Pengenalan Dini danPenatalaksanaan PenyakitParkinsonDr. Debby Amelia, SpS

LATAR BELAKANG

´ Parkinson bermula dari ribuan tahun lalu. Dalamberbagai laporan/ manuskrip kuno.

´ Tahun 1817 JAMES PARKINSON seorang dokter bedahdari Inggris, menyusun sebuah essay dengan judul AN ESSAY OF SHAKING PALSY

AN ESSAY OF SHAKING PALSY

´ SUATU GERAKAN GEMETAR YANG TIDAKBERTUJUAN, DENGAN KEKUATAN OTOTYANG SEDIKIT BERKURANG; DALAMKEADAAN DIAM TIDAK BERAKTIVITAS.ADANYA KECENDERUNGAN TUBUHMEMBUNGKUK KE DEPAN, JUGA SAATBERJALAN. PERASAAN DANKECERDASAN TIDAK TERGANGGU

• Baru sekitar tahun 1960-an mulai terkuak misteri Parkinson dengan ditemukannya penyebab Penyakit ini yaitu akibat kematian sel substansia nigradi otak sebagai penghasil dopamin.

• Dan sekitar tahun itu juga levodopa (sebagai pengganti dopamin) mulai dipakai sebagai obat anti Parkinson

DEFINISI

´ PARKINSONISM:´ Sindroma klinis: Tremor waktu istirahat, Rigiditas, Akinesia

dan ketidakstabilan postur yang dapat disebabkan olehberbagai macam penyakit.

´ Sindroma Parkinson

KLASIFIKASI PARKINSONISM

´ Primer (idiopatik): Penyakit Parkinson´ Sekunder (simptomatik)

´Drug induced´Infeksi´Metabolik´Struktural (tumor otak, hydrosefalus, trauma)´Toksin (CO, CS2, CN, Mangan,MPTP)´Vascular (multiinfark)

Penyakit Parkinson (PD)

´ Salah satu jenis parkinsonism yang penyebabnyaidiopatik

´ Secara patologis ditandai dengan degenerasi neuron berpigmen neuromelamin di pars kompakta substantia nigra yang disertai adanya lewi bodies

´ Disebut juga Parkinson Primer

Patologi(PD)

´ Degenerasi neuron-neuron berpigmen neuromelanin, terutama di pars kompakta substansia nigra, yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies)

Hipotesis Patogenesis SN

´ Apoptosis mitochondria?´ Peningkatan stress oksidatif, penurunan kapasitas

antioksidan´Peningkatan Fe di neuromelanin, peningkatan

pembentukan radikal bebas´Penurunan kompleks dan glutathion dalam SN

´ Eksitatoksik lambat dan lemah´ATP loss

´ Inadekuat neurotrophic factors

Toksin MPTP

´ Menimbulkan semua gejala PDMAO-B

´MPTP MPP+´ di astrosit

´ Selektif terhadap mitokondria neuron dopaminergik´ Menghambat komplex I rantai pernafasan mitokondrial´ Kegagalan produksi ATP´ Kematian sel

Patologi(PD)

´ Penurunan Dopamine yang jelas“ Striatal dopamine deficiency syndrome”

´ Kehilangan 70% DA manifestasi klinis´ Besarnya kehilangan DA berkorelasi dengan

bradykinesia pada PD´ Otopsi: kehilangan DA> 90%

Gambaran Klinis´ Gejala Prodormal´ Gejala utama:

´ Tremor´ Rigiditas´ Akinesia´ Ketidakstabilan postur dan gait

´ Gejala tambahan´ Motorik: freezing, mask face, mikrografia, disfagia´ Otonom: hiperhidrosis, konstipasi, polakisuria´ Mental: depresi, demensia´ Lain-lain: seborea, muka berminyak, dll

Gejala Prodormal

´ Tidak khas

´ Awitan insidious, umur 50-70 tahun

´ Lelah, letih, gangguan kepribadian sebelum muncul gejala motorik

´ Motorik: kelemahan, gangguan koordinasi ringan

´ Gejala parkinsonism ringan seperti tremor intermitten pada 1 ataubeberapa jari, rigiditas asimetris: curiga gejala prodormal Parkinson.

