Muskuloskeletal IIh
-
Upload
surayya-ardillah -
Category
Documents
-
view
122 -
download
4
description
Transcript of Muskuloskeletal IIh
muskuloskeletal skenario
Skenario I
SkenarioII
Skenaro III
Skenario "nyeri ekstremitas"
Laki-laki umur 36 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan utama nyeri pada daerah
siku kanan menjalar ke lengan bawah yang dirasakan sejak 9 bulan lalu. Keadaan ini dirasakan
semakin bertambah berat terutama bila penderita memflexikan sikunya. Ada riwayat fraktur
supracondylar pada waktu berusia 5 tahun. Pada siku kanan terlihat valgus deformitas, gangguan
sensoris pada ujung jari kelingking. Atrophy otot pada web space
KATA SULIT
1. Valgus deformitas
Adanya kelainan dari valgus, yakni angulasi secara imajiner yang tidak ada hubungannya
dengan lingkaran imajiner dimana penderita ditempatkan.
2. Web space 1
3. Fraktur Supracondylar
KATA/KALIMAT KUNCI
1. Laki – laki umur 36 tahun
2. Nyeri pada daerah siku kanan menjalar ke lengan bawah
3. Dirasakan sejak 9 bulan lalu
4. Nyeri bertambah bila memflexikan siku
5. Riwayat fraktur supracondylar (usia 5 thn)
6. Valgus deformitas (siku kanan)
7. Gangguan sensoris (ujung jari kelingking)
8. Atrophy otot pd web space I
PERTANYAAN
1. Bagaimana topografi extremitas atas?
2. Jelaskan mekanisme nyeri pada extremitas!
3. Bagaimana hubungan riwayat fraktur dengan kasus?
4. Jelaskan DD kasus!
5. Jelaskan penyebab terjadinya sindrom jebakan!
6. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis?
7. Bagaimana penatalaksanaan penyakit pasien pada skenario
JAWABAN PERTANYAAN
1. Innervasi Ekstremitas Superior
Secara umum, extremitas superior dipersarafi oleh cabang-cabang plexus brachialis.
Cabang-cabang terminal plexus brachialis adalah N.musculocutaneus, N.medianus,
N.ulnaris, dan N.radialis
Nervus medianus
Dibentuk oleh radix superior dari fasciculus lateralis dan radix inferior dari
fasciculus medialis, berada di sebelah lateral arteria axillaris. Dibentuk oleh serabut
saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental C5 – Thoracal 1.
Sepanjang brachium n.medianus berjalan berdampingan dengan arteria brachialis,
mula-mula berada di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteria tersebut
kira-kira pada pertengahan brachium, selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di
sebelah arteria brachialis. Di dareah brachium nervus ini tidak memberi percabangan.
Memasuki daerah antebrachium, n.medianus berada di antara kedua caput
m.pronator teres, berjalan ke distal di bagian medial antebrachium, oleh karena itu
disebut nervus medianus, berada di sebelah profunda m.flexor digitorum sublimis.
Di regio antebrachium, nervus ini mempersarafi m.flexor pollicis longus, pars
lateralis m.flexor digitorum profundus, dan m.pronator quadratus.
Nervus ulnaris
Merupakan cabang utama dari fasciculus medialis, berada di sebelah medial
a.axillaris, selanjutnya berada di sebelah medial a.brachialis. Pada pertengahan
brachium, saraf ini berjalan ke arah dorsal menembusi septum intermusculare medial,
berjalan terus ke caudal dan berada pada facies dorsalis epicondylus medialis humeri,
yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris humeri. Di daerah brachium n.ulnaris tidak
memberi percabangan.
Saraf ini masuk regio anterbrachium dengan melewati celah antara kedua caput
m.flexor carpi ulnaris, lalu berjalan di antara m.flexor carpi ulnaris dan m.flexor
digitorum profundus. Di sebelah distal pertengahan antebrachium n.ulnaris memberi
dua cabang cutaneus, yaitu:
1) ramus dorsalis, yang berjlaan ke dorsal, berada di sebelah parofunda tendo
m.flexor carpi ulnaris, mempersarafi kulit pada sisi ulnaris manus dan facies
dorsalis 1½ jari, sejauh phalanx intermedia;
2) ramus palmaris, yang mempersarafi kulit sisi ulnaris pergelangan tangan dan
manus.
Pada regio manus, n.ulnaris terbagi ke dalam ujung-ujung terminal, yaitu:
1) ramus superficialis, mempersarafi m.palmaris brevis, lalu terbagi dua
membentuk nn.digitales palmares communes. Cabang ini mempersarafi kulit 1
½ jari bagian medial, pada facies palmaris seluruhnya dan pada facies dorsalis
sampai phalanx distalis;
2) ramus profundus, yang berjalan bersama dengan arteri ulnaris, mempersarafi
otot-otot hypothenar, memberi dua buah cabang yang masing-masing menuju ke
ruang interossea, bersifat motoris untuk mm.interossei. Juga mempersarafi
kedua otot lumbricales bagian medial. Ramus profundis ini berakhir dengan
mempersarafi m.adductor pollicis dan m.interosseus palmaris I.
Nervus radialis
Merupakan cabang terbesar dari plexus brachialis, merupakan lanjutan
dari fasciculus posterior. Berjalan menyilang pada tendo m.latissimus dorsi,
melewati tepi caudal m.teres major, di antara caput longum m.triceps brachii
dan humeris. Saraf ini berjalan ke distal melingkari humerus, berada di dalam
sulcus spiralis bersama dengan arteria profunda brachii. Tiba pada sisi lateal
brachium n.radialis menembusi septum intermusculare lateral, berjalan di
antara m.brachialis dan m.coracobrachialis, di sebelah ventral epicondylus
lateralis humeri, terbagi menjadi ramus superficialis dan ramus profundus.
Ramus superficialis nervi radialis merupakan lanjutan dari n.radialis,
berjalan pada sisi lateral antebrachium, ditutupi oleh m.brachioradialis.
Setelah mencapai facies dorsalis pergelangan tangan, nervus ini bercabang
dua mementuk ramus lateralis dan ramus medialis. Ramus lateral kecil dan
mempersarafi kulit bagian radialis. Ramus medialis mengadakan anastomose
dengan cabang-cabang nervus cutaneus antebrachii lateralis dan ramus
dorsalis nervi ulnaris, selanjutnya membentuk 4 buah nervus digitalis
dorsalis, yang mempersarafi sisi ulnaris jari I, sisi radialis jari II, sisi ulnaris
jari III dan sisi radialis jari III, sisi ulnaris jari III dan sisi radialis jari IV.
Nervus nusculocutaneus
Merupakan cabang dari fasciculus lateralis dan berpusat pada medulla
spinalis segmen C 5 – 7, menembusi m.coracobrachialis, berjalan menyilang
le arah lateral di antara m.biceps brachii dan m.brachialis. Memberi cabang
ramus muscularis untuk m.coracobrachialis, m.biceps brachii, dan
m.brachialis. Saraf ini berjalan meninggalkan tepi lateral m.biceps brachii,
tembus fascia, melanjutkan diri sebagai nervus cutaneus antebrachii
lateralis, yang mempersarafi facies lateralis regio antebrachium.
Sistema Arteriosum
Arteria Brachialis
Dengan percabangan : Areteria Profunda brachii, arteria nutricia humeri, arteria
collateralis ulnaris superioris, arteria collateralis ulnaris inferior, dan rami musculares.
Anastomose di sekeliling Articulatio Cubiti dikeal juga dengan nama Rete articulatio
Cubiti. Dibagi menjadi yang terletak di bagian ventral dan di bagian dorsal epicondylus
Arteria radialis dengan diameter lebih kecil daripada arteria ulnaris. Dibagi menjadi tiga
bagian.
Arteria Ulnaris, setelah dipercabangkan oleh arteri brachialis maka arteria ulnaris
berjalan oblique ke arah caudal, mencapai sisi ulnaris antebrachium, memberi
percabangan sebagai berikut.
Pada antebrachium, arteria recurrens ulnaris anterior, arteria recurrens posterior, arteria
interossea communis, rami musculares. Pada pergelangan tangan arteria interossea
anterior dan arteria interossea posterior. Pada manus arcus palmaris superficialis, ramus
palmaris profundus.
Sistema Venosum
Terdiri dari vena superficialis dan vena profunda. Vena superficialis terdiri dari vena
cephalica dan vena basilica. Pada fossa cubiti terdapat vena mediana cubiti. Vena profunda
berjalan bersama-sama dengan arteri bersangkutan.
2. Mekanisme Nyeri pada Ekstremitas
Nyeri pada ekstremitas disebabkan oleh banyak hal. Namun penyebab yang paling sering
adalah trauma atau fraktur pada daerah yang dilalui serabut saraf. Dapat juga karena
tendinitis maupun peradangan atau pembengkakan tendon yang menjepit nervus yang ada
di dekatnya. Apabila daerah yang dilalui serabut saraf mengalami tekanan yang
berlebihan, tidak menutup kemungkinan tekanan pada daerah nervus ulnar, nervus
radialis, maupun nervus medianus yang dapat disebabkan oleh beberapa cara. Dapat juga
bila jaringan ikat (penyambung) disekitar nervus menebal, atau adanya perubahan/variasi
dari struktur otot yang berada di sekitar nervus. Sebagai contoh, bila siku diposisikan
dengan keadaan tulang yang menekan, maka akan menekan nervus ulnaris pula. Bila
meletakkan lengan di atas meja dengan sisi bagian dalam siku yang melekat pada sisi
meja, lengan akan terasa nyeri akibat penekanan nervus ulnar ini, dan bila berlangsung
dalam jangka waktu yang lama, kekakuan dan nyeri akan persisten.
3. Hubungan Riwayat Fraktur dengan Kasus?
Fraktur suprakondilar yang dialami pasien pada masa anak-anak merupakan fraktur
supracondylar humer (transkondiler) yang berdasarkan pergeseran fragmen distal.
