Petunjuk Akreditasi

8/9/2019 Petunjuk Akreditasi

1/326

STANDAR

AKREDITASI

RUMAH

SAKIT

362.11

Ind S

KERJASAMADIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATANKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DENGANKOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

SEPTEMBER 2011

S T A N D A

R A K R E D I T A S I R U M A H S A

K I T


2/326

Standar Akreditasi Rumah Sakit iii

PENYUSUN

PENGARAH

Supriyantoro. Dr, Sp.P, MARS1.(Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemkes RI)

Chairul Radjab Nasu on. Dr, Sp.PD2.(Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan)

TIM PELAKSANA

Sutoto. DR, Dr, Mkes1. (Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit)Djo Atmodjo. Dr, Sp.A2. (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)Nico A. Lumenta. Dr, K.Nefro, MM3. (Komisi Akreditasi RumahSakit)Muki Reksoprodjo. Dr, Sp.OG4. (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)Koesno Martoatmodjo. Dr, Sp.A, MM5. (Komisi Akreditasi RumahSakit)Luwiharsih. Dr, MSc6. (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)MGS Johan T. Saleh. Dr, MSc7. (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)Sophia Hermawan. Drg, M.Kes8. (Kepala Subdit Bina AkreditasiRumah Sakit dan Fasyankes Lain)H. Boedihartono. Dr, MHA9. (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)dr. Robby Tandiari, SpR-K(Onk)10. (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)Rokiah. DR, SKM, MHA11. (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)

KONTRIBUTOR

Dr Farid W Husain Sp.B (KBD)1.Prof 2. . DR. Dr. Akmal Taher, SpU(K)Dr Andi Wahyuningsih A as, SpAn3.DR. Dr Faisal Baraas SpJP (K)4.Dr Robert Imam Suteja5.


3/326

Standar Akreditasi Rumah Sakit iv

Elzarita Arbain. Dr, M.Kes6.Dr Sri Kusumo Amdani7. SpA (K), MScBinus Manik, SH, MH8.

M. Amatyah. Dra, M.Kes9. (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)

Ira Mela . Dr10. (Subdit Bina Akreditasi Rumah Sakit dan FasyankesLain)Sri Handajani. Drg, MARS11. (Subdit Bina Akreditasi Rumah Sakit danFasyankes Lain)Dr. Alghazali Samapta12. (Subdit Bina Akreditasi Rumah Sakit danFasyankes Lain)Dr. Tetyana Madjid13. (Subdit Bina Akreditasi Rumah Sakit danFasyankes Lain)


4/326

Standar Akreditasi Rumah Sakit v

Sambutan Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit.Dr.dr. Sutoto,M.Kes

Akreditasi rumah sakit di Indonesia telahdilaksanakan sejak tahun 1995, yang dimulai hanya 5(lima) pelayanan, pada tahun 1998 berkembang menjadi12 (dua belas) pelayanan dan pada tahun 2002 menjadi 16pelayanan. Namun rumah sakit dapat memilh akreditasiuntuk 5 (lima), 12 (duabelas) atau 16 (enam belas)pelayanan, sehingga standar mutu rumah sakit dapat

berbeda tergantung berapa pelayanan akreditasi yang diiku .

Di era yang semakin global, dimana teknologi informasi semakinmaju maka batas antar negara semakin dak kelihatan. Masyarakatdengan mudahnya mencari pengobatan dimana saja baik di dalam negerimaupun di luar negeri. Perubahan tersebut perlu pula diiku denganstandar mutu rumah sakit di Indonesia, karena itu Komisi Akreditasi RumahSakit bersama-sama dengan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan,Kementerian Kesehatan R.I berupaya menyusun standar akreditasi baru

yang mengacu pada :Buku Interna onal Principles for Healthcare Standards,1)A Framework of requirement for standards, 3rd edi onDecember 2007Interna onal Society for Quality in Health Care2)Joint Commission Interna onal Accredita on Standards for3)Hospitals 4rd edi on dari JCI 2011Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 20074)

Standar-standar spesi k lainnya5)

Hal ini dilakukan sejalan dengan visi KARS untuk menjadi badanakreditasi berstandar internasional, serta untuk memenuhi tuntutanUndang Undang no 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit yang mewajibkanseluruh rumah sakit di Indonesia untuk meningkatkan mutu pelayanannyamelalui akreditasi.


5/326

Standar Akreditasi Rumah Sakit vi

Standar akreditasi baru tersebut terdiri dari 4 (empat ) kelompok sebagaiberikut :

Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien1.Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit2.Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien3.Kelompok Sasaran Menuju Millenium Development Goals4.

Harus diakui perubahan standar memang bisa merupakan dilemakarena rumah sakit harus menata ulang standarnya yang tentunya perluwaktu sedangkan Kementerian Kesehatan mempunyai target 90 % RumahSakit terakreditasi pada tahun 2014. Untuk itu Komisi Akreditasi Rumah

Sakit akan meningkatkan sosialisasi standar baru, pela han-pela handan bimbingan akreditasi sehingga diharapkan rumah sakit dapat segeramengiku akreditasi standar baru tersebut.

Harapan Komisi Akreditasi Rumah Sakit, dengan diberlakukannyastandar baru ini mutu rumah sakit di Indonesia akan semakin meningkatdan dapat sejajar dengan rumah sakit di negara maju lainnya.

Demikianlah sambuatan kami, selamat dengan diterbitkannyastandar akreditasi baru ini dan semoga bisa meningkatkan mutu layananrumah sakit di Indonesia.

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT Ketua

Dr. dr. Sutoto, M.Kes


6/326

Standar Akreditasi Rumah Sakit vii

Sambutan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatandr. Supriyantoro, Sp.P, MARS

Pertama-tama marilah kita panjatkan puji syukurke hadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan hidayah-Nyakita dapat menyusun Standar Akreditasi Rumah Sakit.

Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu pengakuanyang diberikan oleh pemerintah pada manajemen rumahsakit, karena telah memenuhi standar yang ditetapkan.Adapun tujuan akreditasi rumah sakit adalah meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan, sehingga sangat dibutuhkan oleh masyarakat

Indonesia yang semakin selek f dan berhak mendapatkan pelayanan yangbermutu. Dengan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan diharapkandapat mengurangi minat masyarakat untuk berobat keluar negeri.

Sesuai dengan Undang-undang No.44 Tahun 2009, pasal, 40 ayat1, menyatakan bahwa, dalam upaya peningkatan mutu pelayanan RumahSakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala menimal 3 ( ga) tahunsekali.

Meskipun akreditasi rumah sakit telah berlangsung sejak tahun

1995 dengan berbasis pelayanan, yaitu 5 pelayanan, 12 pelayanan dan16 pelayanan, namun dengan berkembangnya ilmu pengetahuan danteknologi serta makin kri snya masyarakat Indonesia dalam menilai mutupelayanan kesehatan, maka dianggap perlu dilakukannya perubahan yangbermakna terhadap mutu rumah sakit di Indonesia. Perubahan tersebuttentunya harus diiku dengan pembaharuan standar akreditasi rumahsakit yang lebih berkualitas dan menuju standar Internasional. Dalam halini Kementerian Kesehatan RI khususnya Direktorat Jenderal Bina UpayaKesehatan memilih dan menetapkan sistem akreditasi yang mengacu pada

Joint Commission Interna onal (JCI). Standar akreditasi ini selain sebagianbesar mengacu pada sistem JCI, juga dilengkapi dengan muatan lokal berupaprogram prioritas nasional yang berupa program Millenium DevelopmentGoals (MDG’s) melipu PONEK, HIV dan TB DOTS dan standar-standar yangberlaku di Kementerian Kesehatan RI.


7/326

Standar Akreditasi Rumah Sakit viii

Target yang telah direncanakan pada akhir tahun 2011 hampirmencapai 60% dan diharapkan pada tahun 2014 target KementerianKesehatan RI terhadap akreditasi rumah sakit ini diharapkan mencapai90%.

Dengan demikian kami sangat mengharapkan peran bersamadari stake holder terkait mulai dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS),organisasi profesi, Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota dalammembantu Kementerian Kesehatan RI untuk mencapai target kita bersamatersebut ditahun 2014.

Demikianlah sambutan kami, selamat dengan diterbitkannya

standar akreditasi baru ini dan semoga dapat meningkatkan mutu layananrumah sakit di Indonesia.

Jakarta, September 2011Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

dr.Supriyantoro, Sp.P, MARS


8/326

Standar Akreditasi Rumah Sakit ix

KATA PENGANTAR DIREKTUR BINA UPAYA KESEHATAN RUJUKANDr. Chairul Radjab Nasu on, SpPD, M. Kes

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan YangMaha Esa karena atas rahmatnya standar akreditasirumah sakit dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhandi masyarakat.

Standar akreditasi rumah sakit disusun sebagaiupaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

di rumah sakit dan menjalankan amanah Undang-Undang Nomor 44tahun 2009 tentang rumah sakit yang mewajibkan rumah sakit untukmelaksanakan akreditasi dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dirumah sakit minimal dalam jangka waktu 3 ( ga) tahun sekali.

