Non OperatifReposisi barium enema atau udara atau NaCl yang dimasukkan melalui rektal kemudian diikuti oleh X-ray. Mula-mula tampak bayangan barium bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi. Dengan tekanan hidrostatik sebesar - 1 meter air, barium didorong ke arah.proksimal. tekanan hidrostatik tidak boleh melewati 1 meter air dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisis hidrostatik. Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum terminalis. Pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang diberikan per os akan keluar melalui dubur. Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi.2Sejak 1876, barium enema sudah dipergunakan untuk pengobatan invaginasi dan hasilnya memuaskan. Hanya sedikit kemungkinan terjadi perforasi walaupun usus telah mengalami gangren, asal tekanan hidrostatik tidak melebihi 1 meter. Demikian pula lamanya perawatan pada reposisi barium lebih pendek daripada operasi. Sebaliknya dengan reduksi manual pada operasi ternyata lebih bersifat traumatik, sehingga lebih mudah terjadi ruptur usus. dengan kelebihan yang disebut tadi, di Skandinavia reposisi barium lebih banyak digunakan. Survival rate 55%, masing-masing 81% pada umur kurang 1 tahun dan 15% pada usia kurang 3 bulan Kadang-kadang reposisi barium tidak berhasil, misalnya pada umur kurang 3 bulan dan invaginasi ileo-ileal. Bayangan kontras dalam bentuk cupping tidak mencapai ileum terminalis sehingga memerlukan operasi.2 1. Reduksi hidrostatik

Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter dengan tekanan tertentu. Pertama kali keberhasilan dikemukakan oleh Ladd tahun 1913 dan diulang keberhasilannya oleh Hirschprung tahun 1976. Syaratnya adalah keadaan umum mengizinkan, tidak ada gejala dan tanda ransangan peritoneum, anak tidak toksik, dan tidak terdapat obstruksi tinggi.Tekanan hidrostatik tidak boleh melewati satu meter air dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisi hidrostatik ini. Pengelolaan berhasil jika barium kelihatan masuk iileum. Reposisi pneumostatik dengan tekanan udara makin sering digunakan karena lebih aman dan hasilnya lebih baik daripada reposisi dengan barium enema. Jika reposisi konservatif tidak berhasil, terpaksa diadakan reposisi operatif.

Pneumatic atau kontras enema masih menjadi pilihan utama untuk diagnosa maupun terapi reduksi lini pertama pada intususepsi di banyak pusat kesehatan. Namun untuk meminimalisir komplikasi, tindakan ini harus dilakukan dengan memperhatikan beberapa panduan. Salah satunya adalah menyingkirkan kemungkinan adanya peritonitis, perforasi ataupun gangrene pada usus. Semakin lama riwayat perjalanan penyakitnya, semakin besar kemungkinan kegagalan dari terapi reduksi tersebut(16).

1. Tindakan Non Operatif

Hydrostatic ReductionMetode reduksi hidrostatik tidak mengalami perubahan signifikan sejak dideskripsikan pertama kali pada tahun 1876. Meskipun reduksi hidrostatik dengan menggunakan barium di bawah panduan fluoroskopi telah menjadi metode yang dikenal sejak pertengahan 1980-an, kebanyakan pusat pediatrik menggunakan kontras cairan saline (isootonik) karena barium memiliki potensi peritonitis yang berbahaya pada perforasi intestinal(16).

Berikut ini adalah tahapan pelaksanaannya(2,4,16) :

1. Masukkan kateter yang telah dilubrikasi ke dalam rectum dan difiksasi kuat diantara pertengahan bokong.

2. Pengembangan balon kateter kebanyakan dihindari oleh para radiologis sehubungan dengan risiko perforasi dan obstruksi loop tertutup.

3. Pelaksanaannya memperhatikan Rule of three yang terdiri atas: (1) reduksi hidrostatik dilakukan setinggi 3 kaki di atas pasien; (2) tidak boleh lebih dari 3 kali percobaan; (3) tiap percobaan masing-masing tidak boleh lebih dari 3 menit.

