Format Pengkajian Peminatan Luka
-
Upload
fatimahulfah10 -
Category
Documents
-
view
80 -
download
13
description
Transcript of Format Pengkajian Peminatan Luka
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
Lampiran 7FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK PROFESI PEMINATAN LUKA
A. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANPENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama/RM : Darniaty/710359Jenis Kelamin : perempuanUmur : 37 tahunRuangan : kamar 7 bed 6 bedah tumor
Data PengkajianTanggal : 19 Mei 2015 Jam :10.14 wita
S : 36,8 P: 20x/i N : 82x/iSaO2 :
Cara dengan : Jalan Kaki Kursi roda Brankard Lainnya :
TD : 130/70 mmHgCara Ukur : Berdiri Berbaring Duduk
Datang Melalui : UGD Poliklinik OK Lainnya :
TB : BB: IMT:
Diagnosa Masuk : ulkus Ca.mamma sinistraDiagnosa Medis : ulkus Ca.mamma sinistraKeluhan Utama :Nyeri pada payudara sebelah kiri
Riwayat Keluhan UtamaNyeri dialami
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak Makanan Laut : Udara Dingin Lainnya : Obat : DebuPenggunaan Alat Bantu : Ya/ Tidak Kacamata/Lensa Kontak Alat Bantu dengar Lainnya : Gigi palsu Kruk/walkerKursiroda
Riwayat pasienRiwayat penyakit : Ya/tidak Hipertensi : PPOK : Diabetes : Kanker : Penyakit Jantung : Asma : Hepatitis : Stroke : TB : Gangguan Mental : Lainnya :Riwayat operasi : Ya/tidakMerokok : Ya/TidakKonsumsi Alcohol : Ya/tidak
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi : PPOK : Diabetes : Kanker : Penyakit Jantung : Asma : Hepatitis : Stroke : TB : Gangguan Mental : Lainnya :
Psikososial/EkonomiStatus pernikahan : belum menikah Menikah Janda/dudaKeluarga : tinggal bersama tinggal sendiriTempat tinggal : Rumah Panti lainnya :Pekerjaan : PNS Wiraswasta Pensiunan Lainnya :Status emosi : kooperatif Tidak kooperatifPengalaman hospitalisasi : Ya/tidakKeterangan :
Sumber informasi : pasien keluarga lainnya :
Pemeriksaan fisik (ceklist pada bagian yang tidak normal)
MA
TA
, TE
LIN
GA
HID
UN
G
Gangguan Penglihatan :Gangguan Pendengaran :Gangguan Penciuman :Kemerahan : Bengkak DrainaseNyeri : Lesi :
Catatan : tidak ada kelainan
RE
SP
IRA
SI
Asimetris Takipnea CracklesKanan atas/bawah Kiri atas/bawahBentuk dada : Bradipnea Sputum-warna :Batuk : DispneaWheezing : Kanan atas/bawahKiri atas/bawah Modulasi O2 : ........lpm via...
Catatan : tidak ada kelainan
KA
RD
IOV
AS
KU
LE
R Takikardi : Ireguler :Tingling : Edema :Bradikardi : MurmurMati rasa Nadi tidak teraba
Catatan : tidak ada kelainan
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
GA
ST
RO
INT
ES
TIN
AL
Distensi Hipoperistaltik :Anoreksia Diare : InkontinensiaRigiditas Hiperperistaltik: DisfagiaDiet khusus Intoleransi diit
Catatan : tidak ada kelainan
NU
TR
ISI
penurunan BB > 10% satu bulan terakhir Dekubitus : Stage 1/2/3/4perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari TPN/PPN/Tube feedingDiare-frekuensi : /hari Malnutrisi
Catatan : tidak ada kelainan
GE
NIT
OU
RIN
AR
I/G
EN
IKO
LO
GI
Disuria Hesitansi Nokturia FolleyMenopause Lendirfrekuensi Inkontinensia Hematuriurostomy kehamilan
Catatan : tidak ada kelainan
NE
UR
OL
OG
I
konfusi sedasi pupil non reaktifvertigo tremor tidak seimbangkoma letargi afasiasakit kepala mati rasa paralisesemi-koma suara serak seizuretingling kelemahan
Catatan : tidak ada kelainan
INT
EG
UM
EN
bengkak diaforesis lembabprosthesis warna kulit : teraba panasatrofi/deformitas turgor buruk teraba dingin drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan Lukanya)
Catatan :
x
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
NO
RT
ON
SC
AL
E (
Sk
in R
isk
A
sses
smen
t)
1. Sangat Buruk
2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 4
Kondisi mental