Dalam rangka peningkatan mutu tersebut maka diperlukan suatustandar yang dapat dijadikan acuan bagi seluruh rumah sakit dan stakeholder terkait dalam melaksanakan pelayanan di rumah sakit melalui prosesakreditasi. Disamping itu sistem akreditasi yang pernah dilaksanakansejak tahun 1995 dianggap perlu untuk dilakukan perubahan mengingatberkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi sehingga dibutuhkannyastandar akreditasi rumah sakit ini.

Perubahan tersebut menyebabkan ditetapkannya kebijakanakreditasi rumah sakit menuju standar Internasional. Dalam hal ini,Kementerian Kesehatan memilih akreditasi dengan sistem Joint CommissionInterna onal (JCI) karena lembaga akreditasi tersebut merupakan badanyang pertama kali terakreditasi oleh Interna onal Standart Quality (ISQua)selaku penilai lembaga akreditasi.

Standar ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikanbila ditemukan hal-hal yang dak sesuai lagi dengan kondisi di rumahsakit.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang se nggi-


9/326

Standar Akreditasi Rumah Sakit x

ngginya kepada Tim Penyusun, yang dengan segala upayanya telah berhasilmenyusun standar ini yang merupakan kerjasama antara Direktorat BinaUpaya Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI dengan Komisi AkreditasiRumah Sakit (KARS).

Jakarta, September 2011Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan

Dr. Chairul Radjab Nasu on, SpPD, M. Kes


10/326

Standar Akreditasi Rumah Sakit xi

DAFTAR ISI

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIENBAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)BAB 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKITBAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN (TKP)BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITSASARAN I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIENSASARAN II. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIFSASARAN III. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPA-

DAISASARAN IV. KEPASTIKAN TEPAT LOKASI,TEPAT PROSEDUR,TEPAT

PASIEN OPERASISASARAN V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN

SASARAN VI. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

IV. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALSSASARAN I. PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN

KESEHATAN IBUSASARAN II. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDSSASARAN III.PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB


11/326

Standar Akreditasi Rumah Sakit xii


12/326

Standar Akreditasi Rumah Sakit 1

BAB IAKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

(APK)

GAMBARAN UMUM

Rumah sakit seyogyanya memper mbangkan bahwa asuhan di rumahsakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasidengan para profesional di bidang pelayanan kesehatan dan ngkatpelayanan yang akan membangun suatu kon nuitas pelayanan. Maksuddan tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien denganpelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan,kemudian merencanakan pemulangan dan ndakan selanjutnya. Hasilnyaadalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan e siensi penggunaan

sumber daya yang tersedia di rumah sakit.

Informasi pen ng untuk membuat keputusan yang benar tentang :Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah sakit.-Pemberian pelayanan yang e sien kepada pasien.-Rujukan ke pelayanan lain baik di dalam maupun keluar rumah sakit dan-pemulangan pasien yang tepat ke rumah.

I

KELOMPOKSTANDAR

PELAYANANBERFOKUS PADA

PASIEN


13/326


STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN SERTA ELEMEN PENILAIAN

ADMISI KE RUMAH SAKIT

Standar APK.1.¾Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau dida ar untuk pelayananrawat jalan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan merekayang telah diiden kasi dan pada misi serta sumber daya rumah sakit yangada.

Maksud dan Tujuan APK.1.¾Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumahsakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasiendan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama.Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual ataupengamatan, pemeriksaan sik atau hasil dari pemeriksaan sik, psikologik,laboratorium klinik atau diagnos k imajing sebelumnya.Skrining dapat terjadi di asal rujukan, pada saat pasien ditransportasiemergensi atau waktu pasien ba di rumah sakit. Hal ini pen ng bahwa

keputusan untuk mengoba , mengirim atau merujuk dibuat hanya setelahada hasil skrining dan evaluasi. Hanya rumah sakit yang mempunyaikemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsistendengan misinya dapat diper mbangkan untuk menerima pasien rawatinap atau pasien rawat jalan.Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelumpenerimaan dan penda aran ditetapkan dalam kebijakan tertulis.(lihat juga AP.1, Maksud dan Tujuan)

Elemen Penilaian APK.1.¾Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah1.sakit.Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai2.dengan misi dan sumber daya rumah sakit. (lihat juga TKP.3.2, EP.2)Pasien diterima hanya apabila rumah sakit dapat menyediakan3.kebutuhan pelayanan rawat inap dan rawat jalan yang tepat.


14/326


Ada cara untuk melengk4. api hasil tes diagnos k berkenaan dengantanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima,dipindahkan atau di rujuk.Ada kebijakan yang menetapkan tentang skrining dan tes diagnosa5.

mana yang merupakan standar sebelum penerimaan pasien.Pasien dak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil6.tes yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan.

Standar APK 1.1.¾Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaanpasien rawat inap dan untuk penda aran pasien rawat jalan.

Maksud dan tujuan APK 1.1.¾Proses admisi pasien rawat inap ke rumah sakit untuk pelayanan danuntuk penda aran pelayanan rawat jalan distandarisir lewat kebijakandan prosedur tertulis. Staf yang bertanggung jawab untuk proses tersebutmengenal dan sudah biasa melaksanakan prosedur tersebut

Kebijakan dan standar prosedur operasional mengatur :Penda aran rawat jalan atau proses admisi rawat inap•

Admisi langsung dari pelayanan gawat darurat ke unit rawat inap•Proses dalam menahan pasien untuk keperluan observasi•

Kebijakan juga harus mengatur bagaimana mengelola pasien bila fasilitasrawat inap terbatas atau sama sekali dak ada tempat dur yang tersediauntuk merawat pasien di unit yang tepat. (lihat juga PP.1, EP.1)

Elemen penilaian APK 1.1.¾Proses penda aran pasien rawat jalan distandardisir.1.Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1,2.EP.3)Ada standar prosedur operasional penerimaan pasien gawat darurat3.ke unit rawat inap.Ada standar prosedur operasional menahan pasien untuk observasi.4.Ada standar prosedur operasional m5. engelola pasien bila dak tersediatempat dur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit.


15/326


Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien6.rawat inap dan penda aran pasien rawat jalan.Petugas mengenal kebijakan dan prosedur serta melaksanakannya.7.

Standar APK 1.1.1.¾Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikanprioritas untuk asesmen dan pengobatan.

Maksud dan tujuan APK 1.1.1.¾Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segeraemergensi, diiden kasi dengan proses triase berbasis buk . Bila telah

diiden kasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atausegera (seper infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkindiperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukandiperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanandiagnos k sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengankebutuhan. Poses triase dapat termasuk kriteria berbasis siologik, bilamungkin dan tepat. R umah sakit mela h staf untuk menentukan pasienyang membutuhkan asuhan segera dan bagaimana memberikan prioritas

asuhan.

Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila rumahsakit dak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensidan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang kemampuannya lebih

nggi.

Elemen penilaian APK 1.1.1.¾Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis buk untuk1.memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.Staf dila h menggunakan kriteria ini.2.Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.3.Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai kemampuan rumah4.sakit dulu sebelum dirujuk (lihat APK.4, EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4)


16/326


Standar APK 1.1.2.¾Kebutuhan pasien akan pelayanan preven f, palia f, kura f dan rehabilita fdiprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu proses admisisebagai pasien rawat inap.

Maksud dan tujuan APK 1.1.2.¾Apabila pasien diper mbangkan diterima sebagai pasien rawat inaprumah sakit, pemeriksaan skrining membantu staf / karyawan untukmengiden kasi dan memprioritaskan kebutuhan pasien untuk pelayananpreven f, palia f, kura f dan rehabilita f dan memilih pelayanan yangpaling tepat sesuai dengan urgensinya.

Elemen penilaian APK 1.1.2.¾Pemeriksaan skrining membantu staf memahami pelayanan yang1.dibutuhkan pasien.Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan berdasar atas temuan2.pemeriksaan hasil skrining.Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preven f, kura f,3.rehabilita f dan palia f diprioritaskan.

Standar APK 1.1.3.¾Rumah sakit memperha kan kebutuhan klinis pasien pada waktumenunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnos k dan pengobatan.

Maksud dan tujuan APK 1.1.3.¾Pasien diberi informasi apabila diketahui adanya waktu menungguyang lama untuk pelayanan diagnos k dan pengobatan atau dalammendapatkan rencana pelayanan yang membutuhkan penempatan dida ar tunggu. Pasien diberi informasi tentang alasan penundaan danmenunggu serta diberi informasi alterna f yang tersedia. Persyaratan iniberlaku untuk pelayanan pasien rawat inap atau pasien rawat jalan danpelayanan diagnos k dan dak perlu diberikan apabila hanya menunggusebentar karena dokter datang terlambat. Untuk beberapa pelayananseper onkologi atau transplantasi, penundaan dapat disesuaikan dengan


17/326


norma nasional untuk pelayanan tersebut, sehingga memang berbeda dariketerlambatan pada pelayanan diagnos k.

Elemen penilaian APK 1.1.3.¾

Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila1.akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan2.memberikan informasi tentang alterna f yang tersedia sesuai dengankeperluan klinik mereka.Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis pasien.3.Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara4.konsisten.

Standar APK 1.2.¾Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasantentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraanbiaya pelayanan tersebut.