Dikenal dua tipe, yakni tipe posterior (tipe ekstensi yang merupakan 99% dari seluruh
jenis fraktur suprakondilar humeri dengan fragmen distal bergeser ke arah posterior) dan
tipe anterior (anti fleksi, yang fragmen distal bergeser ke arah anterior). Bila pada pasien
mengalami fraktur tipe ekstensi, maka kemungkinan untuk valgus deformitas yang
muncul dalam skenario setelah dewasa akan muncul, dan dengan demikian, akan mampu
menekan perjalanan dari nervus yang berada di sekitar daerah tersebut.
4. DD Kasus
Pada kasus, nyeri terjadi pada daerah siku kanan menjalar ke bagian bawah. Dari riwayat
penyakit diketahui bahwa penderita pernah mengalami fraktur supracondylar. Hal inilah
yang kemungkinannya menimbulkan nyeri.
Maka dengan penekanan nervus yang terlihat dengan gejala pada pasien, didapatkan
diagnosis banding sebagai berikut:
1. Carpal Tunnel Syndrome.
Atau disebut juga CTS/Sindrom terowongan Karpal. Sindrom ini terjadi pada
pergelangan tangan. Penyebab yang pasti umumnya tidak diketahui. Pada beberapa
kasus kelainan ini ditemukan bersama dengan fraktur pergelangan tangan,
osteoarthritis, penyakit Paget Tulang, mieloma, akromegali, hipertiroidisme,
penderita diabetes, alkoholisme.
- Gambaran klinis : kelainan ini terutama ditemukan pada wanita berumur 40 – 60
tahun, bersifat bilateral sebesar 20 – 30% dan biasanya berlangsung 6 – 12 bulan.
Ditemukan rasa tebal, perih, dan tertusuk pada jari terutama pada bagian ujung
ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Gejala bertambah hebat pada malam hari,
pada saat bangun, pada waktu mengangkat tangan atau setelah mengerjakan
sesuatu seperti menjahit, mengetik. Gejala dapat bertambah berat pada masa
kehamilan. Bila kelainan sudah berlangsung lama, maka terdapat atrofi muskulus
abduktor pollicis brevis pada bagian penonjolan thenar disertai gangguan
sensibilitas.
- Diagnosis : sebanyak setengah dari penderita memiliki gejala klinis yang ringan.
Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinik semata-mata, selain itu
diagnosis dapat ditegkkan dengan elektro diagnosis dengan pemeriksaan konduksi
saraf.
- Pengobatan :
Konservatif
a.Pemberian obat-obatan seperti vitamin B12 untuk jangka waktu yang panjang
b. Pemakaian bidai pada lengan bawah
c.Injeksi lokal hidrokortison
Operatif :
Tindakan operatif yang dapat dilakukan berupa dekompresi dan pemotongan
retinaculum fleksor pada pergelangan tangan disertai dengan neurolis
eksterna/interna pada nervus medianus. Semua perdarahan kecil harus diligasi
agar tidak terjadi fibrosis di kemudian hari. Pada saat ini dengan kemajuan
teknologi pembedahan, tindakan operasi dapat dilakukan denga artroskopi
untuk membebaskan semua jepitan.
1. Cubital Tunnel Syndrome
Atau disebut juga dengan Jepita saraf ulnaris pada bagian Siku. Cubital tunnel syndrome
adalah kondisi yang menyebabkan saraf ulnaris yang berada di siku terjepit. Nervus ulnaris
masuk ke dalam kompartemen ekstensor dari lengan atau melalui septum intermuskularis
ulnaris pada insersi muskulus deltoideus. Selanjutnya saraf ini berada di belakang
epikondilus medialis humerus dan mencapai kompartemen fleksor pada lengan bawah dan
berjalan di antara olekranon dan kaput epikondilus dari fleksor karpi ulnaris.
Jepitan pada sendi diku ini juga disebut neuritis ulnar, pada daerah ini biasanya
disebabkan oleh adanya tekaan di bagian belakang epikondilus lateralis.
Gambar di atas menunjukkan Jepitan Saraf Ulnaris
Pada anak-anak biasanya disebabkan oleh karena valgus pada sendi siku serta fraktur
kondilus lateralis humeri dan pada orang dewasa karena oleh karena adanya penyempitan
atau traksi yang berulang-ulang. Penyempitan dapat terjadi oleh adanya osteoartritis atau
osteofit pada cekungan nervus ulnaris. Pada kedua keadaan ini, saraf mengalami fibrosis
dan apabila tidak dilakukan tindakan sesegera mungkin maka kelainan akan bersifat secara
reversible.
Gambaran klinis : gambaran klinis yang biasa ditemukan yaitu penderita mengeluh
adanya rasa tebal dan nyeri di sekitar distribusi nervus ulnaris atau adanya gangguan
gerakan halus pada perjarian misalnya pada pemain musik. Pada pemeriksaan ditemukan
hlangnya persarafan sensoris nervus ulnaris pada sebagian jari kelingking dan sebagian
metakarpal serta terdapat artrofi dan kelemahan otot-otot yang dipersarafi nervus ulnaris
dan keadaan kulit yang dilewati oleh nerevus ulnaris menjadi kering. Pemeriksaan
tambahan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan elektrodiagnostik.
Gambar daerah pada manus yang dipersarafi oleh Nervus ulnaris
Pengobatan : Tindakan operatif biasanya merupakan jalan terbaik dengan pembebesan
atau transposisi nervus ulnaris pada tempat jepitan di pergelangan tangan .Setelah melewati
pergelangan tangan, nervus ulnaris berjalan secara superfisial melewati ligamentum karpal
transversa berjalan ke lateral os pisiform dan masuk ke dalam canalis Guyton. Setelah saraf
itu terbagi dalam dua bagian yaitu bagian superficialis dan bagian profunda di dalam kanal
dimana yang superficialis menginnervasi daerah kutaneus jari-jari tangan dan bagian
profunda memberikan inervasi motorik pada tiga otot hipothenar, muskulus interosseus dan
sebagian muskulus lumbrikalis dan muskuls abduktor pollicis. Dapat pula terjadi jepitan
pada daerah ini yang disebabkan oleh adanya ganglion pada aspek palmaris sendi karpal
yang menyebabkan tekanan pada cabang ini.
2. Radial Tunnel Syndrome
Cabang interosseus posterior dari nervus radialis berada dalam saluran antara muskulus
radialis dan muskulus brachioradialis. Nervus interossea posterior selanjutnya di belakang
dan sekitar leher dari radius di antara kedua kaput muskulus supinator. Jepitan nervus radialis
dapat terjadi sewaktu nervus interosseus posterior menuju supinator. Jepitan yang terjadi bisa
berupa pita yang menekan, ganglion, lipoma, atau fibroma pada daerah leher radius.
Neuropati radialis dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Faktor mana mungkin terjadi
sendiri-sendiri atau secara bersamaan (multiple factors). Misalnya, suatu diabetes melitus
yang pada mulanya subklinis akan menjadi simptomatis sesudah adanya suatu trauma atau
kompresi yang mengenai saraf.
1. Trauma
Pada fraktur dan dislokasi, neuropati terjadi karena penekanan safar oleh fragmen
tulang, hematom, kallus yang berbentuk sesudah fraktur, atau karena peregangan
sarar akibat suatu dislokasi. Neuropati radialis sering terjadi pada fraktur kaput
humerus. Presis nervus radialis dapat terjadi akibat tidur dengan menggantungkan
lengan diatas sandaran kursi (Saturday night palsy), atau tidur dengan kepala diatas
lengan atas. Akibat penekanan pada waktu saraf ini menembus septum
intermuskularis lateralis. Pada tempat mana saraf ini terletak agak superfisial dan
menempel pada tulang (Dyck 1987). Disamping itu trauma pada waktu olah raga,
kerja, pemakain kruk, atau posisi tangan pada waktu operasi dapat menyebabkan
terjadinya parese NR.
2. Infeksi.
Dapat terjadi karena: sifilis, herpes zoster, lepres dan TBC. Bisa mengenai saraf atau
banyak saraf
3. Toksi.
Lebih spesifik mengenai nervus radialis adalah pada lead intoxication
4. Penyakit vaskuler
5. Neoplasma
Lesi penyebab neuropati radialis dapat mengenai saraf disepanjang perjalanannya.
Gejala yang timbul dipengaruhi oleh lokasi lesi.
A. Pada level lengan atas lesi pada n.radialis dapat terjadi pada aksila, pada waktu
melilit humerus di musculoradialis groove, atau sewaktu berjalan superfisial pada sisi
lateral lenga atas. Menyebabkan parese semua otot yang diper sarafinya yaitu triseps,
ekstensor pergelangan tangan, ekstensor jari dan brakhioradialis, dan disertai defisit
sensorik pada daerah yang dipersarafi yaitu sisi lateral-dorsal tangan, ibu jari, jari
telunjuk dan jari tengah. Lesi pada aksila dapat disebabkan kompresi oleh kruk,
dislokasi sendi bahu, fraktur humerus dan luka tembus (Dejong 1979, Dyck 1975,
Patten 1980).
B. Lesi neuropati radialis
Lesi neuropati radialis sewaktu melilit humerus atau sewaktu berjalan seperfisial
pada aspek lateral lengan atas, sering akibat kelamaan menggantung lengan diatas
sandaran kursi (Saturday nigth palsy), akibat tertekannya lengan karena posisi yang
tidak tepat selama anestesi atau tidur, penggunaan tomiket yang tidak benar atau
akibat iritasi dan kompresi oleh kallus sesudah fraktur tulang.
Gejalanya:
- tidak dapat ekstensi siku karena parese triseps
- tidak dapat fleksi siku pada posisi lengan bawah antara pronasi dan supinasi
karena parese m.brakhioradialis
- tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m.brakhioradialis
- tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m. supinator
- wrist drop dan finger drop karena parese ekstensor pergelangan tangan dan jari
- gangguan abduksi ibu jari tangan
- refleks trispes negatif atau menurun
- gangguan sensorik berupa parestesi atau baal pada bagian dorsal distal lengan
bawah, sisi leteral dan dorsal tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah.
C. Lesi pada bagian saraf yang berjalan antara septum intermuskularis lateralis dan
tempat dimana n.interosseus posterior menembus m.supinator mengakibatkan jari
yang dipersarafi oleh nerpus ini.
