5/28/2013

1

Ns. Heri Kristianto, SKep.,MKep.,Sp.KMBKeperawatan FK-UB

2013

PENGKAJIAN LUKA BATES JENSEN

Pengkajian Integritas Kulit

Pengkajian Umum Riwayat Kesehatan Pengkajian Fisik Diagnostik tes : WBC, Albumin, Radiologi

Pengkajian Fokus Karakteristik : Lokasi, Ukuran, Warna, Kulit sekitar luka, Drainase,

Temperatur, nyeri, penutupan luka, Faktor yang terkait : tk. Kontaminasi, nutrisi, sosial ekonomi

INSTRUMEN PENGKAJIAN LUKA BERVARIASI JADI TERGANTUNG JENIS ALAT YANG DIGUNAKAN

Tipe luka berikut ini dikelompokkan dlm luka akut:

Luka post operatif (surgical incision)

Dermatological incision Amputation stump Laceration Abrasion

Donor site Scald (luka karena air

mendidih) Partial thickness burn (luka

bakar stadium I atau II superficial)

ASSESSMENT OF WOUND (PRIMARY INTENTION)

Laboratory test:

HB, WBC,

Albumin, PaO2

Time since the surgical injuryDressing

Drain: type, location, pattency.Exudate: type, amount, color.

Surrounding Skin:

Color, Moisture, Hygiene

Temperature, sensation

Blister, edema

Wound Edges:

Color of incision

Collagen deposition

Epithelial resurfacing

Size (cm)Location

WoundAssessment

Suture:

Type of suturing

Amount of suture

ASSESSMENT OF WOUND (SECONDARY OR TERTIARY INTENTION)

Laboratory test: HB, WBC, etc Albumin, PaO2

Size

Depth

Location

Wound bed:

Red, Pink

Yellow, Black

Surrounding Skin:

Color, Moisture, Hygiene

Suppleness, edema, temperature, sensation

Maceration, scar

Sign of Infection

Odor or

ExudatesWound Edges

Wound Assessment

Time since the surgical or injury

Dressing

Wound healing types

Characteristic First intention Second intention Third intention

Wound edges

Approximated Not approximated

Initially not approximated

Infection Absent Often present Often present

Granulation tissue

Small mount Large mount Large mount

Scar tissue Small Very large LargeHealing time Fast Very slow Slow

Expample Surgical incision

Infected wound Separated incision

5/28/2013

2

Luka Kronis

Dekubitus Ulcer Diabetic Ulcer Venous Ulcer Ulcer Of Carsinoma

Diagnosa Keperawatan Kerusakan interitas kulit b.d tindakan invasi thd struktur tubuh,

gang. Permukaan kulit, gang. Jaringan kulit :dpt berhubungan dengan faktor2 :* Eksternal : kelembaban, substansi kimia, pengobatan,immobilisasi, radiasi* Internal : gang. Turgor kulit, gang. Sirkulasi, gang. Sensasi, penonjolan tulang.

PENGKAJIAN LUKA BATES JENSEN

Ukuran Gunakan penggaris untuk mengukur panjang dan luas luka

pada permukaan luka, dalam centimeter; buat perkalian panjang x lebar.

Kedalaman Tentukan kedalaman, dan ketebalan yang sesuai tampilan luka, sesuai deskripsi berikut :1 = ada kerusakan jaringan tetapi kulit utuh2 = terdapat kawah/ lubang superfisial, abrasi, lepuh atau

dangkal. Bisa juga adanya peningkatan permukaan kulit (misalnya hiperplasia).

3 = kawah dalam dengan atau tidak adanya terowongan4 = visualisasi lapisan jaringan bukan karena nekrosis5 = tampak jaringan penyokong termasuk tendon dan sendi

5/28/2013

3

Tepi Luka1. Kabur, tidak jelas: tidak jelas menggambarkan tepi luka2. Dempet: menyatu dengan dasar luka, tidak terdapat sisi

luka; datar3. Batas tegas : batas luka jelas; dasar luka lebih dalam dari tepi

luka4. Berlekuk, menebal: lembut sampai fleksibel saat disentuh5. Hiperkeratosis: terbentuknya jaringan seperti kalus di