1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.sadar 4
aktivitas 1.Ditempat tidur
2.Kursi Roda
3.Jalan dengan bantuan
4.jalan sendiri
mobilitas 1.tidak mampu bergerak
2.sangat terbatas
3.agak terbatas 4.bebas bergerak
3
inkontinensia 1.inkontinenurin dan alvi
2.selalu inkontinen urin
3.kadang-kadang inkontinen urin
4. tidak inkontinen
4
Ket : <12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko rendah
skor 14
BA
RT
EL
IN
DE
KS
(fu
nct
ion
al S
tatu
s A
ssas
smen
t)
Mengendalikan rangsang BAB
0.perlu pencahar 1.kadang perlu pencahar
2.mandiri 2
Mengendalikan rangsang BAB
0.pakai kateter/tak terkendali
1.kadang tak terkendali
2.mandiri 2
Membersihkan diri 0. butuh bantuan 1.mandiri 1Melepas dan memakai celana, membersihkan, menyiram jamban
0.tergantung orang lain pada setiap kegiatan
1.tergantung pada beberapa kegiatan
2.mandiri 2
Makan 0.tidak mampu 1.perlu dibantu memotong makanan
2.mandiri 2
Berubah posisi dari berbaring ke duduk
0.tidak mampu 1.dibantu lebih dari 2 orang
2.dibantu 1 atau 2 orang
3.mandiri
Berpindah/berjalan 0.tidak mampu 1.dengan kursi roda
2.dibantu 1 atau 2 orang
3.mandiri
Memakai baju 0.tergantung 1.sebagian dibantu
2.mandiri 2
Naik turun tangga 0.tidak mampu 1.sebagian dibantu
2.mandiri 2
Mandi 0.tergantung 1.mandiri 1Total skor = 20Keterangan :20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total
FA
LL
RIS
K
Riwayat jatuh 3 bulan terakhir
Tidak = 0 Ya = 25
Diagnosis medis sekunder > 1
Tidak = 0 Ya = 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak
sesuai = 15Total skor =Keterangan :0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah> >50 : resiko tinggi
NY
E Skala nyeri : skala angka Face scaleLokasi :Onset :
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
RI Paliatif :Kualitas :Medikasi :Efek nyeri :
hubungan relasi tidur nafsu makanaktivitas emosiLainnya :
IND
IKA
SI
Obat Dosis Tujuan Cara Kerja Obat
PE
ME
RIK
SA
AN
PE
NU
NJA
NG
PE
ME
RIK
SA
AN
L
AB
OR
AT
OR
IUM
Pemeriksaan Rentang normal Tgl Tgl Tgl Tgl
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
B. PENGKAJIAN LUKA
a. Tipe luka ( ) Akut ( ) Kronik
b. Tipe penyembuhan
( ) primary Intention Healing ( ) Delayed Primary Intention Healing
( ) Secondary Intention Healing
c. Kehilangan jaringan ;
( )Superficial Thickness ( ) Partial Thickness ( ) Full Thickness
d. Penampilan klinis;
( )Necrotic atau hitam ( ) Sloughy atau kuning
( ) Granulating atau merah ( ) Epitheliating atau pink
e. Lokasi luka : payudara kiri
f. Pengukuran luka (Lampirkan foto luka)
( √ ) Two dimensional assessment ( ) Three dimensional assessment
g. Faktor – faktor yang mempengaruhi atau menghambat penyembuhan
Diabetes anemia Rheumatoid Arthritis Smoking
IBD keganasan gangguan pembuluh darah
Benda asing pada luka infeksi immobilitas
Radiotherapi faktor tak diketahui dll
h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan
Steroid sitotoksin immunosuppressants
NSAIDS antibiotik TT dll
i. Status nutrisi
Baik NGT Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
Sedang suplemen nutrisi berat diatas rata-rata dibanding tinggi badan
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
Jelek IV/TPN berat rata-rata sesuai dengan tinggi badan
BB turun : Kg Berat badan saat ini : Kg
Posisi luka ( beri nomor untuk setiap luka )
Anterior Posterior Medial Lateral Plantar Dorsal
PENGKAJIAN KLINIS – LOWER LEG WOUNDS
Kanan kiri
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
DENYUT (pulses)Posterior tibial – kondisi tidak ada atau menghilang atau mudah (state if absent or diminished or easify palpable)Dorsalis pedis – kondisi jika tidak ada / menghilang atau mudah (state if absent or diminished or easify palpable)
PENGUKURAN (Measurements)
mata kaki (ankle) Cm......
