Penatalaksanaan Pneumotoraks

Penatalaksanaan Pneumotoraksdi Dalam PraktekDr. Amirullah RKaro Pulmonologi Rumkital dr Mintohardjo, JakartaPENDAHULUANPneumotoraks ialah suatu keadaan, di mana terdapat udara di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolaps jaringan paru.Di dalam praktek sehari-hari, dokter sering menerima penderita dengan keluhan sakitdada, sesak nafas, dan batuk-batuk. Banyak penyakit yang dapat menimbulkan keluhan diatas, baik penyakit jantung maupun penyakit paru. Penyakit paru yang mempunyai keluhan utama seperti itu antara lain pneumotoraks. Pneumotoraks, terutama pneumotoraks ventil dapat menimbulkan darurat gawat, bahkan dapat mengakibatkan penderita meninggal dunia. Oleh karena itu, bilamana di dalam praktek kita menerima penderita dengan keluhan utama sakit dada, sesak nafas, dan batuk-batuk, kita jangan lupa memikirkan ke arah diagnosis pneumotoraks ventil. Dengan diagnosis yang tepat dan dengan tindakan yang sederhana tapi cepat, kita akan dapat menyelamatkan nyawapenderita.KEKERAPANKekerapan pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8 per 100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada pula pe-Neliti yang mendapatkan 8:1. Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan daripada hemitoraks kiri. Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh pneumotoraks spontan. Kekerapan pneumotoraks ventil 3 -- 5% dari pneumotoraks spontan. Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut James dan Studdy 20% untuk kedua kali, dan 50% untuk yang ketiga kali.PEMBAGIANPneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal,yaitu :1. Berdasarkan kejadian.2. Berdasarkan lokalisasi.3. Berdasarkan tingkat kolaps jaringan paru.4. Berdasarkan jenis fistel.1. Berdasarkan kejadian(a) Pneumotoraks spontan primerPneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya tidak menunjukkan tanda-tanda sakit.(b) Pneumotoraks spontan sekunderPneumotoraksyang ditemukan pada penderita yang sebelum-nya telah menderita penyakit, mungkin merupakan komplika-si daripneumonia, abses paru, tuberkulosis paru, asma kis-tafibrosis dan karsinoma bronkus.(c) Pneumotoraks traumatikaPneumotoraksyang timbul disebabkan robeknya pleuraviseralis maupunpleura parietalis sebagai akibat dari trauma.(d) Pneumotoraks artifisialisPneumotoraksyang sengaja dibuat dengan memasukkan udarake dalam ronggapleura, dengan demikian jaringan paru men-jadi kolaps sehingga dapat beristirahat. Pada zaman dulu pneu-motoraks artifisialis sering dikerjakan untuk terapi tuberkulo-sis paru.Berdasarkan Lokalisasi(a) Pneumotoraks parietalis(b) Pneumotoraks mediastinalis(c) Pneumotoraks basalisBerdasarkan tingkat kolapsnya jaringan paru(a) Pneumotoraks totalis, apabila seluruh jaringan paru darisatu hemitoraks mengalami kolaps.(b) Pneumotoraks parsialis, apabila jaringan paruyang kolapshanya sebagian.Berdasarkan jenis fistel(a) Pneumotoraks ventilDi mana fistelnya berfungsi sebagai ventil sehingga udara dapatmasuk ke dalam ronggapleura tetapi tidak dapat ke luar kem-bali. Akibatnya tekanan udara di dalam rongga pleura makinlama makin tinggi dan dapat mendorong mediastinum ke arahkontra lateral.(b) Pneumotoraks terbukaDi mana fistelnya terbuka sehingga rongga pleura mempunyaihubungan terbuka dengan bronkus atau dengan dunia luar;tekanan di dalam rongga pleura sama dengan tekanan diudara bebas.(c) Pneumotoraks tertutupDi mana fistelnya tertutup udara di dalam rongga pleura, ter-kurung, dan biasanya akan diresobsi spontan.Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya inisewaktu-waktu dapat berubah. Pneumotoraks tertutup se-waktu-waktu dapat berubah menjadi pneumotoraks terbuka,dan dapat pula berubah menjadi pneumotoraks ventil. Halini perlu mendapat perhatian.ETIOLOGI DAN PATOGENESISPneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya blebatau kista kecil yang diameternya tidak lebihdari1 --2 cmyang berada di bawah permukaan pleura viseralis, dan seringditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior. Ter-bentuknya bleb ini oleh karena adanya perembesan udaradarialveoli yang dindingnya ruptur melalui jaringan intersisialke lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura viseralis.Sebab pecahnya dinding alveolus ini belum diketahui denganpasti, tetapi diduga ada dua faktor sebagai penyebabnya.1) Faktor infeksi atau radang paru.Infeksi atau radang paru walaupun minimal akan membentukjaringan parut pada dinding alveoli yang akan menjadi titiklemah.2) Tekanan intra alveolar yang tinggi akibat batuk atau me-ngejan.Mekanisme ini tidak dapat menerangkan kenapa pneumotoraksspontan sering terjadi pada waktu penderita sedang istirahat.Dengan pecahnya bleb yang terdapat di bawah pleuraviseralis, maka udara akan masuk ke dalam rongga pleura danterbentuklah fistula bronkopleura. Fistula ini dapat terbukaterus, dapat tertutup, dan dapat berfungsi sebagai ventil.DIAGNOSISAnamnesisBiasanya ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeripada dada seperti ditusuk, disertai sesak nafas dan kadang-kadang disertai dengan batuk-batuk. Rasa nyeri dan sesaknafas ini makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat.Berat ringannya perasaan sesak nafas ini tergantungdariderajat penguncupan paru, dan apakah paru dalam keadaansakit atau tidak. Pada penderita dengan COPD, pneumotoraksyang minimal sekali pun akan menimbulkan sesak nafas yanghebat.Sakit dada biasanya datang tiba-tiba seperti ditusuk-tusukse tempat pada sisi paru yang terkena, kadang-kadang menye-bar ke arah bahu, hipokondrium dan skapula. Rasa sakit ber-tambah waktu bernafas dan batuk. Sakit dada biasanya akanberangsur-angsur hilang dalam waktu satu sampai empat hari.Batuk-batuk biasanya merupakan keluhan yang jarang bilatidak disertai penyakit paru lain; biasanya tidak berlangsunglama dan tidak produktif.Keluhan.keluhan tersebut di atas dapat terjadi bersama-sama atau sendiri-sendiri, bahkan ada penderita pneumotoraksyang tidak mempunyai keluhan sama sekali.Pada penderita pneumotoraks ventil, rasa nyeri dan sesaknafas ini makin lama makin hebat, penderita gelisah, sianosis,akhirnya dapat mengalami syok karena gangguan aliran darahakibat penekanan udara pada pembuluh darah dimediastinum.PEMERIKSAAN FISIKa) Inspeksi, mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan dada ber-kurang, batuk-batuk, sianosis serta iktus kordis tergeser kearah yang sehat.b) Palpasi, mungkin dijumpai spatium interkostalis yang me-lebar Stemfremitus melemah, trakea tergeser ke arah yangsehat dan iktus kordis tidak teraba atau tergeser ke arah yangsehat.c) Perkusi; Mungkin dijumpai sonor, hipersonor sampai tim-pani.d) Auskultasi; mungkin dijumpai suara nafas yang melemah,sampai menghilang.Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgenfoto toraks. Pada rontgen foto toraks P.A akan terlihat garispenguncupan paru yang halus seperti rambut. Apabila pneu-motoraks disertai dengan adanya cairan di dalam ronggapleura, akan tampak gambaran garis datar yang merupakanbatas udara dan caftan.Sebaiknya rontgen foto toraks dibuat dalam keadaan ekspi-rasi maksimal.KOMPLIKASI1. Infeksi sekunder sehingga dapat menimbulkan pleuritis,empiema , hidropneumotoraks.2. Gangguan hemodinamika.Pada pneumotoraks yang hebat, seluruh mediastinum danjantung dapat tergeser ke arah yang sehat dan mengakibat-kan