sekitar luka & tepi luka6. Fibrotik, parut: keras, kaku saat disentuh

Terowongan kapas aplikator sampai ke dalam

luka lakukan tanpa tekanan angkat kapas aplikator sehingga

dapat dirasakan pada permukaankulit

tandai permukaan dengan pena ukur jarak dari tanda pena sampai

tepi luka

1. Tidak ada2. Terowongan < 2 cm pada

area mana saja3. Terowongan 2 4 cm

yang mengenai , 50% dari keliling luka

4. Terowongan 2 4 cm yang mengenai > 50% dari keliling luka

5. Terowongan > 4 cm pada area mana saja

Jenis jaringan Nekrotik Jaringan putih/ keabuan: luka terbuka; permukaan luka putih

atau abu-abu Kekuningan, tidak lengket: tipis, substansi mukus; menyebar

pada dasar luka; mudah terpisah dari jaringan luka Lengketan terpisah, kekuningan: tebal, berserabut, debris;

ditemui pada luka Lengket, lembut, eschar hitam: jaringan lembab, paling

tampak pada dasar luka Sangat lengket, eschar hitam: jaringan krusta, tegang; paling

tampak pada dasar luka dan tepi luka (seperti keropeng).

5/28/2013

4

Jumlah jaringan Nekrotik

Gunakan metrik transparan dengan konsentris memutar yang dibagi dalam 4 kuadran lingkaran untuk menentukan prosentasi luka yang terkena.

1 = tidak terlihat 2 = < 25% menutupi luka 3 = 25% - 50% menutupi luka 4= >50% - 75% menutupi luka 5 = 75% - 100 % menutupi luka

Tipe eksudat warna dan konsistensi Berdarah: tipis, merah terang Serosanguineous: tipis, pucat kemerahan berair sampai pink Serous: tipis, berair, jernih Purulen: tipis atau tebal, kecoklatan tak tembus cahaya

sampai kuning Purulen berbau: tebal, kuning sampai kehijauan tak tembus

cahaya dengan bau menyengat

VIDEO EKSUDAT

Jumlah eksudat 1 = Tidak ada, kulit kering2 = Sedikit, luka lembab tetapi eksudat tidak tampak pada luka3 = Kurang, luka basah, drainase balutan 25%4 = Sedang, luka basah, drainase sebagian atau seluruh luka,

drainase pada balutan > 25%5 = Banyak, luka basah oleh cairan, balutan > 75%

12

6

39

5/28/2013

5

Warna kulit sekitar luka 1= Ping 2= Merah terang dan/ atau memucat jika disentuh 3= Putih atau pucat keabu-abuan atau hypopigmentasi 4= Merah gelap atau ungu dan atau tidak memucat 5= Hitam atau hyperpigmentasi

Edema jaringan perifer dan IndurasiIdentifikasi pitting edema dengan dengan menekanmelakukan penekanan dengan jari pada jaringan dan tunggu 5 detik; saat tekanan dilepaskan, jaringan gagal untuk kembalike posisi sebelumnya

1 = Tidak ada edema 2 = Non pitting edema < 4 cm sekitar luka 3 = Non pitting edema >= 4 cm sekitar luka 4 = Pitting edema < 4 cm sekitar luka 5 = Krepitus dan/ atau edema >= 4 cm sekitar luka

IndurasiIndurasi adalah kondisi ketegasan jaringan dengan batas luka.

Kaji dengan mencubit jaringan. Indurasi terjadi saat jaringantidak dapat dicubit. Gunakan pengukuran metrik transparanuntuk menentukan seberapa jauh edema atau indurasi terjadi.

1 = Tidak ada 2 = Indurasi, < 2 cm sekitar luka 3 = Indurasi 2 4 cm meluas < 5% sekitar luka 4 = Indurasi 2 4 cm meluas>50% sekitar luka 5 = Indurasi > 4 cm pada area mana saja

Jaringan granulasi 1 = Kulit utuh 2 = Merah terang ; 75% - 100% luka terisi dengan granulasi 3 = Luak < 75% berwarna merah terang, >25% luka terisi

jaringan granulasi 4= Pink, dan/ atau merah kehitaman dan/ atau 25% luka

terisi jaringan granulasi 5 = Tidak terdapat granulasi

5/28/2013

6

Epitelisasi 1 = 100% luka tertutup, permukaan utuh 2 = 75% - < 90% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel

meluas > 0,5 cm ke dasar luka 3 = 50% - 75% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel

meluas < 0,5 cm ke dasar luka 4 = 25% - 50% luka tertutup 5 = < 25% luka tertutup

Kesimpulan Skor Bates Jensen

Semakin kecil nilai skor menunjukkanpeningkatan proses penyembuhan

Latihan