Gejalanya:
- tidak dapat supinasi dan meluruskan jari
- tidak ada wrist drop
- refleks triseps positif
- gangguan sensorik tidak ada
D. Lesi pada punggung pergelangan tangan, hanya akan menimbulkan gejala
sensorik, tanpa defisit motorik.
5. Penyebab Terjadinya Sindrom Jebakan
Kompresi akibat kompartemen yagn menyempit baik oleh karen penyakit lokal maupun
sistemik atau karena adanya pembengkakan jaringn di sekitarnya.
Ketegangan berulang-ulang pada saraf yang melalui struktur yang mengalami kelainan.
Tekanan karena penyembuhan tulang yang tidak baik, mis: pada nervus medianus.
Gesekan yang disebabkan oleh penyempitan yang berulang-ulang dari seranut saraf.
Dislokasi yang berulang-ulang.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dapat berupa Radiologi maupun Tes
Pemeriksaan Sindroma Jebakan.
Pada pemeriksaan radiologi, bila ditemukan osteofit (dapat karena pasien sebelumnya
menderita osteoarthritis) maupun gambaran yang lebih jelas terhadap fraktur yang sebelumnya
terjadi pada masa kanak-kanak. Terlebih ditemukan keluhan berupa valgus deformiotas
sehingga akan memudahkan menegakkan diagnosis. Pada pemeriksaan siondroma jebakan
dapat dengan
- Tes Tinel = dapat pada pemeriksaan narvus medianus dengan melakukan penekanan
pada pertengahan ligamentum carpi transversum (volare). Tinels’ test postif jika timbul
nyeri yang berarti terdapat penjepitan saraf. Pada pemeriksaan nervus ulnaris,
penekanan dilakukan pada sulcus nervi ulnaris yatu di bagian posterior epicondylus
medialis humeri. Jika positif jebakan nervus ulnaris, akan terasa nyeri yang hebat dan
menjalar sepanjang perjalanan nervus ulnaris. Pada pemriksaan Jebakan nervus radialis,
penekanan dilakukan pada bagian proksimal dari processus styloideus os radii.
- Phalent’s test = pada pemeriksaan jebakan nervus medianus, melakukan hiperfleksi
pada pergelangan tangan dengan mempertemukan kedua punggung tangan. Pada
paseien yang menderita carpal Tunnel Syndrome, akan terasa nyeri yang sangat hebat.
- Pemeriksaan gangguan sensibilitas = yakni dengan pemeriksaan sensibilitas dari daerah
yang dipersarafi oleh nervus medianus, ervus radialis. Dan nervus ulnaris. Adanya
kekurang sensitifan pada pemeriksaan (dapat dengan menkan menggunakan benda
tajam/tumpul) mengarahkan kita kepada jebakan nervus mana yang dialami.
7. Penatalaksanaan
Konservatif
1. obat anti inflamasi non steroid (NSAID)
2. Vitamin B6 100 mg/hari, masih kontroversi
3. membatasi aktivitas pada siku, bila perlu menggunakan elbow pad selama beraktivitas
untuk melindungi saraf dari tekanan langsung dari luar.
Bedah (tindakan operatif)
1. ulnar nerve transposition : membentuk terowongan baru dari otot flexor pada pada
lengan. Nervus ulnaris dikeluarkan dari terowongan cubital dan ditempatkan pada
terowongan baru yang telah dibuat tadi.
2. Dekompresi ulnar : dengan memotong salah satu ligamentum pada cubital tunnel
untuk membuka terowongan dan mengurangi tekanan pada nervus
3. medial epicondylectomy : dapat membantu menggerakkan nervus ulnar di dalam dan
luar cubital tunnel
HASIL ANALISIS DAN SINTESIS PERMASALAHAN
Berdasarkan hasil diskusi, maka kelompok kami menganalisis sebagai berikut:
CTS Cub.TS Rad.TS
Laki-laki 36 thn + + +
Nyeri menjalar ke lengan bawah - + +
Dirasa sejak 9 bulan + +
Riwayat fraktur supracondylar - + +
Valgus deformitas - + +
Gangguan sensoris kelingking - + -
Atrophy web space 1 + + -
Total 3 7 4
Riwayat fraktur berhubungan dengan valgus deformitas pada pasien, sehingga
mendukung terjadinya jebakan/jepitan pada saraf ulnaris. Olehnya, terdapat gangguan
sensoris pada jari yang dipersarafi oleh nervus ulnaris, yakni jari kelingking dan
sebagian jari manis. Artrofi pada web space 1 dikarenakan nervus ulnaris juga
mempersarafi daerah muskulus abductor pollicis sehingga artrofi pada daerah web
space 1.
KESIMPULAN
Pasien mengalami jebakan pada saraf ulnaris dengan penekanan pada bagian cubital
(siku) sehingga dinamakan juga sebagai Cubital Tunnel Syndrome. Dengan riwayat
fraktur supracondylar, didapatkan bahwa terjadi valgus deformitas dan menyebabkan
fibrosis sehingga terasa nyeri pada bagian siku kanan yang menjalar ke lengan bawah.
DAFTAR PUSTAKA
Rasjad, Chairuddin, Prof.Ph.D. 2000. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar : Bintang
Lamumpatue.
Japardi, Iskandar. 2004. Neuropati Radialis. Universitas Sumetra Utara: Bagian Bedah, Fakultas
Kedokteran.
American Society for Surgey of Hand. 2006. Cubital Tunnel Syndrome.
http://www.assh.org/AM/Template.cfm?Section=Hand_Conditions&Template=/
CustomSource/HandMap.cfm. Accesed on 28th May, 2008.
American Academic of Orthopaedic Surgeons (AAOS) . 2000. Ulnar Nerve Entrapment.
http://www.hss.edu/index.htm. Accesed 0n 28th May 2008.
Michael Bermant, MD. 1996-2008. Cubital Tunnel Syndrome .
http://www.plasticsurgery4u.com/index.html. Accesed on 28th May, 2008
Nyeri Ekstremitas (Carpal Tunnel Syndrome)
SKENARIO
Seorang wanita pekerja, 38 tahun, datang ke Poliklinik Saraf dengan keluhan nyeri dan
kelemahan pada ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan, dialami sejak 3 bulan yang lalu, dirasakan makin
lama makin berat. Keluhan ini disertai dengan rasa kram pada jari-jari tersebut terutama pada malam
hari, tidak ada riwayat trauma dan infeksi.
Key word
1) wanita pekerja 38 tahun
2) nyeri dan kram
3) kelemahan pada ibu jari dan telunjuk tangan kanan
4) kronik progresif
5) terjadi malam hari
6) tidak ada riwayat trauma dan infeksi
Klarifikasi Kata Sulit
1) Kram
2) Trauma (medis)
3) Infeksi
4) Saraf
Pertanyaan
1) Jelaskan topografi innervasi ekstremitas atas!
2) Jelaskan mekanisme nyeri pada kelemahan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan!
3) Bagaimana mekanisme pada kram dan mengapa terjadi pada malam hari?
4) Apa defferensial diagnosis dari kasus tersebut? (penyebab, hubungan penyakit dgn jenis kelamin,
umur dan pekerjaan)
5) Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis?
6) Apa Diagnosis yang ditegakkan
7) Jelaskan gambaran klinis pada scenario dan penyebabnya!
8) Jelaskan patomekanisme penyakit pada skenario!
9) Jelaskan penatalaksanaan dan pencegahan dari penyakit yg dapat mengakibatkan terjadinya CTS
pada skenario!
Jawaban
1. Innervasi nervus yang berkaitan dengan skenario
Nervus Medianus
a. Innervasi dari saraf medianus dibentuk oleh radix superior [ radix lateralis ] dari fasciculus
lateralis dan radix inferior [ radix medialis ] dari fasciculus medialis, berada di sebelah lateral arteria
axillaris. Dibentuk oleh serabut-serabut saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental C 5 –
Thoracal 1. Sepanjang brachium n.medianus berjalan berdampingan dengan arteria brachialis, mula-
mula berada di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteria tersebut kira-kira pada
pertengahan brachium; selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di sebelah medial arteria
brachialis. Di daerah brachium nervus ini tidak memberi percabangan. Memasuki daerah antebrachium
n.medianus berada di antara kedua caput m.pronator teres, berjalan ke distal di bagian medial
antebrachium, oleh karena itu disebut nervus medianus, berada di sebelah profunda m.flexor digitorum
sublimis. Memberikan rami musculares untuk :
m.pronator teres
m.palmaris longus
m.flexor carpi radialis
m.flexor digitorum superficialis.
Segera setelah n.medianus masuk ke dalam regio antebrachium, dipercabangkan ramus interosseus
anterior yang berjalan pada permukaan ventral membrana interossea, dan mempersarafi m.flexor
pollicis longus, pars lateralis m.flexor digitorum profundus dan m.pronator quadratus. Cabang ini
berakhir pada m.pronator quadratus. Ramus palmaris nervi mediani adalah cabang yang menembusi
fascia antebrachii, berjalan ke distal menuju ke pergelangan tangan dan terbagi menjadi ramus medialis
dan ramus lateralis. Ramus medialis mempersarafi kulit manus dan megadakan anastomose dengan
ramus palmaris nervi ulnaris, sedangkan ramus lateralis mempersarafi kulit daerah thenar dan
mengadakan anastomose dengan nervus cutaneus antebrachii lateralis. Pada daerah pergelangan
tangan nervus medianus berada di sebelah profunda tendo m.palmaris longus, berjalan di antara tendo
m.flexor digitorum superficialis [di sebelah medial] dan tendo m.flexor carpi radialis [di sebelah lateral],
kemudian berjalan di dalam canalis carpi, melekat pada facies profunda ligamentum carpi transversum.
Di tempat tersebut seringkali n.medianus terjepit dan memberi “The carpal Tunnel Syndrome”. Sesaat
setelah meninggalkan tepi distal ligamentum carpi transversum n.medianus mempercabangkan suatu
ramus muscularis yang berjalan kembali [recurrent] untuk mempersarafi m.abductor pollicis brevis,
m.opponens pollicis dan m.flexor pollicis brevis. N. medianus berakhir dengan membentuk 3 buah nervi
digitales palmares communes (= nervi digitales volares communes), masing-masing bercabang lagi
membentuk nervi digitales palmares proprii .
