Bercak Merah Bersisik di Siku dengan Rasa Gatal pada Psoriasis

Gita Puspitasari

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Abstrak

Bercak merah atau eritema merupakan kelainan pada kulit yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah kapiler yang bersifat reversibel. Skuama atau sisik adalah lapisan dari stratum korneum yang terlepas pada kulit. Seseorang dengan keluhan bercak merah disertai sisik dapat menjurus pada kelompok penyakit dermatosis eritoskuamosa yang salah satunya adalah psoriasis. Psoriasis merupakan jenis dermatosis eritroskuamosa yang bersifat kronik residif. Psoriasis dapat mengenai laki-laki dan perempuan dengan prevaleni yang tidak juah dan dapat mengenai seluruh usia. Psoriasis adalah penyakit peradangan umum kulit, yang etiologinya dikaitkan dengan interaksi kompleks antara predosposisi gen dan lingkungan. Patofisiologi psoriasis ditandai dengan hiperoprolipratif epidermal, peningkatan produksi sitokin, serta adanya angiogenesis.

Katakunci : skuama, dermatosis eritoskuamosa, psoriasis. Scaly and Red Spots on the Elbows with Itch on PsoriasisGita puspitasari

Student of Faculty of Medicine, Krida Wacana Christian UniversityAbstrac

Red patches or erythema is a skin disorder that is caused by dilation of capillaries which reversible. Squama or scales is a layer of the stratum corneum of the skin detached. A person with symptoms of red spots along scales can lead to disease group dermatosis eritoskuamosa one of which is psoriasis. Psoriasis is a common inflammatory disease of the skin . Its etiology has been linked to complex interactions between predisposing genes and the environment. The pathophysiology of psoriasis is characterized by epidermal hyperproliferation, cytokine production, and angiogenesis.

Keywords: skuama, dermatosis eritoskuamosa, psoriasis.

Alamat korespondensi:

Gita Puspitasari, 102011327, Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana, Jalan Arjuna Barat No. 6, Jakarta Barat 11510, e-mail: gita_puspitasai64@yahoo.comPendahuluan

Gatal adalah seseorang yang secara spontan untuk melakukan garukan. Karena garukan dapat timbul kemerahan. Namun berbeda dengan keluhan bercak merah yang disertai dengan rasa gatal, bercak merah dan gatal suatu hal yang global, tidak spesifik untuk menegakan diagnosis. Maka perlu anamnesis, pemeriksaan fisik yang cermat.

Pada kali ini didapatkan skenario 7 : Seorang laki-laki usia 40 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan berupa bercak merah bersisik pada siku sejak 6 minggu yang lalu. Bercak bersisik disertai rasa gatal. Makin lama bercak makin meluas dan sisik bertambah . Dengan keluhan pasien seperti itu bercak merah adanya sisik pada kulit dan disertai rasa gatal maka tertujulah pada dermatosis eritroskuamosa. Dermatosis eritroskuamosa yang terdiri dari beberapa penyakit kulit yang digolongkan lagi di dalamnya, sesuai dengan kasus skenario tempat predileksi pada siku yang masih diduga pada psoriais.

Psoriasis adalah suatu penyakit rada kulit kronis yang ditandai penebalan kulit disertai timbul bercak merah, sisik putih kasar. Psoriasis bukan penyakin menular, tetapi bersifat menurun. Psoriasis penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif. Pada psoriasis juga dapat ditemukannya fenomena tetesan lilin, auspitz dan koebner. Anamnesis

Sebagian besar pasien datang dengan keluhan ruam. Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Terdapat keluhan timbul bercak merah di daerah predileksi psoriasis, yaitu pada daerah scalp (kulit kepala), perbatasan dengan wajah, pada daerah siku atau lutut, sakral gluteal, kulit kepala, telapak tangan dan kaki dengan pola distribusi bilateral, biasanya simetris (daerah predileksi). Gejala lain diantaranya gatal, muka merah, nyeri, rambut rontok, perubahan pada kuku dan ulserasi. Yang penting untuk ditanyakan adalah ciri-ciri spasiotemporal dari keluhan utama :1 Kapan timbul ruam atau benjolan ?

Kemana penyebarannya ?