Cm......
betis (Calf) Cm......
Cm......
Neurogical Pengkajian rasa – sensitif terhadap sentuhan dan rasa sakit (Assess for feeling – sensitivity to touch and pain)
ABPI ( Ankle Brachial Pressure Index )
NB : idealnya luka kaki bawah seharusnya dilakukan pembacaan ABI pada bagian kaki yang terluka (Ideally lower leg wounds should have on ABI reading taken on the leg with the wounds
PLANTAR DORSAL
LUKA
LUKA Stadium Luka/Kategori
Tampilan Klinis – Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe jaringan
Pink-epithelialisation Red-granulating Yellow-Slough Black-Necrotic
% Hypergranulation Greeen-Infected Other (specify)
Exudate
Jumlah
(Amount
)
Banyak (Heavy) Sedang (Moderate)
Sedikit (Low)
Tidak ada (Nil)
Type Serous Haemoserous Purulent Haemopurulent
Blood Other Malodour : 4 Nil Odour
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
Kulit sekitar
Normal Kering (Dry) Selulit (Cellulitic) Odematous
Maserasi (Macerated) Eczema Venous staining Erythema
Rasa sakit
Tidak ada (Nil) Sedikit (Minimal) Sedang (Moderate) Sangat sakit (Extreme)
Constant Intervensi (At
Intervention)
Malam hari
(Noctumal)
Other
Ukuran - cm
Panjang
(Length) ......... cm
Tinggi (Depth) ..........
cm
Lebar (Width) .......
cm
Volume___________(ml)
Acetate Tracing Photograph
Tujuan Perawatan Luka Jangka Pendek
Expecte
d Date
Achieved
Date
Not Aplicable
Tidak ada jaringan nekrotik (jika berhubungan) dalam 2
minggu (absence of nrcrotic tissue (if relevant) within 2
weeks)
Jika lebih dari 2 minggu membutuhkan penyesuaian tanggal
yang diharapkan (if more than 2 weeks required alter expected
date accordingly)
Identifikasi perencanaan perawatan dibutuhkan intervensi
untuk mencapai hasil yang maksimal (Identify in nursing care
plan nursing interventions required to achieved outcome)
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
Ketiadaan tanda-tanda klinis dan gejala infeksi dalam 2
minggu (Absence of clinical sifns of syntoms of infection within
2 weeks)
Kulit sekitar sehat dan oudem sekitar berkurang dalam 2
minggu (Healthy surrounding skin and a decrease in oedema
within 2 weeks)
Waktu yang dibutuhkan untuk sembuh (expected time for healing) ..............minggu (weeks)
Tanggal sembuh yang diharapkan (expected date of healing) ..............................................
Tanggal pengkajian (Date of Assessment) : ........................ ,Inisial (Initial) ..............................
Tanggal Kesembuhan (Achieved Date of Healing) ..........................., Inisial (Initial) ...................
NO
.