Maksud dan tujuan APK 1.2.¾

Pada waktu proses penerimaan, pasien dan keluarganya mendapatkanpenjelasan yang cukup untuk membuat keputusan. Penjelasan mencakuptentang pelayanan yang dianjurkan, hasil pelayanan yang diharapkan danperkiraan biaya dari pelayanan tersebut. Penjelasan diberikan kepada pasiendan keluarganya atau pembuat keputusan baik untuk pasien atas jaminanatau biaya pribadi. Apabila ada kendala nansial untuk biaya pelayanan,rumah sakit mencari jalan keluar untuk mengatasinya, penjelasan tersebutdapat dalam bentuk tertulis atau lisan dan dicatat di rekam medis pasien.

Elemen penilaian APK 1.2.¾Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi (lihat1. juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan).Penjelasan melipu informasi tentang pelayanan yang ditawarkan2.(lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2).Penjelasan melipu informasi3. tentang hasil pelayanan yangdiharapkan.


18/326


Penjelasan melipu informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien4.dan kekurangannya.Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat5.keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).

Standar APK 1.3.¾Rumah sakit berusaha mengurangi kendala sik, bahasa dan budaya sertapenghalang lainnya dalam memberikan pelayanan.

Maksud dan tujuan APK 1.3.¾Rumah sakit sering melayani berbagai populasi masyarakat. Mungkin

pasiennya tua, cacat sik, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budayayang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmendan penerimaan asuhan sangat sulit. Rumah sakit sudah mengiden kasikesulitan tersebut dan telah melaksanakan proses untuk mengurangi danmenghilangkan rintangan tersebut pada saat penerimaan. Rumah sakit juga berusaha untuk mengurangi dampak dari rintangan tersebut dalammemberikan pelayanan.

Elemen penilaian APK 1.3.¾Pimpinan dan staf rumah sakit mengiden kasi hambatan yang paling1.sering terjadi pada dipopulasi pasiennya.Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu2.pasien mencari pelayanan.Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam3.memberikan pelayanan.Prosedur ini telah dilaksanakan.4.

Standar APK 1.4.¾Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensifatau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.

Maksud dan tujuan APK 1.4.¾Unit atau pelayanan yang menyediakan pelayanan intensif (seper , unit


19/326


pelayanan intensif pasca operasi) atau yang menyediakan pelayananspesialis k (seper , unit pelayanan pasien luka bakar atau unit transplantasiorgan) umumnya mahal dan biasanya tempat dan stafnya terbatas.Demikian pula departemen/unit emergensi yang dilengkapi dengantempat dur untuk observasi dan unit peneli an klinik harus melakukanseleksi pasien secara tepat. Se ap rumah sakit harus membuat danmenetapkan kriteria bagi pasien yang membutuhkan ngkat pelayananyang diberikan pada unit tersebut. Untuk menjamin konsistensi, kriteriatersebut harus berbasis siologi, bila mungkin dan layak. Petugas yangtepat dari pelayanan emergensi, intensif dan spesialis k berpar sipasidalam mengembangkan kriteria. Kriteria tersebut dipergunakan untuk

memberikan izin masuk secara langsung ke unit pelayanan, misalkanpasien langsung dari pelayanan emergensi. Kriteria juga dipergunakanuntuk menetapkan transfer pasien dari unit pelayanan ke ngkat pelayananyang lain baik dari di dalam maupun dari luar rumah sakit. Kriteria jugadipergunakan untuk menetapkan apabila pasien dak memerlukan lagipelayanan dan dapat ditransfer ke ngkat pelayanan yang lain.

Bila rumah sakit mengadakan peneli an atau menyediakan pelayanan

atau program khusus, maka admisi atau transfer pasien kedalam programtersebut harus melaui kriteria atau protokol yang sudah ditetapkan. Kegiatanadmisi dan transfer pasien dalam program tersebut didokumentasikan direkam medis termasuk kondisi pasien sesuai kriteria atau protokol.

Elemen penilaian APK 1.4.¾Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari1.pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk peneli andan program lain sesuai dengan kebutuhan pasien.Kriteria berbasis siologi dan tepat.2.Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria.3.Staf dila h untuk melaksanakan kriteria.4.Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan5.pelayanan spesialis s atau intensif berisi buk -buk yang memenuhikriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan.


20/326


Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang6.menyediakan pelayanan intensif / spesialis k berisi buk -buk bahwapasien dak memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut.

KONTINUITAS PELAYANAN

Standar APK.2.¾

Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk memberikanpelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dankoordinasi antar para tenaga medis.

Maksud dan tujuan APK.2.¾Pada keseluruhan perpindahan pasien di rumah sakit, dimulai dari admisisampai dengan kepulangan atau kepindahan, dapat melibatkan berbagaidepartemen dan pelayanan serta berbagai prak si kesehatan untukpemberian asuhan.Dalam seluruh fase pelayanan, kebutuhan pasien disesuaikan dengansumber daya yang tersedia di dalam rumah sakit dan bila perlu di luar rumahsakit. Hal tersebut biasanya dilakukan dengan menggunakan kriteria yangtelah ditetapkan atau kebijakan yang menentukan kelayakan transfer didalam rumah sakit. (lihat juga APK.1.4 sehubungan dengan kriteria admisipasien ke atau dari unit intensif dan spesialis k).

Untuk mewujudkan asuhan pasien yang berkesinambungan (seamless),rumah sakit memerlukan disain dan melaksanakan proses pelayanan yangberkelanjutan dan koordinasi di antara para dokter, perawat dan tenaga

kesehatan lain yang berada di :pelayanan emergensi dan penda aran pasien rawat inap;•

pelayanan diagnos k dan pelayanan pengobatan;•

pelayanan non bedah ndakan bedah;•

program pelayanan rawat jalan;•

rumah sakit lain dan pelayanan kesehatan lainnya.•


21/326


Pimpinan dari berbagai pelayanan bekerjasama membuat disain prosespelayanan dan melaksanakannya. Proses didukung dengan kriteriapindah rawat yang jelas, kebijakan, prosedur atau pedoman. Rumah sakitmenetapkan individu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikanpelayanan. Individu tersebut dapat mengkoordinasikan seluruh pelayananpasien, (seper antar departemen) atau dapat bertanggungjawab untukmengkoordinasikan pelayanan pasien secara individual (Contoh : casemanager).

Elemen penilaian APK.2.¾Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses1.

yang mendukung kon nuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yangmelipu semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara2.transfer pasien yang tepat di dalam rumah sakit.Kesinambungan dan koordinasi terbuk terlaksana dalam seluruh fase3.pelayanan pasien.Kesinambungan dan koordinasi terbuk dirasakan oleh pasien. (lihat4. juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)

Standar APK.2.1.¾Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang kompeten sebagai orang yangbertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.

Maksud dan tujuan APK.2.1.¾Untuk mempertahankan kon nuitas pelayanan selama pasien nggaldi rumah sakit, staf yang bertanggung jawab secara umum terhadapkoordinasi dan kesinambungan pelayanan pasien atau pada fase pelayanantertentu teriden kasi dengan jelas. Staf yang dimaksud (case manager)dapat seorang dokter atau tenaga keperawatan yang kompeten. Staf yangbertanggung jawab tersebut tercantum didalam rekam medis pasien ataudengan cara lain dikenalkan kepada semua staf rumah sakit. Staf yangbertanggung jawab tersebut menyiapkan dokumentasi tentang rencanapelayanan pasien. Staf tersebut mengatur pelayanan pasien selama seluruh


22/326


waktu rawat inap, akan meningkatkan kon nuitas pelayanan, koordinasi,kepuasan pasien, kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan, sehinggasangat diperlukan apalagi bagi pasien-pasien tertentu yang kompleks danpasien lain yang ditentukan rumah sakit. Staf tersebut perlu bekerjasamadan berkomunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. Adakebijakan rumah sakit yang mengatur proses transfer tanggung jawabpasien dari satu ke orang lain, pada masa libur, hari besar dan lain-lain.Dalam kebijakan ditetapkan dokter konsulen, dokter on call, dokterpenggan (locum tenens) atau individu lain, yang bertanggung jawab danmelaksanakannya, serta mendokumentasikan penugasannya.

Bila pasien pindah dari satu fase pelayanan ke fase selanjutnya (seperdari fase bedah ke rehabilitasi), staf yang bertanggung jawab terhadappelayanan pasien dapat berubah atau tetap.

Elemen penilaian APK.2.1.¾Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien1.dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK.6.1. EP 2).

Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan2.pelayanan pasien.Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit.3.Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien di rekam medis.4.Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke5.individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.

PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT

Standar APK.3.¾Ada kebijakan untuk merujuk dan memulangkan pasien.

Maksud dan tujuan APK.3.¾Merujuk pasien ke prak si kesehatan lain di luar rumah sakit atau ke rumahsakit lain, memulangkan pasien ke rumah atau ke tempat keluarga harus


23/326


berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutanpelayanan. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut,harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan berdasarkankebijakan. Kriteria dapat juga digunakan untuk menentukan pasien siapdipulangkan. Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapat berar rujukan kedokter spesialis, terapis rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan preven fyang dilaksanakan di rumah oleh keluarga. Proses yang terorganisirdibutuhkan untuk memas kan bahwa kebutuhan pelayanan berkelanjutanditangani oleh ahli yang tepat di luar rumah sakit dan apabila diperlukanproses ini dapat mencakup merujuk pasien ke rumah sakit lain. Bila adaindikasi, rumah sakit dapat membuat rencana kon nuitas pelayanan

yang diperlukan pasien sedini mungkin. Keluarga pasien dilibatkan dalamperencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhanpasien.