Pada anamnesis juga di tanyakan keluhan penyerta lainnya, misalnya apakah gatalnya terjadi pada waktu atau musim tertentu atau akibat pemakaian bahan-bahan kosmetik tertentu, reaksi alergi akibat obat, kontak dengan barang atau benda iritan dan sebagainya. Riwayat penyakit dan riwayat kesehatan di keluarga juga perlu di tanyakan, karena penyakit psoriasis ini dapat di turunkan secara genetik, adanya penyakit kronis seperti gagal ginjal kronik atau diabetes juga perlu di tanyakan, selain itu pola kebiasaan hidup juga perlu di telusuri, karena walaupun penyakit ini tidak menular tapi dapat berhubungan dengan sistim imun, dimana sistim imun yang rendah, merokok, alkohol dan lain sebagainya merupakn faktor predisposisi penyakit ini. dan perlu di ingat penyakit ini sering di temukan pada penderita dengan imun yang rendah seperti penderita yang mengkonsumsi obat-obatan imonosupresan ataupun penderita HIV AIDS.2Pemeriksaan fisik

Gambaran umum pada psoriasis, lesi yang khas berupa plakat merah muda salmon berbatas tegas dengan sisik keperakan, biasanya terjadi pada siku lengan, lutut, kulit kepala, daerah lumbosakral, celah intergluleal dan glans penis. Adapula variasi-variasi anular linier, girata dan serpiginosa. Psoriasi juga dapat timbul sebagai pembentukan sisik di seluruh tubuh, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar, dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, numular, atau plakat, dapat berkonfluensi.2Terdapat 3 tanda psoriasis, yaitu: Fenomena tetesan lilinSkuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores, disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat dengan gelas alas.3

Gambar 1. Psoriasis pada kulit (sumber: sikkahoder.blogspot.com)

Fenomena AuspitzSkuama yang berlapis-lapis dikerok, misalnya dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis, maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik, melainkan perdarahan yang merata. 3 Fenomena Kobner (isomorfik)Trauma pada kulit penderita psoriasis, misalnya garukan, setelah kira-kira 3 minggu dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis. Tanda ini tidak khas, hanya kira-kira 47% yang positif dan didapati pula pada penyakit lain, misalnya liken planus dan veruka plana juvenilis. 3 Pemeriksaan Penunjang

Secara histopatologi, jelas terdapat akantosis dengan elongasirete dan mitosis di atas lapisan basal. Startum granulosum menipis atau hilang dengan parakeratosis luas disebelah atasnya. Epidermis diatas papila dermal menipis, pembuluh pembuluh berdilatasi didalam papila ini yang mengakibatkan perdarahan titik (pinpoint) bila sisik diatasnya diangkat (tanda auspitz).2-3

Agregat-agregat neutrofil di epidermis terbentuk didalam spongiotik kecil di statrum spinosum atau didalam stratum korneum parakeratotik. Yang lebih besar, timbunan seperti abses juga dapat terjadi pada psoriasis. 2-3

Gambar 2. Psoriasis secara histopatologi (sumber: dokterrosfanty.blogspot.com)

Gambar 2. Psoriasis secara histopatologi (sumber: sikkahoder.blogspot.com)Diagnosis Differential Diagnosis1. Psoriasis