Nervus digitalis palmaris communis I bercabang tiga membentuk nervi digitales palmares proprii, yang
masing-masing berjalan menuju kepada kedua sisi ibu jari, serta sisi lateral jari II. Nervus digitalis
palmaris communis II bercabang dua menuju ke sisi medial jari II dan sisi lateral jari III [masing-masing
disebut nervus digitalis palmaris proprius]. Nervus digitalis palmaris communis III memberi dua cabang
nervi digitales palmares proprii, menuju ke sisi medial jari III dan sisi lateral jari IV. Innervasi ini sering
disebut innervasi kulit 3 ½ jari bagian lateral. Nn.digitales palmares communes mempersarafi juga
m.lumbricalis I, II dan III.
Nervus Radialis
Nervus radialis adalah cabang terbesar dari pleksus brakhialis. Mulai pada tepi bawah muskulus
pektorialis minor sbg lanjutan dari trunkus posterior pleksus brakhialis. Berasal dari radiks spinalis
servikalis V sampai VIII. Sesudah meninggalkan aksila, saraf ini melilit pada lekukan spiral (musculospiral
groove) pada humerus dan menempel erat pada tulang bersama cabang profunda dari arteri brakhialis.
Setelah mencapai septum intermuskularis lateralis sedikit dibawah insersio muskulus deltoideus, pada
tempat ini dengan landasan tulang humerus, saraf ini dapat diraba. Pada fossa antekubiti, pada bagian
depan bawah lengan atas setinggi kondilus lateralis humerus, saraf ini membagi diri dalam 2 cabang
terminal yaitu:
a. cabang motoris profundus (nervus interosseus posterior)
b. cabang kutaneus superfisialis
Percabangan ini biasanya terletak pada bagian proksimal lengan bawah, tetapi dapat bervariasi
dalam jarak 4 sampai 4,5 cm dibawah epikondilus lateralis. N. interosseus posterior menembus
muskulus supinator untuk mencapai sisi posterior lengan bawah dan memberi persarafan motorik
Cabang kutaneus mencapai superfisial kira-kira 10 cm diatas pergelangan tangan. Turun
sepanjang sisi lateral lengan bawah dan berakhir dengan memberi persarafan sensorik kekulit dorsum
tangan, ibu jari, telunjuk danjari tengah (Dyck 1975, Dejong 1979, Chusid 1988). Nervus radialis pada
lengan atas, memberi persarafan motorik untuk:
a. m.triseps dan m.ankoneus; ekstensor lengan bawah
(2002 digitized by USU digital library 2)
b. m.brakhioradialis; fleksor lengan bawah pada posisi semipronasi
c. m.ekstensor karpi radialis longus dan brevis; ekstensor radial tangan
Pada lengan bawah, melalui cabang motoris profunda memberi persarafan motorik untuk:
a. m. supinator; supinator lengan bawah
b. m. ekstensor digitorum; ekstensor ruas jari telunjuk, jari tengah, jari manis dan kelingking
c. m.ekstensor digiti minime; ekstensor ruas kelingking dan tangan
d. m.ekstensor karpi ulnaris; ekstensor ulnar tangan
e. m.abduktor pollicis longus; abduktor ibu jari dan ekstensor radial tangan
f. m.ekstensor pollicis brevis dan longus; ekstensor ibu jari dan ekstensor radial tangan
g. m.ekstensor indicis; ekstensor telujnuk dan tangan
Fungsi utama dari nervus radialis ini adalah untuk ekstensi sensi siku, pergelangan tangan dan jari
(Dyck 1987, Chusid 1988).Cabang sensorik nervus radialis biasanya mempersarafi sisi posterior lengan
atas, lengan bawah, tangan dan jari jari kecuali kelingking dan sisi ulnar jari manis, tetapi karena ada
anstomosis dan persarafan yang tumpang tindih, maka distribusi sensoriknys ini sulit ditentukan. Jika
ada terdapat maksimal pada daerah dorsum ibu jari dan telunjuk (Dejong 1979, Gilroy 1992, Dyck 1987).
2. Mekanisme Nyeri Dan Kelemahan Ibu Jari Dan Telunjuk Yang Terjadi
Mekanisme nyeri dimulai dengan stimulasi nociceptor oleh stimulus noxious sampai terjadinya
pengalaman subjektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrik dan kimia yang bisa dikelompokkan
menjadi 4 proses, yaitu : transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.
Secara singkat mekanisme nyeri dimulai dari stimulus nociceptor oleh stimulus noxious pada
jaringan, yang kemudian akan mengakibatkan stimulasi nosiseptor dimana disini stimulus noxious
tersebut akan dirubah menjadi potensial aksi. Proses ini disebut transduksi atau aktivasi reseptor.
Selanjutnya potensial aksi tersebut akan ditransmisikan menuju neuron susunan saraf pusat yang
berhubungan dengan nyeri. Tahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari neuron aferen primer
ke konus dorsalis medula spinalis, pada konu dorsalis ini neuron aferen primer bersinap dengan neuron
susunan saraf pusat. Dari sini jaringan neuron tersebut akan naik ke atas di medula spinalis menuju
batang otak dan talamus. Selanjutnya terjadi hubungan timbal balik antara talamus dengan pusat-pusat
yang lebih tinggi di otak yang mengurusi respons persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri.
Tetapi rangsangan nosiseptiptif tidak selalu menimbulkan persepsi nyeri dan sebaliknya persepsi nyeri
bisa terjadi tanpa stimulasi nosiseptifptif. Terdapat proses medulasi sinyal yang mampu mempengaruhi
proses nyeri tersebut, tempat modulasi sinyal yang paling diketahui adalah pada kornu dorsalis medula
spinalis. Proses terakhir adalah persepsi, dimana pesan nyeri di relai menuju ke otak dan menghasilkan
pengalaman yang tidak menyenangkan.
Mekanisme nyeri khususnya pada sindrom jebakan karena adanya jebakan atau jepitan pada
saraf sehingga mengganggu konduktivitas saraf. Maka timbul gejala neurologist seperti nyeri dan
parestesia. Perasaan nyeri tergantung pada pengaktifan serangkaian sel-sel saraf, yang meliputi reseptor
nyeri afferent primer, sel-sel saraf penghubung (inter neuron) di medulla spinalis dan batang otak, sel-
sel di traktus ascenden, sel-sel saraf di thalamus dan sel-sel saraf di kortek serebri. Bermacam-macam
reseptor nyeri primer ditemukan dan memberikan persarafan di kulit, sendi-sendi, otot-otot dan alat-
alat dalam pengaktifan reseptor nyeri yang berbeda menghasilkan kuatitas nyeri tertentu. Sel-sel saraf
nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis berperan pada reflek nyeri atau ikut mengatur pengaktifan
sel-sel traktus ascenden. Sel-sel saraf dari traktus spinothalamicus membantu memberi tanda perasaan
nyeri, sedangkan traktus lainnya lebih berperan pada pengaktifan system kontrol desenden atau pada
timbulnya mekanisme motivasi-afektif.Nyeri berawal dari reseptor nyeri yang tersebar di seluruh tubuh
Reseptor nyeri ini menyampaikan pesan sebagai impuls listrik di sepanjang saraf yang menuju ke medula
spinalis dan kemudian diteruskan ke otak.
Kadang ketika sampai di medula spinalis, sinyal ini menyebabkan terjadinya respon refleks; jika
hal ini terjadi, maka sinyal segera dikirim kembali di sepanjang saraf motorik ke sumber nyeri dan
menyebabkan terjadinya kontraksi otot. Reseptor nyeri dan jalur sarafnya berbeda pada setiap bagian
tubuh Karena itu, sensasi nyeri bervariasi berdasarkan jenis dan lokasi dari cedera yang terjadi. Otak
tidak dapat menentukan sumber yang tepat dari nyeri di usus, lokasi nyeri sulit ditentukan dan
cenderung dirasakan di daerah yang lebih luas. Nyeri yang dirasakan di beberapa daerah tubuh tidak
secara pasti mewakili lokasi kelainannya, karena nyeri bisa berpindah ke daerah lain (referred pain).
Referred pain terjadi karena sinyal dari beberapa daerah di tubuh seringkali masuk ke dalam jalur saraf
yang sama ke medula spinalis dan otak Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf
untuk mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan
ke system saraf pusat yang dipacu oleh gangguan oleh jepitan tersebut yang berdasarkan
patofisiologinya nyeri ini tergolong dalam nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya
stimulus mekanis terhadap nosiseptor yakni sensor elemen yang dapat mengirim signal ke CNS akan
hal–hal yang berpotensial membahayakan. Sangat banyak dalam tubuh manusia, serabut-serabut
afferentnya terdiri dari:
A delta fibres, yaitu serabut saraf dengan selaput myelin yang tipis.
C fibres, serabut saraf tanpa myelin.
Nociceptor sangat peka tehadap rangsang kimia (chemical stimuli). Pada tubuh kita terdapat
“algesic chemical” substance seperti: Bradykinine, potassium ion, sorotonin, prostaglandin dan lain-lain.
Subtansi P, suatu neuropeptide yang dilepas dan ujung-ujung saraf tepi nosiseptif tipe C, mengakibatkan
peningkatan mikrosirkulasi local, ekstravasasi plasma. Phenomena ini disebut sebagai “neurogenic
inflammation” yang pada keadaan lajut menghasilkan noxious/chemical stimuli, sehingga menimbulkan
rasa sakit hypertonus otot dapat menyebabkan rasa sakit. Pada umumnya otot-otot yang terlibat adalah
“postural system”. Nosiseptif stimulus diterima oleh serabut-serabut afferent ke spinal cord,
menghasilkan kontraksi beberapa otot akibat “spinal motor reflexes”. Nosiseptif stimuli ini dapat
dijumpai di beberapa tempat seperti kulit visceral organ, bahkan otot sendiri. Reflek ini sendiri
sebenarnya bermanfaat bagi tubuh kita, misalnya “withdrawal reflex” merupakan mekanisme survival
dari organisme. kontraksi-kontraksi tadi dapat meningkatkan rasa sakit, melalui nosiseptor di dalam otot
dan tendon. Makin sering dan kuat nosiseptor tersebut terstimulasi, makin kuat reflek aktifitas terhadap
otot-otot tersebut. Hal ini akan meningkatkan rasa sakit, sehingga menimbulkan keadaan “vicious
circle”, kondisi ini akan diperburuk lagi dengan adanya ischemia local, sebagai akibat dari kontrksi otot
yang kuat dan terus menerus atau mikrosirkulasi yang tidak adekuat sebagai akibat dari disregulasi.