4. Pengisian dari usus dipantau dengan fluoroskopi dan tekanan hidrostatik konstan dipertahankan sepanjang reduksi berlangsung.

5. Reduksi hidrostatik telah sempurna jika media kontras mengalir bebas melalui katup ileocaecal ke ileum terminal. Reduksi berhasil pada rentang 45-95% dengan kasus tanpa komplikasi.

Selain penggunaan fluoroskopi sebagai pemandu, saat ini juga dikenal reduksi menggunakan air (dilusi antara air dan kontras soluble dengan perbandingan 9:1) dengan panduan USG. Keberhasilannya mencapai 90%, namun sangat tergantung pada kemampuan expertise USG dari pelakunya(4).

Teknik non pembedahan ini memiliki beberapa keuntungan dibandingkan dengan reduksi secara operatif. Diantaranya yaitu : penurunan angka morbiditas, biaya, dan waktu perawatan di rumah sakit(2,16).

Pengelolaan reposisi hidrostatik dapat sekaligus dikerjakan sewaktu diagnosis rontgen tersebut ditegakkan.2 Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter dengan tekanan tertentu.17 Syaratnya ialah keadaan umum mengizinkan, tidak ada gejala dan tanda rangsangan peritoneum, anak tidak toksik, dan tidak terdapat okbtruktif tinggi.2Tekanan hidrostatik tidak boleh melewati satu meter air dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisi hidrostatik. Pengelolaan berhasil jika barium kelihatan masuk ileum.1. Reduksi hidrostatik, Metode ini dengan cara memasukan barium melalui anus menggunakan kateter dengan tekanan tertentu.

Pengobatan non operatip invaginasi dengan barium enema pada anak tanpa komplikasi sampai saat ini masih dipertentangkan.

Pengobatan Non Operatip, Dengan BaEnema (Teknik Reduksi Hidrostatik). Tahap-tahapan sebagai berikut:

1. Paling efektif bila dilakukan pada penderita invaginasi yang belum lebih dari 12-24 jam dari gejala awal.

2. Resposisi dengan Ba-enema dilakukan oleh dokter radiologi bersama-sama dokter bedah.

3. Digunakan keteter balon, umumnya ukuran 16 Fr, dibasahi/dilembabkan dengan air.

4. Kemudian dimasukkan ke dalam rektum tanpa lubrikasi, balon dikembungkan dibawah tuntunan fluoroskopik.

5. Kateter ditarik sedikit dan dipertahankan agar Barium tidak keluar. Hal tersebut bertujuan untuk membuat kedap air yang sangat penting untuk keberhasilan tehnik reduksi hidrostatik tersebut.

6. Barium ditempatkan kira-kira 1 meter di atas meja penderita. 7. Selama pemeriksaan tersebut tidak boleh diberikan tekanan pada abdomen dan juga tidak boleh dilakukan palpasi abdomen, karena dapat meningkatkan tekanan dalam usus dan bahaya perforasi. Kemudian Barium dimasukkan, tekanan hidrostatik dipertahankan. Jika setelah dilakukan tekanan hidrostatik kontinyu selama 10 menit dan ternyata tidak ada kemajuan, dilakukan pemeriksaan ulang. Biasanya dapat diulang sampai 2 atau 3 kali.

8. Jika ada kemajuan, maka tekanan hidrostatik di pertahankan meskipun kemajuan sedikit.

9. Dikatakan tereduksi sempurna bila terdapat refluks Barium yang signifikan/cukup ke dalam ileum.

10. Kemudian dibuat foto post evakuasi Barium.

Keberhasilan reposisi dengan tekanan hidrostatik ditandai dengan:

1. Pengisian Barium yang penuh pada caecum sampai ileum terminal

2. Hilangnya masa di perut yang sebelumnya teraba 3. Nyeri perut menghilang

4. Keluarnya Barium disertai feces dan flatus pada proses evakuasi dari Barium

5. Membaiknya keadaan klinis dari penderita

Reposisi tersebut di atas dikatakan gagal bila:

1. Dalam 2-3 kali usaha reposisi tak berhasil

2. Hanya sebagian saja usus yang tereposisi.

Sedangkan kontra indikasi pengobatan invaginasi dengan Barium enema adalah:

1. Adanya rangsangan peritoneum yang ditandai dengan defance musculair, nyeri, nadi cepat, panas dan lekositosis akibat nekrose usus, perforasi atau toksik.