Psoriasis adalah penyakit kronik meradang yang diidentifikasi sejak tahun 1841 namun kemunculannya telah diketahui beberapa abad sebelumnya. Psoriasis ditandai oleh percepatan pertukaran sel-sel epidermis sehingga terjadi proliferasi abnormal epidermis dan dermis. Kulit menunjukan kemerahan disertai plak bersisik yang gembung yang dapat menutupi permukaan tubuh. Psoriasis sangat dipengaruhi oleh faktor genetis dan prevalensinya beragam berdasarkan suku dan orang kaukasia lebih sering terkena dibandingan orang Afrika pedalaman. Kualitas hidup pasien yang menderita penyakit ini, baik. Dalam derajat moderate atau berat menunjukan gangguan yang ekstrem. Hal ini diperkuat dengan hasil penilitian yang menunjukan bahwa tingkat kualitas hidup penderita menurun pada pasien emfisema dan gagal jantung. Psoriasis biasanya dialami oleh individu berusia sekitar 20 tahunan namun bisa juga lebih muda. 4 2. Psoriasis roseaBerbeda degan psoriasis, pitiriasis rosea merupakan erupsi akut dan swasirna yang sering menyerang orang dewasa muda dan remaja. Pitiriasis rosea dimulai dengan lesi oval, bersisik yang dinamakan herald patch. Dalam waktu seminggu timbul bercak multiple, berwarna merah muda dengan skuama halus di sekelilingnya di daerah leher, tubuh dan ektremitas proksimal. Lesi berikutnya, timbul 4-10 hari setelah lesi pertama, memberi gambaran yang khas, sama dengan lesi pertama hanya lebih kecil, susunannya sejajar dengan costa, hingga menyerupai pohon cemara terbalik. Lesi tersebut timbul serentak atau timbul dalam beberapa hari. Tempat predileksi pada badan, tangan bagian proksimal, dan paha atas sehingga seperti pakaian renang wanita jaman dahulu. Kecuali bentuk yang lazim berupa eritoskuama, pitiriasis rosea dapat juga berbentuk urtika, vesikel, dan papul yang ;ebih sering terdapat pada anak-anak. 3

Diagnosis pitiriasis rosea dapat ditegakakn dengan anamnesis dan pemeriksaan fisisk. Dapat juga dilakukan pemeriksaan penunjang ntuk memastikan diagnosis apabila sulit menegakan diagnosis pitiriasis rosea. Bioasanya pitiriasis rosea didahuli dengan gejala prodormal seperti lemas, mual, tidak nafsu makan, demam, nyeri sendi, pembesaran kelenjar limfe. Setelah itu munculn gatal dan lesi kulit. Banyak penyekit yang memberikan gambaran seperti pitiriasis rosea seperti dermatitis numularis, sifilis sekunder dan sebaginya. Pitiriasis rosea merupakan pen yakit yang dapat sembuh sendiri, oleh kerena itu, pengobatan yang diberikan adalah pengobatan supportif. Obat yang diberikan dapat berupa kortikosteroid, antivirus, dan obat topikal untuk mengurangi pruritus.33. Dermatitis seborik

Dermatitis seborik biasanya menyerang kulit kepala, alis, lipatan nasolabial, telinga dan anterior dada. Timbul bercak-bercak eritematosa berskuama yang intermiten. Keadaan ini dapat timbul setiap saat sejak masa bayi samapai masa tua dan dapat terasa agak gatal. Penyebabnya tidak diketahui tetapi agaknya faktor-faktor genetik memegang peranan yang penting, belakangan ini Pityrosporum ovale dianggap berperan dalam patogenesis dermatitis seborik. Pada bentuk yang lebih berat, seluruh badan tertutup oleh krusta-krusta yang kotor dan berbau tidak sedap.3

Psoriasis berbeda dengan dermatitis seborik karena terdapat skuama-skuama yang berlapis-lapis disertai tanda tetesan lilin dan auspitz. Tepat predileksinya juga berbeda. Hanya saja psoriasis dengan dermatitis seborik akan sulit dibedakan jika terjadi pada skalp, perbedaannya ialah skuama yang lebih tebal dan putih seperti mika, kelainan kulit juga pada perbatasan wajah dan sklap dan tempat-tempat lain sesuai dengan tempat predileksinya seangkan pada dermatitis seborik skuama berwarna kekuning-kuningan berminyak ditempat predileksinya. 3 4. Neurodermatitis sirkumkripta

Peradangan kulit kronis, gatal, sirkumkripta, ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak lebih menonnjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena sebagai rangsangan pruritogenik. Pruritus memainkan peran sentral dalam timbulnya pola reaksi kulit berupa likenifikasi dan prurigonodularis. Hipotesis mengenai pruritus dapat oleh karena adanya penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma hodgkin dan lain sebagainya. 5

Pada prurigo nodularis jumlah eusinofil meningkat. Eusinofil berisis protein X dan protein kationik yang dapat menimbulkan degranulasi sel mast jumlah sel langerhans juga bertambah banyak. Saraf yang banyak berisi CGRP ( Calcitonin Gene Related Peptide) dan SP (Subtance P), bahan imunoreaktif, jumlahnya didermis bertambah pada prurigo nodularis, tetapi tidak pada neurodermatitis sirkrumkripta. SP dan CGRP melepaskan histamin dari sel mast yang selanjutnya akan memicu pruritus. Ekspresi faktor pertumbuhan saraf p75 pada membran sel Schwan dan sel perineurum meningkat, mungkin ini menghasilkan hiperplasi neural. 5

Working Diagnosis : psoriasis

Diganosis tidak dapat didasarkan kepada hanya aspek histopatologi saja melainkan memerlukan gambaran klinis secara keseluruhan. Penyakit ini berjalan kronis dan memilliki predileksi lesi terutama bagian tubuh yang sering mengalami gesekan atau tekanan, misalnya siku, lutut, atau punggung. Pemeriksaan cara pengamatan harus benar-benar teliti, pakailah kaca pembesar. Gambaran klinis plak eritematosa berbatas tegas ditutupi oleh skuama putih keperakan.6 Dalam kasus skenario bapak tersebut mengeluh pada siku kemerahan dengan sisik, yang semakin lama bercak semakin luas dan skuama menjadi semakain menebal. Maka diagnosis yang mendekati dapat dikatakan psoriasis. Etiologi

Penyebab psoriasis masih menjadi bahan penilitian yang belum dapat di peahkan keseluruhannya. Umumnya para peneliti menyatakan, bahwa psoriasi memiliki hubungan dengan faktor keturunan, terbukti bahwa banyak kasus paoriasis yang di derita oleh yang orang tuanya juga mengidap psoriasis, sehingga penderita psoriasis juga memiliki potensi menurunkan kelainannya kepada keturunaannya kelak. Lebih dari ribuan gen, terutama gen respons imun dan proliferasi diketahui berperan dalam pathogenesis dan terbentuknya psoriasis. Factor lingkungan termasuk trauma pada kulit, infeksi virus atau bakteri, merokok dan stress dapat memperparah penyakit. Obat tertentu seperti penghambat ACE (Angggiotension Converting Enzim) dan litium dapat menjadi factor presipitasi atau memperburuk perjangkitan. Terdapat kerentanan multigen, beberapa tipe HLA (Cw6) berhubungan dengan kelainan kulit saja, namun tipe lainnya berhubungan dengan penyakit sendi tambahan. 4Epidemiologi

Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebaban kematian, tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih-lebih mengingat bahwa perrjalannanya menahun dan residif. 3Insidens pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwana. Di Eropa dilaporkan sebanyakan 3-7%, di Amerika serikat 1-2% , sedangkan di jepang 0,6%. Pada bangsa berkulit hitam misalnya di afrika, jarang dilaporkn, demikiamn pula bangsa indian di amerika. Insidens pada pria agak lebih banyak dibandingkan wanita, psorasis terdapat pada semua usia, tetapi umumnya mengenai orang dewasa. 3Patogenitas

Faktor genetik berperan, bila orang tuanya tidak menderita posriasis resiko psoriasis 12%, sedangkan jika salah satu orang tuanya menderita psoriasis resiko mencapai 34-39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe: Psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familial, psoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial. Hal ini yang menyokong adalah faktor genetik ialah bahwa kasus psoriasis berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berhubungan dengan HLA-B27. 3,7,8

Faktor imunologik juga berperan. Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari tiga jenis sel yaitu limfosi T, sel penyaji antigen (dermal) atau kertinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimulus untuk mengaktivasi. Lesi psoriasi matang umumnya penuh dengan sebuhan limfosit T pada dermis yang terutama terdiri dari limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru umumnya lebih banyak didminasi oleh limfosit T CD8. Pada lesi psoriasis kurang lebih terdapat 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel langerhans juga berperan dalam imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel langerhans. 3,7,8

Berbagai faktor pencetus pada psoriasis diantaranya stres psikik, infeksi fokal, trauma, endrokin, gangguan metabolik, obat-obatan, alkohol dan merokok. Stres psikik merupakan faktor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hubungan erat dengan salah satu bentuk psoriasis gutata, sedangkan hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas. Gangguan metabolisme, contohnya hipokalsemia dan dialisis telah dilaporkan sebagai faktor pencetus. Obat yang umumnya dapat menyebabkan residif adalah beta-andrenergic blocking agents, litium, antimalaria, dan penghentian mendadak kortikosteroid. 3Manisfestasi klinis