ITEMS PENGKAJIAN TGL
19/05/20
15
TGL
20/05/20
15
TGL
22/05/20
15
L1 L2 L1 L2 L1 L2
1 UKURAN
LUKA
1=pxl < 4cm
2=pxl 4 < 16cm
3=pxl 16 < 36cm
4=pxl 36 < 80cm
5=pxl 80 > 80cm
2 2 2 2 2 2
2 KEDALA
MAN
1= stage 1
2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4
5= necrosis wound
2 2 2 2 2 2
3 TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas terlihat
2= batas tepi terlihat, menyatu
dgn dasar luka
3 3
3
3
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
3= jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka
4= jelas, tdk menyatu dgn dasar
luka, tebal
5= jelas, fibrotic, hyperkeratonic
3 3
4 GOA 1= tidak ada
2= goa < 2 cm di area manapun
3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir
luka
4= goa 2-4cm >50% pinggir
luka
5= goa > 4cm di area manapun
1 1 1 1 1 1
5 TIPE
EKSUDAT
1= tidak ada
2= bloddy
3= serosaangineous
4=serous
5= purulent
2 2 2 2
2 2
6 JUMLAH
EKSUDAT
1= kering
2= moist
3= sedikit
4=sedang
5= banyak
3 3 3 3 3 3
7 WARNA
KULIT
SEKITAR
1= pink/normal
2= merah terang jika ditekan
3=pucat / hipopigmentasi
4= merah gelap/abu-abu
5= hitam / hiperpigmentasi
1 5 1 5 1 5
8 JARINGAN
YANG
EDEMA
1=no swelling atau edema
2=no pitting edema <4cm di
sekitar luka
3=no pititng edema >4cm di
sekitar luka
4=pitting edema <4cm di sekitar
2
2
2 2
2 2
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
luka
5=krepitasi atau pitting edema
>4cm
9 JARINGAN
GRANULASI
1=kulit utuh atau stage 1
2=terang 100% jaringan
granulasi
3=terang granulasi 50%
4=granulasi 25%
5=tidak ada jaringan granulasi
3 3 3 3 3 3
10 EPITELISASI 1=100% epitelisasi
2=75%-100% epitelisasi
3=50%-75% epitelisasi
4=25%-50% epitalisasi
5=<25% epitelisasi
5 55 5
5 5
SKOR TOTAL 24 28 24 28 24 28
PARAF DAN NAMA PETUGAS
STATUS KONDISI LUKA
1 15 24 28 30 40
Jaringan sehat Regenerasi luka Degenerasi luka
(beri tanda x dan tanggal pada status kondisi luka)
KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN :
KESIMPULAN :
L1 L2
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
Setelah dilakukan perawatan luka sebanyak 3 kali pada Ny. D pada tanggal 19 Mei
2015, 20 Mei 2015, dan 22 Mei 2015 tidak terdapat perubahan yang signifikan pada
perkemabngan luka. Hasil observasi menunjukkan luka pada kaki Ny.D, luka 1 dan luka 2
jaringan granulasi dan epitelisasi tetap tidak ada perubahan yang bertarti. Kulit disekitar area
luka 1 berwarna pink/normal dan kulit disekitar luka 2 hitam/hiperpigmentasi serta terdapat
benjolan.
MASALAH KEPERAWATAN
NO
.
TGL DATA FOKUS ANALISA DATA MASALAH/DIAGNOSA
1 19/05/2015 Tampak luka
pada payudara
kiri
Luka tampak
bergranulasi
dan sekitar
kulit luka
tampak edema
DS:
- klien mengatakan
luka pada payudara
kiri sejak 2 bulan
yang lalu
DO:
- tampak luka pada
payudara kiri
Kerusakan integritas
jaringan
2 - Laporan secara
verbal
- Posisi untuk
menahan nyeri
- Tingkah laku
berhati-hati
- Gangguan tidur
(mata sayu,
tampak capek,
DS:
- klien mengeluh nyeri
pada area luka saat
dilakukan perawatan.
DO:
- pasien tampak
memperlihatkan
perilaku menahan
nyeri
Nyeri
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Tingkah laku
distraksi,
contoh : jalan-
jalan, menemui
orang lain
dan/atau
aktivitas,
aktivitas
berulang-ulang)
- Respon
autonom
(seperti
diaphoresis,
perubahan
tekanan darah,
perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan
dalam nafsu
makan dan
minum
- tampak mata sayu
karena kurang tidur
- Terfokus pada diri
sendiri
- Tingkah laku
distraksi, contoh :
jalan- jalan, menemui
orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Klien tampak
waspada saat
dilakukan perawatan
luka.