Secara singkat, mekanisme nyeri pada kasus yakni terlalu banyak gerakan, inflamasi, udem,
mengakibatkan penekanan pada nervus medianus, penyempitan ligamentum carpalis transversum
Selain itu, terlalu banyak gerakan memicu pergerakan tendon yang akan menekan nervus
medianus dan hal ini akan berdampak juga pada ligamentum carpalis transversum yang mengakibatkan
menurunnya kecepatan konduksi sensoris nervus medianus
Secara singkat
Noxious jaringan nocireceptor potensial aksi -> neuron sistem saraf pusat yang berhubungan
dengan nyeri konduksi impuls dari neuron aferen primer ke korna dorsalis medulla spinalis
neuron aferen bersinapssis dengan sistem saraf pusat -> dari jaringan, neuron naik ke medulla spinalis
menuju batang otak dan thalamus -> hubungan timbal balik neuron di otak modulasi sinyal
persepsi pesan nyeri di otak rasa tidak enak.
3. Mekanisme Kram
Kram merupakan kontraksi otot yang memendek atau kontraksi sekumpulan otot yang terjadi
secara mendadak dan singkat, yang biasanya menimbulkan nyeri. Terjadinya hiperaktivits matorneuron
aksi potensial, otot meningkat, spasma otot, penuruna ATP, penimbunan ion Ca, mencegah relaksasi.
Nyeri
1. terlalu banyak pergerakan. Inflamasi, udem mengakibatkan penekana pada N.medianus,
penyempiatan ligamentum carpalis transversum.
2. terlalu banyak pergerakan memicu pembebasan tendon, mengaklibatkan penekanan pada
N.medianus, lalu penyempitan Ligamentum Carpalis transversum menurunya kecepatan kontaksi
sensoris N.medianus.
penyebab kram terjadi pada malam hari :
umumnya STK terjadi secara kronis, dimana terjadi penebalan flexor retinakulum yang
menyebabkan tekanan N.medianus. tekanan yang berulang-ulang dan lama, akan mengakibatkan
peninggian tekanan intravaskuler, akibatnya aliran darah vena intravaskuler lalu diikuti oleh anoksia
yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel akan mengkibatkan kebocoran protein sehinggan terjadi
edema epinevral. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul
terutama pada malam/ pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan/diurut
(mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran daah apabila kondisi ini terus berlanjut
akan terjadi fibrosis epinevral yang merusaka serabut saraf, lama kelamaan saraf akan menjadi atrop[I
dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatakan fungsi N.medianus terganggu secara
menyeluruh.
4. Diferensial Diagnosis
Berdasarkan kata kunci yang terdapat dalam skenario, maka diambil beberapa diferensial diagnosis yaitu :
CTS (Carpal TunneL Sindrome) (catol, amri)
PTS (Pronator Teres Sindrome) (emi, dervin)
Sindrom Sabtu Malam (Saturday Night Palsy)
Simdrom Kanalis Radial (Radial Tunnel syndrome)
A. Carpal Tunnel Sindrome
Alasan diajukannya DD =Nyeri di ujung jari. Gejala bertambah hebat pada malam hari. Biasanya
pada wanita pekerja. Sering terkena pada nervus medianus. Nervus medianus menginervasi jempol dan
jari telunjuk sehingga terjadi nyeri pada kedua jari itu.
Definisi
Sindrome ini merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus di dalam terowongan
carpal pada pergelangan tangan tepatnya di bawah fleksor retinaculum. Terowongan karpal terdapat di
bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan
sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk
dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor
retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas
tulang-tulang karpalia tersebut . Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan
menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus .
Etiologi
Karena adanya jebakan pada N.Medianus atau adanya trauma. Pada sebagian kasus, etiologinya
tidak diketahui, misalnya pada penderita dengan usia lanjut. Terjadi karena penekanan saraf sensorik di
terowongan pergelangan tangan (karpal). Saraf nervus medianus atau saraf tengah masuk telapak.
tangan antara tendon fleksor dan retinakulum fleksor. Rongga kecil ini adalah kanalis karpal (carpal
tunnel. Penyempitan oleh lemak atau cairan di sekelilingnya menekan saraf nervus medianus.
Muncullah kesemutan. Bisa terjadi akibat komplikasi kehamilan, obesitas, rematik.
Epidemiologi
STK adalah entrapment neuropathy yang paling sering dijumpai 1.5-11. Nervus medianus
mengalami tekanan pada saat berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan menuju ke
tangan. Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. Wanita lebih banyak menderita penyakit ini
daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa juga bilateral.
Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada
kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah.
Patogenesis
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis berpendapat
bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK
terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan
terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian
tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini
akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan
endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini
menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan
berkurang
Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan
sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang
merusak serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang
mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh . Pada STK akut biasanya terjadi
penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul
iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang
menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan
edema sehingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut .
Etiologi
Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh beberapa
tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini dapat
menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus medianus sehingga timbullah STK. Pada sebagian
kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa penulis
menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko
menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk STK.
Pada kasus yang lain etiologinya adalah :
1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN
( hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.
2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan
tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan. Pekerjaan :
gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang.
3. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.
4. Metabolik: amiloidosis, gout.
5. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi, kehamilan.
6. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.
7. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus
eritematosus sistemik.
8. Degeneratif: osteoartritis.
9. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi
dari terapi anti koagulan.
Gejala
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .Gangguan motorik hanya
terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia kurang merasa (numbness)
atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari walaupun kadang-
kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari.
Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering
membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat
atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi.
Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit
berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan
dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan
parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan. Dapat pula dijumpai pembengkakan
dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan
berkurang setelah penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipesetesia dapat dijumpai pada daerah
yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus.
A. Pronator Teres Sindrome
Defenisi
Sindroma Pronator teres merupakan suatu sindroma jepitan saraf medianus yang terjadi pada
cabang nervus medianus sewaktu melewati kepala pronator teres di daerah sendi siku.
Gambaran Klinis
Penderita mempunyai riwayat menggunakan tangan pada posisi supinasi secara terus menerus, gejala
nyeri pada lengan bawah proksimal dan anesthesia pada daerah lengan bawah, ibu jari dan jari
kelingking yang dipersarafi oleh cabang nervus medianus
Kelemahan otot fleksor pollicis longus dan abductor pollisis brevis dan kadang-kadang mengenai fleksor
digitorum profundus dan otot-otot muskulus opponent pollicis
Pemeriksaan
Pada pemeriksaan dapat ditemukan:
a. Nyeri pada otot pronator teres
b. Tinel Test positif
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisis
Pengobatan
1. Konservatif
Pemberian obat-obatan misalnya vitamin B12 untuk jangka waktu panjang
Pemakaian bidai
Injeksi local hidrokortison
2. Operatif
Tindakan Operatif yang dilakkan berupa dekompresi atau pembebasan sarf diantara dua kepala dari pronator teres disertai dengan neurolisis pada nervus menianus. Semua pendarahan kecil harus diligasi agar tidak terjadi fibrosis dikemudian hari. Pada saat ini dengan kemajuan pebedahan tindakan operasi dapat dilakukan dengan atroskpi untuk membebaskan semua jepitan.
Saturday Night Palsy(5)
Muncul akibat tekanan kepala pacar dan tekanan kursi yang mengenai pundak dan tangan saat
malam mingguan. Gejala yang muncul antara lain, jari-jari sulit digerakkan, kesemutan di ujung jari atau
di balik kuku. Biasanya pada ibu jari dan telunjuk. Pergelangan tangan masih ditekuk dan tangan masih
bisa untuk meninju. Bila gejalanya ringan, dalam waktu 15 menit bisa pulih lagi. Kalau sudah sampai
hilang rasa dalam waktu berjam-jam, segeralah periksa ke dokter ahli saraf.
Sindrom Kanalis Radial (5,8)
Terjadi karena saraf radial yang masuk ke terowongan di antara otot lengan bawah tertekan
otot. Umumnya disebabkan kontraksi lengan bawah yang terlalu kuat, misalnya untuk mengayun
sesuatu. Para petenis sering mengalami hal ini.
Gejalanya, rasa nyeri di punggung lengan bawah persis di bawah siku. Kadang nyeri terasa juga
di pergelangan tangan. Gejala kesemutan atau baal biasanya nyaris tidak ada. Jari-jari kemungkinan
besar tidak bisa dibuka. Dokter biasanya menyarankan menghentikan aktivitas tangan.
Radial Tunnel Syndrome terjadi ketika nervus radialis terjebak pada saat melalui tunnel
(terowongan) di dekat siku. Gejala dari sindrom tunnel radialis sangat mirip dengan gejala pada tennis
elbow (lateral epicondilitis). Dan sangat minim tes bantuan yang dapat mendiagnosis pasti untuk
sindrom tunnel radialis.
Nervus radialis mulai berjalan pada samping leher, dimana saraf meninggalkan tulang belakang.
Saraf pusat keluar melalui saluran kecil diantara vertebra. Saluran itu disebut neural foramina. Saraf
tersebut kemudian bercabang menjadi 3 yang akan mengalir menuju tangan. Salah satu saraf tersebut
adalah nervus radialis. Saraf melalui bagian belakang dari lengan bawah.
Etiologi
Rasa nyeri disebabkan oleh penekanan pada nervus radialis. Terdapat beberapa tempat
sepanjang persaran n.radialis yang dapat mengakibatkan nyeri pada saraf. Jika tunnel berukuran sangat
kecil, itu dapat mengakibatkan terjebaknya saraf dan enimbulkan nyeri.
Gejala Klinis
Nyeri pada bagian luar siku
Mirip dengan gejala pada tennis elbow. Pada tennis elbow nyeri disebabkan oleh sindrom tunnel
radial yang bermula di dekat lateral epikondilus.