2. Pada foto polos abdomen ada gambaran ileus obstruktiv3. Distensi abdomen.

4. Rontgenologis terdapat udara bebas atau cairan bebas dalam rongga abdomen.

5. Umur penderita lebih dari 14 tahun

6. Timbulnya gejala invaginasi telah lebih dari 24 jam

7. Keadaan umum penderita sangat jelek

Angka keberhasilan pengobatan dengan tekanan hidrostatik ini berkisar antara 50-95%.

Keuntungan pengobatan dengan tekanan hidrostatik tersebut adalah:

1. Morbiditasnya kecil

2. komplikasi akibat pembiusan dan pemdehan dapat dihindarkan 3. Proses penyembuhan lebih cepat dan ringan

4. Perawatan menjadi lebih singkat

5. Biaya lebih murah

Sedangkan kerugiannya:

1. Angka kekambuhan lebih tinggi

2. Adanya penyebab invaginasi yang kecil dapat tak terlihat

3. Pada jenis ileo-ileocolica, maka bagian ileo-colica dapat tereponir sedangkan bagian ileo-ileal tak tereponir oleh karena adanya ileo-caecal valve

4. Kehilangan waktu yang baik untuk operasi pada kegagalan reposisi/pada reposisi yang tak sempurna Reduksi Dengan Barium Enema

Telah disebutkan pada bab terdahulu bahwa barium enema berfungsi dalam diagnostik dan terapi. Barium enema dapat diberikan bila tidak dijumpai kontra indikasi seperti :

Adanya tanda obstruksi usus yang jelas baik secara klinis maupun pada foto abdomen

Dijumpai tanda tanda peritonitis

Gejala invaginasi sudah lewat dari 24 jam

Dijumpai tanda tanda dehidrasi berat.

Usia penderita diatas 2 tahun

Hasil reduksi ini akan memuaskan jika dalam keadaan tenang tidak menangis atau gelisah karena kesakitan oleh karena itu pemberian sedatif sangat membantu. Kateter yang telah diolesi pelicin dimasukkan ke rektum dan difiksasi dengan plester, melalui kateter bubur barium dialirkan dari kontainer yang terletak 3 kaki di atas meja penderita dan aliran

bubur barium dideteksi dengan alat floroskopi sampai meniskus intussusepsi dapat diidentifikasi dan dibuat foto. Meniskus sering dijumpai pada kolon transversum dan bagian proksimal kolon descendens.

Bila kolom bubur barium bergerak maju menandai proses reduksi sedang berlanjut, tetapi bila

kolom bubur barium berhenti dapat diulangi 2 3 kali dengan jarak waktu 3 5 menit. Reduksi dinyatakan gagal bila tekanan barium dipertahankan selama 10 15 menit tetapi tidak dijumpai kemajuan. Antara percobaan reduksi pertama, kedua dan ketiga, bubur barium dievakuasi terlebih dahulu.

Reduksi barium enema dinyatakan berhasil apabila :

Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai massa feses dan udara.

Pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus halus, jadi adanya refluks ke dalam ileum.

Hilangnya massa tumor di abdomen.

Perbaikan secara klinis pada anak dan terlihat anak menjadi tertidur serta norit test positif.

Penderita perlu dirawat inap selama 2 3 hari karena sering dijumpai kekambuhan selama 36

jam pertama.

Keberhasilan tindakan ini tergantung kepada beberapa hal antara lain, waktu sejak timbulnya gejala pertama, penyebab invaginasi, jenis invaginasi dan teknis pelaksanaannya,