Keadaan umum tidak dipengaruhi, kecuali psoriasis yang menjadi eritroderma. Sebagian besar penderita mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi pada daerah sklap, perbatrasaan daerah tersebut dengan muka, ektremitas bagian ekstensor terutama siku, lutut dan daerah lumbosacral.3

Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritem yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritem sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang itengah menghilang dan hanya terdapat dipinggir. Skuama berlapi-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika serta transparan. Besarnya kelainan bervariasi mulai dari lentikular, numular, atau plakat dan dapat berkonfluensi. Jika seluruhnya atau sebagian lentikular gutata, biasanya pada anak-anak dan dewasa muda dan terjadi setelah infeksi akut oleh Streptococcus.3

Gambar 4. Predileksi psoriasis (sumber: inichilyati.blogspot.com)

Pada psorias terdapat fenomana tetas lilin, auzpitz dan kobner. Kedua fenomena yang dissbeut lebih dulu dianggap khas, sedangkan yang terakhir tidak khas, hanya kira-kira 47% yang positif dan di dapati pada penyakit lain, misalnnya liken planus dan veruka plana juvenilis.3

Fenomena tetesan lilin ialah skuama yangb berwarna menjadi putih pada goresan lilin yang digores, disebakan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores dapat dengan pinggir gelas alas. Pada fenomena auspitz tampa serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis. Cara mengerjakanya demikian : skuama yang berlapis itu dikerok, misalnya dengan pinggir gelas alas, setelah skuamanya habis maka pengerokan harus secara perlahan, jika terlalu dalam tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik, melainkan oerdarahan yang merata. Trauma pada penderita psoriasis misalnya garukan, dapat menyebabkan kelanan yang sama dengan kelainan psoriasis dan disebut fenomena kober yang timbul kira-kira setelah 3 minggu.3

Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku, yakni sebanyak kira-kira 50%, yang agak khas ialah pitting nail atau nanil pit berupa lekukan-lekukan miliar. Kelainan yang tidak khas ialah, kuku keruh, tebal, bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk dibawahnya (hiperkeratosis sublungual) dan onikolisis.3

Disamping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menyebabkan kelainan sendi (artritis psoriatik), terdapat pada 10-15% pasien psoriasi, umumnya pada sendi distal interfalang. Umumnya bersifat poliartiku;ar, tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal, terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar, kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Kelainan pada mukosa jarang ditemukan dan tidak penting untuk diagnosis.3 Bentuk klinis

1. Psoriasis vulgaris

Bentuk ini ialah lazim yang tertdapat karena itu disebut vulgaris, dinamakan pula tipe plak karena lesi-lesinya berbentuk plak. Bentuk ini dicirikan oleh lesi kemerahan, meradang dan meninggi yang ditutupi oleh skuama putih mengkilat seperti mika, berlapis, biasanya skuama mudah lepas dalam bentuk lembaran, tetapi dapat melekat erat dan terlepas setelah digaruk seperti ketombe. Lesi-lesinya umumnya berbentuk plak.Predileksi di siku, lutut, kulit kepala dan punggung bawah. Variasi ukuran psoriasis plak lebih dari 15 cm biasanya dijumpai di daerah lumbosakral dan tungkai disebut psoriasis gajah (elephantine) dan dapat bersifat menahun. 3,7

Gambar 5. Psoriasi vulgaris (sumber: www.patient.co.uk)2. Psoriasis gutata

Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1cm. Timbulnya mendadak dan diseminata, umumnya setelah infeksi streptococcus di saluarn napas bagian atas sehabis influenza atau mmorbili terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul setelah infeksi lain, baik bakterial maupun viral.3

Gambar 6. Psoriasis gutata (sumber: diseasespictures.com)3. Psoriasis inversa

Psoriasis tersebut mempunyai tempat predileksi pada daerah fleksor sesuai dengan namanya. 3

Gambar 7. Psoriasis inversa (sumber: dermatlas.med.jhmi.edu)4. Psoriasis eksudativa