Nyeri semakin parah jika membendung pergelangan tangan.
Diagnosis
Kadang sulit untuk mendiagnosis sindrom tunnel radial. Banyak kasus yang mirip dengan tennis
elbow. Tes tidak selalu membantu membedakan antara dua keadaan tersebut. Dokter harus melakukan
anamnesis dan menanyakan riwayat kesehatan yang menyangkut perasaan nyeri, aktivitas, dan sakit
pada bagian siku. Kemudian dilakukan pemeriksaan fisis untuk mencari pusat nyeri. Nyeri yang timbul
terkadng disertai dengan suhu yang hangat dan menjalar. Pusat nyeri dapat menjelaskan apakah
penderita mengalami sindrom tunnel radial atau tennis elbow.
Gambaran klinis dan penyebabnya
Gejala : kramp-kramp, nyeri, baal,
parestesia (kesemutan) pada
permukaan flexor jari-jari.
Kramp-kramp pd ibu jari, telunjuk, jari tengah, ½ lat.jari manis, kelingking jarang terlibat
Nyeri : tumpul, intermittent pd jari-jari yang sama, kdg-kdg menyebar ke proximal (siku, bahu)
mirip nyeri akibat HNP/PDI.
Nyeri dibangkitkan oleh pekerjaan kasar yg banyak menggunakan otot flexor tangan (mencuci
pakaian, mengepel, mencabut rumput, menyapu).
Nyeri terutama malam hari, membangunkan tidur
Nyeri berkurang dengan mengibas-ngibaskan tangan.
2. Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis.
1. Pemeriksaan fisik
Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi,
motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu
menegakkan diagnosa STK adalah :
a. Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya.
Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK. Harus diingat bahwa
tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.
b. Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik
timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes
ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK.
c. Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku
dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti STK, tes
ini menyokong diagnosa.
d. Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi
nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit
dorsofleksi.
2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)
a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan
berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai
kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus STK.
b. Kecepatan Hantar Saraf(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan
menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan
pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten
motorik.
3. Pemeriksaan radiologis.
Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab
lain seperti fraktur atau artritis. Foto palos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain
pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi.
5. Pemeriksaan laboratorium.
Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan
tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon
tiroid ataupun darah lengkap.
Terapi
Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan atau
penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu sebaiknya terapi STK dibagi atas 2
kelompok, yaitu :
Terapi langsung terhadap STK
a. Terapi konservatif.
1. Istirahatkan pergelangan tangan.
2. Obat anti inflamasi non steroid.
3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus
atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.
4. lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20
mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau
25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon
musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau
lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah
diberi 3 kali suntikan.
5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.
6. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah
defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama
3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak
bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar
7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.
b. Terapi operatif.
Tindakan operasi pacta STK disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan.
Operasi hanya dilakukan pacta kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau
hila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada STK bilateral
biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan
operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan hila terapi
konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah
hilangnya sensibilitas yang persisten.
Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi sekarang
telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi
penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi
tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada safar Beberapa penyebab
STK seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pacta terowongan karpal lebih baik
dioperasi secara terbuka
2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari STK.
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus ditanggulangi, sebab bila tidak
dapat menimbulkan kekambuhan STK kembali. Pada keadaan di mana STK terjadi akibat gerakan tangan
yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya STK atau
mencegah kekambuhannya antara lain:
Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral
Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari
untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.
Batasi gerakan tangan yang repetitif.
Istirahatkan tangan secara periodik.
Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat.
Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur.
7 7. Diagnosis pada scenario!
Carpal Tunnel Sindrome
Definisi
Sindrome ini merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus di dalam terowongan carpal
pada pergelangan tangan tepatnya di bawah fleksor retinaculum. Terowongan karpal terdapat di bagian
sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit
yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan
sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum
(transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang
karpalia tersebut . Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan
pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus .
2 8. Gambara klinis pada carpa tunnel syndrome!
Tanda dan gejala :
a. Gangguan Sensorik :
- Ada parestesia
- Jari terasa terkena aliran listrik
- Kramp-kramp pd ibu jari, telunjuk, jari tengah, ½ lat.jari manis, kelingking jarang terlibat
b. Gangguan Motorik :
- Penderita mengeluh pada jari-jari mengakibatkan kurang terampil
- Kelemahan pada tangan
- Nyeri pada saat melakukan pekerjaan kasar yang banyak menggunakan otot flexor tangan
(mencuci pakaian, mengepel, mencabut rumput, menyapu).
39. Patogenesis penyakit CTS
Patogenesis
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis berpendapat
bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK
terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan
terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian
tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini
akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan
endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini
menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan
berkurang
Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan
sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang
merusak serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang
mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh . Pada STK akut biasanya terjadi
penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul
iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang
menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan
edema sehingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut .
Penatalaksanaan dan pencegahan penyakit CTS!
a. Causal tidak dapat diidentifikasi
b.Gejala ringan atau dini :
- membaik dengan istirahat
c. Gejala menetap :
- Suntik infiltrasi korticosteroid + anastetik, 3-5 kali interval 1 mg + NSAID
d. Operasi
a. Non-farmako :
- Istirahat
- Hipoterapi
b. Farmako :
- Suntikan infiltrasi korticosteroid, NSAID, suplementasi vitamin B6 dan B2.
c. Operasi
Pencegahannya berupa :
1. Istirahat secara teratur
2. Jangan menempatkan keyboard pada posisi yang lebih atas atau lebih dibawah dari siku tangan
3. Duduklah dengan tegak
4. Jagalah agar tangan selalu hangat
5. Posisi tangan diatas keyboard harus membentuk 90o
Kesimpulan
Nervus medianus, ketika melaui terowongan carpal (Carpal Tunnel) dipergelangan tangan.
Manifestasi dari sindroma ini adalah nyeri & kesemutan.Umumnya keluhan timbul berangsur-angsur,
tetapi yang lebih spesifik. yaitu rasa nyeri di tangan yang biasanya timbul di malam hari atau pagi hari,
rasa tebal-tebal dan kesemutan biasanya pada jari 1, 2, 3 & setengah jari ke 4, kadangkadang rasa nyeri
dapat terasa sampai lengan atas & leher tetapi hanya terbatas distal di pergelangan tangan saja, jari-jari
tangan & pergelangan bengkak dan kaku terutama pagi hari & menghilang setelah mengerjakan sesuatu,
gerakan jari-jari kurang terampil dalam menyulam / memungut benda kecil dan keluhan otot telapak
tangan mengecil & makin lama makin ciut. Permasalahn yang timbul akibat carpal tunnel syndrome
antara lain permasalahan kapasitas fisik berupa keterbatasan gerak, nyeri, penurunan kekuatan otot
fleksor, ekstensor, radial deviasi & ulnar deviasi wrist dextra seperti kesulitan mencuci, menyiapkan
minuman (memasak), menghidupkan kran & menggenggam benda / barang dengan erat.
ReferensiSylvia A.price.”patofisiologi konsep klinis penyakit” .edisi 6
Priguna Sidharta, DR. Neurologi klinik dasar
Atlas sobotta ”ekstremitas atas”.
Mahar mardjono, DR. Neurologi klinik dasar
Ganong, W.F., 2005. “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 22”, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Ramelan . dr. “Penatalaksanaan fisioterapi pada kondisi carpal Tunnel syndrom dengan modalitas
ultrasound dan Terapi latihan. Surabaya.
KASUS
Skenario 3:
Seorang laki-laki berumur 39 tahun dengan keluhan nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian
posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Hal ini dirasakan sejak lima hari yang lalu setelah
penderita mengangkat barang berat di kantor. Nyeri ini bertambah berat bila penderita duduk dan
berkurang bila penderita berdiri atau berjalan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan sensoris
pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki kanan. Reflex Achilles juga menurun.
A. Kata Kunci
1. Laki-laki 39 tahun
2. Nyeri pada bokong yang menjalar
3. Nyeri sejak 5 hari lalu
4. Setelah mengangkat barang berat
5. Bertambah berat saat duduk
6. Berkurang saat duduk atau berjalan
7. Penurunan sensoris
8. Reflex Achilles menurun
B. Kata Sulit
Reflex Achilles
Reflex Achilles adalah fleksi telapak kaki yang disebabkan oleh kontraksi otot triseps surae yang
menyerupai kedutan, ditimbulkan dengan mengetuk tendo Achilles.
C. Pertanyaan
1. Jelaskan anatomi os.vertebralis!
2. Jelaskan topografi innervasi extremitas inferior!
3.Bagaimana hubungan antara aktivitas penderita (mengangkat barang berat) dengan timbulnya
gejala-gejala pada skenario?
4.Bagaimana mekanisme nyeri akibat sindrom jebakan pada kasus tersebut?
5. Mengapa terjadi nyeri pada bokong dan menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah,
dan tumit!
6. Mengapa nyeri bertambah berat saat duduk dan berkurang saat berdiri atau berjalan?
7. Mengapa terjadi penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta 3 jari lateral
kaki kanan?
8. Mengapa reflex Achilles menurun!
9. Apa differential diagnosis pada kasus tersebut!
10. Apa jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan!
11. Bagaimana penatalaksanannya!
D. Jawaban
1. Anatomi os.vertebralis, yaitu
Kolumna vertebalis terdiri dari serangkaian sendi di antara korpus vertebra yang berdekatan,
sendi lengkung vertebra, sindi kostovertebra, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinale dan
diskus intervertebra menyatukan korpus-korpus vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinal
anterior, suatu jaringan ikat berbentuk pita yang lebar dan lebar, berjalan secara longitudinal di depan
korpus vertebra dan diskus intervertebra serta berfusi dengan periosteum dan anulus fibrosus. Di dalam
kanalis vertebralis di aspek posterior korpus vertebrae dan diskus intervertebra terletak ligamentum
longitudinale posterior.