Gambaran Utama

´ Tremor

´ Rigiditas

´ Akinesia / Bradikinesia

´ Ke 3 gambaran ini disebut Gejala Kardinal

´ Ketidakstabilan Postur dan gait

TREMOR

´ Dimulai unilateral dan bagian distal ekstremitas

´ Timbul saat istirahat, hilang saat bereaksi: Resting Tremor

´ Ritmik “ Pill Rolling” 3-5 x/menit

RIGIDITAS

´ Kekakuan pada otot

´ Pada pergerakan pasif: tahanan dari otot seperti lead pipe atau CogwhellPhenomen

´ Asimetris, dimulai ekstremitas unilateral

´ Bila tungkai terlibat: shuffle gait (jalan diseret)

´ Dipengaruhi oleh mood, stress, obat

AKINESIA / BRADIKINESIA

´ Awalnya hipokinesisa bradikinesia akinesia´ Mikrografia

´ Gangguan motorik sekuensial: pronasi/supinasi, mengancing, mandi, makan, naik tangga

´ Hilangnya gerakan spontan: wajah topeng, hipofonia, drooling

´ Sulit bangun dari kursi, sulit jalan

Ketidakstabilan Postur & Gangguan Gait

´ Normal: perubahan postur tubuh secara otomatis dikoreksi cepat denganreaksi reflek postur dan reflek righting: keseimbangan terjaga

´ PD: gangguan reflek postur dan righting: gangguan keseimbangan danmudah jatuh.

´ Gangguan gait: leggang tangan unilateral berkurang

´ Langkah kecil-kecil, cepat dan diseret (festinating gait)

´ Freezing (motor en block): berhenti saat akan mulai, sedang jalan ataumendekati tempat sempit atau ramai

Diagnosa

´ Kriteria Klinis Hughes´ Possible

´ Bila terdapat salah satu gejala TRAP (Tremor, Rigiditas, Akinesia, Postur tidak stabil)

´ Probable

´ Kombinasi 2 gejala utama (termasuk postur tidak stabil) atau 1 dari 3 gejala yang asimetris

´ Definite

´ Kombinasi 3 dari 4 gejala utama atau 2 gejala dengan 1 gejala lain yang asimetris (3 tanda kardinal)

STADIUM PD (Hoehn& Yahr)

´ Stadium IUnilateral, ekspresi wajah berkurang, tremor, fleksi dan ayunan lenganberkurang

´ Stadium IIBilateral, postur bungkuk, jalan lambat dengan langkah kecil, sukarbalik badan

´ Stadium IIIGangguan jalan menonjol, postur tidak stabil tapi jarang jatuh

´ Stadium IVDisabilitas jelas, berjalan terbatas tp tanpa bantuan, cenderung jatuh

´ Stadium VTidak mampu berdiri/jalan walaupun dengan bantuanBedridden atau duduk saja di kursiBicara tidak jelas, wajah tanpa ekspresi, jarang kedip

Penanganan PD

´ Penanganan Suportif

´ Penerangan pada pasien, dorongan emosi dan konseling

´ Terapi medikamentosa

´ Terapi operatif

´ Terapi rehabilitasi dan non farmakologis lain: fisik, okupasi, wicara, psikoterapi, exercise, diet

´ Kelompok support

When to StartMedications

Strategi Terapi pada Penderita Parkinson

Penyakit Parkinson

Idiopatik Progresif Degeneratif

Penyebab ? Neuroproteksi? Neurorestorasi ?

Simtomatik

TERAPI SIMTOMATIK

I. MEDIKALObat-obat yang digunakan saat ini:

1. Dopaminergik:- L-Dopa/benserazide- Dopamine agonist: bromocryptine, ropinirole,pramipexole.- MAOB inhibitor: selegilline.- COMT inhibitor: entacapone, tolcapone.- NMDA receptor antagonist: amantadine.

