NO. SIRI :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Borang Diterima : …………………

T. Tangan Penerima : ………………………….

Nama : ………………………………………………..

Lekat gambar

terbaru

berukuran

pasport

PONDOK MODEN AL-'ABAQIRAH

MAJLIS AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN

SEMESTER SATU TAHUN __________

A. MAKLUMAT PEMOHON

1 Nama Penuh :

2 No. KP (Jika Ada) : − −

3 No. Surat Beranak : 4 Jantina : L P

5 Tarikh Lahir : 6 Tempat :

Hari Bulan Tahun Lahir

7 Negeri Kelahiran :

8 Alamat Surat :

Menyurat

9 Nama dan Alamat

Sekolah Kebangsaan :

10 Nama dan Alamat

Sekolah Menengah /

Agama :

11 Berat : kg 12 Tinggi : cm

13 Penyakit (Jika Ada) : 14 Jenis Darah:

15 Alahan (Jika Ada) :

16 Pernah Menerima : Ya Jenis Bantuan

Bantuan MAIWP Nilai Sebulan

Tidak

B. MAKLUMAT AKADEMIK

1 Keputusan Peperiksaan 2 Keputusan PT3 atau yang

UPSR setara dengannya

Gred

A/B/C/D/E

Bahasa Melayu Bahasa Melayu Ujian Bertulis

(Pemahaman)

Bahasa Melayu

(Penulisan)

Bahasa Inggeris

Matematik

Sains

Fardu Ain

PEKA

C. MAKLUMAT KO-KURIKULUM

BIL. SUKAN/ KELAB / PERSATUAN JAWATAN/ TAHAP

LAIN-LAIN (PERTANDINGAN) PENCAPAIAN SEKOLAH/DAERAH/NEGERI

D. PENGUASAAN AL-QURAN tandakan ( √ )

ASPEK BAIK SEDERHANA LEMAH

Kelancaran Membaca Al-Quran

Kelancaran Membaca Jawi

Kemahiran Menulis Jawi

Telah Khatam Al-Quran Ya Tidak Juzuk ke berapa sekarang

Pernah Hafaz Al-Quran Ya Tidak

Berapa juzuk

Kemahiran Hidup Bersepadu

Bahasa Inggeris (Lisan)

Sejarah

Geografi

Pendidikan Islam

Matematik

Sains

Mata Pelajaran Mata PelajaranGred

A/B/C/D/E

Bahasa Melayu (Lisan)

Bahasa Inggeris Ujian Bertulis

E. MAKLUMAT BAPA / WARIS

1 Nama Penuh :

2 Status : Berkahwin/Bercerai/Meninggal/Duda(potong mana yang tidak berkenaan)

3 No. KP : − −

4 Alamat Surat

Menyurat :

5 Tel. Bimbit :

6 Pendapatan : RM

7 Majikan :

8 Alamat

Majikan :

9 Tel. Pejabat :

10 Kelulusan Tertinggi : Email :

F. MAKLUMAT IBU

1 Nama Penuh :

2 Status : Berkahwin/Bercerai/Meninggal/Janda

(potong mana yang tidak berkenaan)

3 No. KP : − −

4 Alamat Surat

Menyurat :

5 Tel. Bimbit :

6 Pendapatan : RM

7 Majikan :

8 Alamat

Majikan :

9 Tel. Pejabat :

10 Kelulusan Tertinggi : Email :

G. TANGGUNGAN IBU/ BAPA/ PENJAGA ( ANAK DI BAWAH UMUR 18 TAHUN ATAU MASIH MENUNTUT)

NAMA SEKOLAH/IPT UMUR PERTALIAN TAHUN/TING./SEM

H. INDIVIDU UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

1 Nama Penuh :

2 Hubungan :

3 Tel. Bimbit :

4 Tel. Rumah :

5 Tel. Pejabat :

6 Email :

7 Alamat :

I. PENGAKUAN PEMOHON DAN PENJAGA

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar.

Saya mengetahui bahawa jika terdapat maklumat yang tidak benar atau borang permohonan tidak

lengkap, maka permohonan saya tidak akan dipertimbangkan.

Tarikh : ……………… ………………………………………

( Tandatangan Pemohon)

Saya mengaku bahawa semua butiran dan maklumat yang diberikan adalah benar. Saya faham

syarat-syarat kemasukan pelajar ke Pondok Moden Al-Abaqirah MAIWP dan akan bertanggungjawab

atas permohonan ini serta menyokong permohonannya.

Tarikh : ……………… …………………………………………………….

( Tandatangan Ibu bapa / Penjaga)