Di antara dua korpus vertebrae yang berdekatan, dari vertebra servikalis II (C2) sampai ke
vertebra sakralis terdapat diskus intervertebra. Diskus ini membentuk suatu sendi fibrokartilaginosa
yang tangguh di antara korpus vertebra. Diskus antarvertebrae terdiri dari dua bagian utama, yaitu
nukleus pulposus di bagian tengah dan anulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus dipisahkan dari
tulang di atas dan di bawah oleh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis.
Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus, struktur ini mengandung berkas-
berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam
kejut (shock absorber) antara korpus vertebrae yang berdekatan dan juga berperan penting dalam
pertukaran cairan antara diskus dan kapiler.
Anulus fibrosus terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentrik yang mengelilingi nukleus pulposus.
Fungsi anulus fibrosus adlah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra (karena struktur
serat seperti spiral), menahan nukleus pulposus, dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian, anulus
fibrosus berfungsi serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai suatu pegas kumparan, menarik
korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi elastik nukleus pulposus sedangkan nukleus pulposus
berfungsi sebagai bantalan peluru antara dua korpus vertebra.
Diskus intervertebra membentuk sekitar seperempat dari panjang keseluruhan kolumna
vertebralis. Diskus paling tipis terdapat di regio torakal dan yang paling tebal terdapat di regio lumbalis.
Seiring dengan bertambahnya usia, kandungan air diskus berkurang dan diskus menjadi lebih tipis.
2. Topografi innervasi pada extremitas inferior, yaitu:
Saraf-saraf yang membentuk innervasi pada extremitas inferior berasal dari ramus anterior nervus
spinalis thoracalis XII, plexus lumbalis dan plexus sacralis.
a. Ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII
Saraf-saraf pada regio glutea berasal dari ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII. Kulit regio
glutea dipersarafi oleh ramus cutaneus nervus intercostalis XII, ramus cutaneus lateralis nervus
iliohypogastrici, nervi clunium superiores, nervi clunium medii, nervi clunium inferiores mediales, dan
nervi clunium inferiores laterales.
b. Plexus lumbalis
Plexus lumbalis dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L1-L4, seringkali juga turut dibentuk
oleh ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII. Plexus ini berada pada dinding dorsal cavum
abdominis, ditutupi oleh m.psoas major. Dari plexus ini dipercabangkan: n.iliohypogastricus,
n.ilioinguinalis, n.genitofemoralis, n.cutaneus femoris lateralis, n.obturatorius, dan n.femoralis.
Percabangan-percabangan tersebut tadi mempersarafi dinding cavum abdominis di bagian caudal, regio
femoris bagian anterior, dan regio cruralis di bagian medial.
c. Plexus sacralis
Plexus sacralis dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L4-S3(S4) dan berada di sebelah ventral
m.piriformis, dipisahkan dari vasa iliaca interna serta ureter oleh suatu lembaran fascia (fascia pelvis
parietalis). Biasanya a.glutea superior berjalan di antara n.spinalis S1-S2 atau S2-S3 (n.spinalis L4
membentuk plexus lumbalis dan juga turut membentuk plexus sacralis). Plexus sacralis melayani
struktur pada pelvis, regio glutea, dan extremitas inferior. Dari plexus sacralis dipercabangkan: n.gluteus
superior, n.gluteus inferior, n.cutaneus femoris posterior, nn.clunium inferiores mediales, n.ischiadicus,
dan n.musculares. Nervus ischiadicus adalah saraf yang terbesar dalam tubuh manusia yang
mempersarafi regio cruralis dan pedis serta otot-otot bagian di bagian dorsal regio femoris, seluruh otot
pada crus dan pedis, serta seluruh persendian pada extremitas inferior. Nervus ischidicus berasal dari
medulla spinalis L4-S3 berjalan melalui foramen infrapiriormis, berada di sebelah lateral n.cutaneus
femoris posterior, berjalan descendens di sebelah dorsal m.rotator triceps, di sebelah dorsal
m.quadratus femoris, di sebelah ventral m.gluteus maximus, di sebelah dorsal m.adductor magnus, di
sebelah ventral caput longum m.biceps femoris, selanjutnya berada di antara m.biceps femoris dan
m.semimembranosus, masuk ke dalam fossa poplitea, lalu saraf ini bercabang dua menjadi n.tibialis dan
n.peronaeus communis. Rami musculares dipercabangkan untuk mempersarafi m.biceps femoris caput
longum, m.semitendinosus, m.semimembranosus, dan m.adductor magnus. Rami musculares ini
dipercabangkan dari sisi medial n.ischiadicus sehingga bagian di sebelah medial n.ischiadicus disebut
danger side sedangkan bagian di sebelah lateral disebut safety side.
3. Hubungan antara aktivitas penderita (mengangkat barang berat) dengan timbulnya gejala-gejala
pada skenario, yaitu: mengangkat barang yang berat dengan posisi yang salah merupakan salah satu
faktor resiko nyeri pinggang bawah akibat kelainan pada tulang belakang seperti Herniasi Nukleus
Pulposus (HNP). Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) adalah terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus
dari tempatnya semula. Salah satu akibat trauma berulang pada diskus intervertebralis walaupun ringan
dapat menyebabkan robeknya anulus fibrosus. Diskus Intervertebrale atau bantalan tulang belakang
merupakan struktur yang kuat dan tidak menimbulkan rasa nyeri jika pembungkusnya (annulus fibrosus)
intak atau utuh. Pada trauma berulang berikutnya robeknya tersebut dapat menjadi lebih lebar atau
meluas dan di samping itu terjadi pula robekan-robekan bersifat radial. Robeknya pembungkus diskus
menyebabkan keluarnya inti dari bantalan tulang yang masuk ke dalam rongga tulang belakang. Hal
tersebut dapat menekan pembuluh darah balik, kantung saraf maupun saraf itu sendiri. Iritasi akibat
penekanan dari bantalan tulang tersebut dapat menyebabkan rasa nyeri sampai kelumpuhan dari saraf
yang tertekan.
Os.lumbal merupakan sokoguru dari batang tubuh manusia. Sebagai suatu unit struktural tulang
belakang sangat terlibat dalam berbagai sikap tubuh yang terjadi sehari-hari. Secara mekanika os.lumbal
menerima beban tubuh yang besar baik dalam keadaan diam maupun dalam resultan suatu gerak.
Tulang Vertebra lumbalis ke 4, 5 dan sakrum yang ke 1 merupakan titik tumpuan beban yang diterima
tulang belakang.
4. Mekanisme nyeri akibat sindrom jebakan pada kasus tersebut, yaitu: Nyeri pinggang dapat terjadi
karena degenerasi diskus dan ligamentum longitudinalis akibat “tarikan” karena trauma ringan yang
terjadi secara berulang. Gejala ini dapat terjadi akut dan berat setelah ada gerakan yang membebani
pinggang. Bila gejala radikuler telah terjadi akibat penekanan nukleus pada radiks seringkali HNP
menimbulkan gejala dan tanda dari iskhialgia yaitu nyeri yang disalurkan sepanjang nervus iskhiadikus.
Penekanan pada radiks ini dapat pula menyebabkan ganggung fungsi motorik. Lokasi yang paling sering
dari HNP lumbalis adalah L4-L5 lalu L5-S1 selanjutnya L3-L4. Secara klinis pada lesi dskogenik biasanya
bersifat pegal difus, lordosis lumbal sedikit mendatar, pergerakan tulang pinggang berkurang, skoliosis.
Bila sudah timbul protrusi nukleus dapat ditemukan nyeri tekan lokasi. Bila sudah menimbulkan
manifestasi radikuler dapat ditemukan sindroma kompres radiks seperti yang dijelaskan di atas sesuai
dengan kompresi radiksnya di mana sifat nyerinya tajam.
Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak
saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus
pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Lokalisasinya paling sering di daerah
lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Nukleus terdiri dari megamolekul
proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel
dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air, dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat
menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-
molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah
dari ruang epidural. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara
melingkar maupun radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan, yang
menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial
menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan
menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf.
5. Nyeri terjadi pada bokong dan menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit
karena pada kasus ini terjadi penekanan n.ischiadicus akibat herniasi nukleus pulposus di mana saraf ini
mempersarafi regio cruralis dan pedis serta otot-otot bagian di bagian dorsal regio femoris, seluruh otot
pada crus dan pedis, serta seluruh persendian pada extremitas inferior.
6. Nyeri bertambah berat saat duduk dan berkurang saat berdiri atau berjalan menunjukkan adanya
suatu herniasi diskus. Nyeri bertambah berat saat duduk karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi di atas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut
dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
Selain itu, terjadi penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
7. Penurunan sensoris terjadi pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta 3 jari lateral kaki kanan.
Gangguan sensorik yang terjadi sesuai dengan dermatoma persarafan sensorik yang terkena. Pada kasus
ini terjadi penekanan pada n.ischiadicus di mana n.ischiadicus merupakan saraf sensoris yang
mempersarafi sisi lateral tungkai bawah dan tiga jari lateral.
8. Reflex Achilles menurun menunjukkan bahwa terdapat gangguan pada lower motor neuron (LMN).
Reflex Achilles menurun karena otot-otot yang membentuk tendo Achilles yakni m.triceps surae
(m.gastrocnemius caput mediale, m.gastrocnemius caput laterale, m.soleus, dan m.plantaris) mengalami
gangguan akibat terjepitnya n.ischiadicus yang merupakan nervus yang mempersarafi otot tersebut.
9. Differential diagnosis pada kasus tersebut, yaitu:
a. Herniasi Nukleus Pulposus
Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nukleus pulposus akibat robeknya
anulus fibrosus yang disebabkan oleh trauma berulang pada diskus intervertebralis. Prosesnya
dimulai dari mengeringnya nukleus pulposus, sehingga berkerut, ligamen mengendor,
sedangkan anulus fibrosus menebal, sehingga harus menopang beban yang lebih berat dan
mengalami degenerasi. Diskus yang mengalami dehidrasi ini lama-kelamaan akan menipis dan
menjadi rapuh. Pada umumnya herniasi dari nukleus pulposus, atau ke luarnya "bubur" ini
terjadi akibat cedera fleksi, walaupun sebagian penderita tidak menyadari adanya trauma
sebelumnya dan tidak mengetahui faktor pencetusnya.
b. Spondilolisis
Spondilolisis adalah suatu defek berupa jaringan fibrosa yang terjadi pada lamina atau
arkus neuralis vertebra. Penyebabnya tidak diketahui. Diketahui terdapat faktor herediter.