2. Kolinergik:trihexyphenidyl.

Terapi simtomatik

I. MEDIKAL1. Farmakologi

a. Obat Dopaminergikb. Obat Kolinergikc. Terapi untuk gejala non motorik

2. Non-FarmacologiEdukasi, self-help group, latihan, terapi wicara

II. OPERATIF1. Ablative / Lesioning

Thalamotomy, pallidectomy.

2. Deep Brain StimulationPallidum, nucleus subthalamicum

B R A I NGanglia basalis

Acetylcholin Normal

Dopamin

Acetylcholin PD

Perokside Radical HTissue

damage

Anticholinergic(Trihexylphenidyl)

MAO MAO I ( selegiline )

D2

Dopamin

Receptor

Dopamin Agonist

Ergot (bromocryptin)

Non Ergot(pramipexole)

Levodopa

Levodopa

Dopamin

Decarboxylase

Decarboxylase Inhibitor(Benzeraside)(carbidopa)

3 OMD

COMTCOMT Inhibitor

(entacapone)

BLOOD BRAIN BARIER

PERIFER

Decarboxylase

DA GABA

ACh

Striatum

Substantia Nigra

levodopaAmantadine*

selegiline Dopamine agonistsbromocriptinepergolidepramipexoleropinirole

baclofen

trihexiphenidyl

BBBcarbidopabenserazidetolcaponeentacapone

Mekanisme kerja obat anti Parkinson

Kapan memulai terapi? Obat yang tepat sesuai pasien?

● Kapan memulai terapi?

Terapi farmakologi diberikan bila sudah terdapat gangguan fungsional.

● Obat mana yang dipilih?

Benserazide/L-Dopa, DA agonist, MAOB-I, COMT-I, or Anticholinergic ?

● Untuk pasien yang mana?

- Usia : < 60 Tahun > 60 Tahun

- Stadium : awal, lanjut

- Efek samping obat- Biaya

Algoritma Penatalaksanaan Penyakit Parkinson

Gangguan Fungsional

Terapi simptomatik

Tremor dominan ?

AntikolinergikPramipexole

LevodopaDopamin agonis/ PramipexoleDopamine agonis+levodopa dosis

rendahDosis levodopa optimal

Usia < 60 tahun

Maintenance dosis rendah

Tidak respon Wearing off DiskinesiaBaik

Tingkatkan dosis Diagnosa lain

COMT-InhibitorKomnbinasi Dopamin

agonis+ levodopatambah levodopaantikolinergik

Turunkan dosis levodopaTingkatkan dosis

dopamine agonisBeralih ke dopamine

agonisPembedahan

Ya Tidak

Usia > 60 tahun

Respon terhadap pengobatan

Terapi Neuroprotektif

AntioksidanDopamin Agonis / Pramipexole

Ya Tidak

INISIAL TERAPI PADA PENDERITA PARKINSON STADIUM AWAL

PADA PASIEN USIA MUDA<60 tahun

● ObatAnticholinergic, DA agonist, amantadine, or MAOB-I.

● Keuntungan- pengendalian simtomatik ringan selama 6-8 bulan- kurang dari L-Dopa

● Komplikasi motorik: < L-DopaSayangnya komplikasi non-motorik : > L-Dopa( Halusinasi, somnolen, hipotensi ortostatik)

PADA PASIEN USIA LANJUT(>60)

● Obat: - L-Dopa- DA agonist / dopaminergik

• Pilihan (keduanya dapat diberikan):1.L-Dopa

- Paling efektif- Komplikasi motorik dan non motorik setelah beberapa tahunà ditambahkan DA agonist / DA-ergik lainnya.

2. DA agonis or dopaminergik lainnya- kurang efektif à selanjutnya membutuhkan L-Dopa- Efek samping: halusinasi, somnolen, hipotensi ortostatik.

INISIAL TERAPI PADA PENDERITA PARKINSON STADIUM AWAL

KESIMPULAN

PD usia onset :

■ < 40 tahun à DA agonist / Dopaminergik lainnya

Perlu perhatian khusus pada usia 40-60 tahun

■ 40-60 tahun à Gray zone, L-Dopa atau Agonis ?