Ada kebijakan dan prosedur tetap bila rumah sakit mengizinkan pasienmeninggalkan rumah sakit dalam satu waktu tertentu untuk hal tertentu,seper cu .

Elemen penilaian APK.3.¾Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas kondisi kesehatan1.dan kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan. (lihat juga AP.1.10, EP1; AP.1.11, EP 1; TKP.6.1, EP 3)

Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.2.

Bila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien3.dapat diproses lebih awal dan bila perlu mengikut sertakan keluarga.(lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1)

Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya. (lihat4. juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2)

Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan5.meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencanapengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.


24/326


Standar APK.3.1.¾Rumah sakit bekerjasama dengan para prak si* kesehatan dan ins tusi diluar rumah sakit untuk m emas kan bahwa rujukan dilakukan dengan baikdan tepat waktu.

Maksud dan tujuan APK.3.1.¾Rujukan tepat waktu ke prak si kesehatan luar, rumah sakit lain harusada perencanaan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang berkelanjutan.Rumah sakit mengenal prak si kesehatan yang ada di komunitas/lingkungannya dan membangun hubungan yang bersifat formal maupuninformal.

Bila pasien datang dari komunitas yang berbeda, rumah sakit berusahamembuat rujukan ke individu yang kompeten atau sarana pelayanankesehatan yang ada di komunitas dari mana pasien berasal.

Selain itu pada waktu pulang mungkin pasien membutuhkan pelayananpenunjang dan pelayanan medis seper pelayanan sosial, nutrisi, nansial,psikologi dan pelayanan penunjang lainnya. Ketersediaan pelayananpenunjang ini, dalam skala yang luas, akan menentukan kebutuhanpelayanan medis berkelanjutan. Perencanaan pemulangan pasien jugatermasuk jenis pelayanan penunjang yang tersedia, yang dibutuhkanpasien.

Elemen penilaian APK.3.1.¾Rencana pemulangan pasien melipu kebutuhan pelayanan penunjang1.dan kelanjutan pelayanan medis.

Rumah sakit mengiden kasi organisasi dan individu penyedia2.pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungandengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada3.individu secara spesi k dan badan dari mana pasien berasal.Apabila memungkinkan rujukan dibuat u4. ntuk pelayanan penunjang.


25/326


Standar APK.3.2.¾Rekam medis pasien rawat inap berisi salinan resume pasien pulang.

Maksud dan tujuan APK.3.2.¾

Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumahsakit. Salinan resume pasien pulang ditempatkan dalam rekam medis dansebuah salinan diberikan kepada pasien atau keluarganya, bila diatur dalamkebijakan rumah sakit atau kebiasaan umum sesuai peraturan perundang-undangan. Salinan resume pelayanan tersebut diberikan kepada prak sikesehatan yang akan bertanggung jawab untuk pelayanan berkelanjutanbagi pasien atau ndak lanjutnya.

Elemen penilaian APK.3.2.¾Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.1.Resume berisi pula instruksi untuk ndak lanjut.2.Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.3.Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada.4.Salinan resume pasien pulang diberikan kepada prak si kesehatan5.perujuk

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus6.dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.

Standar APK.3.2.1.¾Resume pasien pulang lengkap.

Maksud dan tujuan APK.3.2.1.¾Resume pasien pulang menggambarkan ndakan yang dilakukan selamapasien nggal di rumah sakit. Resume dapat dipergunakan oleh prak sikesehatan yang bertanggung jawab untuk pelayanan selanjutnya dantermasuk:

Alasan masuk rumah sakit, diagnosis, dan komorbiditas.a.

Temuan kelainan sik dan lainnya yang pen ng.b.

Prosedur diagnos k dan terape k yang telah dilakukan.c.


26/326


27/326


Rumah sakit harus menentukan format dan isi dari resume dan pelayananlanjutan mana yang akan dimulai (misalnya, pasien sering terlihat denganbanyak masalah, sering berobat, diberbagai klinik spesialis, dst) . Rumahsakit juga menentukan apa yang dimaksud resume saat ini, bagaimana

resume tersebut dijaga kon unitasnya dan siapa yang menjaganya.

Elemen penilaian APK.3.3.¾Rumah sakit mengiden kasi pelayanan lanjutan pasien yang mana1.dalam resume yang pertama dilaksanakan.

Rumah sakit mengiden kasi bagaimana resume pelayanan dijaga2.kon unitasnya dan siapa yang menjaganya.

Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan.3.Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini4.

Rekam medis pasien berisi da ar resume lengkap sesuai kebijakan.5.

Standar APK.3.4.¾Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan penger an tentang instruksi

ndak lanjut.

Maksud dan tujuan APK.3.4.¾Untuk pasien yang dak langsung dirujuk ke rumah sakit lain instruksiyang jelas tentang di mana dan bagaimana menerima pelayanan lanjutanadalah sangat pen ng untuk memas kan hasil yang op mal dari semuapelayanan yang dibutuhkan.

Instruksi mencakup nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan

kembali ke rumah sakit untuk kontrol dan kapan pelayanan yang mendesakharus didapatkan. Keluarga diikutsertakan dalam proses apabila pasienkurang dapat menger dan mengiku instruksi. Keluarga juga diikutsertakanapabila mereka berperan dalam proses pemberian pelayanan lanjutan.

Rumah sakit memberikan instruksi kepada pasien dan keluarganya yangtepat dengan cara sederhana dan gampang dimenger . Instruksi diberikansecara tertulis atau dalam bentuk yang sangat mudah di menger pasien.


28/326


Elemen penilaian APK.3.4.¾

Instruksi untuk ndak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang1.mudah dimenger pasien dan / atau keluarganya.

Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan ndak lanjut.2.Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak.3.

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan4.dengan kondisi pasien.

Standar APK.3.5.¾

Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan ndak lanjutbagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis.

Maksud dan tujuan APK.3.5.¾

Bila pasien rawat inap atau pasien rawat jalan memilih pulang karenamenolak nasehat medis, ada risiko berkenaan dengan pengobatan yang

dak adekuat yang dapat berakibat cacat permanen atau kema an.Rumah sakit perlu menger alasan kenapa pasien menolak nasehat medissehingga dapat berkomunikasi secara lebih baik dengan mereka. Bilapasien mempunyai dokter keluarga, maka untuk mengurangi risiko cedera,rumah sakit dapat memberitahukan dokter tersebut. Proses dilaksanakansesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.

Elemen penilaian APK.3.5.¾

Ada proses untuk penatalaksanaan dan ndak lanjut bagi pasien rawat1.inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis.(lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan)

Apabila diketahui ada dokter keluarga, kepadanya diberitahu. (lihat juga2.HPK.2.2, EP 1 dan 2)

Proses dilaksanakan sesuai dengan3. hukum dan peraturan yangberlaku.


29/326


PERPINDAHAN / RUJUKAN PASIEN

Standar APK.4.Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhanpelayanan lanjutan.

Maksud dan tujuan APK.4.¾Merujuk pasien ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi pasien dankebutuhan akan kon nuitas pelayanan. Proses rujukan mungkin dilakukansebagai tanggapan atas kebutuhan pasien untuk konsultasi dan pengobatanspesialis, pelayanan darurat atau pelayanan intensif ringan seper

pelayanan sub akut atau rehabilitasi jangka panjang (lihat juga APK.1.1.1,EP 4). Proses rujukan dibutuhkan untuk memas kan bahwa rumah sakitluar dapat memenuhi kebutuhan pasien. Proses ke rumah sakit tersebutmencakup :

Bagaimana tanggung jawab diserahkan antar prak si atau antar rumah-sakit.Kriteria kapan rujukan pasien perlu dilakukan sesuai kebutuhan-pasien.

Siapa yang bertanggung jawab terhadap pasien selama rujukan.-Apa perbekalan dan peralatan yang diperlukan untuk proses rujukan-Apa yang harus dilakukan rujukan ke pemberi pelayanan lain, dak-memungkinkan.

Elemen penilaian APK.4.¾Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan1.berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit2.yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama3.proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkanselama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan dak mungkin4.dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3).


30/326


Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga5.APK.1.1.1, EP 4).

Standar APK.4.1.¾

Rumah sakit menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhikebutuhan pasien akan kon nuitas pelayanan.

Maksud dan tujuan APK.4.1.¾Apabila merujuk pasien ke rumah sakit lain, rumah sakit pengirim harusmenentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan pelayananyang dibutuhkan pasien dan mempunyai kapasitas untuk menampung

pasien tersebut. Penentuan ini biasanya dibuat sebelumnya dan kesediaanmenerima pasien dan persyaratan rujukan dijelaskan di dalam dokumena liasi atau persetujuan formal atau informal yang resmi. Penentuan sejakawal memas kan bahwa pasien akan mendapatkan kon nuitas pelayananyang dibutuhkannya.