Tetapi, diduga diakibatkan oleh fraktur stres atau merupakan suatu fraktur akibat cedera.
Spondilolisis sering terjadi pada vertebra lumbal bawah 85% pada vertebra Lumbal 5 dan 15%
pada vertebra Lumbal 4. Spondilolisis terjadi pada bagian terlemah dari arkus neuralis yaitu
pada ismus yang sempit (pars interartikularis) antara prosesus artikularis superior dan inferior.
Insidens meningkat dengan bertambahnya usia. Banyak ditemukan pada masa pertumbuhan
dan ditemukan pada 10% orang dewasa. Nyeri timbul bila terjadi regangan pada jaringan fibrosa
akibat trauma atau strain kronik, biasanya asimptomatik. Pada pemeriksaan ditemukan Spasme
otot ringan, gangguan pergerakan tulang belakang, dan tidak ditemukan kelainan motorik atau
sensorik. Pengobatan yang dapat dilakukan, yaitu istirahat, mengurangi aktivitas, pada nyeri
kronik dapat digunakan brace lumbosakral, bila sudut > 40° pada anak, dipasang brace, bila
sudut > 60˚ pada orang dewasa, dilakukan koreksi dengan operasi dan dilakukan fusi.
c. Spondilolistesis
Spondilolistesis adalah spondilolisis bilateral. Terapi pada spondilolistesis, yaitu terapi
konservatif seperti bedrest, fisioterapi, obat-obatan (NSAID dan pelemas otot), dan latihan
tulang belakang serta terapi operatif yakni fusi tulang belakang bila pergeseran lebih dari 50%.
d. Meralgia Paresthetica
Meralgia paresthetica adalah suatu kondisi yang ditandai oleh perasaan baal, nyeri,
dan terbakar pada bagian luar paha. Penyebab meralgia paresthetica adalah penekanan dari
nervus cutaneus femoralis lateral yang mensuplai sensasi pada permukaan kulit kaki bagian atas.
10. Jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan, yaitu:
a. Pemeriksaan radiologi
1) Foto Polos
2) Foto dengan kontras, yaitu:
a) Mielografi
b) Radikulografi
c) Diskografi
3) MRI
4) Scanning dengan radioisotop
b. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan urin
2) Pemeriksaan darah:
a) Laju endap darah
b) Hitung jenis
11. Penatalaksanannya, yaitu:
a. Konservatif
1) Fase Akut, yaitu bedrest, tidur memakai alas keras, injeksi epidural dengan prokain 0,5% ,
memakai jaket plaster, dan traksi.
2) Fase subakut dan khronik, yaitu fisioterapi, latihan tulang belakang korset dan penyangga,
dan traksi lumbal intermiten.
b. Operatif
Penatalaksanaan dengan operasi dilakukan apabila terapi konservatif tidak berhasil atau telah
terjadi:
1) Kelainan pada kauda ekuina
2) Analgesia pelana pada bokong dan perineum
3) Kelemahan otot progresif
4) Skiatika dengan gejala neurologik menetap lebih dari 6 minggu
5) Lesi dengan kelainan bawaan atau spondilolistesis hebat
E. Tujuan pembelajaran Selanjutnya
Tujuan pembelajaran selanjutnya, yaitu:
1. Mengetahui lebih dalam tentang penyakit-penyakit yang menyebabkan nyeri extremitas.
2. Mengetahui penatalaksanaan penyakit-penyakit yang menyebabkan nyeri extremitas.
F. Informasi Baru
1. Beberapa manifestasi klinis kompres radiks, yaitu:
a. Kompresi radiks L3:
l) Daerah nyeri dan hipestasi samping panggul dan bagian depan paha
2) Kelemahan Kuadrisep femoris
3) Refleks tendon patella (RTP) menurun
b. Kompres radiks L4:
l) Daerah nyeri dan hipestesia samping panggul, samping paha sampai ke samping lutut.
2) Kelemahan m. Kuadrisep femoris.
3) RTP menurun.
4) Tanda lasseque positif pada 50 persen penderita
c. Kompres radiks L5
l) Daerah nyeri/hipestesia sepanjang samping tungkai sampai ibu jari kaki
2) Otot ekstensi/fleksi ibu jari kaki melemah.
3) Tanda lasseque positif
d. Kompres radiks S1:
l) Daerah nyeri/hipestesia sepanjang samping tungkai sampai samping kaki.
2) Refleks tendon achikles (RTA) menurun.
3) Tanda lasseque menurun.
2. Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas:
a. Protruded intervertebral disc, yaitu nukleus terlihat menonjol ke suatu arah tanpa kerusakan anulus
fibrosus.
b. Prolapsed intervertebral disc, yaitu nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam lingkaran anulus
fibrosus.
c. Ekstruded intervertebral disc, yaitu nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamen
longitudinalis posterior.
d. Sequestrated intervertebral disc, yaitu nukleus telah menembus ligamen longitudinalis posterior.
3. Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal
khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu,
lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan
ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan
berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai
dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain
semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri
pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.
Tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar
kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral.
Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari
2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda
ini malahan positif pada 96,8% pasien.
Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain
yang lebih tinggi (L1-4), dimana tes ini hanya positif pada 73,3% penderita. Harus diketahui bahwa tanda
Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua
dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu
HNP, maka bila tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat
mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP.
a. Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun
bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai
kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.
b. Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign). Tes ini dapat
menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi, terutama
pada lumbal bagian tengah dan atas. Bila tes ini positif, maka dicurigai adanya ketegangan pada
radiks L2, L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan meng-
ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur
pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan
suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior.
4. Tergantung triger sehingga dapat menyebabkan daya mekanik yang berat pada diskus seperti
mengangkat beban berat dengan posisi yang tidak benar, menarik beban yang berat maka hernia
nukleus pulposus dapat terjadi ke berbagai arah:
1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala
yang berat kecuali nyeri.
2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla
spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu
pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.
3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan
tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia
radikuler.
4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral
dan disebut dengan nodus Schmorl.
G. Analisis Informasi
Pada kasus, Seorang laki-laki berumur 39 tahun dengan keluhan nyeri pada bokong yang
menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Hal ini dirasakan sejak lima hari yang
lalu setelah penderita mengangkat barang berat di kantor. Nyeri ini bertambah berat bila penderita
duduk dan berkurang bila penderita berdiri atau berjalan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan
sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki kanan. Reflex Achilles juga
menurun. Berdasarkan gejala-gejala yang dialami oleh penderita dalam pasien, maka dapat dianalisis
sebagai berikut:
Gejala
DD
39
thn
Setelah
mengang
kat
barang
berat
Nyeri bokong
menjalar
posterolater
al extr.
bawah
Nyeri
duduk,
berdiri/
jalan
Sensoris
sisi lateral
ext bawah,
kaki,3 jari
lateral
Reflex
Achilles
Herniasi Nukleus
Pulposus+ + + + + + +
Spondilolisis - + - + + - -
Spondilolistesis - + - + + - -
Meralgia
Paresthetica+ + - + - - -
Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien, maka dapat ditetapkan bahwa Differensial
Diagnosis utama adalah Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Herniasi Nukleus Pulposus memiliki
manifestasi klinis yang sesuai dengan skenario, yaitu nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian
posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit. Nyeri bertambah berat bila duduk dan berkurang bila
berdiri atau berjalan. Terdapat penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari
lateral kaki. Reflex Achilles juga menurun. Namun, dalam penetapan diagnosis tetap harus dilakukan
pemeriksaan penunjang karena manifestasi klinis yang diberikan skenario sangatlah umum. Untuk
mengetahui apakah pasien tersebut menderita Herniasi Nukleus Pulposus atau tidak, dapat dilakukan
pemeriksaan radiologi.
Pada pasien ini faktor yang menjadi resiko dari penyebab terjadinya low back pain karena hernia
nukleus pulposus adalah faktor pemakaian yang terlalu banyak, karena sejalan dengan usia yang sudah
berumur pertengahan. Selain hal ini penderita juga sering mengangkat beban berat yang akan
memberikan trauma berulang secara berkepanjangan pada struktur tulang belakang.
Penderita didiagnosis sebagai Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) Lumbal 5 - Sakral 1 (L5-S1) yang
menekan radiks saraf S1 dengan manifestasi iskialgia unilateral didasarkan atas gejala pada scenario,
yaitu penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari lateral kaki, reflex
Achilles menurun, memberat terutama bila berjalan, dan berkurang bila berdiri atau berjalan. Disertai
nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus dextra (nyeri pada bokong yang menjalar ke bagian
posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit) sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit (MRS).
Gejala yang dirasakan oleh penderita bersifat unilateral menunjukkan bahwa herniasi nucleus
pulposus ke arah posterolateral. Herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1
daripada L5 karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf.
Pada kasus ini, kemungkinan besar terjadi kompresi saraf sacral 1 (S1) dibandingkan kompresi
saraf lumbal 5 (L5). Kompresi saraf S1 menyebabkan penurunan sensoris pada bagian lateral tungkai
bawah sampai ke jari lateral dan terdapat penurunan reflex Achilles. Hal ini sesuai dengan gejala yang
dialami oleh penderita yakni penurunan sensoris pada sisi lateral tungkai bawah dan kaki serta tiga jari
lateral kaki dan refleks Achilles menurun. Sedangkan kompresi saraf L5 menyebabkan penurunan
sensoris pada bagian lateral tungkai bawah sampai ke jari medial (ibu jari) serta tidak terdapat
penurunan reflex Achilles tetapi penurunan reflex patella dan tarsal.
Spondilitis dan spondilolistesis tidak dapat dijadikan sebagai diagnosis utama karena pada
spondilitis dan spondilolistesis tidak terdapat penurunan sensoris dan motorik. Hal tersebut tidak sesuai
dengan gejala yang ditunjukkan oleh penderita dalam scenario. Selain itu, spondilitis dan spondilolistesis
lebih banyak terjadi pada masa pertumbuhan. Jadi, kemungkinannya sangat kecil.