Bentuk tersebut sangat jarang, biasanya kelainan psoriasis kering, tetapi pada bentuk ini kelainnya berbentuk eksudatif seperti dermatitis akut.35. Psoriasis seborik (seboriaisis)

Gambaran klinis psoriasis seborik merupakann gabungan antara psoriasis dan dermatitis seborik, skuama yang bisanya kering menjadi agak lunak. Selain berlokasi yang lazim, juga terdapat pada tempat seborik. 3

Gambar 8. Psoriasis seborik (sumber: www.dermnet.com)6. Psoriasis pustulosa

Terdapat dua bentuk psoriasis pustulosa, lokalisata dan genealisata. Bentuk lokalisata contohnya psoriasis pustulosa palmo-plantar (barber). Sedangkan bentuyk generalisata, contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut (Von Zumbusch). 3

Psoriasis pustulosa palmoplantar (Barbe)

Bersifat kronik dan residif dan biasanya menyerang wanita berusia pertengahan dengan riwayat perokok, atau disfungsi tiroid. Penyakit ini ditandai dengan pustul dalam (deep-seated pustules) diatas kulit eritematosa, mengenai daerah tenar, arkus, sampai bagian tengah, biasanya bilateral dan simetris telapak kiri dan kanan, disertai rasa gatal. 3

Gambar 9. Psoriasi palantar (sumber: www.psorinfo.es) Psoriasis generalisata von Zumbusch

Merupakan bentuk akut yang berat dan spesifik setelah penghentian mendadak kortikosteroid oral atau topikal, tetapi mungkin juga akibat infeksi, terbakar matahari, variasi perubahan iklim, menstruasi, obat-obatan topikal iritan, obat sistemik seperti NSAID, yodium, litium. Biasanya diawali dengan demam tinggi dan letih yang berlebihan, kemudian timbul pustul yang mengitari atau di daerah lesi plak lama yang meradang. Pustul tersebar di daerah lipatan, tapi kemudian bergabung membentuk lake of pustules, yang menyerang daerah yang luas di badan bila mengering dan krusta lepas, meninggalkan lapisan merah terang. Pengelupasan berjalan terus, sementara kelompok pustul terbentuk. Mukosa oral dan lidah dapat terkena berupa erosi dan pustul atau geographic tongue. 3

Gambar 10. Psoriasis generalisata (sumber: www.dmz-klinik.de)

Impetigo herpetiformis merupakan bentuk psoriasis pustulosa generalisata yang muncul pada trimester ketiga kehamilan, biasanya terdapat gejala konstitusi yang sangat berat, selain demam mungkin terjadi diare, muntah, hipokalsemia yang mengakibatkan kejang dan tetani. Kelainan berlangsung sampai kelahiran, bahkan dapat berlangsung terus sampai kehamilan berikut. Hal ini berakibat lahir mati, kematian neonatal dan abnormalitas fetus. 37. Eritroderma psoriatika

Eritroderma psoriatika dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang terlalu kuata atau oleh peneyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas psoriasis tidak tampak l;agi karena terdapat eritama dan skuama yang tebal universal. Adakalnya lesi psoriasis masih tampak samar-samar, yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih menigggi. 3

Gambar 11. Eritroderma psoriatika (sumber : www.ttb.org.tr)Penatalaksanaana. Medicamentosa Terapi topikal

1. Preparat ter

Obat topikal yang biasa digunakan ialah preparat ter, efeknya ialah anti radang. Menurut asalnya preparat ter dibagi 3 yakni yang berasal dari : 3 Fosil, misalnya iktiol

Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski

Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens

Preparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk psoriasis, yang cukup efektif ialah yang berasal dari batubara dan kayu, oleh karena itu hanya kedua ter tersebut yang akan dibicarakan. Ter dari batubara lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu, sebaliknnya kemungkinan memberikan iritasi juga lebih besar.3

Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara, karena ter tersebut lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu. Dan pada psoriasis yang menahun kemungkinan terjadinya iritasi kecil.Sebaliknya pada psoriasis akut dipilih ter dari kayu, karena jika dipakai ter dari batubara dikuatirkan akan terjadi iritasi dan menjadi eritroderma. Konsentrasi yang biasa digunakan 2-5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan. Supaya lebih efektif, maka daya penetrasi harus dipertinggi dengan cara menambahkan asam salisilat 3-5%. Sebagai vehikulum harus digunakan salep, karena mempunyai daya penetrasi yang baik. 32. Kortikosteroid topikal

Memberikan hasil yang baik. Potensi dan vehikulum bergantung pada lokasinya. Pada scalp, muka, dan daerah lipatan digunakan krim. Di tempat lain digunakan salep.Pada daerah muka, lipatan dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang. Bila digunakan potensi kuat pada muka dapat memberikan efek samping diantaranya teleangiektasis, sedangkan di lipatan berupa striae atrofikans.Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salep dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit. Jika telah terjadi perbaikan, potensi dan frekuensinya dikurangi. 33. Ditranol (antralin)

Obat ini dikatakan efektif. Kekurangannya adalah mewarnaik kulit dan pakaian. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8% dalam pasta, salep, atau krim. Lama pemakaian hanya seperempat sampai setengah jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu. 34. Calcipotriol

Calcipotriol (MC 903) ialah sintetik vitamin D, preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g, efeknya antiproliferasi. Perbaikan setelah 1 minggu. Efektivitas salep ini sedikit lebih baik daripada salep betametason 17/ valerat. Efek sampingnya pada 4-20% penderita berupa iritasi yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula terlihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan menghilang setelah beberapa hari sesudah obat dihentikan. 35. Tazaroten

Obat ini merupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda diferensiasi keratinosit dan penghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tazaroten tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0,05% dan 0,01%. Bila dikombinasikan kortikosteroid potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar, dan eritema pada 30% kasus, juga bersifat fotosensitif. 36. Emolien

Efek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh (selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin. Fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meningginya daya penetrasi bahan aktif. Emolien yang lain ialah lanolin dan minyak mineral. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek anti psoriasis. 37. Pengobatan fototerapi

Seperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek mengambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah penyinaran secara alamiah, tetapi saying tidak dapat diukur dan jika berlebihan malah akan memperparah psoriasis. Karena itu digunakan sinar ultraviolet artificial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA. Sinar tersebut dapat digunakan sendiri atau kombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal dengan pengobatan cara Goeckerman. 3

UVB juga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis vulgaris, gutata, pustulosa, dan eritroderma. Pada psoriasis vulgaris dan gutata dikombinasi dengan salep likuor karbonis deterjen 5-7% yang dioleskan sehari 2 kali. Sebelum disinar dicuci dahulu.Dosis UVB pertama 12-13 mJ menurut tipe kulit, kemudian dinaikka berangsur-angsur. Setiap kali dinaikkan sebagai 15% dari dosis sebelumnya, diberikan seminggu 3 kali. 3 Terapi sistemik

1. Kortikosteroid

Dapat mengontrol psoriasis, dosisnya kira-kira ekuivalen dengan prednisone 30 mg/hari. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan. Kemudian diberi dosis pemeliharaan.Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata. 32. Obat sitostatik

Obat sitostatik yang biasanya digunakan ialah metotreksat. Indikasinya ialah untuk psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis dengan lesi kulit, dan ertritroderma karena psoriasis yang sukar terkontrol dengan obat standard.Cara penggunaannya ialah mula-mula diberikan tes dosis inisial 5 mg.os untuk mengetahui apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak dikehendaki diberikan dosis 3x2,5 mg, dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg. 3

Jika tidak tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5-5 mg per minggu. Biasanya dengan dosis 3x5 mg per minggu telah tampak perbaikan. Cara lain ialah diberikan i.m 7,5-25 mg dosis tunggal setiap minggu. Setiap 2 minggu diperiksa Hb, jumlah leukosit, hitung jenis, jumlah trombosit, dan urin lengkap. Setiap bulan diperiksa fungsi ginjal dan hati. Bila jumlah leukosit kurang dari 3.500, hentikan obat ini.Jika fungsi hepar normal, biopsi hepar dilakukan setiap dosis total mencapai 1,5 g. Kalau fungsi hepar abnormal, biopsi tersebut dikerjakan setiap dosis total mencapai 1 g. 33. Levodopa

