jabatan sekiranya pemohon seorang kakitangan Majlis/Kerajaan/Badan-badan berkanun/Pihakberkuasa Tempatan lain) Saya sahkan bahawa pemohon adalah kakitangan jabatan ini. Bersama-sama ini disertakan laporan sulit dan Kenyataan Perkhidmatan beliau). _______________________________ Nama :______________________________________ (Tandatangan Ketua Jabatan) Jawatan :______________________________________ Bertarikh :______________________________________ 10. PERAKUAN PEMOHON Saya akui bahawa keterangan-keterangan yang diberi di dalam borang permohonan ini dan juga lampiran-lampiran yang disertakan bersama adalah benar. Saya faham bahawa jika saya memberi sebarang pengakuan palsu, permohonan saya tidak akan dipertimbangkan dan sekiranya telah dilantik, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib. _______________________________ Nama :______________________________________ (Tandatangan Pemohon) No. K/P :______________________________________ Bertarikh :______________________________________