Elemen penilaian APK.4.1.¾Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima1.

dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk .Kerjasama yang resmi atau dak resmi dibuat dengan rumah sakit2.penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakitpenerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

Standar APK.4.2.¾Rumah sakit penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasiendan ndakan- ndakan yang telah dilakukan oleh rumah sakit pengirim.

Maksud dan tujuan APK.4.2.¾Untuk memas kan kon nuitas pelayanan, informasi mengenai kondisipasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien pulang atau resumeklinis tertulis lainnya diberikan kepada rumah sakit penerima bersamapasiennya. Resume tersebut mencakup kondisi klinis pasien, prosedur danpemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.


31/326


Elemen penilaian APK.4.2.¾Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit1.bersama pasien.Resume klinis termasuk kondisi pasien.2.Resume klinis termasuk prosedur dan ndakan- ndakan lain yang telah3.dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut4.(lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Standar APK.4.3.¾Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus

memonitor kondisi pasien. Maksud dan tujuan APK.4.3.¾

Merujuk pasien secara langsung ke rumah sakit lain dapat merupakan prosesyang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujukpasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medisyang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf

yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

Elemen penilaian APK.4.3.¾Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu1.dimonitor.Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi2.pasien.

Standar APK.4.4.¾Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

Maksud dan tujuan APK.4.4.¾Dokumentasi rujukan pasien ke rumah sakit lain harus ada di dalam rekammedis pasien. Dokumentasi tersebut mencakup nama rumah sakit dannama staf yang menyetujui penerimaan pasien, alasan rujukan, kondisi


32/326


spesi k berkenaan dengan transfer pasien (seper kapan tempat tersedia dirumah sakit penerima, atau kondisi pasien), juga perubahan kondisi pasienselama rujukan (misalnya pasien meninggal atau memerlukan resusitasi).Dokumentasi lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit(misalnya tanda tangan perawat atau dokter yang menerima, nama stafyang memonitor pasien selama rujukan) juga dicatat pada rekam medis.

Elemen penilaian APK.4.4.¾Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan1.dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien.Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan2.

sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan.3.Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan4.dengan proses rujukan.Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari5.kondisi pasien selama proses rujukan.

TRANSPORTASI

Standar APK.5.¾Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.

Maksud dan tujuan APK.5.¾

Proses untuk merujuk, dan memulangkan pasien mencakup kriteria akan jenis transportasi yang dibutuhkan pasien. Jenis transportasi bervariasi,mungkin dengan ambulans atau kendaraan lain milik rumah sakit,kendaraan milik keluarga atau teman. Kendaraan yang dipilih tergantungkepada kondisi pasien.Bila kendaraan transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukumdan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisidan pemeliharaan. Rumah sakit mengiden kasi situasi transportasiyang mempunyai risiko terkena infeksi dan menerapkan strategi untuk


33/326


34/326


BAB 2HAK PASIEN DAN KELUARGA

(HPK)

GAMBARAN UMUM

Se ap pasien adalah unik, dengan kebutuhan, kekuatan, nilai-nilai dankepercayaan masing-masing. Rumah sakit membangun kepercayaan dankomunikasi terbuka dengan pasien untuk memahami dan melindungi nilaibudaya, psikososial serta nilai spiritual se ap pasien.

Hasil pelayanan pasien akan bertambah baik bila pasien dan keluarga yangtepat atau mereka yang berhak mengambil keputusan diikut sertakandalam keputusan pelayanan dan proses yang sesuai harapan budaya.

Untuk meningkatkan hak pasien di rumah sakit, harus dimulai denganmende nisikan hak tersebut, kemudian mendidik pasien dan staf tentanghak tersebut. Pasien diberitahu hak mereka dan bagaimana harus bersikap.Staf dididik untuk menger dan menghorma kepercayaan dan nilai-nilai

pasien dan memberikan pelayanan dengan penuh perha an dan hormatguna menjaga martabat pasien.

Bab ini mengemukakan proses untuk :Mengiden kasi, melindungi dan meningkatkan hak pasien-Memberitahukan pasien tentang hak mereka-Melibatkan keluarga pasien, bila memungkinkan, dalam keputusan-tentang pelayanan pasienMendapatkan persetujuan ndakan (informed consent)-Mendidik staf tentang hak pasien.-

Bagaimana proses tersebut dilaksanakan di rumah sakit tergantung padaundang-undang dan peraturan yang berlaku serta konvensi interna onal,perjanjian atau persetujuan tentang hak asasi manusia yang disahkan olehnegara.


35/326


Proses ini berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanankesehatan dengan cara yang wajar, sesuai kerangka pelayanan kesehatandan mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan yang berlaku. Bab ini juga berisi hak pasien dan keluarganya berkaitan dengan peneli an dandonasi juga transplantasi organ serta jaringan tubuh.

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar HPK.1.¾ Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yangmendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.

Maksud dan Tujuan HPK.1.¾Pimpinan rumah sakit terutama bertanggung jawab bagaimana carapemberian pelayanan kepada pasien. Sebab itu pimpinan harusmengetahui dan menger hak pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yangberlaku. Kemudian pimpinan mengarahkan untuk memas kan agar seluruhstaf bertanggungjawab melindungi hak tersebut. Untuk melindungi secara

efek f dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama danberusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengankomunitas yang dilayani rumah sakit.Rumah sakit menghorma hak pasien dan dalam beberapa situasi hakis mewa keluarga pasien, untuk menentukan informasi apa saja yangberhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluargaatau pihak lain, dalam situasi tertentu. Misalnya, pasien mungkin dakmau diagnosisnya diketahui keluarga.Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua kontak dirumah sakit, stafnya, serta pasien dan keluarganya. Sebab itu, kebijakandan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwasemua staf mengetahui dan memberi respon terhadap isu hak pasien dankeluarga, ke ka mereka melayani pasien. Rumah sakit menggunakan polakerjasama dalam menyusun kebijakan dan prosedur dan bila mungkin,mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam proses.


36/326


Elemen Penilaian HPK.1.¾1. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan

mengedepankan hak pasien dan keluarga.2. Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai

dengan undang-undang dan peraturan dan dalam hubungannya dengankomunitas yang dilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).

3. Rumah sakit menghorma hak pasien, dan dalam beberapa situasi hakdari keluarganya, untuk mendapatkan hak is mewa dalam menentukaninformasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang bolehdisampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu.

4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan

hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalammelindungi hak pasien.5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan

keluarga dalam pelayanan rumah sakit.

Standar HPK.1.1.¾Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perha an dan menghorma nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien.

Standar HPK.1.1.1.¾Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaanpasien dan keluarganya untuk pelayanan rohani atau sejenisnya berkenaandengan agama dan kepercayaan pasien.

Maksud dan Tujuan HPK.I.1 dan HPK.1.1.1¾Se ap pasien memiliki nilai-nilai dan kepercayaan masing-masing danmembawanya kedalam proses pelayanan. Beberapa nilai-nilai dankepercayaan yang ada pada pasien sering bersumber dari budaya danagama. Terdapat pula nilai-nilai dan kepercayaan yang sumbernya daripasien sendiri. Semua pasien didorong untuk mengekspresikan kepercayaanmereka dengan tetap menghargai kepercayaan pihak lain. Oleh karenaitu keteguhan memegang nilai dan kepercayaan dapat mempengaruhibentuknya pola pelayanan dan cara pasien merespon. Sehingga se ap


37/326


prak si pelayanan kesehatan harus berusaha memahami asuhan danpelayanan yang diberikan dalam konteks nilai-nilai dan kepercayaanpasien.

Bila pasien atau keluarganya ingin bicara dengan seseorang berkenaandengan kebutuhan keagamaan atau spiritualnya, rumah sakit memilikiprosedur untuk melayani hal permintaan tersebut. Proses tersebut dapatdilaksanakan melalui staf bidang kerohanian, dari sumber lokal atausumber rujukan keluarga. Proses merespon dapat lebih rumit, misalnya,rumah sakit atau negara dak mengakui sumber agama atau kepercayaantertentu yang justru diminta.

Elemen Penilaian HPK.1.1.¾Terdapat proses untuk mengiden kasi dan menghorma nilai-nilai1.dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat jugaPPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang2.menghorma nilai-nilai dan kepercayaan pasien.

Elemen Penilaian HPK 1.1.1.¾Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang1.bersifat ru n maupun kompleks yang berkenaan dengan agama ataudukungan spiritual.Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama2.dan spiritual pasien.

Standar HPK.1.2.¾Pelayanan menghorma kebutuhan privasi pasien.

Maksud dan Tujuan HPK.1.2.¾Privasi pasien pen ng, khususnya pada waktu wawancara klinis,pemeriksaan, prosedur / ndakan, pengobatan, dan transportasi. Pasienmungkin menghendaki privasi dari staf lain, dari pasien yang lain, bahkandari keluarganya. Mungkin mereka juga dak bersedia difoto, direkam


38/326


atau berpar sipasi dalam wawancara survei akreditasi. Meskipun adabeberapa cara pendekatan yang umum dalam menyediakan privasi bagisemua pasien, se ap individu pasien dapat mempunyai harapan privasitambahan atau yang berbeda dan kebutuhan berkenaan dengan situasi,harapan dan kebutuhan ini dapat berubah dari waktu ke waktu. Jadi, ke kastaf memberikan pelayanan kepada pasien, mereka perlu menanyakankebutuhan dan harapan pasien terhadap privasi dalam kaitan denganasuhan atau pelayanan. Komunikasi antara staf dan pasien membangunkepercayaan dan komunikasi terbuka dan dak perlu didokumentasi.