penurunan kardiak"output", sehingga dengan de-mikian dapat menimbulkan syok kardiogenik.3. Emfisema; dapat berupa emfisema kutis atau emfisemamediastinalis.DIAGNOSIS BANDING1. Emfisema pulmonum2. Kavitas raksasa3. Kista paru4. Infarkjantung5. Infark paru6. Pleuritis7. Abses paru dengan kavitasPENATALAKSANAANSetelah diagnosis pneumotoraks dapat ditegakkan, langkahselanjutnya yang terpenting adalah melakukan observasiyangcermat. Oleh karenaitu penderita sebaiknya dirawa di rumah-sakit, mengingat sifat fistula pneumotoraks dapat berubahsewaktu-waktu yaitudaripneumotoraks terbuka menjaditertutup ataupun ventil. Sehingga tidak jarang penderita yangtampaknya tidak apa-apa tiba-tiba menjadi gawat karena ter-jadi pneumotoraks ventil atau perdarahan . yang hebat. Kalaukita mempunyai alat pneumotoraks, dengan mudah kita dapatCermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 23

menentukan jenis pneumotoraks apakah terbuka, tertutup,atau ventil.Apabila penderita datang dengan sesak nafas, apalagi kalausesak nafas makinlamamakin bertambah kita harus segeramengambil tindakan. Tindakanyanglazim dikerjakan ialahpemasangan WSD(Water Seal Drainage).Apabila penderitasesak sekali sebelum WSD dapat dipasang, kita harus segeramenusukkan jarum ke dalam ronggapleura.Tindakan seder-hana ini akan dapat menolong dan menyelamatkan jiwapen-derita. Bila alat-alat WSD tidak ada, dapat kita gunakan infusset, dimana jarumnya ditusukkan ke dalam ronggapleuraditempatyang palingsonor waktu diperkusi. Sedangkan ujungselang infusyanglainnya dimasukkan ke dalam botolyangberisiair.Pneumotoraks tertutupyangtidak terlalu luas (Kurangdari20%paruyangkolaps) dapat dirawat secara konservatif,tetapi pada umumnya untuk mempercepat pengembanganparu lebih baik dipasang WSD.Pneumotoraks terbuka dapat dirawat secara konservatifdengan mengusahakan penutupanfistuladengan cara mema-sukkan darah atau glukosa hipertonis kedalamronggapleurasebagai pleurodesi.Ada juga para ahli yangmengobati pneu-motoraks terbuka dengan memasang WSD disertai penghisapterus menerus(Continuous Suction).KAPAN WSD DICABUT ?WSD dicabut apabila paru telah mengembang sempurna.Untuk mengetahui paru sudah mengembang ialah dengan jalanpenderita disuruh batuk-batuk, apabiladiselang WSD tidaktampak lagi fluktuasi permukaan cairan, kemungkinan besarparu telah mengembang dan juga disesuaikan denganhasilpemeriksaan fisik. Untuk mengetahui secara pasti paru telahmengembang dilakukan Rontgen foto toraks.Setelah dipastikan bahwa paru telah mengembang sempur-na, sebaiknya WSD jangan langsung dicabut tapi diklem duluselama3hari. Setelah3hari klem dibuka. Apabila paru masihtetap mengembang dengan baik baru selang WSD dicabut.Selang WSD dicabut pada waktu penderita Ekspirasi mak-simal.TEKNIK PEMASANGAN WSDTempat pemasangandrainsebaiknya ialah :a. Linea aksilaris media pada sela iga 6 atau sela iga ke 7.b. Linea media klavikularis pada sela iga ke dua.Setelah dilakukan desinfeksi kulit, maka dilakukan anestesisetempat dengan cara infiltrasi pada daerah kulit sampaipleura.Kemudian dibuat sayatan kulit sepanjang2 cmsampaijaringandibawah kulit.Pleuraparietalis ditembus denganjarum pungsiyangpakai trokar dan mandrin. Setelah tertem-bus, mandrin dicabut akan terasa keluar udara. Kemudianmandrin diganti dengan kateteryangterlebih dahulu telah di-beri lobang secukupnya pada ujungnya. Setelah kateter masukronggapleuratrokar dicabut dan pangkal kateter disambungdengan selangyangdihubungkan dengan botolyang berisiair, dimana ujungnya terbenam 2 cm.Kateter diikat denganbenangyangdijahitkan kepada kulit sambil menutup luka.24Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 25