(Keratan ini diceraikan oleh LGM)

UNTUK DOKUMEN BERKAITAN, SILA RUJUK SENARAI SEMAK DI MUKA SURAT SEBELAH. Tandakan (√) pada ruang yang berkenaan

1. KATEGORI KEBUN/POKOK GETAH 2. ADAKAH ANDA PERNAH MENERIMA INSENTIF PENGELUARAN GETAH (IPG)?

MATANG TIDAK MATANG YA TIDAK

3. MAKLUMAT PEMOHON

NAMA :

NO. KAD PENGENALAN : - -

NO. PAT-G (Kebun matang sahaja)

: / / /

NO. TELEFON :

4. MAKLUMAT BANK

MAYBANK CIMB BANK ISLAM BSN PUBLIC BANK AGROBANK

RHB BANK Lain-lain (Nyatakan) ________________________________________

Nota: Akaun Tabung Haji dan ASB tidak diterima

NO. AKAUN BANK :

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan di atas adalah benar. _______________________________________

(Tandatangan Pemohon)

Tarikh

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Diisi oleh pemohon:

NAMA : _____________________________________

NO. KAD PENGENALAN : _____________________________________

NO. PAT-G : _____________________________________

** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Pejabat Cawangan LGM berhampiran / Hotline BMT 1-800-88-8474

BORANG PERMOHONAN BANTUAN MUSIM TENGKUJUH (BMT) PEKEBUN KECIL INDIVIDU

SLIP PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN MUSIM TENGKUJUH (BMT)

Untuk kegunaan LGM (Diisi oleh pegawai LGM) Tarikh Borang Diterima :_______________________ ___________________________________________

Tandatangan dan Cop Penerimaan

Nama Pegawai Penerima : ___________________________________________ Hari Bulan Tahun

Untuk kegunaan LGM (Diisi oleh pegawai LGM) Tarikh Borang Diterima :_______________________________ ___________________________________________________________

Tandatangan dan Cop Penerimaan Nama Pegawai Penerima :_______________________________ Pusat Penerimaan/Cawangan :_______________________________

Jika permohonan dihantar melalui wakil Nama wakil :__________________________________ No. telefon :__________________________________

RUJUKAN PEMOHON SENARAI SEMAK BAYARAN MUSIM TENGKUJUH (BMT)

Sila tandakan () bagi butiran borang permohonan yang telah diisi dan dokumen berkaitan yang perlu disertakan.

Bil. DOKUMEN

KEBUN GETAH MATANG

KEBUN GETAH TIDAK MATANG

PENGUSAHA PEMILIK PEMILIK

1 Borang permohonan yang lengkap dan telah ditandatangani/online

2 Salinan buku akaun bank yang AKTIF atau penyata bank

3 Salinan Kad PAT-G

4 Resit rasmi jualan getah (ASAL) bagi pengusaha sahaja