Menurut uji coba, obat ini berhasil menyembuhkan kira-kira sejumlah 40% kasus psoriasis. Dosisnya antara 2x250 mg 3x500 mg,efek sampingnya berupa mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan psikik, dan pada jantung. 34. DDS (Diaminodifenilsulfon)

Dipakai untuk pengobatan psoriasis pustulosa tipe Barber dengan dosis 2x100 mg sehari.Efek sampingnya ialah anemia hemolitik, methemoglobinemia, dan agranulositosis. 35. Etretinat

Etretinat merupakan retinoid aromatic, digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Cara kerjanya belum diketahui pasti. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. 3

Dosisnya bervariasi, pada bulan pertama diberikan 1mg/kgBB, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1,5mb/kgBB. Efek sampingnya kulit menipis, selaput lendir pada mulut, mata dan hidung kering. Peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar, hyperostosis dan teratogenik.Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat dihentikan. 36. Siklosporin

Efeknya adalah imunosupresif. Dosisnya 6mg/kgBB sehari. bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik.Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan. 3b. Non medicamentosaMeskipun tindakan merawat tidak akan menyembuhkan psoriasis, tetapi dapat membantu memperbaiki penampilan dan nuansa kulit rusak. Langkah-langkah ini dapat bermanfaat untukmencegah terjadinya psoriasis atau mencegah memperburuk penyakit psoriasis pada penderita :

a. Mandi setiap hari

b. Gunakan pelembab

c. Paparkan seminim mungkin sinar matahari ke kulit

d. Gunakan obat krim atau salep

e. Hindari minum alcohol

Prognosis

Psoriasis merupakan keadaan penyakit seumur hidup namun dapat dikendalikan dengan pengobatan. Psoriasis dapat hilang tetapi suatu saat akan kembali. Dapat terkontrol baik dengan pengobatan, setidaknya dalam jangka pendek.9Komplikasi Komplikasi infeksis kulit yang parah dapat terjadi Artitis deformans yang mirip artitis rheumatoid disebut artitis psoriatika timbul pada sekiat 30-40% pasien psoriasis. Bila berat psoriasis dapat menjadi penyakit yang melemahkan. Berdampak pada penurunan harga diri pasien menimbulkan stres psikoloiogis,ansietas deperesi dan marah.4Kesimpulan

Dari skenario yang didapat masih belum dapat dipastikan, tetapi diduga yang paling mendkati adalah psoriasis. Dengan adanya bercak merah bersisik disertai rasa galat pada tempat predileksi psoriasis yang pada skenario dikeluhkan pada sikunya. Psoriais merupakan penyakit autoimun yang bersifat kronik dan residif. Psoriaisis lebih dominan pada pria dewasa dan berkulit putih bila dibandingkat dengan kulit berwarna prevalensinya lebih rendah. Penyabeb psoriasis masih belum diketahui secara pasti, namun dapat diakatan dfaktor genetik berperan didalamnya. Manisfestasi klinik pada psoriasis adanya eritma disertai skuama yang tebal dan berwarna putih dan terjadi pada predileksi diantaranya sklap, siku, lutut, lumbosacral. Psoriasis tidak menyebabkan kematian, hanya saja dengan dapat menghilang sejenak yang nantinya dapat timbul kembali tetapi dapat dikendalikan dengan pengobatan.

Daftar Pustaka 1. At a Glance. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga; 2005.h. 58-9.

2. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Buku saku dasar patologi penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2005.h.714-3.3. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi keenam. Jakarta: FKUI;2013.h.189-200.4. Corwin EJ. Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2009.h. 111-3.

5. Sularsito SA, Djuanda S. Dermatitis. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi keenam. Jakarta: FKUI;2013.h.147-8.

6. Dharmojono. Teknik hebat penyembuhan dengan akupuntur dan moksibasi. Cetakan 1. Yogyakarta: Media pressindo; 2009.h. 191.7. Sterry W, Paus R, Bugrdorf W. Dermatology. Germany: Theime; 2006.h. 262-79.8. Lowes MA, Bowcock A, Krueger JG. Pathogenesis ans therapy of psoriasis. Nature. 2007; 445: 866-7.9. Williams HC. Evidence based dermatology. Singapore: Utopia press pte ltd; 2008.h. 172. 1