PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA SAINS (PERUMAHAN, BANGUNAN DAN PERANCANGAN) (KEPUJIAN) (SENIBINA) SIDANG AKADEMIK 2015/2016 [PROGRAM USAHASAMA PINTAR USM-PPD]

Lekatkan Gambar

A. Untuk Kegunaan Pejabat

No. Rujukan No Wang Pos Disemak Tarikh

B. Arahan Kepada Calon

1. Borang ini hendaklah diisikan dalam dua salinan.

2. Borang yang telah lengkap diisikan hendaklah dikembalikan kepada:

Seksyen Pengambilan Pelajar Bahagian Pengurusan Akademik, Jabatan Pendaftar Aras 2 Bangunan Canselori Universiti Sains Malaysia 11800 Pulau Pinang [U/P: SENIBINA USM-PPD]

3. Setiap borang permohonan hendaklah disertakan salinan diploma berserta salinan transkrip akademik, sijil SPM dan sijil-sijil berkaitan yang disahkan.

4. Sila sertakan bayaran permohonan sebanyak RM60.00 dalam bentuk Wang Pos Malaysia atas nama ‘Universiti Sains Malaysia’. Bayaran ini tidak akan dikembalikan samada permohonan anda berjaya atau sebaliknya.

C. Butir-Butir Peribadi

Nama Penuh [huruf besar]

No. Kad Pengenalan [baru] No. Kad Pengenalan [lama]

Tarikh Lahir Tempat Lahir

Jantina Keturunan

Taraf Perkahwinan Kecacatan Fizikal/Anggota

Kewarganegaraan No. Sijil Kewarganegaraan

Alamat Pos

[surat menyurat]

No. Telefon [rumah] No. Telefon [pejabat]

D. Maklumat Akademik

1. Institusi yang telah anda hadiri dan yang diperolehi serta kelas kepujian yang dicapai:

Nama Institusi Tempoh Pengajian Diploma yang diperolehi

Tarikh Masuk Tamat Pengajian dengan Kelas Kepujian

2. Pada masa ini adakah anda didaftarkan untuk sebarang ijazah di universiti/institusi yang lain? Jika ada, sila nyatakan nama dan alamat universiti/institusi tersebut, tarikh kemasukan, kursus yang didaftarkan serta tempoh yang diperlukan untuk menamatkan pengajian:

3. Adakah anda pernah memohon untuk memasuki kursus ijazah di mana-mana Universiti? Jika ada nyatakan bidang kursus yang dipohon, tahun permohonan dan keputusannya:

4. Nyatakan peperiksaan-peperiksaan yang anda telah duduki dan gred yang dicapai [lampirkan salinan yang disahkan bagi sijil-sijil yang berkenaan](ie PMR, SPM dll):

Nama Peperiksaan Gred Dicapai Tahun

5. Adakah anda akan mendapatkan bantuan kewangan untuk mengikuti kursus ini? Jika ya, nyatakan nama dan alamat badan biasiswa/institusi berkenaan, nilai bantuan dan syarat-syarat yang dikenakan [lampirkan dokumen-dokumen yang berkenaan]:

E. PENGAKUAN

Saya mengaku keterangan-keterangan tersebut di atas adalah benar dan saya sertakan salinan sijil/surat-surat akuan yang telah disahkan yang dikehendaki bagi menyokong keterangan-keterangan dalam permohonan saya ini. Saya sedia maklum bahawa pihak Universiti Sains Malaysia berhak menolak permohonan ini, atau menarik kembali tawaran masuk atau mengarahkan saya keluar dari Universiti sekiranya didapati mana-mana keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Tarikh: Tandatangan:

Gunakan kertas yang berasingan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi

[BORANG DAN DOKUMEN YANG DISAHKAN PERLU DIHANTAR SELEWAT-LEWATNYA 30 APRIL 2015]