3 19/05/2015 - Kontak mata
kurang
- Kurang
istirahat
- Takut
- Gangguan tidur
- Peningkatan
DS:
- Klien
mengatakan ada
rasa cemas
terhadap
kondisinya
Ansietas
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
TD, denyut
nadi, RR
- Bloking dalam
pembicaraan
DO:
- Kontak tampak
mata kurang
- Peningkatan TD:
130/70 mmHg
- Klien tampak
bloking dalam
pembicaraan
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
No. Tgl. Diagnosa Tujuan Interevensi
1 19/05/201
5
Kerusakan integritas jaringan NOC:
Tissue integrity : skin and
mucous membranes
Wound healing : primary and
secondary intention
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, kerusakan integritas
jaringan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
- Perfusi jaringan normal
- Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
- Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
NIC :
- Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
- Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril/bersih
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
2 19/05/201
5
Nyeri akut NOC :
Pain Level,
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan pasien tidak
mengalami nyeri, dengan kriteria
hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
Tidak mengalami gangguan tidur dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
3 19/05/201
5
Ansietas NOC :
- Kontrol kecemasan
- Koping
Setelah dilakukan asuhan klien
kecemasan teratasi dgn kriteria
hasil:
Klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi
klien
Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
DATE WOUND
WOUND
STAGE
PICTURE WOUND BED EXUDATE
SURROUNDING SKIN
MEASURE WOUND MANAGEMNENT
20-05-
2015
1 2 Nekrotik: 10%
Granulasi 90%
Sanguene
ous
Pink/normal PxL= 3,75
cm x 3,4
cm
Cleaning:
NaCl 0,9% +
chlorhexidine
Prmer:
Calcium alginate
Sekunder:
Kasa streril + hipafix
2 2 Nekrotik: 20%
Granulasi 80%
Sanguene
ous
Hitam/
hiperpigmentas
i
PxL= 2,5
cm x 2,5
cm
22-05-
2015
1 2 Nekrotik: 10%
Granulasi 90%
Sanguene
ous
Pink/normal PxL= 3,6
cm x 3,2
cm
Cleaning:
NaCl 0,9% +
chlorhexidine
Prmer:
Calcium alginate,
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
darantul
Sekunder:
Kasa streril + hipafix
2 2 Nekrotik: 20%
Granulasi 80%
Sanguene
ous
Hitam/
hiperpigmentas
i
PxL= 2,5
cm x 2,5
cm
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Diagnose 20-05-2015 21-05-2015 22-05-2015
1 Kerusakan integritas
jaringan
S:-
O:
- Tampak luka pada payudara
kiri
- Luka tampak bergranulasi
- Luka 1: PxL= 3,75 cm x
3,4 cm
- PxL= 2,5 cm x 2,5 cm
A: kerusakan integritas jaringan
P:
- Mengobservasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal
- Mengajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
- Melakukan perawatan luka
S:-
O:
- Tampak luka pada payudara kiri
- Luka tampak bergranulasi
- Tidak tampak tanda infeksi
A: kerusakan integritas jaringan
P:
- Mengobservasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal.
- Melakukan perawatan luka
dengan steril/bersih
S:-
O:
- Tampak luka pada payudara
kiri
- Luka tampak bergranulasi
- Tidak tampak tanda infeksi
A: kerusakan integritas jaringan
P:
- Mengobservasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal.
- Melakukan perawatan luka
dengan steril/bersih
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
dengan steril/bersih
2 Nyeri S: klien mengatakan merasa
nyeri pada payudara yang luka
O:
- P: tiba-tiba, Q: tertusuk, R:
payudara kiri, S: 5, T: tidak
tentu.
A: nyeri
P:
Mengobservasi pengkajian
nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas dalam,
relaksasi.
Berikan analgetik untuk
S: klien mengatakan merasa
nyeri pada payudara yang luka
O:
- P: tiba-tiba, Q: tertusuk, R:
payudara kiri, S: 4, T: tidak
tentu.
- Pasien mampu
mendemonstrasikan teknik
relaksasi nafas dalam.
- Pasien mendapat terapi
durogesic pad sebagai anti
nyeri
A: nyeri
P:
Mengobservasi pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
S: klien mengatakan merasa
nyeri pada payudara yang luka
dan luka bekas operasi
O:
- P: tiba-tiba, Q: tertusuk, R:
payudara kiri, S: 6, T: tidak
tentu.
- Pasien tampak meringis saat
mengeluh nyeri
- Pasien mendapat terapi
durogesic pad sebagai anti
nyeri
A: nyeri
P:
Mengobservasi pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
mengurangi nyeri:
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur.
ketidaknyamanan ketidaknyamanan
3 Ansietas S: klien mengatakan merasa
agak cemas dengan
penyakitnya.
O: klien banyak bertanya
tentang penyakitnya dan sering
bercerita tentang anaknya di
rumah.
A: ansietas
P:
Menggunakan pendekatan
yang menenangkan
Menjelaskan semua
prosedur dan apa yang
S: klien mengatakan merasa
lebih lega setela melakukan
biopsi dan setelah dijenguk oleh
suami..
O: klien tampak tenang
A: ansietas teratasi
P:-
-
Program ProfesiPeminatan Perawatan Luka_2015
dirasakan selama prosedur
Memberikan informasi
faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
Melibatkan keluarga untuk
mendampingi klien
Menginstruksikan pada
pasien untuk menggunakan
tehnik relaksasi
Mendengarkan dengan
penuh perhatian
Membantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi.