POMR IPD Kampus
5
POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama : Ny. S Umur :59 tahun Alamat : Babat – Lamongan. DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX PLANNIN DIANOSIS T!ERAP" MONITORIN EDUCATION Perempuan, 59 tahun C#ie$ com%laint : sesak Anamne&i& : Rps: Sesak !"rasakan su!ah # bulan tetap" se$ak % har" sebelum masuk rumah sak"t sesaknya semak"n memberat. Batuk bertahak su!ah & bulan !ahak ber'arna put"h, set"ap batuk ber!!ahak sek"tar ( sen!ok makan Batuk !arah )*, ker"ngat malam )* +ual se$ak # har", muntah ) * & kal" "s -a"ran !an makanan. Pas"en selalu t"!ur !engan pos"s" m"r"ng ke kanan. Nyer" perut )* Na su makan menurun BAB )* BA/ )* Rp!: 0+ !an 12 !"sangkal, Rpk: Suam" men!er"ta 2B se$ak & bulan yang lalu !an sekrang mengkonsums" obat 2B Rpsos: 2etangg a!a yang men!er"ta 2B su!ah pengobatan 9 bulan, suam" perokok akt" & har" # bungkus. P#'&ical e amination : e&adaran * 34S %5 U *lemah 2 :&%678% mm1g N : &6 7mnt Regular RR : %% 7mnt Reguler Perempuan, 59 thn 0"s pn eu Batuk ber!ahak +ual +untah Na su makan menurun Suam" men!er"ta 2B 2etangga a!a yang men!er"ta 2B Perempuan, %5 thn Nyer" ulu hat" tembus ke punggung Panas # har" +ual muntah &.&. us" pleura 0ekstra e t -aus e 2B Paru #.S"ros"s 1epat"- &.& 0emam ber!arah &. # +alar"a #.& Ulkus Ppt"kum #.# /olel"t"as"s #.; /oles"st"s"s 0arah Lengkap 2es <"!al 0arah Lengk ap Rontgen !engan bar"um enema n!oskop" +RS 2"rah bar"ng =n us RL #6 tetes per men"t >mepra?ol # & 7har" Para-etamol ; 566 mg /lora en"kol % 566 mg sehar"7"ntra@ena 0"et 2/2P lunak Ran"t"!"n &56 mg7kal" em ot "! "n #6mg7kal" S"met"!"n %66866 mg7kal" /U "tal s"gn )34S, 20, N, RR, S* /U "tal s"gn )34S, 20, N, RR, S* !ukas" pengobatan !an pera'atan !emam th" o"! 0"et !an konsums" obat seba"knya !"perhat"kan +eng"n ormas"kan kepa!a pas"en menh"n!a" pem"-u ter$a!"nya keluhan al: makan tepat 'aktu, makan ser"ng !engan pors"ke-"l !an h"n!ar"makanan yang men"ngkatkan asam lambung atau p er ut kembung sepert"kop", makanan pe!as !an kol.
-
Upload
fellixeby-elninothetorres -
Category
Documents
-
view
226 -
download
1
description
ipd
Transcript of POMR IPD Kampus
POMR (Problem Oriented Medical Record)
POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama
: Ny. SUmur
: 59 tahunAlamat
: Babat Lamongan. DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING
DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION
Perempuan, 59 tahunChief complaint : sesakAnamnesis :Rps: Sesak dirasakan sudah 2 bulan tetapi sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit sesaknya semakin memberat.
Batuk bertahak sudah 1 bulan dahak berwarna putih, setiap batuk berddahak sekitar sendok makan
Batuk darah (-), keringat malam (-) Mual sejak 2 hari, muntah (+) 1 kali is cairan dan makanan. Pasien selalu tidur dengan posisi miring ke kanan. Nyeri perut (-) Nafsu makan menurun BAB (-) BAK (-)Rpd: DM dan HT disangkal, Rpk: Suami menderita TB sejak 1 bulan yang lalu dan sekrang mengkonsumsi obat TB
Rpsos: Tetangg ada yang menderita TB sudah pengobatan 9 bulan, suami perokok aktif 1 hari 2 bungkus.
Physical examination :
Kesadaran : GCS 456 KU : lemah T :140/84 mmHgN : 106 x/mnt Regular
RR : 44x/mnt Reguler T : 37,3 C
BB: 59 KgTB : 165 cmStatus gizi : baik Kepala: Bentuk bulat, simetris rambut normal Mata: Anemis (-/-), ikterus (-/-) pupil isokor 3mm/3mm, Reflek cahaya -/- Leher: deviasi trachea(+), struma (-), KGB(-), dispnew (+)Paru:
I: Simetris
P:
P: Redup di paru dekstra
A: Ves/ves menurun, strem fremitus menurun
COR:
I:
P:
P:
A:
Abdomen: I: Simetris, tidak tampak kelainan maupun benjolan, jejas luka (-), memar (-).
A: Bising usus (+) normal,P: Supel, distensi (-), nyeri epigastrium (-) Hepar/Lien/Renal kesan tidak teraba, turgor kulit baik
P: Shifting dullness (-)Ekstremitas:
Akral hangat +/+
Edema tungkai (-/-)
Ptechie (-)Laboratory finding :
Hemoglobin : 13,0 gr/dl
Lekosit: 8.300 mm3
Eritrosit : 3.730
Limfosit : 12,7
Basofil : 3,4
Eosinofil : 1,0
Hematokrit : 38,4
MCH : 34,90
MCHC : 33,90
MCV : 103,00
Monosit : 6.1
MPV : 4
Neutrofil : 76,8
RDW : 16
Trombosit : 134
SGOT : 106
SGPT : 50
Clorida serum : 102
Kalium serum : 138
Urea : 24
Serum creatinin : 0,7
GDA : 86
Clorida : 101
Kalium : 2,98
Natrium : 138
Be : 5,7
Beecf : 5,8
HCO3 : 29,7
Hct : 40
PCO2 : 36,9
PH : 7,510
PO2 : 174,7
SO2 : 99,3
Perempuan, 59 thn Dispneu Batuk berdahak Mual Muntah Nafsu makan menurun
Suami menderita TB
Tetangga ada yang menderita TB Perempuan, 45 thn Nyeri ulu hati tembus ke punggung Panas 2 hari Mual muntah
1. 1.Efusi pleura Dekstra et cause TB Paru 2.Sirosis Hepatic
1.1 Demam berdarah1.2 Malaria2.1 Ulkus Pptikum2.2 Kolelitiasis2.3 Kolesistisis
Darah Lengkap Tes Widal Darah Lengkap
Rontgen dengan barium enema Endoskopi
MRS
Tirah baring Infus RL 20 tetes per menit Omeprazol 2x1 /hari Paracetamol 3x500 mg Klorafenikol 4x500 mg sehari/intravena Diet TKTP lunak Ranitidin 150 mg/kali Femotidin 20mg/kali
Simetidin 400-800 mg/kali
KU Vital sign (GCS, TD, N, RR, S) KU Vital sign (GCS, TD, N, RR, S)
Edukasi pengobatan dan perawatan demam thifoid Diet dan konsumsi obat sebaiknya diperhatikan
Menginformasikan kepada pasien menhindai pemicu terjadinya keluhan al: makan tepat waktu, makan sering dengan porsi kecil dan hindari makanan yang meningkatkan asam lambung atau perut kembung sepertikopi, makanan pedas dan kol.