Elemen Penilaian HPK.1.2.¾

Staf mengiden kasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan1. dan pengobatan.Keinginan pasien untuk privasi dihorma pada se ap wawancara klinis,2.pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi.

Standar HPK.1.3.¾Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasiendari pencurian atau kehilangan.

Maksud dan Tujuan HPK.1.3.¾Rumah sakit mengkomunikasikan tanggung jawabnya, bila ada, terhadapbarang-barang milik pasien kepada pasien dan keluarganya. Ke ka rumahsakit mengambil tanggung jawab untuk beberapa atau semua barangmilik pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, ada proses mencatatnilai barang tersebut dan memas kan barang tersebut dak akan hilangatau dicuri. Proses ini berlaku bagi barang milik pasien emergensi, pasienbedah rawat sehari, pasien rawat inap dan pasien yang dak mampumengamankan barang miliknya dan mereka yang dak mampu membuatkeputusan mengenai barang pribadinya.

Elemen Penilaian HPK.1.3.¾Rumah sakit telah menentukan ngkat tanggung jawabnya terhadap1.barang milik pasien.


39/326


Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit2.dalam melindungi barang milik pribadi.Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih3.tanggung jawab atau apabila pasien dak dapat melaksanakan tanggung jawabnya.

Standar HPK.1.4.¾Pasien dilindungi dari kekerasan sik.

Maksud dan Tujuan HPK.1.4.¾Rumah sakit bertanggung jawab melindungi pasien dari kekerasan sik oleh

pengunjung, pasien lain dan staf rumah sakit. Tanggung jawab ini terutamabagi bayi, anak-anak, lanjut usia dan lainnya yang dak mampu melindungidirinya atau memberi tanda untuk minta bantuan. Rumah sakit berupayamencegah kekerasan melalui prosedur inves gasi pada se ap orang yang

dak memiliki iden kasi, monitoring lokasi yang terpencil atau terisolasidi rumah sakit dan secara cepat bereaksi terhadap mereka yang beradadalam bahaya kekerasan.

Elemen Penilaian HPK.1.4.¾Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan1.

sik.Bayi, anak-anak, lanjut usia dan lainnya yang kurang / dak mampu2.melindungi dirinya sendiri menjadi perha an dalam proses ini.lndividu yang dak memiliki iden tas diperiksa.3.Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor.4.

Standar HPK.1.5.¾Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisikomendapatkan perlindungan yang layak.

Maksud dan Tujuan HPK.1.5.¾Rumah sakit mengiden kasi kelompok pasien yang lemah dan yangberisiko dan menetapkan proses untuk melindungi hak dari kelompok


40/326


pasien tersebut. Kelompok pasien yang lemah dan tanggung jawab rumahsakit dapat tercantum dalam undang-undang atau peraturan. Staf rumahsakit memahami tanggung jawabnya dalam proses ini. Sekurang-kurangnyaanak-anak, pasien yang cacat, lanjut usia dan populasi pasien lain yangberisiko juga dilindungi. Pasien koma dan mereka dengan gangguanmental atau emosional, bila ada di rumah sakit juga dilindungi. Selain darikekerasan sik, perlindungan diperluas juga untuk masalah keamananyang lain, seper perlindungan dari penyiksaan, kelalaian asuhan, dakdilaksanakannya pelayanan, atau bantuan dalam kejadian kebakaran.


Rumah sakit mengiden kasi kelompok yang berisiko (lihat juga PP.3.11. s/d PP.3.9).Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di2.iden kasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8).Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.3.

Standar HPK.1.6.¾lnformasi tentang pasien adalah rahasia

Maksud dan Tujuan HPK.1.6.¾lnformasi medis dan kesehatan lainnya, bila didokumentasikan dandikumpulkan, adalah pen ng untuk memahami pasien dan kebutuhannyaserta untuk memberikan asuhan dan pelayanan. lnformasi tersebut dapatdalam bentuk tulisan di kertas atau rekaman elektronik atau kombinasi.Rumah sakit menghorma informasi tersebut sebagai hal yang bersifatrahasia dan telah menerapkan kebijakan dan prosedur untuk melindungiinformasi tersebut dari kehilangan dan penyalahgunaan. Kebijakan danprosedur tercermin dalam pelepasan informasi sebagaimana diatur dalamundang-undang dan peraturan.

Staf menghorma kerahasiaan pasien dengan dak memasang/memampang informasi rahasia pada pintu kamar pasien, di nurse sta ondan dak membicarakannya di tempat umum. Staf mengetahui undang-


41/326


undang dan peraturan tentang tata kelola kerahasiaan informasi danmemberitahukan pasien tentang bagaimana rumah sakit menghormakerahasiaan informasi. Pasien juga diberitahu tentang kapan dan padasituasi bagaimana informasi tersebut dapat dilepas dan bagaimanameminta izin untuk itu.

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang akses pasien terhadap informasikesehatannya dan proses mendapatkan akses bila diizinkan (lihat jugaMKI.10, EP 2 dan MKI.16, Maksud dan Tujuan).


Pasien diinformasikan tentang bagaimana informasi pasien dijaga1. kerahasiaannya dan tentang undang-undang dan peraturan yangmengatur pelepasan atau penyimpanan informasi secara kon densial.Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi yang dak2.tercakup dalam undang-undang dan peraturan.Rumah sakit menghorma kerahasiaan informasi kesehatan pasien.3.

Standar HPK.2.¾

Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpar sipasidalam proses pelayanan.

Maksud dan Tujuan HPK.2.¾Pasien dan keluarga berpar sipasi dalam proses pelayanan melaluipembuatan keputusan tentang pelayanan, bertanya tentang pelayanan,dan bahkan menolak prosedur diagnos k dan pengobatan. Rumah sakitmendukung dan meningkatkan keterlibatan pasien dan keluarganyadalam semua aspek pelayanan dengan mengembangkan danmengimplementasikan kebijakan dan prosedur yang terkait. Kebijakan danprosedur mengenai hak pasien untuk mencari second opinion / pendapatkedua tanpa takut untuk berkompromi dalam hal pelayanan, baik didalam maupun dil luar rumah sakit. Semua staf dila h untuk pelaksanaankebijakan dan prosedur dalam peran mereka mendukung hak pasien dankeluarganya untuk berpar sipasi dalam proses pelayanan.


42/326


Elemen Penilaian HPK.2.¾Kebijakan da1. n prosedur dikembangkan untuk mendukung danmendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam prosespelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)

Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk dak2.menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromidalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit

Staf diberikan pela han dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta3.peran mereka dalam mendukung par sipasi pasien dan keluarganyadalam proses asuhan

Standar HPK.2.1.¾Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasayang dapat dimenger tentang proses bagaimana mereka akan diberitahutentang kondisi medis dan se ap diagnosis pas , bagaimana mereka ingindijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan, serta bagaimanamereka dapat berpar sipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka

memintanya.

Maksud dan Tujuan HPK.2.1.¾Untuk par sipasi pasien dan keluarga dalam keputusan tentang asuhan,mereka membutuhkan informasi dasar tentang kondisi medis yangditemukan dalam asesmen, termasuk diagnosis pas bila perlu, dan usulanpelayanan dan pengobatan. Pasien dan keluarganya memahami kapanmereka akan diberitahu informasi ini dan siapa yang bertanggung jawabmemberitahu mereka. Pasien dan keluarganya memahami jenis keputusanyang harus dibuat tentang pelayanannya dan bagaimana berpar sipasidalam membuat keputusan tersebut. Sebagai tambahan, pasien dankeluarga perlu memahami proses di rumah sakit dalam mendapatkanpersetujuan dan untuk pelayanan apa, tes, prosedur dan pengobatan yangperlu persetujuan mereka.


43/326


44/326


Elemen Penilaian HPK.2.1.1.¾Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu1.dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanandan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1)Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu2.dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang dakdian sipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).

Standar HPK.2.2.¾Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dantanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau dak

melanjutkan pengobatan.

Maksud dan Tujuan HPK.2.2.¾Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapatmemutuskan untuk dak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yangdirencanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelahkegiatan dimulai. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari

keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengankeputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alterna fpelayanan dan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 1).

Elemen Penilaian HPK.2.2.¾Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak1.mereka untuk menolak atau dak melanjutkan pengobatan (lihat jugaAPK.3.5, EP 2).

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang2.konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang3.tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang4.tersedianya alterna f pelayanan dan pengobatan.


45/326


46/326


Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat,2.serta persyaratan hukum dan peraturan.

Standar HPK.2.4.¾

Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemennyeri yang tepat.

Maksud dan Tujuan HPK.2.4¾Nyeri merupakan bagian yang umum dari pengalaman pasien, dan nyeriyang dak berkurang menimbulkan dampak yang dak diharapkan kepadapasien secara sik maupun psikologis. Respon pasien terhadap nyeri

seringkali berada dalam konteks norma sosial dan tradisi keagamaan. Jadi,pasien didorong dan didukung melaporkan rasa nyeri. Proses pelayananrumah sakit mengakui dan menggambarkan hak pasien dalam asesmendan managemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.6).

