Metastasis Paru

sukritno

Definisi

Metastasis Menyebar/berkembang pada organ lain

Epidemiologi

USIA Meningkat Risiko Meningkat

PRIMARY SITE payudara, colorectal, ginjal, prostat, keganasan pada kepala & leher.

METASTASIS KE PARU

1. Penyebaran langsung dari pusat primerPenyebaran seperti ini didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan keganasan thymus, limfoma, dan tumor ganas sel induk.

2. Penyebaran hematogenBerasal dari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri bronchial. Hal ini memperlihatkan adanya nodul paru. Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor wilms, neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma Ewing. Sedangkan tumor ganas pada orang dewasa adalah karsinoma payudara, tumor – tumor ganas alat cerna, ginjal dan testis.

3. Penyebaran melalui ruang pleuraMisalnya invasi tumor primer ke pleura (misalnya thymoma) ataupun Ca paru.

4. Penyebaran endobronkhialMekanisme metastasis ini jarang terjadi. Penyebaran ini biasanya terjadi pada pasien dengan Ca bronkhioloalveolar.

5. Penyebaran melalui saluran limfeParu dapat terkena metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfe yang berasal dari metastasis kelenjar getah bening hilus, atau tumor abdomen bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe juga dapat melalui duktus thorasikus. Tumor yang biasanya bermetastasis dengan cara ini adalah Ca mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid. Metastasis saluran limfogen dapat menyebabkan pembesaran kelenjar mediastinum lalu mengakibatkan penekanan pada trakea, esophagus, dan vena kava superior.

Daerah tempat metastasis : Paru 1. Lesi opak bulat2. Bberbatas jelas3. Multiple berbagai ukuran4. Kavitasi kadang metastasis dari

karsinoma sel skuamosa.  Pleura1. Primary site Breast2. Tampak sebagai lesi masa3. Manifestasi efusi pleura.

Kelenjar LimfeCT sangat akurat dalam mendeteksi pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum. Limfangitis karsinomatosa dapat menyebabkan kongesti kelenjar limfe sentral dengan pola pulmonal linear yang menyebar kearah luar dari kelenjar hilus, garis septum, dan efusi pleura.

Invasi lokalDapat bermetastasis ke perikardium yang menyebabkan efusi pericardium yang bersifat ganas ; kompresi atau obstruksi vena kava superior; paralisis nervus frenikus; tomor Pancoast. Juga ke costae dan vertebra thorakalis.

GEJALA

Metastasis paru dapat dikatakan tanpa gejala akibat metastasisnya, namun pasien dapat memiliki gejala akibat tumor primernya. Apabila gejala tumor primernya tidak ditemukan namun terdapat metastasis paru curiga akan adanya silent tumor, seperti tumor pankreas atau kandung empedu.

Gejala biasanya muncul pada pasien metastasis multiple (80 – 95%). Dyspneu dapat terjadi akibat dari masa tumor yang menggantikan jaringan

parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura. Pasien limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu yang

progresif, dan batuk kering. Metastasis endobronkhial biasanya menyebabkan wheezing atau hemoptisis. Metastasis yang menjalar ke pleura dapat menyebabkan nyeri pleura, dan

metastasis apikal.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. FOTO X - RAY DADA Foto thoraks PA :

Sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin

Foto thoraks lateral : Untuk melihat kelainan mediastinum,

kelainan yang tidak jelas pada posisi PA, dan untuk pemotretan jantung.

Kekurangan :X-RAY sering memperlihatkan hanya satu metastasis pulmonal padahal ada banyak metastasis. CT Scan lebih baik dalam mendeteksi metastasis pulmonal, dan dapat mendeteksi lesi yang diameternya lebih kecil dari 10mm.

Gambaran Radiologi pada metastasis Paru

lesi yang menyebar ke perifer paru terbentuk nodul dengan berbagai ukuran dan

terdapat di kedua lapang paru.

KonsolidasiCavitasKalsifikasiperdarahan dan penumothorax sekunder.

KHAS

TIDAK KHAS

Gambaran metastase

◦ Noduler milier, coin lession hingga cannon ball (diameter 3-4 cm)/golf ball (diameter 4-5 cm)

◦ Nodul ini bertepi jelas, berbentuk bulat. Nodul yang berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya darah yang mengelilingi nodul tersebut terbagi menjadi 2, yaitu : Gambaran nodul milier

Milier contohnya pada : Ca tiroid, paru atau mammae dll

nodul soliter, contoh :Ca kolon, osteosarkoma, Ca ginjal, testes, Ca mammae, dan melanoma maligna.

nodul multipel, Jumlah dan ukuran nodul tersebut bervariasi. nodul dapat terlihat kecil (miliar) dan banyak. Hal ini biasa kita lihat pada tumor dengan perdarahan yang baik (seperti Ca tiroid, renal cell Ca, adenokarsinoma, sarkoma)

Cannon ball / golf ball contohnya pada : sarcoma, carsinoma, seminoma, colon, ginjal

Gambaran coin lession

Gambaran cannon ball

Kavitasi jarang ditemukan, Kavitasi dapat terlihat sebagai nodul yang sangat kecil. Namun begitu, struktur kavitas ini berbeda secara histologis. Kavitasi sering terjadi pada Ca sel skuamosa dan Ca sel transisional, tapi juga bisa terjadi pada adenokarsinoma. Kavitasi ini juga dapat meningkatkan resiko terjadinya pneumothoraks.

Kalsifikasi pada metastasis, sering terlihat pada sarkoma osteogenik, chondrosarkoma, synovial sarkoma, Ca tiroid,

dan adenokarsinoma mucinosa.

◦ LimfangitisMeskipun dapat disebabkan oleh neoplasma maligna, namun hal ini juga mucul dari tumor yang berasal dari mammae, abdomen, pankreas, paru, atau prostat.Gambaran radiologi terdiri dari penebalan septum interlobularis (5 – 10 mm atau lebih kecil) dan terdapat corakan bronkovaskular yang ireguler.

Metastasis limfangitis

◦Pleural metastase Contohnya pada : Ca mammae, Ca gaster dll

Efusi pleura – metastasis pleura

Tipe alveolar / pneumonic / peribronchial metastase Contohnya pada : Ca paru, Ca esofagus, Ca

mammae

Metastase alveolar/pneumonik

2. COMPUTED TOMOGRAPHY

CT Scan mempunyai sensitivitas lebih tinggi daripada foto thoraks, dapat menghasilkan tingginya resolusi kontras dari nodul jaringan lunak di parenkim paru dan lesi pada apeks dan basal yang dekat dengan jantung, mediastinum dan pleura.

Teknik pemeriksaan :

CT multisection adalah suatu teknik untuk mendeteksi metastasis paru. High Resolution CT (HRCT) merupakan teknik pilihan untuk mengevaluasi limfangitis karsinomatosa.

Indikasi CT-scanTergantung pada temuan foto polos, jika dicurigai ada neoplasma yang menyebar di paru, dan untuk melihat kemajuan setelah terapi. Jika pada foto polos sudah bisa melihat adanya gambaran metastasis, CT Scan tidak diperlukan.

Gambaran metastaseNodul

CT Scan dapat mendeteksi nodus sebesar 3 mm, namun sensitivitas CT terbentur dengan spesifisitasnya. Banyak nodul yang terlihat pada CT Scan yaitu granuloma, dan bukan sebuah metastasis. Spesifisitas CT Scan tergantung tipe dan stadium dari keganasan primer.

Berbagai hal yang dapat dicurigai sebagai metastasis paru :

1. Lesi yang tidak terkalsifikasi

2. Lesi berbentuk sferis maupun ovoid lebih jarang daripada lesi bentuk linear maupun ireguler

3. Lesi yang berada dekat dengan pembuluh darah

4. Lesi yang mengalami penipisan pada bagian distalnya

5. Lesi yang mengalami perubahan retikuler

Tingkat ketelitian

Penemuan pada CT Scan tidak spesifik dan tidak dapat membedakan antara metastasis dengan lesi jinak seperti granuloma dan kelenjar getah bening paru. Spesifisitas CT Scan lebih tinggi pada daerah yang jarang terjadi granuloma.

False Positif / Negatif

False positif dapat terjadi karena hamartoma, granuloma (yang berasal dari tuberculosis, histoplasmosis, granulomatosis Wegener), sarkoidosis, silikosis, infark yang kecil, sedikit fibrosis pada suatu zona paru, dan kelenjar getah bening intrapulmoner.

Contoh kasus :

High-resolution CT scan memperlihatkan penebalan yang kasar dan ireguler dari septum interlobularis yang disebabkan oleh

limfangitis karsinomatosa dari renal cell Ca. dapat dilihat adanya efusi pleura bilateral.

Cavitas metastasis (72 thn,pria) dengan karsinoma sel skuamosa di Bronkus utama kiri. CT scan paru-paru diperoleh beberapa nodul metastasis di kedua paru-paru. Ada beberapa cavitas nodul (anak panah) di kedua lobus bawah. Catatan : penebalan dinding rongga

yang tidak teratur.

Calcified metastasis (44 th,perempuan tua) yang telah menjalani eksisi luas paha kiri massa, yang terbukti osteosarcoma, 7 tahun sebelumnya. (a) foto polos PA menunjukkan beberapa pelemahan nodular area di kedua paru-paru. Sebuah fokus kalsifikasi (panah) dicurigai dalam nodul di lobus atas kiri. (b) Transverse contrast-enhanced CT scan diperoleh pada tingkat lengkungan aorta kalsifikasi dengan jelas menunjukkan (tanda panah) di dalam nodul.

AB

Hemorrhagik metastasis (42 thn,wanita) dengan koriokarsinoma dengan Hemoptisis.(a) Foto toraks PA menunjukkan nodular tidak jelas dan setengah-

setengah pelemahan di kedua paru-paru. (b) Transverse CT scan paru-paru menunjukkan beberapa pelemahan nodular daerah dengan daerah sekitarnya tanah opacity (panah). Bidang tanda opacity disebabkan oleh pendarahan di

sekitar nodul metastasis. Kavitasi kecil (panah) terlihat di dalam massa di paru kanan.

A B

CT toraks menunjukkan metastasis kecil multiple

3. MAGNETIC RESONANCE IMAGING

MRI dapat mendeteksi nodul sekitar pembuluh darah, yang hampir tidak terlihat dengan CT Scan. Namun, nodul yang terletak dekat diafragma kadang tidak terlihat dengan MRI karenakan ada gerakan selama respirasi. Diantara beberapa bagian MRI, bagian Short-tau inversion- recovery memiliki sensitivitas tertinggi. Meskipun false positif dapat terjadi pada pemeriksaan CT Scan, begitu juga dengan MRI karena adanya gerakan diafragma, khususnya pada lobus bawah paru. Sampai saat ini, CT Scan masih menjadi suatu alat pilihan.

TERIMA KASIH