7/23/2019 MOU Wali Murid baru

1/1

YAYASAN PENDIDIKAN MULIA DHARMA

SMP AMONG SISWANSS : 204056024240 TERAKREDITASI B

Jl. Menn!!l " n#. 4$ S%&'( 602$4. Tel). *0$+, - 2/06$/

SURAT PENYATAAN ORANG TUA WALI SISWA

SMP KELAS 1

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang tua : ............................................................................................

Pekerjaan Orang tua : ............................................................................................

Alamat Orang tua : ...........................................................................................

No Telpon : ............................................................................................

Nama Siswa : ............................................................................................

Diterima di kelas : ............................................................................................

Jenis kelamin : ............................................................................................

ubungan keluarga : ............................................................................................

M E N Y A T A K A N -

!. "ersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut selama diluar Sekolah.

#. Sanggup mematuhi peraturan di S$P Among Siswa.

%. Sanggup memenuhi panggilan apabila diperlukan.

&. Apabila siswa tersebut di atas tidak memenuhi persyaratan dari pernyataan nomor ! dan

# di atas' maka sekolah akan memberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

a. Peringatan se(ara lisan

b. Panggilan Orang tua(. Skorsing

d. Dikembalikan ke orang Tua

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar)benarnya dan penuh tanggung

jawab.

Orang Tua * +ali

.........................................