Elemen Penilaian HPK.2.4.¾Rumah sakit menghorma dan mendukung hak pasien dengan cara1.asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial2.pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan danpengelolaan nyeri secara akurat.

Standar HPK.2.5.¾Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yangpenuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya.

Maksud dan Tujuan HPK.2.5.¾Pasien yang sedang menghadapi kema an mempunyai kebutuhan yang unikuntuk untuk pelayanan yang penuh hormat dan kasih-sayang. Perha anterhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspekpelayanan pada tahap akhir kehidupan. Agar dapat terlaksana, semuastaf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya.Kebutuhan ini melipu pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder,


47/326


48/326


49/326


jalan di rumah sakit dapat membuat pasien takut dan bingung sehinggamereka sulit ber ndak berdasarkan hak dan memahami tanggung jawabmereka dalam proses asuhan. Oleh karena itu, rumah sakit menyediakanpernyataan tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien dan keluarganyayang diberikan kepada pasien pada saat masuk rawat inap atau rawat jalan dan tersedia pada se ap kunjungan atau selama dirawat. Misalnya,pernyataan tersebut dapat dipampang di rumah sakit.

Pemyataan ini disesuaikan dengan umur, pemahaman, dan bahasapasien. Bila komunikasi tertulis dak efek f atau dak sesuai, pasien dankeluarganya diberi penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka

dengan bahasa dan cara yang dapat mereka pahami (lihat juga MKI.3, EP1 dan 2).

Elemen Penilaian HPK.5.¾Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien1.diberikan kepada se ap pasien .Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau2.bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada se ap saat.

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien3.tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis

dak efek f dan dak sesuai.

INFORMED CONSENT

Standar HPK.6.¾Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melaluisuatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yangterla h, dalam bahasa yang dipahami pasien.

Maksud dan Tujuan HPK.6.¾Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentangpelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informedconsent. Untuk menyetujui, pasien harus diberi penjelasan tentang


50/326


hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karenadiperlukan untuk suatu keputusan persetujuan. lnformed consent dapatdiperoleh pada berbagai k waktu. dalam proses pelayanan. Misalnya,informed consent diperoleh ke ka pasien masuk rawat inap dan sebelumsuatu ndakan atau pengobatan tertentu yang berisiko nggi. Prosespersetujuan ditetapkan dengan jelas oleh rumah sakit dalam kebijakandan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yangberlaku.

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes, prosedur / ndakan, danpengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka

dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, denganmenandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dankeluarga memahami siapa yang dapat, memberikan persetujuan selainpasien. Staf yang ditugaskan telah dila h untuk memberikan penjelasankepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut (lihat jugaHPK.8, Maksud dan Tujuan).

Elemen Penilaian HPK.6.¾

Rurnah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent1.dalam kebijakan dan prosedur.

Staf yang ditunjuk dila h untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur2.tersebut.

Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan3.prosedur.

Standar HPK.6.1.¾Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentangpenyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehinggamereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.

Maksud dan Tujuan HPK.6.1.¾Staf menerangkan dengan jelas tentang pengobatan atau ndakan yang


51/326


diusulkan kepada pasien dan bila perlu kepada keluarga. Penjelasan yangdiberikan melipu :

Kondisi pasiena.Usulan pengobatanb.Nama individu yang memberikan pengobatanc.Kemungkinan manfaat dan kekurangannyad.Kemungkinan alterna fe.Kemungkinan keberhasilanf.Kemungkinan mbulnya masalah selama masa pemulihang.Kemungkinan hasil yang terjadi apabila dak dioba .h.

Staf juga memberikan pasien nama dokter atau para prak si lain yangbertanggung jawab langsung terhadap pelayanan pasien atau siapa yangberwenang melakukan prosedur atau pengobatan. Seringkali, pasienmempunyai pertanyaan tentang para prak si utama yang melayani,berapa lama sudah bekerja di rumah sakit dan sejenisnya. Rumah sakitperlu mempunyai prosedur untuk merespon bila pasien minta informasitambahan tentang prak si utama yang melayani mereka.

Elemen Penilaian HPK.6.1.¾Pasien diberikan penjelasan tentang kondisi mereka dan rencana1.pengobatannya dari elemen a s/d h.Pasien mengenal iden tas para dokter dan prak si yang lain yang2.bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari3.pasien tentang tanggung jawab prak si untuk pelayanannya.

Standar HPK.6.2.¾Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undang-undangdan budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat memberikanpersetujuan.

Maksud dan Tujuan HPK.6.2.¾lnformed consent untuk pelayanan kadang-kadang membutuhkan orang


52/326


lain selain pasien itu sendiri (atau bersama-sama dengan pasien) dilibatkandalam pengambilan keputusan tentang asuhan pasien tersebut. Hal initerjadi terutama bila pasien dak mempunyai kapasitas mental atau sikuntuk mengambil keputusan, bila budaya atau kebiasaan memerlukanorang lain yang memutuskan, atau bila pasiennya adalah seorang anak.Bila pasien dak mampu mengambil keputusan tentang asuhannya, makadiiden kasi seorang wakil yang memutuskan. Bila orang lain selain pasienyang memberikan persetujuan, maka orang tersebut dicatat dalam rekammedis pasien.


Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang1. diberikan oleh orang lainProsedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat2.is adat.Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam3.rekam medis pasien.

Standar HPK.6.3.¾

Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasienmasuk sebagai pasien rawat inap atau dida ar pertama kali sebagai pasienrawat jalan, harus jelas dalam cakupan dan batas- batasnya.

Maksud dan Tujuan HPK.6.3.¾Banyak rumah sakit rnemperoleh / menerapkan persetujuan umum(bukannya persetujuan khusus) untuk pengobatan pada saat pasienditerima sebagai pasien rawat inap di rumah sakit atau saat pasien di da aruntuk pertama kali sebagai pasien rawat jalan. Bila dengan cara persetujuanumum, pasien diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum,seper tes dan pengobatan apa saja yang termasuk dalam persetujuanumum tersebut.Pasien juga diberi informasi tentang tes dan pengobatan mana memerlukanpersetujuan (informed consent) yang terpisah. Persetujuan umum tersebut juga mencantumkan bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam


53/326


proses pelayanan. Rumah sakit menetapkan bagaimana suatu persetujuanumum didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.


Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari1.persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila2.dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien

Standar HPK.6.4.¾Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah

atau produk darah dan ndakan serta pengobatan lain yang berisikonggi.

Maksud dan Tujuan HPK.6.4.¾Bila rencana pelayanan termasuk operasi atau prosedur invasif, anestesia(termasuk sedasi yang moderat dan dalam), penggunaan darah atauproduk darah, atau ndakan dan pengobatan lain yang berisiko nggi,maka diperlukan persetujuan yang tersendiri. Proses persetujuan inimemberikan penjelasan seper yang telah diiden kasi pada HPK 6.1 danmencatat iden tas petugas yang memberikan penjelasan.

Elemen Penilaian HPK.6.4.¾Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat juga1.PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).

Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat2.

dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1)Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah3.

Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan ndakan dan pengobatan4.yang berisiko nggi.

lden tas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan5.keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).


54/326


Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda6.tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).

Standar HPK.6.4.1.¾

Rumah sakit membuat da ar semua kategori dan atau jenis pengobatandan prosedur yang memerlukan informed consent yang khusus.

Maksud dan Tujuan HPK.6.4.1.¾

Tidak semua prosedur dan pengobatan membutuhkan persetujuan yangkhusus dan terpisah. Masing-masing rumah sakit menentukan ndakanberisiko nggi, cenderung bermasalah atau ndakan dan pengobatan lainyang harus mendapat persetujuan. Rumah sakit membuat da ar ndakandan pengobatan ini dan mendidik staf untuk memas kan bahwa proseduruntuk mendapatkan persetujuan dilaksanakan secara konsisten. Da arini disusun dan dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lainyang memberikan pengobatan atau melakukan ndakan. Da ar tersebuttermasuk ndakan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien rawat jalan dan rawat inap.

Elemen Penilaian HPK.6.4.1.¾Rumah sakit telah menyusun da ar ndakan dan pengobatan yang1.memerlukan persetujuan terpisah .

Da ar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional2.lain yang memberikan pengobatan dan melakukan ndakan.

PENELITIAN

Standar HPK.7.¾Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganyatentang bagaimana cara mendapatkan akses ke peneli an klinis,pemeriksaan/inves gasi klinis atau clinical trial yang melibatkan manusiasebagai subjek.


55/326


Maksud dan Tujuan HPK.7.¾Rumah sakit yang melakukan peneli an klinis, pemeriksaan/inves gasi klinisatau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakanketerangan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana caramendapatkan akses ke ak vitas tersebut bila relevan dengan kebutuhanpengobatannya.

Bila pasien diminta untuk berpar sipasi, mereka memerlukan penjelasanyang dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasitersebut melipu .

Manfaat yang diharapkan.-Kemungkinan / p otensi ke dak nyamanan dan risiko.-Alterna f yang dapat menolong mereka.-Prosedur yang harus diiku .-

Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untukberpar sipasi atau mengundurkan diri dan dimana penolakan ataupengunduran diri tersebut dak akan menutup akses mereka terhadappelayanan rumah sakit.

Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikaninformasi tentang hal ini kepada pasien dan keluarganya.

Elemen Penilaian HPK.7.¾Pasien dan keluarganya yang tepat diiden kasi dan diberi informasi1.tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke peneli an klinis,pemeriksaan klinis atau clinical trial yang relevan dengan kebutuhanpengobatan mereka.Pasien yang diminta untuk berpar sipasi diberikan penjelasan tentang2.manfaat yang diharapkan.Pasien yang diminta untuk berpar sipasi diberikan penjelasan tentang3.potensi ke dak nyamanan dan risiko.Pasien yang diminta untuk berpar sipasi diberi penjelasan tentang4.altema f yang dapat menolong mereka.


56/326


57/326


Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah3.sakit untuk mendapatkan persetujuan.Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah4.sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan.

Standar HPK.8.¾

Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpar sipasi dalam peneli anklinis, pemeriksaan / inves gasi klinis, dan percobaan klinis.

Maksud dan Tujuan HPK.8.¾

Bila pasien dan keluarganya memutuskan berpar sipasi dalam peneli an

klinis, pemeriksaan klinis atau clinical trial, informed consent harusmemberikan informed consent. lnformasi yang diberikan pada saatmengambil keputusan ikut berpar sipasi mendasari informed consent (lihat juga HPK.6, Maksud dan Tujuan). Petugas yang memberikan penjelasandan mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.


lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam1. peneli an klinis, pemeriksaan klinis atau clinical trial.

Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan2.berdasarkan atas penjelasan yang diiden kasi dalam HPK 6.4, ElemenPenilaian 5 dan 6.

lden tas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan3.persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.

Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai4. tandatangan atau catatan persetujuan lisan.

Standar HPK.9.¾Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untukmelakukan pengawasan atas semua peneli an di rumah sakit tersebutyang melibatkan manusia sebagai subjeknya.


58/326


Maksud dan Tujuan HPK.9.¾Bila rumah sakit melakukan peneli an klinis, inves gasi atau percobaan-percobaan yang melibatkan manusia sebagai subjeknya, perlu ditetapkansebuah komite atau mekanisme lain yang melakukan pengawasan atasseluruh kegiatan tersebut. Rumah sakit membuat pernyataan tentangmaksud pengawasan kegiatan tersebut. Pengawasan atas kegiatan tersebuttermasuk penelaahan prosedur seluruh protokol peneli an, prosedur untukmenimbang risiko dan manfaat yang rela f bagi subjek, dan prosedur yangterkait dengan kerahasiaan dan keamanan atas informasi peneli an.


Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk1.mengawasi seluruh kegiatan peneli an di rumah sakit.

Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan yang jelas mengenai2.maksud dari pengawasan kegiatan.

Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur.3.

Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko dan4.manfaat yang rela f bagi subjek.

Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan5.keamanan informasi peneli an.

DONASI ORGAN

Standar HPK.10.¾

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya

tentang bagaimana memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringantubuh lainnya.

Maksud dan Tujuan HPK.10.¾Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untukmenyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya untuk peneli an atautransplantasi. lnformasi disediakan pada proses donasi.


59/326


Elemen Penilaian HPK.I0.¾

Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk1.menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya.Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan2.tersebut.

Standar HPK.11.¾

Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dantransplatasi organ dan jaringan.

Maksud dan Tujuan HPK.11.¾

Kebijakan tersebut konsisten dengan undang-undang dan peraturan yangberlaku dan menghorma keyakinan dan nilai-nilai budaya yang dianutmasyarakat. Staf rumah sakit dila h dalam pelaksanaan kebijakan danprosedur untuk mendukung pilihan pasien dan keluarganya. Staf rumahsakit juga dila h dalam persoalan dan isu kontemporer yang berkaitandengan donasi organ dan ketersediaan transplantasi, (seper informasitentang kurang tersedianya organ dan jaringan, jual beli organ manusia

dipasar gelap, pengambilan jaringan tubuh tanpa persetujuan darinarapidana yang dihukum ma atau dari pasien yang meninggal). Rumahsakit bertanggung jawab untuk memas kan bahwa persetujuan yang sahditerima dari donor hidup dan ada pengendalian yang memadai dalammencegah pasien merasa tertekan untuk menjadi donor. Rumah sakitbekerjasama dengan rumah sakit lain dan badan-badan dalam masyarakatyang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dan prosesmendapatkan organ, bank organ, transportasi atau proses transplantasi.


Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan1.dan mendonasi.Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses2.transplantasi.Staf dila h dalam hal kebijakan dan prosedur tersebut.3.


60/326


Staf dila h mengenai isu dan persoalan tentang donasi organ dan4.ketersediaan transplan.Rumah salit mendapat persetujuan dari donor hidup.5.Rumah sakit bekerjasma dengan organisasi yang relevan dan badan-6.badan di masyarakat untuk menghorma dan menerapkan pilihanuntuk mendonasi.


61/326


BAB 3ASESMEN PASIEN

AP

GAMBARAN UMUM

Proses asesmen pasien yang efek f akan menghasilkan keputusan tentangpengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatanberkelanjutan untuk emergensi, elek f atau pelayanan terencana, bahkanke ka kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yangterus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja

rawat inap dan rawat jalan. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :Mengumpulkan informasi dari data keadaan sik, psikologis, sosial, dan-riwayat kesehatan pasien.Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan “Imajing-Diagnos c” (Radiologi) untuk mengiden kasi kebutuhan pelayanankesehatan pasien.Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan-pasien yang telah diiden kasi.

Asesmen pasien sudah benar bila memperha kan kondisi pasien, umur,kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Proses-prosesini paling efek f dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yangbertanggung jawab atas pasien bekerja sama.

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar AP.1.¾Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diiden kasi kebutuhanpelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.

Maksud dan Tujuan AP.1.¾Ke ka pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawatinap atau rawat jalan, perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan


62/326


alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini,rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapatinformasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yangharus diberikan (contoh rawat inap atau rawat jalan). Kebijakan danprosedur rumah sakit menetapkan bagaimana proses ini berjalan daninformasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan (lihat jugaAPK.1, Maksud dan Tujuan).

Elemen Penilaian AP.1.¾

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi1.yang harus diperoleh dari pasien rawat inap.

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi2.yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan.

Kebijakan rumah sakit mengiden kasi tentang informasi yang harus3.didokumentasi untuk asesmen.

Standar AP.1.1.¾

Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-

undang, peraturan dan standar profesi.

Maksud dan Tujuan AP.1.1.¾Agar asesmen kebutuhan pasien konsisten, rumah sakit menetapkandalam kebijakan, isi minimal dari asesmen yang harus dilaksanakan olehdokter, perawat dan staf disiplin klinis lainnya. Asesmen dilaksanakan olehse ap disiplin dalam lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-undangdan peraturan terkait atau ser kasi. Hanya mereka yang kompetenyang melaksanakan asesmen. Se ap formulir asesmen yang digunakanmencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit menetapkan ak vitas asesmenpada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat jalan. Rumah sakitmenetapkan elemen yang umum untuk semua asesmen dan menetapkanperbedaan, bila mungkin, dalam lingkup asesmen pelayanan medis umumdan asesmen pelayanan medis spesialis s. Asesmen yang ditetapkan dalamkebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten, dan


63/326


dalam waktu yang berbeda. Semua isi asesmen harus tersedia apabilapengobatan dimulai.

Elemen Penilaian AP.1.1.¾

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh se ap disiplin klinis yang melakukan1.asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakitdan pemeriksaan sik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan2.peraturan yang berlaku dan ser kasi dapat melakukan asesmen.Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan3.(lihat juga AP.1.2, EP 1).

Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam4. kebijakan.

Standar AP.1.2.¾Asesmen awal se ap pasien melipu evaluasi faktor sik, psikologis, sosialdan ekonomi, termasuk pemeriksaan sik dan riwayat kesehatan.

Maksud dan Tujuan AP.1.2.¾

Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangatpen ng untuk mengiden kasi kebutuhan pasien dan untuk memulaiproses pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk :

Memahami pelayanan apa yang dicari pasien-Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien-Menetapkan diagnosis awal-Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya-

Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisimedis pasien melalui pemeriksaan sik dan riwayat kesehatannya.Asesmen psikologis menetapkan status emosional pasien (contoh: pasiendepresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyaki diri sendiri atauorang lain). Pengumpulan informasi sosial pasien dak dimaksud untukmengelompokkan pasien. Tetapi, konteks sosial, budaya, keluarga, danekonomi pasien merupakan faktor pen ng yang dapat mempengaruhi


64/326


respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangatmenolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahamikeinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Faktor ekonomisdinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau dinilai secara terpisahbila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruhatau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien.Berbagai staf kompeten dapat terlibat dalam proses asesmen pasien.Faktor terpen ng adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia (lihat jugaMKI.7, EP 2) bagi mereka yang merawat pasien (lihat juga AP.1.7, EP 1,perihal asesmen nyeri).

Elemen Penilaian AP.1.2.¾

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal1.yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan sik sesuai denganketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat jugaAP.1.1, EP 3) .Se ap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang ses

Petunjuk Akreditasi

Documents

Transcript of Petunjuk Akreditasi