L-Dopa kelebihan :

- lebih efektif

- lebih murah

- pengaturan dosis lebih mudah

- Respon lebih cepat pada saat titrasi

Kekurangan : fluktuasi motorik terjadi pada pemakaianjangka lama

Dopamin agonis

mempunyai kelebihan, memperlambat komplikasifluktuasi motorik akan tetapi kurang efektif dibanding L Dopa dan side efek non motorik lebih dari pada L Dopa

■ >60 tahun à

L-Dopa, kemudian ditambahkan DA agonist/dopaminergik

sambil memperhatikan terjadinya komplikasi fluktuasimotorik

PENYAKIT PARKINSON STADIUM LANJUT

Manifestasi klinis :

´ Hilangnya respon terhadap dopamin´ Fluktuasi motorik, baik yang terjadi sebagai akibat

progresivitas penyakit maupun akibat pemakaian L dopajangka panjang :

´ Diskinesia´ Wearing off / freezing´ Gejala non motorik

´ Depresi´ Skizofrenia´ Gangguan tidur´ Gangguan kognitif / demensia

KOMPLIKASI OBAT ANTI PARKINSON

1. L-DOPA

honeymoon complication cognitive

| period | period l decline |

0 3 - 5 Motor non-motor 12 15

complications death

2. DA agonisEfek samping: halusinasi, hipotensi ortostatik, drowsy.

KOMPLIKASI DARI PENGGUNAAN L-DOPA JANGKA PANJANG

• Pada 25-30% pasien dengan L-DOPA.- 50% setelah 5 tahun.- 80% setelah 10 tahun.

• Komplikasi:1. KOMPLIKASI MOTORIK

2. KOMPLIKASI NON MOTORIK

KOMPLIKASI JANGKA PANJANG DARI L- DOPA

I. Komplikasi Fluktuasi Motorik1. Diskinesia

2. Wearing off / freezing

II. Komplikasi Non Motorik :1. Gejala psikiratrik :Depresi, Skizofrenia2. Gangguan tidur

3. Gangguan kognitif / demensia

´

TATALAKSANA DAN PENCEGAHAN FLUKTUASI MOTORIK

1. Tunda penggunaan L-DOPA pada pasienberusia muda < 60 year-oldGunakan DA agonis sebagai therapiinisial.

2. Obat-obat baru untuk tatalaksana danpencegahan.

3. Terapi inisial dengan MAOB inhibitor yang baru (Rasagilline) ?

KOMPLIKASI MOTORIK

1. FLUKTUASI MOTORIK

1. “ WEARING OFF”- Efek L-DOPA yang singkat (< 4 hours)

- Gejala Parkison muncul kembali

2. “ ON – OFF “

- “ON” à diskinesia (chorea, dystonia, akathisia, tics, myoclonus)

- “OFF” à akinesia

TATALAKSANA DAN PENCEGAHAN FLUKTUASI MOTORIK

1. Tunda penggunaan L-DOPA pada pasienberusia muda < 60 year-oldGunakan DA agonis sebagai therapiinisial.

2. Obat-obat baru untuk tatalaksana danpencegahan.

3. Terapi inisial dengan MAOB inhibitor yang baru (Rasagilline) ?

Kesimpulan

´ Gejala klinis PD ditandai dengan TRAP (Tremor, Rigiditas, Akinesia, Posturtidak stabil)

´ Gejala prodormal PD todak khas dan awitannya perlahan

´ Pengenalan dini klinis akan memberikan peluang penatalaksanaan yang lebih baik

´ Penatalaksanaan PD saat ini bertujuan untuk:

´ Terapi simptomatik gejala dan penyulit akibat penyakit

´ Proteksi terhadap sel-sel neuron yang masih tersisa

´ Rehabilitasi medik

´ Upaya terhadap restorasi sel-sel neuron baru

´ Terapi medikamentosa masih merupakan pilihan utama terapi simptomatisPD saat ini

´ Kerjasama penanganan terpadu multidisiplin akan sangat membantupasien dalam mempertahankan kualitas hidup yang optimal

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY